Manejo De Quemado Grave. 2009. Curso para Cirujanos. 2009

Dr. Jorge VillegasHospital de Urgencia Asistencia Pblica Instituto TraumatolgicoHospital Luis Calvo MackennaManejo de Quemados GravesClase para CirujanosJunio 2009

http://www.ciplast.cl/ http://www.cirugiaplasticayquemados.cl/ http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas

Hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?

Ver Gua Clnica MINSAL

Que es lo que un Cirujano General Necesita saber en el contexto actual?HITOS 1 de Enero de 2005Intervencin en el Servicio de Quemados HUAP1 de Julio de 2007Quemado Grave ingresa al AUGE

Estrategia teraputicaEl tratamiento de la quemadura en un quemado grave es quirrgicoEscarectoma precoz en quemadura de espesor totalProteccin del queratinocito en quemadura de espesor parcialProtocolizacin: Normar tiempos, tcnicas, equipos.Incorporacin de nuevos recursos.Homoinjerto irradiado crio preservado.Heteroinjerto irradiado crio preservadoEnfisema subcutneo para toma de injertoEvaluacin Prospectiva de resultadosIndicadoresRegistro electrnicoIntervencin en el Servicio de Quemados HUAPCambios en el Protocolo Quirrgico

Congreso Mundial de Quemaduras. Montreal 2008

Tratamiento garantizado por Ley.Acceso a Centro Especializado antes de las 72 horas Gua Clnica Nacional.RegistroEvaluacin de ResultadosEstndares de calidadSeleccin de procedimientos costo efectivos.

Incorporacin al AUGE

Congreso Chileno de Salud Pblica. 2007

Grfico1

91.187.5

75.435.5

25.717.1

2000-2004

2005

%

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados

Hoja1

Grupo2000-200420052006-2007

71-10025.717.122.2

151 y mas91.187.570

101-15075.435.537.5

GrupoLetalCrticoGrave

2000-200491.175.425.7

200587.535.517.1

2006-20077037.522.2


2000-200491.175.425.7

200587.535.517.1

LetalCrticoGrave

2000-200491.175.425.7

200587.535.517.1

Hoja1

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%


Hoja2

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Hoja3

Grfico1

91.187.570

75.435.537.5

25.717.122.2

2000-2004

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Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

Hoja1


2000-200491.175.425.7

200587.535.517.1

2006-20077037.522.2

Hoja1

000

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2005

2006-2007

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Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

Hoja2

Hoja3

Indicador de Resultado% de Mortalidad en Grupo Crtico (Indice de Garcs)10075 %3519802005

Que es lo que un Cirujano General Necesita saber?Manejar un paciente quemado, previamente sano. Con un compromisos no mayor de 20 % de SCQSin compromiso de cara y manos

Que es lo que un Cirujano General Necesita saber? Epidemiologa Fisiopatologa Semiologa Diagnstico Tratamiento Inmediato Reanimacin Escarotoma - Fasciotoma Tratamiento Inicial

Epidemiologa

Perfiles

Perfiles de los Quemados Graves en Chile Nios. Lquidos calientes Accidentados del Trabajo Areas Productivas Jvenes Sanos Bien Nutridos Red Social de Apoyo

Adultos. Accidente en el Hogar. Fuego Pobres Compromiso de Conciencia Senilidad Patologa Psiquitrica Tratamiento Psicofrmacos Alcoholismo Drogadiccin Epilepsia Red social dbil o ausente Bonzo Agresin

Quemados Graves Adultos en ChileHospitalizados en UPCQuemados Graves incorporados al AUGE 2008

Conceptos Bsicos

Pequea: Compromiso LocalTratamiento Clnico Quirrgico.Soporte VitalCierre de la Herida

Conceptos BsicosTraumatismo de Cubierta CutneaMediadores

Quemadura Grave

Manejo Moderno del Paciente QuemadoConceptos Fisiopatolgicos Bsicos Respuesta Inflamatoria Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Cicatrizacin Infeccin Respuesta Inmunitaria Nutricin Mtodos de Reparacin

La piel. Un Organo Complejo.FuncionesProtectora.SensitivaTermorreguladora.Esttica.Funcional.

Grosor de la Piel.Depende de:Localizacin Sexo Edad

Grosor de la Piel.Adaptacin Funcional. Herencia de mamferos cuadrpedos

Quemaduras. Fisiopatologa.Energa CalricaCubierta Cutnea Irritacin Dolor InflamacinHiperemiaAlteracin de la permeabilidadTrombosis Necrosis

Semiologa

Quemaduras.Semiologa

Quemaduras. Fisiopatologa.Estructuras Histolgica Epidermis. Membrana Basal Terminaciones Libres Plexo Drmico Superficial (Subpapilar) Elementos epiteliales de la dermis.Glndulas sudorparas.Folculos PilososGlndulas sebceas. Plexo Drmico Profundo. Hipodermis.

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Dolor.

Compromiso de Epidermis Irritacin de Terminaciones Libres Quemadura Superficial Reparacin ad integrum

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Enrojecimiento Compromiso de la Epidermis Compromiso del Plexo superficial Hiperemia Quemadura Superficial Reparacin ad integrun

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Edema Compromiso Epidrmico Compromiso del plexo Superficial Alteracin de la Permeabilidad Salida de plasma al intersticio Quemadura Superficial Reparacin ad integrun

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Flictenas Compromiso Epidrmico Compromiso del Plexo Superficial Alteracin importante de la permeabilidad Salida de Plasma al Intersticio Separacin de las capas epidrmicas Quemadura Drmica Superficial Dispigmentacin

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Palidez Compromiso Epidrmico. Trombosis parcial de plexo drmico Destruccin parcial de Fanreos. Quemadura Drmica Evolucin Epidermizacin desde fanreosProfundizacin Secuela Esttica y/o Funcional

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.Momificacin Compromiso Epidrmico Compromiso Drmico Trombosis de los Plexos Isquemia Necrosis Quemadura de espesor Total. Profunda Reparacin Quirrgica Secuelas Estticas y/o Funcionales.

QUEMADURAS

Cantidad de Energa Tiempo de Exposicin Grosor de la pielMagnitud del dao

Profundidad Epidrmica Drmica Superficial Drmica Profunda Espesor total

DiagnsticoGravedadRiesgo VitalCompromiso de la calidad de vida

QuemaduraRiesgo VitalFactores condicionantesExtensinProfundidadEdadPatologa PreviaPatologa Concomitante

Quemadura

Factores condicionantesExtensinProfundidadEdadPatologa PreviaPatologa Concomitante

Quemado GraveIndice de Gravedad. Garcs. ArtigasLevesModeradosGravesCrticosLetal. Mortalidad----30%75%99%17%36%80%Sobrevida excepcionalIndicador de Pronstico relativo y Grado de complejidadNivel de AtencinCantidad Calidad y Complejidad de recursos

QuemaduraCompromiso de la calidad de vidaFactores condicionantesLocalizacinExtensinProfundidad

Sobrevida. Hoy da no es suficienteImporta la calidad de vida

Pronstico

Quemaduras. PronsticoEspesor Parcial. EpidrmicasSuperficialesPrimer GradoTipo AReparacin Espontnea en siete das.Sin secuelas. Secuelas Estticas mnimasDispigmentacin

Quemaduras. PronsticoEspesor Parcial. Drmicas SuperficialesSegundo Grado SuperficialIntermediasTipo ABAReparacin Espontnea en quince das.Secuelas Estticas y/o FuncionalesCicatrizacin Hipertrfica

Quemaduras. PronsticoEspesor Parcial. Drmicas ProfundasSegundo Grado ProfundoIntermediasTipo ABBReparacin QuirrgicaSecuelas Estticas y/o FuncionalesCicatrizacin HipertrficaDispigmentacin

Quemaduras. PronsticoEspesor Total ProfundasTercer GradoTipo BCada Espontnea de la escara desde los 21 das de evolucinEscarectoma Precoz. Cobertura Inmediata.Secuelas Estticas y/o Funcionales

Reanimacin

.ReanimacinReposicin HidroelectrolticaActual. Monitoreo Presin ArterialDiuresis Horaria Hematocrito AlbuminemiaRequerimientos BsicosPrdidas. Proporcionales a la LesinFrmulas. Valor Referencial de los setenta

Casos EspecialesIntubacin traqueal precoz. Ventilacin Mecnica

Injuria InhalatoriaInvestigarEscenarioTipo de AgenteTiempo de exposicinEstado de conciencia previo

Casos EspecialesQuemadura Elctrica Alto Voltaje.Alcalinizacin de la Orina. Alto Flujo Urinario.Debridamiento de compartimentos musculares comprometidos.

Complicaciones Quirrgicas

Una Simplificacin del ProblemaLa Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrumLa Quemadura Profunda deber repararse quirrgicamenteEl Problema es la Quemadura de Espesor parcial!Esta se puede ProfundizarEsta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer

Remanentes Epiteliales viables PerfusinImportancia de sostener perfusin adecuada

Quemaduras. Correlacin Clnico Fisiopatolgica.

Manejo InicialRescate.No hacer ms dao.No acentuar la hipotermia.Proteger del FroNo macerarNo seleccionar la flora.Proteger de la contaminacin

Primera Atencin. 0 a 24 horas. TareasReanimarEstablecer el DiagnosticoResolver las Urgencias QuirrgicasProteger de la contaminacinPreparar el traslado

Tratamiento local inicial

Aseo Quirrgico

AsearRetirar tejido NecrticoProteger de la contaminacin

Aseo QuirrgicoCmo lo hacemos?

Aseo QuirrgicoMesa Quirrgica cubierta por campos estriles impermeablesAseo por ArrastreClorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua DestiladaRasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contornoExcluir cejasIncluir Cuero CabelludoSecadoCambio de campos quirrgicosAseo por arrastre. SecadoDiagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, RestriccinEscarotoma. Fasciotoma. Desbridamiento compartimentos muscularesTronco ExpuestoExtremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apsito. Venda gasa (No elstica). Tubular de yeso.Postura de Drenaje

Cules son las Urgencias Quirrgicas en Quemaduras Graves?Condicionantes del Resultado Final

Urgencias Quirrgicas en QuemadurasLesiones compresivasRetraccin de la piel quemadaAumento de volumen por inflamacin y edemaQuemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras elctricas por alta tensin

Indicacin. DescomprimirObjetivo. Evitar las isquemia distalEvitar el sndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria. Evitar IRAUrgencias Quirrgicas en QuemadurasLesiones compresivas

Quemadura Profunda Circular en manguitoCompromete perfusin distalDificulta el retorno venosoImpide el flujo arterial Sndrome compartimentalGenera Restriccin RespiratoriaEscarotoma

EscarotomaDescomprimir los segmentos comprometidosQuemaduras ProfundasAbrir la pielCelularFasciaTratar de no invadir zonas con compromiso drmico Superficial La compresin aumenta luego de la reposicin Hidroelectroltica debido a la salida de lquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistmica. Revisin a las seis horas

Paso de corriente elctrica de alta tensinLa quemadura puede no evidenciarse en el primer momentoSndrome de CompartimentoRabdomiolisisFasciotoma ampliada asegurando la descompresin de las masas muscularesHidrlisisCalor (f de R)Resistencias Diversas. Hueso!

Descompresin en Quemadura de alta tensinLesin rpidamente evolutivaEvitar Isquemia agregadaEvitar rabdomiolisis agregadaEvitar falla renalAbrir piel, celular, fascia y aponeurosisEvaluar el msculoComprobar Descompresin de paquetes neuro vascularesAxila. Codo. Mueca. Hueco poplteo. TobilloPuede ser necesario abrir piel sanaReevaluar en seis horas

Descompresin de TroncoQuemadura de mas de 2/3 del contorno del trax. Restriccin Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.Aumento de la presin intra abdominal. Monitorear

Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Proteccin con apsito primario poroso transparente

Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial.

Expuesto

Reparacin de la cubierta cutnea en QuemadurasReparacin espontneaReparacin QuirrgicaPotencial reparativo espontneoClulas epiteliales viables.Eficacia de la perfusin.Factor estratgico en el Pronstico

Proteccin del queratinocito.Sistmica. Asegurar la perfusin de la piel.Evitar HipotensinHipoxiaHemoconcentracinVasoconstriccin perifricaEdema

Local. Evitar dao agregado.MaceracinHumedadTrauma repetido

Cambio en el Centro de Nuestra AtencinDe la escara a un nuevo protagonistaGiro Estratgico en el TratamientoProtocolo Teraputico

Protocolo Teraputico

Facilitar la Tarea del QueratinocitoEspesor Parcial. Drmica Superficial. ABA

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

Uso de Membranas SemipermeablesAmnios sinttico

15 dasReduce N de IntervencionesEvita Profundizacin

Cubierta porosa

Queratinocito Agotado

Profundizacin Un hecho fatal?Iatrogenia?

Espesor Parcial

La Profundizacin Aumenta el riesgo de muerte

75 % AB

Espesor Total

Espesor TotalEscarectoma precoz cubierta inmediata

Reparacin

Cuando Escarectoma tangencial?La cara

4 da3 meses

Mala perfusin perifricaTabaquismoEPOCHipertensin ArterialEnfermedad arterial obstructivaDiabetesObesidad CardiopataCuando la escarectoma tangencial no da resultado?

Cuando Escarectoma tangencial?Paciente Joven. NioBien NutridoMesomrficoSin co morbilidadSin falla de coagulacinBuena Perfusin PerifricaExtensin moderada

1984. 90%

Cobertura temporal

4 meses4 das

Cuando Escarectoma hasta fascia?En pacientes de alto riesgo.Escarectomas mayores del 20% de SCQEscarectomas menores en pacientes con mala perfusin

48 Hs.

Escarectoma Inmediata en plano tilHomoinjerto de Banco

Paciente ancianoPaciente DiabticoPaciente Hipertenso

Paciente Obeso

Debilidad en la Perfusin del CelularHasta FasciaEscarectoma Precoz

Quemado por Alta TensinCada de altura

Reseccin de necrosis de la pared

Cierre de la pared sin cierre de la brecha cutneaAlternativa combinada. Agresiva - ConservadoraProteger. Observar

Preguntas y Comentarios por favor

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Que entendemos por aseo quirrgico: Asear. Retirar el tejido necrtico desprendido. Proteger de la contaminacin.Aseo Quirrgico Inicial. Cmo lo hacemos? Cubrimos la mesa quirrgica con ampos estriles impermeables tato para proteger la mesa como para proteger el paciente. Hacemos un primer aseo por arrastre. Utilizamos Clorhexidina al 2% diluida al dcimo en agua destilada o Ringer. Efectivamente al 2% puede ser irritantes en superficies cruentas pero no lo es cuando se la diluye y permite utilizar sus capacidades como solucin jabonosa. Rasuramos todas las zonas quemadas y sus contorno lo que evita posteriormente acmulos de exudado seco adheridos. Excluimos siempre las cejas porque son poco significativas en extensin y de muy lenta reposicin. Incluimos siempre el cuero cabelludo ya que es la nica manera de descartar efectivamente las quemadura en esa zona y facilita el aseo en un paciente que con mucha probabilidad tendr un perodo de inmovilidad forzada en VM. Lugo secamos y y procedemos a a instalar nuevos campos quirrgicos.En este momento es posible realizar con certeza el Diagnstico de extensin y profundidad y establecer el ndice de Gravedad. Adems evaluar la presencia de compresin en los miembros o restriccin en trax y abdomen debida a quemaduras profundas circulares. Inmediatamente debe procederse a la descompresin realizando escarotma, fasciotoma y de ser necesario abriendo cada compartimento muscular que lo necesite. Debe recordarse que diagnosticada la compresin la descompresin es una indicacin de urgencia. Cuando ms se dispone de seis horas desde el momento de la lesin para realizarla. Posteriormente se producir dao secundario a la isquemia por compresin, a la restriccin respiratoria o al sndrome de compartimento abdominal. En general manejamos el tronco expuesto. Eventualmente lo cubrimos sin comprimirlo slo para efectos del trasladoLas extremidades las cubrimos, con sus segmentos colocados en posiciones funcionales, con un apsito primario: la membrana micro porosa fijada con una venda de gasa. Nunca con vendaje elstico porque contribuir a comprimir. Usamos vendas apsito como apsito secundario fijando con venda de gasa y colocamos vendaje tubular para facilitar la mantensin en posiciones de drenaje.

Urgencias Quirrgicas en Quemaduras Graves.Quemaduras Profundas Circulares, en manguito Estas quemaduras comprometen la perfusin distal, dificultan el retorno venoso, mas tardamente pueden impedir el llene arterial, producen sndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restriccin respiratoria en el trax. Son indicacin perentoria de escarotoma, fasciotoma e incluso puede ser necesario la apertura especfica de cada compartimento muscular.El objetivo de la escarotoma es logar la descompresin asegurando la perfusin. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurtico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo ltimo no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotoma. Cuando la descompresin se retarda el pronstico se deteriora. Se instala un sndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a travs de la mioglobinuria en la orina y elevacin de la CK en el Laboratorio.

Cuando la escarotoma se realiza tardamente, despus de las seis horas de evolucin, con el sndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulacin de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el sndrome de aplastamiento. Aumentar temporalmente la mioglobinuria y la CK.Como resultado de la reposicin hidroelectroltica la compresin aumenta debido a la salida de lquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistmica. Esto obliga a a una reevaluacin peridica de la perfusin distal, al menos cada seis horas.

En los casos de Quemaduras por corriente elctrica de alta tensin se produce una situacin particular. La magnitud de la lesin no se pone en evidencia de inmediato. La energa elctrica daa a travs de dos mecanismos. Uno directo generando hidrlisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. As resultan daados los msculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevacin de la CK tienen mas valor diagnstico y pronstico que la simple observacin. Aqu es necesario realizar amplias fasciotomas comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeurticos comprometidos. Comprobar hay compromiso de axila, codo, mueca, hueco poplteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresin de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rpidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torcico pueden producir restriccin respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecnica ventilatoria. La misma situacin en el abdomen puede producir aumento de la presin intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un sndrome de compartimento tambin deber liberarse. En la prctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.Nuestro Protocolo Teraputico se basa en dos ejes conceptuales. Preservacin del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundizacin como una complicacin evitable. Escarectoma precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.

Health & Medicine

Manejo De Quemado Grave. 2009. Curso para Cirujanos. 2009