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LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA BRENDA VILLASANA HERNÁNDEZ.
DEFINICIÓN
Enfermedad que afecta sobre todo a niños.
CA más frecuente en < 15 años.
Una de as historias más exitosas en la hematología , deacuerdo a su
diagnóstico y tratamiento.
ALL (Leucemia linfocítica Aguda).
CLASIFICACIÓN
Basada en una combinación de propiedades morfológicas, inmunitarias y genéticas. ( Sistema Franco- Estadounidense – Británico, FAB)
PROPIEDADES MORFOLÓGICAS
A semejanza de la clasificación FAB de las leucemias mielógenas agudas se puede dividir la ALL en 3 clases , L1, L2, L3 con base en el aspecto morfológico de los linfocitos en sangre periférica y médula ósea.
Clasificación Inmunitaria
En la clasificación inmunitaria se divide la ALL en la procedente de células precursoras de células B muy tempranas ( células pre-B) y las que tiene su origen en células B y T más maduras.
Expresión de uno o más marcadores mieloides como CD13 o CD33 junto con los marcadores esperados para la ALL.
Subgupo ahora llamado MY1 ALL 10-20 % en adultos y 5 -10 % en niños.
Reconfiguraciones génicas de inmunoglobulinas.
Método definitivo para precisar si una célula es de origen B o T.
CLASIFICACIÓN GENÉTICA
Presencia de anormalidad citogenética que ocurre en forma no aleatoria y tiene importancia para el pronóstico.
Aneuploidia de DNA ( Flujocitometria)
Hiperploidia ( Frecuente en niños, buen pronóstico)
Hipoplidia ( rara)
Traslocaciones no aleatorias ( anomalías citogéneticas comunes en niños)
Traslocaciónes no aleatorias.
t( 3; 14 ) Correlación con ALL de cél. B tipo L3.
t(4; 11) Subgrupo ALL MY1 con peor pronóstico.
t(9;22) presente en pacientes con ALL ( 5% niños,30% en adultos)
Parecida al cromosoma filadelfia en la CML. ( mal pronóstico)
t( 1; 19) Se relaciona con cél. Pre-B.
t ( 11;14) Se observa en ALL de cel. T.
Manifestaciones clínicas
La ALL tiene dos picos máximos de incidencia .
Uno antes de los 10 años de edad y otro mucho más pequeño después de los 50 años.
Mayor frecuencia entre los 3 y 5 años.
Puede presentarse en lactantes.
Inicio repentino
Anemia moderada a grave
Granulocitopenia
Trombocitopenia
SÍNTOMAS
Debilidad crecienteFatiga fácil.Dolor óseo
SIGNOS
Petequias( en extremidades pélvicas)
Epistaxis.
Clínica
Infecciones bacterianas como:
otitis media
faringitis
neumonía
( pueden ser secundarias a la granulocitopenia.)
Hipersensibilidad esternal
Afección al SNC asintomática ( raro)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Adenopatía difusa
Afección meníngea ( en fenotipos maduros de ALL de cél. T y B.)
Estudios de laboratorio.
BHC
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
ASPIRADO MEDULAR
ANALISIS DE INMUNOFENOTIPIFICACIÓN
CITOGENÉTICO
RAYOS X. ( Puesto que la carga tumoral inicial es un factor importante en la respuesta a una persona al tratamiento y el pronostico)
BHC
RECUENTO HEMATOLÓGICO COMPLETO
Anormal de manera invariable.
Leucocitosis ( grupo uniforme de linfoblastos que pueden tener una forma distintiva en “espejo de mano” en cél. T de la ALL)
Niveles > 100, 000 / ul se vinculan a ALL de cél. T.
Granulocitopenia
Cifras muy altas de linfoblastos puede ser indetectable.
Anemia
Trombocitopenia ( variables)
Frotis de sangre y aspirado medular
Sustitución masiva de médula normal por linfoblastos.
Rara vez muestra de modo inicial hipoplasia o aplasia.
Dificultad para distinguir la ALL de la AML a partir de morfología celular sola.
TINCIONES HISTOQUÍMICAS:
PAS (ALL de blastos – neg. a la peroxidasa y esterasa y + a PAS)
TdT ( blastos primitivos + con TdT)
Pueden ser muy útiles
Inmunofenotipificación y citogenética frecen mayor
Confiabilidad que la morfología o histoquímica en sí misma.
No obstante estudios
histoquímicos pueden ser confusos y
equívocos en adultos.
INMUNOFENOTIPIFICACIÓN Y ANÁLISIS GENÉTICOS
Absolutamentte indispensables para distinguir las ALL de células B y T y en la clasificación de subtipos de ALL.
Se puede efectuar la citogenética y la inmunofenotipificación en etapas tempranas cuando abundan los blastos.
Una vez que se inicia el tratamiento , dichos estudios pueden ser difíciles de interpretar o imposibles de interpretar.
OTRAS ANOMALIAS DE LABORATORIO
HIPOGAMAGLOBULINEMIA
Aumento de LDH
Aumento de Ac. Úrico
Irregularidades de electrolitos
Hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotasemia.
La hiperfosfatemia y hiperpotasemia pueden empeorar notoriamente al inicio del tratamiento cuando hay mayor lisis de blastos.
ESTUDIOS PARA DETECTAR EL CRECIMIENTO TUMORAL
BÚSQUEDA MÁS CUIDADOSA DE MASAS TUMORALES POR:
E.F Dirigida a ganglios.
Exploración de linfadenopatía
Radiografía de Tórax. ( tumor mediastínico)
Esplenomegalia
También la LDH y la cifra de cél. En sangre periférica pueden proveer datos de carga tumoral
Se observa un gran tumor mediastínico hasta en un 50 % de los casos de ALL de células T.
Algunos niños presentan tumor mediastínico sin datos de leucemia en sangre o médula.
ALL de células T y linfoma linfoblástico de células T son similares en términos de su tratamiento y pronóstico.
DIAGNÓSTICO
Se establece con facilidad en niños.
Linfoblastos en sangre periférica
Adenpatía leve OBLIGAN A PENSAR EN EL DX.
Esplenomegalia
Tinciones histoquímicas y marcadores inmunitarios confirman el diagnóstico.
En adultos difícil de diferenciar de AML.
TRATAMIENTO
Esquema intensivo de fármacos múltiples con problabilidad grande de remisión.
Con base a la edad, cuenta leucocitaria y el inmunofenotipo: células T, lactantes y células precursoras de células B de riesgo alto y estándar, el Children´s Oncology Group reconoce 4 grupos iniciales de tratamiento.
Regímenes terapeiticos específicos p. ej. :
ALL de cél. T muestra mayor sensibilidad a la asparginasa y relativa resistencia al metotrexato.
ESQUEMA QUIMIOTERAPÉUTCO PARA ALL
FÁRMACO DOSIS Y VÍA DE ADMÓN. EFECTOS ADVERSOS
Vincristina 2 mg./m2 IV semanal Neuropatía
Prednisona 40 mg./ m2 PO diario Psicosis , HTA, úlcera.
Asparaginasa 500 UI/m2 diario por10 días Reacción alérgica
Daunorrubicina 30-60 mg/m2 diario por 3 días
Mielosupresión, cardiotoxicidad
Metotrexato 15-25 mg./m2 varios esq. Mielosupresión
6- Mercaptopurina 90 mg/ m2 PO diario Mielosupresión
Ciclofosfamida 100 mg/ m2 PO diario Mielosupresión
Arabinósido de citosina 100 mg/ m2 IV o SC diario
Mielosupresión
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Una vez que se consigue la remisión es importante tratar los sitios portadores de células leucémicas que pudieron escapar a la erradicación.
El sitio más frecuente es el SNC
Tratamiento incluye:
Radiación del SNC o tratamiento intratecal
Radiación craneal de 18 Gy ( riesgo estándar)
25- 28 Gy ( RIESGO ALTO)
Debe vigilarse a niños con EF de testículos .(pble. Tumor)
FACTORES DE RIESGO PARA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
RIESGO ESTÁNDAR ALTO RIESGO
Riesgo relacionado con forma lineal con WBC WBC > 100, 000 ul
Edad de 1 -10 años < 1año o > 10 ( riesgo aumenta con la edad
Mujeres Varones
Ninguno o afección al SNC asintomática Afección manifiesta del SNC
Tumor mediastínico
Fenotipo de células T
Raza diferente a la blanca
QUIMIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
( Después del tratamiento profiláctico los niños reciben este tratamiento de mantenimiento)
Administración continua de dosis relativamente baja de
6- Mercaptopurina y el Metotrexato
Duración total de la terapia de 2-3 años.
PRONÓSTICO
> 80 % de los niños logran una remisión completa y concluyen 2 a 3 años de tratamiento experimentan la curación de la enfermedad.
El pronóstico en adultos tratados con el esquema convencional es peor, con un 30- 40 % de supervivencia a largo plazo.
Pronóstico global después de una recaída es malo.
Los pacientes que recaen dentro de la quimioterapia
o en los 6 meses que le siguen tienen un px. malo.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.
Todas las personas que reacen deben considerarse candidatos para trasplante de médula ósea tan pronto como se establesca la 2ª remisión.
TRASPLANTE ALOGÉNICO ofrece mayor posibilidad de controlar la enfermedad a largo plazo.
TRASPLANTE AUTÓLOGO conpurga de la MO los acs. Anti-CD10 ( CALLA) es la mejor opción.
( Eliminación sustancial de cél. ALL según estudios in vitro.)
La alternativa es un trasplante alogénico de un donador pareado sin parentesco.
ALL POSITIVA A Ph 1 ( Tx. Enfocado a inhibir la cinasa de tirosina de BCR- ABL)
(Resultados alentadores .)
Gracias…. !!!