Manejo inicial del trauma

Ernesto Lainez

Mortalidad por traumatismo• 40% de fallecimientos en la 1ª hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables). • 25- 25-35% de fallecimientos podrían evitarse con atención integral al traumatizado: Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados. cuidados.

• Mortalidad precoz: Hemorragia masiva, obstruc. v. aérea, trauma torácico (NTX TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales irreversibles (SNC).

• Mortalidad tardía: Sepsis .

El concepto

• El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para médicos) ofrece un esquema sólido para la evaluación, el tratamiento, educación y control de calidad.

• Tiene como característica el ser coherente, medible y reproducible.

Concepción para el manejo inicial del trauma.

• Antes de 1980 no existía un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado.

• En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.

• 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.

Distribución trimodal de muerte en trauma

• La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:

• Primera etapa.• Segunda etapa.• Tercera etapa.

Primera etapa

• Segundos a minutos después del accidente.

Se da por:

Ruptura de la aorta

Lesiones cardiacas

Lesiones en el tronco o médula espinal alta

Segunda etapa

• Se da en los primeros minutos y horas.

Hematoma subdural o

epidural

Ruptura de bazo

Fractura de pelvis

Hemoneumotórax

Tercera etapa

• La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.

Evaluación

1.- Preparación 2.- Triage

3.- Revisión Primaria (ABCDE)

4.- Reanimación

5.- Auxiliares para la

Revisión Primaria y

Reanimación

6.- Revisión Secundaria (revisión de

cabeza a pies e historia)

7.- Auxiliares para la

Revisión Secundaria

8.- Reevaluación y Monitoreo

Continuos Después de la Reanimación

9.- Cuidados Definitivos

1. Preparación

Fase intrahospitalaria

• Preparación del equipo, material y personal.

• Presencia rayos x y laboratorio.

• Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).

Fase prehospitalaria

• Notificación al hospital del traslado.

• Evaluar al paciente.• Mantener la vía

aérea.• Control de

hemorragias externas y choque.

• Inmovilización adecuada del paciente.

• Traslado.

Fase prehospitalariaFase hospitalaria

Precauciones universales

2. TriageEl triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.

Múltiples lesionados.

Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.

Accidentes masivos o desastrosos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.

3. Revisión primaria

• Identificar las situaciones que amenazan la vida.

• Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.

• - Evaluar en forma rápida y eficiente las funciones vitales del paciente.

El ABCDE en la evaluación del paciente poli

traumatizado:A: Vía Aérea con

Control de la Columna Cervical –AIRWAY-

B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-

C: Mantener circulación y

control hemorragias –CIRCULATION-

D: Valorar el estado

neurológico –DEFICIT

NEUROLOGIC-

E: Exposición y Control

Ambiental: Prevenir

hipotermia –EXPOSITION

REVISIÓN PRIMARIA

AV.A. con control de la columna cervical

• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.

• Proteger la columna cervical.

• Agitación• Alteración del estado

de conciencia.• Retracciones

intercostales y uso de músculos respiratorios accesorios.

• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.

Signos de obstrucción

de la v.a.:

Un paciente que habla claramente puede decirse

que no tiene la v.a. comprometida y que el

cerebro funciona razonablemente.

Si el paciente tiene la v.a. comprometida:

• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.

• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.

• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Manejo de la vía aéreaAdministración

inmediata de oxigeno, 12/15 L/min

Remoción de detritus, vomito, piezas

dentales, sangre secreciones, etc.

Cavidad oral explorarla con los dedos y un aspirador rígido se

limpia.

Mascara con reservorio, mascara

Venturi, etc.

Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión positiva (bolsa mascara, boca mascara)

Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistémica.

SI sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.

Si no se logra se debe pensar en Cricotiroidotomia por punción.

• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.

• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.

• Proporcionar una vía aérea definitiva.

Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.

Categorías de pacientes que requieren v.a. definitiva.

Apneico.

Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.

Trauma facial inestable.

Lesión de la v.a.

Flail chest o falla respiratoria.

Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.

Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.

• Ruta mas familiar para mayoría de médicos.

• Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiración.

Cánulas orofaringeas:

Tubo de Guedel

• Útil cuando se sospecha de lesión cervical.

• Cuando no se puede la orofaríngea a causa del reflejo nauseoso.

• En lesión importante de maxilar inferior y boca.

• Se desaconseja en sospecha de fractura de lamina criboides (signos).

Cánulas nasofaringeas:

Procedimientos quirúrgicosCricotiroidotomia quirúrgica

Cricotiroidotomia por punción

Traqueotomía

Hay que suponer la existencia de lesión cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico

hasta que se demuestre lo contrario.

BRespiración y ventilación

Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.

Evaluar pulmones, pared torácica, y el diafragma.

Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.

Lesiones que comprometen la respiración y la ventilación:

Neumotórax a tensión.

Tórax inestable

con contusión pulmonar.

Hemotórax masivo

Neumotórax a tensión

Manejo neumotórax a tensión

Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar.

Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio

intercostal en la línea medio axilar.

Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.

Hemotórax masivo >1500cc

Tórax inestable

Manejo de la ventilación

¿Ventilación?Un adulto normal en

cada ciclo ventilatorio 400 a 600 mL.

Con esto manejamos valores de 100 mmHg O2 y 35 a 40 mmHg de

CO2:

Por debajo de esto es hipoventilación y por

encima es hiperventilación:

Para solucionar esto se aumenta la FIO2 y no

ventilando mas rápido.

Manejo de la ventilaciónSuministrar O2 suplementario con fracción inspirada superior

al 85%.

Si se pasa a comandar la f. ventilatoria hay que tener en

cuenta:

Las bolsas de reanimación con reservorio tienen capacidad de 2,5L. (poner O2 a 12/15 l/min):

lo que lleva el aire ins. De 0,21% a 90-100%.

Bolsas sin reservorio con FIO2 40-50%. Por lo que se ventila

c/5 seg.

85% de insuf. Respiratorias es de origen compresivo y se corrige con tubo pleural, el 15% restante es tipo restrictivo que requiere ARM.

• Objetivo: evitar el choque.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

cCirculación con control de hemorragia

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.

En un paciente hipotenso observaremos:

Disminución del estado de

conciencia.

Color cenizo de la cara.

Palidez acentuada en las

extremidades.

Valorar el relleno capilar

• Una maniobra sencilla es presionar la piel de la frente o manubrio del esternón o lecho ungular.

• Comprimir durante 5s y debe regresar al color normal en 2s.

HEMORRAGIA GRADO I:

Perdida sanguínea hasta 15%

Ninguno o síntomas clínicos mínimos.

El volumen sanguíneo se restablece en un periodo de 24hr.

Tx: muy probablemente ninguno.

HEMORRAGIA GRADO II:

Perdida sanguínea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml.

Síntomas clínicos : Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión

del pulso.

Tx: soluciones cristaloides tibias.

HEMORRAGIA GRADO III:

Perdida sanguínea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml.

Signos clásicos de hipoperfusión, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y

disminuye la presión sistólica.

Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia.

HEMORRAGIA GRADO IV:

Riesgo inminente de muerte.

Depresión mental, piel fría y pálida, hipotensión

Tx: Exploración quirúrgica de urgencias y hemoderivados.

En caso de hemorragia se sugiere:

Presión directa sobre las heridas que están sangrando.

Las férulas neumáticas transparentes.

No usar torniquetes.

Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden dañar el paquete neurovascular.

Se debe realizar lo siguiente:

• Establecer dos vías endovenosas con catéteres

de gran calibre (14) en extremidades superiores.

• Extraer sangre para estudios laboratoriales.

• Administrar rápidamente soluciones cristaloides

como lactato de ringer de 2L a infusión rapida.

Estado de choque en trauma es la mayoría de veces a consecuencia de hipovolemia

Si el paciente no responde a terapia intravenosa:

Administrar sangre tipo especifico, si no se consigue , usar un sustituto como la sangre tipo O Rh negativo.

CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS

• SIN INGURGITACIÓN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna.

• CON INGURGITACIÓN YUGULAR: - Neumotórax a tensión. - Taponamiento cardíaco. - Hemoneumotórax. - Disfunción miocárdica. f trauma

• Establecer:

a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

DDéficit neurológico

Alteraciones en la conciencia se puede deber a:

Disminución de la perfusión

cerebral.Hipoglucemia. Alcohol.

Lesión traumática del

SNC.

b. Reacción de las pupilas del paciente.

C. Signos de lateralización (anisocoria, debilidad motora de extrmidades)

d. Nivel de lesión medular.

EExposición/ control ambiental

Desvestir totalmente al

paciente.

Cubrirlo con cobertores limpios o

dispositivos externos de calefacción.

Sala a temperatura

templada.

Calentar soluciones

endovenosas antes de

administrarlas.

Complemento de la revisión primaria y la reanimación.

• Monitorización ECG:

• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

Sonda urinaria

• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.

Contraindicada en pacientes con

rotura uretral:

Sangre en meato urinario

-Fx pélvica

-Próstata elevada o no

palpable

-Equimosis perineal

-Sangre en escroto

Sonda nasogástrica

Evitar broncoaspiración.

Evitar la distensión gástrica.

Se utiliza para:

Si se encuentra sangre en el contenido gástrico se puede deber

a:

Sangre deglutida

Maniobra de colocación muy traumática.

Lesión gástrica.

Si existe sospecha de fractura de lamina

criboide del etmoides esta indicado pasar la

sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la

cavidad endocraneana.

Monitoreo

• Frecuencia respiratoria.• Gases arteriales.• Presión arterial.

Estudios de imágenes

• Rayos X.• USG.• Tomografía computarizada.

Revisión secundaria

• Historia clínica.• Revisión completa de pies a cabeza.• Evaluación de los signos vitales.

•Gracias.