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Prise en charge des malaises aux urgences conformément aux recommandations HAS
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Prise en chargedes malaises
MALAISE???
Malaise : définition
Episode :•Aigu•Régressif•Trouble de la conscience ou de la vigilance•Avec ou sans hypotonie, qui peut être •Responsable de chute•Retour à l’état antérieur spontané, rapide ou progressif
Syncope : définition
• Perte de connaissance complète,– Brutale,– A début rapide,– Durée généralement brève, – Spontanément résolutive, – Avec retour rapide et spontané à une conscience normale.
• Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère• Parfois chute +/- traumatique• Parfois convulsions et perte des urines si durée >15s• Syndrome d’Adams Stokes = syncope à l’emporte-pièce (BAV
complet)
Définitions diverses
• Lipothymie : sensation imminente de perte de connaissance sans PDC
• Pseudo-syncope psychogène : perte de connaissance plus longue que lors de la syncope ; conversion ou simulation
Perte de connaissance brève
Pas de PDC brève
• Chute• Cataplexie• Psychogène
PDC Syncopale
• Réflexe• Hypotension
orthostatique• Cardique ou
vasculaire
PDC non syncopale
• Epilepsie• AVC• Intoxication, trouble
métabolique
Etiologies
DÉMARCHE CLINIQUE
Interrogatoire
Liée à une syncope?
Cardiopathie sous jacente?
Diagnostic étiologique
Hospitalisation ou non
Interrogatoire
IAO
• A l’accueil :– Fréquence respiratoire– SpO2
– Fréquence cardiaque– Pression artérielle aux 2 bras– ECG
• Glycémie capillaire
Examen clinique
• Examen clinique complet :• Examen cardio-vasculaire :
– Troncs supra-aortiques– Recherche d’hypotension orthostatique (1, 3, 5 et 10 minutes)
• Examen neurologique :– Signes de localisation– Morsure de langue
• Etat d’hydratation• Traumatisme
ORIENTATIONDIAGNOSTIQUE
Orientation diagnostique
Syncope
Syncope réflexe
Hypotension orthostatique
Cardiaque
Insuffisant vertébro-basilaire
Orientation diagnostique
ECG
Arbre décisionnel
Evaluation initiale
SyncopeAutres troubles de la
conscienceOui
Prise en charge adaptée
++
Prise en charge adaptée
Massage sinus carotidien+/- Test d’inclinaison
Arrêt explorations
Perte de connaissance transitoire
Diagnostic certain Diagnostic suspecté
Réflexe?
Syncope inexpliquée
Causes cardiaques? Orthostatique?
Examen cardiaque UniqueFréquents, sévères
Situations à risque
+
RéévaluationExamens
complémentaires
+/- Test d’inclinaison
- -
-
Diagnostic certain
Syncope vasovagale•Evénements précipitants•Prodromes
Syncope situationnelle•Miction•Défécation•Toux•Déglutition
Syncope orthostatique•Hypotension orthostatique•Baisse PAS≥20•Baisse PAD≥10
Ischémie myocardique•Traitement IDM
Arythmie ou trouble de conduction•bradycardie sinusale < 40/min• bloc sino-auriculaire ou pauses sinusales répétées > 3 sec• BAV 2 Mobitz II ou 3• bloc de branche alternant•TV paroxystique•Dysfonction d’un stimulateur cardiaque
Diagnostic suspecté
Cause cardiaque
• Cardiopathie• Echo coeur
• Ischémie• Cycle tropo• Epreuve
d’effort
Hypotension orthostatique
• Tilt test
Syncope réflexe
• Massage sinus carotidien
• Tilt test
QUI HOSPITALISER?
Qui hospitaliser• Pour le diagnostic d’une syncope cardiaque :
– cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée à l’examen clinique– cardiopathie suspectée à l’interrogatoire ou arguments à l’ECG– anomalies de l’ECG suspectes– syncope survenant à l’effort– histoire familiale de mort subite– patients ayant eu des palpitations avant la syncope– syncopes survenant en décubitus
• Pour le traitement d’une syncope cardiaque certaine :– arythmies cardiaques – syncopes liées à une ischémie cardiaque
• Pour l’évaluation ou le traitement d’une syncope orthostatique en fonction de l’étiologie suspectée ou avérée
• Pour la prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires sévères.
• Pour des raisons liées au contexte médico-social.
Source
• Recommandations HAS 2008 : Pertes de connaissances brèves de l’adulte