ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

TRAUMA ABDOMINAL.2010

DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS

EL ABDOMEN ES UNA CAJA

NEGRA DE DIAGNOSTICOS

CONCEPTO

Acción violenta de agentes que producen

lesiones de diferente magnitud y

gravedad, en los elementos que

constituyen la pared y la cavidad

abdominal y son causa de muerte tardía

evitable.

OBJETIVOS

Ser capaces de identificar los patrones comunes deltrauma abdominal con base en el mecanismo de lesióny establecer el manejo de acuerdo a prioridades.

1. Identificar las regiones anatómicas del abdomen.

2. Identificar a los pacientes con riesgo de lesión abdominal y pélvica en base al mecanismo de lesión.

3. Aplicar los procedimientos diagnósticos adecuadospara identificar el sangrado oculto y las lesiones quepuedan causar morbi mortalidad tardía y describir elTratamiento de las lesiones abdominales y pélvicas.

SI NO REBOTA NI SE PONE COMO PELOTA NO MERECE UNA RAJADOTA

TU PROBLEMA ES FALTA DE INFORMACIONPERO…..

GENETICA

NO SE REQUIERE SABER EL ORGANO LESIONADO SOLO SI REQUIERE LAPAROTOMIA

TCE

MEDULA

DROGAS

ALCOHOL

¿CUANDO EVALUAR EL ABDOMEN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO?

1. Evaluar la posibilidad de sangrado oculto en el abdomen o pelvis en la revisión primaria en trauma cerrado de abdomen

2. Lesiones penetrantes del dorso o del periné

3. Mecanismo de lesión y localización de la lesión

4. Intoxicación alcohólica o por drogas y sangrado oculto

5. Lesiones medulares cervicales o trauma cráneo encefálico

6. Fracturas costales, vertebrales lumbares o pelvicas

ANATOMIA

5º. EIC

SINFISIS DEL PUBIS

1 2 3

4 5 6

7 8 9

ABDOMEN

PELVIS

SUPERIOR

INFERIOR

ANATOMIA

RETROPERITONEO

12

3 3

4

5 56

7 7

8

MECANISMO DE LESION

1. CERRADO O CONTUSO BAZO: 40 a 55% HIGADO: 35 A 45% INTESTINO DELGADO: 5 A 10% RETROPERITONEO: 15%

EQUIPO DE PROTECCION LESIONES

CINTURON DE SEGURIDADCompresiónHiperflexión

Desgarro o abulsión de mesenterioRuptura de intestino delgado o colonTrombosis de arteria iliaca o de aortaFractura de Chance de vertebra lumbarLesión pancreática o duodenal

HOMBRERAS O ARNESESDeslizamiento debajo del cinturón de seguridad (“submarino”)Compresión

Desgarro de la intima o trombosis de la arteria inominada, carótida, subclavia, vertebrales o subclaviaFractura o luxación de cervicalesFracturas costalesContusión pulmonarRuptura de vísceras abdominales superiores

BOLSA DE AIREContactoContacto y desacelaraciónFlexiónHiperextensión

Abrasión cornealAbrasión de cara, cuello y tóraxRuptura cardiacaFractura de cervicales o torácicas

LESIONES CERVICALES Y DEL TRONCO POR EQUIPO DE PROTECCION

2. ABIERTO O PENETRANTE (90%) HIGADO: P: 40% - PAF: 30%

INTESTINO DELGADO: 30% - 50%

DIAFRAGMA: 20%

COLON: 15% - 40%

VASOS: 25%

¿COMO RECONOZCO EL CHOQUESECUNDARIO A LESION ABDOMINAL?

• Sospecharlo en el paciente hipotenso

• Paciente con lesiones abdominal o pélvica

• Antecedentes del accidente

• Tipo de objeto lesionante

Halstead

¿COMO DETERMINO SI HAY O NO LESION INTRABDOMINAL?

• EF: Inspección, auscultación, percusión y palpación; estabilidad pélvica, meato, periné, tacto rectal, examen glúteo.

• Sonda de Levin• Sonda de Foley• Estudios contrastados

• FAST (30´)• LPD (98%)

Trendelenburg

• TAC• Uretragrafía• Cistografía• Pielografía intravenosa• Estudios contrastados de tubo digestivo• Amilasa y Fosfatasa alcalina• Laparoscopia diagnóstica

+ 10 ml. SangreContenido intestinal

+ 100,000 eritrocitos/campo+500 leucocitos/campoBacteriasBilisFibrasFosfatasa alcalinaAmilasa

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

ESTUDIOS ESPECIALESLPD FAST TAC O US

VENTAJAS Diagnostico tempranoRealización rápidaSensibilidad de 98%Detección de lesiones intestinales

Diagnostico tempranoNO INVASIVORealización rápidaRepetible

Más específicosSensibilidad del 92 a 98%

DESVENTAJAS INVASIVOBaja especificidadErróneo en lesiones de diafragma o retro peritoneo

Depende del operadorSe distorsiona con el gas o aire subcutáneoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreas y lesiones de órganos sólidos

Mayor costo y tiempoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreasRequiere traslado

LAPAROSCOPIA

EVALUACION DEL TRAUMA PENETRANTE

• Exploración local de la herida• Exploración física seriada• Estudios especiales• Laparotomía exploradora• Heridas por PAF 90% son penetrantes• Heridas por arma blanca 30% son

penetrantes

Lister

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA1. Trauma cerrado con hipotensión, FAST + ó LPD + = hemorragia

interna

2. Trauma penetrante con hipotensión grave

3. Heridas por PAF

4. Evisceración

5. Abdomen agudo o Peritonitis

6. Aire libre en cavidad o retroperitoneo

7. Ruptura diafragmática en trauma contuso

8. Lesión visceral demostrada

TRATAMIENTO

Laceraciones menores con hemorragia mínima

• Agentes hemostáticos colágena microfibrilar

Lesiones mas extensas que no afectan el hilio

• Reparación con sutura o esplenectomía parcial

Avulsión esplénica o lesión vascular

• Esplenectomía• Autotrasplante esplénico

INTESTINO DELGADO

Constituyen la 4° parte de los traumatismos de abdomen, La lesión se produce por la brusca compresión del intestino

contra la columna

Intensidad de la lesión• Contusión con hematoma.• Desgarro parcial de la pared.• Ruptura.

Cuadro clínico• Abdomen agudo con irritación

peritoneal.

Aire libre subdiafragmático

=Laparotomía Exploradora

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

TRATAMIENTO

PERFORACIÓN

• Cierre de primera intención.• Resección del segmento afectado con entero

entero anastomosis termino terminal.

Indicaciones para resección

• Perforaciones múltiples en una asa.• Compromiso circulatorio.• Compromiso en la motilidad.

Cushing

HÍGADO

El 80 % de las lesiones se producen por PAF o arma

blanca y solo el 20 % son por traumatismo cerrado

• El transporte rápido, exploración temprana, reanimación inmediata, antimicrobianos y selección adecuada del tratamiento quirúrgico mejoran la supervivencia.

Diagnóstico• Dolor en hipocondrio derecho, clínica de hemorragia interna.

Rx. TAC y ECO.

TRATAMIENTO

Drenaje • Penrose y drenes de aspiración.

Sutura • Puntos en U, catgut crómico 2-0

Hemostasia y drenaje • Surgicel, Gelfoam, epiplón, polvo

microcristalino de colágena, avitene.

Resección • debridamiento en cuña, lobectomia

Kocher

INTESTINO GRUESO

Las lesiones de colon por traumatismo cerrado

son poco frecuentes, no así las producidas

por PAF o arma blanca

Cuadro clínico• Síndrome peritonítico muy agresivo, debido a la rica flora

bacteriana con predominio anaeróbico.

Diagnóstico • Mecanismo de lesión, datos de abdomen agudo. Rx.

TRATAMIENTO

Cierre Primario

Condiciones

• Lesión única en colon.

• No exista contaminación

intraperitoneal masiva.

• Existencia como máximo de

una lesión intra abdominal

asociada.

• Intervalo de 4 horas como

máximo entre el traumatis-

mo y la intervención Qx.

COLOSTOMIA

• Resección y anastomosis primaria Marshall

• Exteriorización del asa lesionada, dejando la perforación

adaptada como colostomía transitoria Mikulicz

• Exteriorización del asa, cierre de la perforación,

reintroducción (12 días) si se produce la curación. Block

• Reparación de la lesión y colostomía proximal Shloffer

• Cierre del cabo distal Hartmann

• Resección del área lesionada, colostomía proximal y fístula

mucosa distal Lahey

ESTOMAGO

Las lesiones de estomago por traumatismo cerrado son poco frecuentes, no

así las lesiones penetrantes

Cuadro clínico• Abdomen agudo con irritación peritoneal.

Diagnóstico• La sospecha de lesión gástrica aumenta por la presencia de

líquido sanguinolento aspirado por la sonda de levin.

Billroth

TRATAMIENTO

• Gastrorrafia en 2 planos

En caso de destrucción más extensa se realiza

resección y reconstrucción de la continuidad digestiva.

• Gastroduodenoanastomosis• Gastroyeyunoanastomosis

Vaughan

Berne

HEMATOMA RETROPERITONEAL

La principal causa es la Fractura de pelvis

Diagnóstico

• Dolor abdominal, masa a través del abdomen o en flancos.

• Sígno de Grey Turner (cambio de coloración en flancos)

• Disminución de Hb y Ht, hematuria.

TRATAMIENTOExploración del hematoma

• lesiones de vena cava,

• vena lumbar,

• vena renal,

• arteria aorta.

• Lesiones asociadas de intestino, riñón, uréter, vejiga.

La única excepción es enfractura de pelvis

VESÍCULA BILIAR

Cuadro clínico • abdomen agudo con irritación peritoneal.

Tratamiento • Colecistectomía• En pacientes inestables con otras lesiones graves deberá

practicarse colecistostomía con tubo y colocación de drenes.

Las perforaciones por trauma cerrado, son muy

raras,no así las producidas por

trauma penetrante.

PANCREAS

Diagnostico

Historia clínica completa incluyendo mecanismo de producción, examen físico, amilasa en suero.

Tratamiento

Contusiones simples sin rotura capsular o de conductos y sin hemorragia persistente no requieren sutura ni

desbridamiento, solo drenes de penrose y de aspiración.

2/3 partes de las lesiones son causadas por

traumatismos penetrantes y 1/3 por traumatismo cerrado

TRATAMIENTO Pancreatectomía distalLesiones con rotura del conductoPancreático, en el cuerpo o la Cabeza.

Pancreatectomía distal con anastomosis en Y de Roux

Se utiliza en traumatismo cerrado grave y edema de la cabeza.

Pancreatoyeyunostomía en Y de Roux

En casos de páncreas completa-mente seccionado arriba de los vasos mesentéricos.

RUPTURA DIAFRAGMATICA Rx.

• Politraumatismo causa mayor fragilidad

• Cirugía de control de daño

• Sutura en una sola capa

• No usar drenajes

• Drenaje de acumulaciones por radiología

• Manejo no quirúrgico• Cierre primario

Etapa I: Quirófano• Control de la hemorragia• Control de la contaminación• Empaquetamiento intraabdominal• Cierre temporal

Etapa II: UCI• Recalentamiento central.• Corregir acidosis.• Coagulopatía.• Optimizar hemodinámica.• Apoyo ventilatorio.• Identificar lesiones.

Etapa III: Quirófano• Retiro del empaquetamiento• Reparaciones definitivas• Cierre de la pared abdominal

COMPLICACIONES

• LESIONES EN DOS SISTEMAS

• HIPOTERMIA

• ACIDOSIS METABOLICA

• COAGULOPATIA INTRAVASCULAR

• CHOQUE HIPOVOLEMICO

• POLITRANSFUSIONES

• ANTIBIOTICOTERAPIA

• PROFILAXIS ANTITETANICA

• TROMBOSIS VENOSA PROFUN DA

• SINDROME CORMPARTIMENTAL

COMO TRATO LAS FRACTURAS PELVICASIleon Isquion pubis

HemorragiaFractura ósea-plexos venosos-arterias-otrosExamen físico• Rx de pelvisCerrar la pelvis Férula Sabana Alineación y Tracción

Consulta ortopédica Traslado a Trauma

MECANISMO DE LESION Y CLASIFICACION

1. COMPRESION AP (15-20%): “LIBRO ABIERTO”2. COMPRESION LATERAL (60-70%)3. CIZALLA VERTICAL (5-15%)4. PATRON COMPLEJO

LIGAMENTOS: SACROILIACO SACROESPINOSO SACROTUBEROSO PISO PELVICO FIBROMUSCULAR

Reverencia y Sagrado, dos términos que inclinan a arrodillarse hacia algo que está fuera de este mundo.

El médico, debe ser reverente hacia y para su enfermo

Lo sagrado, está dentro de aquel que no debe morir.

BIBLIOGRAFIA

1. Adavanced Trauma Life Support for Doctors. ATLS. Student Course Manual.Eigth Edition. ACSCT. 2008.

2. Schwartz´s Principles of Surgery.Eigth Edition. McGraw Hill. 2005.

“La cortadura y herida de las narizes, haviéndose derribado por alguna desgracia, se ha de curar cosiéndose con un cabello de la cabeza, y poner encima de los puntos y

herida miel blanca, mezclada con sal. Y después de esto, si se cayeren las narizes y

si no huviere aprovechado, la cura, las pondrás postizas de otra cosa,”

Fray Bernardino de Sahagún

Historia General de las Cosas de la Nueva España, libro décimo, capítulo XXVIII, pp 831