Neoplasia de ovario

Neoplasia de Ovario

Dr. Rodolfo González Andérica R1GOHospital General Regional No. 1

Epidemiología

• Segunda neoplasia más común en tracto genital• 20,880 casos por año• 13,850 muertes por año• Mayor incidencia después de los 50 años

Greenlee et al., 2000. Greenlee R.T., Murray T., Bolden S., et al: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50:7.

Factores de Riesgo

• Ovulación frecuente• Menopausia tardía• Nuliparidad• Inicio tardío de paridad• Uso de citrato de clomifeno

Whittemore et al., 1992. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J., et al: Characteristics relating to ovarian cancer risk: Collaborative analysis of 12 U.S. case-control studies. Am J Epidemiol 1992; 136:1184.

Factores Protectores

• Número de años de ovulación• Embarazos múltiples• Lactancia• Uso de anticonceptivos• Histerectomía sin salpingooforectomía bilateral

• ADD: Entre menor ovulación, menor es el riesgo

Casagrande et al., 1979. Casagrande J.T., Louie E.W., Pike M.C., et al: “Incessant ovulation” and ovarian cancer. Lancet 1979; 2:170. .

Factores Protectores

• Anticonceptivos / año: 10% de disminución de riesgo por año *

• Sobre expresión de P53 mal pronóstico **

Gross and Schlesselman, 1994. Gross T.P., Schlesselman J.J.: The estimated effect of oral contraceptive use on the cumulative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1994; 83:419.

Schildkraut et al., 1997. Schildkraut J.M., Bastos E., Berchuck A.: Relationship between lifetime ovulatory cycles and overexpression of mutant p53 in epithelial ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 1997;

89:932. .

Cáncer de Ovario Familiar

• Cáncer de mama como factor de riesgo para cáncer de ovario

• Cáncer de ovario que se expresa en edades tempranas

• Hereditario• Mutación en gen supresor BRCA1 / BRCA2• Cromosóma 17 q21• 1 – 1.5 % de incremento en riesgo para

familiares en primer grado portadores

Boyd et al., 2000. Boyd J., Sonoda Y., Frederici M.G., et al: Clinicopathologic features of BRCA-linked and sporadic ovarian cancer. JAMA 2000; 283:2260.

Vigilancia

• US vaginal cada 6 meses después de los 35 años

• Oforectomía electiva ¿? / Cáncer peritoneal latente

Kerlikowske et al., 1992. Kerlikowske K., Brown J.S., Grady D.G.: Should women with familial ovarian cancer undergo prophylactic oophorectomy?. Obstet Gynecol 1992; 80:700.

Calsificación

Class Approximate Frequency (%)Epithelial stromal (common epithelial) tumors

65

Germ cell tumors 20-25Sex cord–stromal tumors 6Lipid (lipoid) cell tumors <0.1Gonadoblastoma <0.1Soft tissue tumors (not specific to ovary)Unclassified tumorsSecondary (metastatic) tumorsTumor-like conditions (not true neoplasm)

World Health Organization Classification: Frequency of Ovarian Neoplasms

Características Generales

• Tumores de estroma epitelial– Origen en superficie celómica– Tumores de células germinales– En pacientes jóvenes– Primera causa de malignidad en este grupo

etario

• Tumores de cordón de estroma– Contienen estructuras que asemejan gónadas– Hormonalmente activos / inactivos

Lentz: Comprehensive Gynecology, 6th ed. Chapter 33 - Neoplastic Diseases of the Ovary: Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-Cord Stromal Tumors . Classification of ovarian neoplasms.


• Tumores Lipomatosos– Contenido glandular– Generalmente adrenal

• Gonadoblastomas– Se presentan cuando existe disgenesia

gonadal– Cuando un cromosoma Y se presenta

Lentz: Comprehensive Gynecology, 6th ed. Chapter 33 - Neoplastic Diseases of the Ovary: Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-Cord Stromal Tumors . Classification of ovarian neoplasms.


• Tumores no clasificados– Cáncer de células pequeñas altamente

maligno

• Síndrome de Krukenberg

Lentz: Comprehensive Gynecology, 6th ed. Chapter 33 - Neoplastic Diseases of the Ovary: Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-Cord Stromal Tumors . Classification of

ovarian neoplasms.

Neoplasias de Epitelio Ovárico

• 2/3 corresponden a tumores epiteliales• Representan 85% de los canceres de ovario • Su origen se encuentra en la inclusión quística

de la superficie celómica

Approximate Frequency (%)Cell Type All Ovarian

NeoplasmsOvarian Cancers

Serous 20-50 35-40

Mucinous 15-25 6-10

Endometrioid 5 15-25

Clear cell (mesonephroid)

<5 5

Brenner 2-3 Rare

Tumors of the ovary and maldeveloped gonads. In Scully RE: Atlas of Tumor Pathology, fascicle 16, series 2. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1979.

Categorías

• Adenoma:– Usualmente benigno

• Adenocarcinoma:– Usualmente maligno

• Border line:– Bajo potencial maligno

• El prefijo cisto significa: quiste• El adjetivo papilar denota glándulas• El adjetivo Fibroma denota estroma

Tumores Serosos

• Células epiteliales ciliadas• El más frecuente de todos los tumores epiteliales

Epitelio ciliado de un tumor seroso bien diferenciado

Cistadenoma seroso papilar border line. El epitelio semeja al de la trompa de Falopio, y el patrón papilar bien diferenciado está presente.

Serov SF, Scully RE, Sobin LH: Histologic Typing of Ovarian Tumors. Geneva, World Health Organization, 1973. B, Courtesy of Dr. R. E. Scull.

Tumores Serosos

Adenocarcinoma seroso papilar. El epitelio neoplasico invade el estroma.

Serov SF, Scully RE, Sobin LH: Histologic Typing of Ovarian Tumors. Geneva, World Health Organization, 1973. B, Courtesy of Dr. R. E. Scull.

Tumores Mucinosos

• Células epiteliales llenas de mucina• Semejan células intestinales e incluso del

exocervix– 25% de los tumores de ovario– 10% de los cánceres de ovario

Tumor mucinoso Border Line, el epitelio asemeja al exocervix

Cistadenoma Mucinoso

Serov SF, Scully RE, Sobin LH: Histologic Typing of Ovarian Tumors, Geneva, World Health Organization, 1973, Courtesy of Dr. R. E. Scully.

Tumores Mucinosos

Carcinoma Mucinoso. La estratificación de las celulas y el patron atipico esta presente.

Serov SF, Scully RE, Sobin LH: Histologic Typing of Ovarian Tumors, Geneva, World Health Organization, 1973, Courtesy of Dr. R. E. Scully.

Tumores Endometrioides

• Celulas epiteliales que semejan endometrio• El núcleo protruye hacia el lumen glandular• Se presentan en mujeres de 40 a 70 años• Son muy agresivos

Barlow JF, Scully RE: “Mesonephroma” of ovary. Tumor of Mullerian nature related to the endometrioid carcinoma. Cancer 20:1405, 1967

Endometrio estratificado con glándulas alineadas sobre el

Tumores de Células Claras

• Tienen su origen en mesonefros• Células con abundante glucógeno

Scully RE: Atlas of Tumor Pathology, fascicle 16, series 2. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology

Patrón de células tumorales poliédricas abundantes que contienen citoplasma claro y abundante

Tumor de Brenner

• Origen en epitelio transcisional• Tumores con células abundantes• Representan el 2 – 3 % de los tumores de ovario

Scully RE: Atlas of Tumor Pathology, fascicle 16, series 2. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology

Bilateralidad

Type of Tumor Occurrence (%)Epithelial TumorsSerous cystadenoma 10Serous cystadenocarcinoma 33-66Mucinous cystadenoma 5Mucinous cystadenocarcinoma 10-20Endometrioid carcinoma 13-30Benign Brenner tumor 6Germ Cell TumorsBenign cystic teratoma (dermoid) 12Immature teratoma (malignant) 2-5Dysgerminoma 5-10Other malignant germ cell tumors RareSex Cord–Stromal TumorsThecoma RareSertoli–Leydig cell tumor RareGranulosa-theca cell tumor Rare

Tumores Epiteliales Benignos

• > 5cm es anormal• Depende de la edad • Depende del estatus menstrual• De especial cuidado con masas múltiples o

solidas• Edad > de 40 años duplica el riesgo

Bailey et al., 1998. Bailey C.L., Ueland F.R., Land G.L., et al: The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol 1998; 69:3.

Valoración de Masas Anexiales

• 80% de los carcinomas de ovario son epiteliales

• Bast en 1980 describe CA-125

• Valores > de 35 UI/ml son considerados patológicos– ¿Es una lesión única o

múltiple?– ¿Hay proyecciones

papilares?– ¿Los bordes de la lesión

son regulares o poco diferenciables?

– ¿Existe ecogenicidad?

Cancer Antigen 125 AssociationsCancer Ovarian, PPUterineColonBreastStomachLiver

Disease LeiomyomataEndometriosisPelvic infectionLiver, heart, kidney failureAlcoholismPeritonitisPancreatitis

Condition PregnancyMild menstrual cycle

Menon et al., 2005. Menon U., Skates S.J., Lewis S., et al: Prospective study using the risk of ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer. J Clin Oncol 2005; 23:7919.

Screening de Cáncer de Ovario

• OVA1 – Algoritmo matematico de estimación de

cáncer – Ca-125– B2 microglobulina– Transferrina– Apolipoproteina A1– Transtiretina

– 90% de sensibilidad



• Exploración física• Biomarcadores• Ultrasonografia • ROCA

– Estudio más aceptado que involucra niveles previos de CA-125 como historial de la paciente y la edad• 1 – 2000 Alto riesgo• 1 – 500 Bajo riesgo



Ultrasonografía

• Ovario de < 10mm3 postmenopausia• Ovario de < 20mm3 premenopausia

DePriest et al., 1997. DePriest P.D., Gallion H.H., Pavlik E.J., et al: Transvaginal sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1997; 65:408.

Neoplasias no malignas

• Unilaterales• No sintomáticas

– Mucinosos– Adenofibroma– Teratomas en premenarca– Tumores de brenner

Lentz: Comprehensive Gynecology, 6th ed. Chapter 33 - Neoplastic Diseases of the Ovary: Screening, Benign and Malignant Epithelial and Germ Cell Neoplasms, Sex-Cord Stromal Tumors . Classification of

ovarian neoplasms.

Carcinoma de Ovario

• El riesgo aumenta en 33% en mujeres de mas de 45 años– 1 – 15% de Riesgo para mujeres de 20 a 45

años– 50% de carcinomas evolucionan después de

los 50 años– 90% de los carcinomas causan

sintomatología• PET CT tiene sensibilidad del 100% y

especificidad de 92.5% para diagnóstico

Bell and Scully, 1994. Bell D.A., Scully R.E.: Early de novo ovarian carcinoma. Cancer 1994; 73:1859.

Diseminación del Cáncer de Ovario

Knapp RC, Berkowitz RS, Leavitt T Jr: Natural history and detection of ovarian cancer. In Gynecology and Obstetrics, vol 4. Philadelphia, JB Lippincott, 1986, pp

Estadiaje

Stage Characteristics

I Growth limited to the ovaries.

IA Growth limited to one ovary; no ascites present containing malignant cells; no tumor on the external surface; capsule intact

IB Growth limited to both ovaries; no ascites present containing malignant cells; no tumor on the external surfaces; capsules intact

IC Tumor stage IA or IB but with tumor on surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites present containing malignant cells, or with positive peritoneal washings.

II Growth involving one or both ovaries with pelvic extension

IIA Extension and/or metastases to the uterus and/or tubes

IIB Extension to other pelvic tissues

IIC Tumor stage IIA or IIB, but with tumor on surface of one or both ovaries, or with capsule(s) ruptured, or with ascites present containing malignant cells, or with positive peritoneal washings

According to the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO); modified, 1985.

Estadiaje

Stage Characteristics

III Tumor involving one or both ovaries with peritoneal implants outside the pelvis and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes; superficial liver metastasis equals stage III; tumor limited to the true pelvis but with histologically proven malignant extension to small bowel or omentum

IIIA Tumor grossly limited to the true pelvis, with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces

IIIB Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants of abdominal peritoneal surfaces, none >2cm in diameter; nodes negative

IIIC Abdominal implants >2cm in diameter and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes

IV Growth involving one or both ovaries with distant metastases; if pleural effusion present, must be positive cytology to allot case to stage IV

IVA Parenchymal liver metastasis equals stage IV.

According to the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO); modified, 1985.

Supervivencia

Stage No. of Patients 5-Yr Survival (%)

IA 342 86.9

IB 49 71.3

IC 352 79.2

IIA 64 66.6

IIB 92 55.1

IIC 136 57.0

IIIA 129 41.1

IIIB 137 24.9

IIIC 1193 23.4

IV 360 11.1

Pecorelli S, Creasman WT, Pettersson F, et al: FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer, vol 23. Milan, Italy, International Federation of Gynecology and Obstetrics, 1998.

Tratamiento

Tumores Borderline

– 20% Excelente pronóstico– Bajo potencial de malignidad– Tumores serosos y mucinosos (variedades

histológicas mas frecuentes)

Tratamiento I – II

• Quirúrgico:– Diagnóstico– Fertilidad ¿?– Estadiaje– Citoreducción

• Opciones quirúrgicas– Cistectomía– Salpingooforectomia unilateral – Aepndicectomia en tumores mucinosos

Lim-Tan et al., 1988. Lim-Tan S.K., Cajigas H.E., Scully R.E.: Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: A follow-up of 35 cases. Obstet Gynecol 1988; 72:775.

Scully et al., 1998. Scully R.E., Young R.H., Clement P.B.: Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. In: Scully R.E., Young R.H., Clement P.B., ed. Atlas of Tumor Pathology,

Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1998.fascicle 23, series 3

Resección de la Enfermedad

• Muestreo de líquido de ascitis• Lavado peritoneal• Histerectomia total• SOB• Muestreo para-aórtico / pélvico• Omenectomía• Esplenectomía• Resección diafragmática

• Por cada 10% de resección de enfermedad 5.5% de supervivencia

Bristow et al., 1999. Bristow R.E., Montz F.J., Lagasse L.D., et al: Survival impact of surgical cytoreduction in stage IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:278.

Tratamiento Vs. Fertilidad

• 1A Grado 1 Carcinoma epitelial– Tumor confinado a ovario– Bien diferenciado sin invasión de capsula

• Linfadenectomía • No metástasis hacia mesoovario• Lavado peritoneal negativo• Biopsia de diafragma negativa• Mujer Joven• SOD / SOI

Creasman and DiSaia, 1991. Creasman W.T., DiSaia P.J.: Screening in ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:7.

Tratamiento Postoperatorio Estadios I – II

• 14 – 17% mortalidad • 2% libres de recurrencia en paciente sin

tratamiento

Guthrie et al., 1984. Guthrie D., Davy M.L.J., Philips P.R.: A study of 656 patients with “early” ovarian cancer. Gynecol Oncol 1984; 17:363.

Tratamiento Farmacológico

• Paclitaxel – carboplatino – hormonales• Carcinomas epiteliales invasores

ICON 1– Quimioterapia a base de Paclitaxel –

Carboplatino– 1A 1B 1C – 50% de reduccíon en reincidencia – 82% de supervivencia a 5 años Vs 74% de

supervivencia en grupo de observación– Gold Estándar para tratamiento

Markman et al., 2001. Markman M., Bundy B.N., Alberts D.S., et al: Phase III trial of standard-dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and

intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III ovarian carcinoma: An intergroup study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology Group, and Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2001

Tratamiento III – IV

• No se recomienda linfadenectomía• Tratamiento Farmacológico:

– Platino– Taxanos– Estimuladores de crecimiento de colonias de

granulocitos– Esteroides– 6-8 ciclos

Panici et al., 2005. Panici P.B., Maggioni A., Hacker N., et al: Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: A randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2005; 97:560.

Alternativas de Tratamiento

• Quimioterapia – Cirugía – Quimioterapia

• Cirugía – Quimioterapia – Cirugía citorreductora – Quimioterapia

Markman et al., 2001. Markman M., Bundy B.N., Alberts D.S., et al: Phase III trial of standard-dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and

intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III ovarian carcinoma: An intergroup study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology Group, and Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2001;

19:1001.

Tratamiento Intraperitoneal

• Platinos– Cisplatino– Carboplatino

• Taxanos– Paclitaxel– Docetaxel

• Mejor que vía IV• Provoca leucopenia y trombocitopenia

Markman et al., 1992. Markman M., Berek J.S., Blessing J.A., et al: Characteristics of patients with small-volume residual ovarian cancer unresponsive to cisplatin-based IP chemotherapy: Lessons learned from a Gynecologic

Oncology Group phase II trial of IP cisplatin and recombinant alpha-interferon. Gynecol Oncol 1992; 45:3.

Tratamiento de Mantenimiento

• Gold Estándar: Paclitaxel + Bevacizumab

Tratamiento de cáncer de ovario recurrente:

– 70% de los Estadios III – IV

Markman, 1996. Markman M.: CA-125: An evolving role in the management of ovarian cancer. J Clin Oncol 1996; 14:1411.

Enfermedad Refractaria a Platino

• Enfermedad que no remite a pesar de enfermedad– Esquema:

• Docetaxel – Carboplatino – Bevazizumab

Alberts et al., 1996. Alberts D.S., Liu P.Y., Hannigan E.V., et al: Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage III ovarian cancer. N Engl

J Med 1996; 335:1950.

Enfermedad Resistente a Platino

• Pacientes con remisión de la enfermedad y reinciden

Response Rate (%)Agent Platinum-Resistant Principal Toxicity Platinum-Sensitive

PLD 14-20 28 PPE, mucositis

Topotecan 14-18 33 Myelosuppression

Hexamethylmelamine 10-18 27 Nausea, vomiting

Gemcitabine 16 Myelosuppression

Etoposide 27 35 Myelosuppression, leukemia

Ifosfamide 12 Hemorrhagic cystitis, CNS

Tamoxifen 10-15 10-15 Hot flashes, thromboembolic

Docetaxel 22-25 38 Myelosuppression

Paclitaxel 12-33 20-41 Myelosuppression

Vinorelbine 21 29 Myelosuppression

CNS, Central nervous system neurotoxicity; PLD, pegylated liposomal doxorubicin; PPE, palmar-plantar erythrodysthesia.

Enfermedad Sensible a Platino

• Enfermedad identificada despues de los 6 meses de terminado el tratamiento

• Gemcitabina – Carboplatino FDA

Inhibidores de la Polimerasa

• ADP Ribosa– En pacientes con mutaciones en BRCA 1 –

BRCA 2

• OLAPRIB– Inhibición de ADP Ribosa Polimerasa– Actividad antitumoral en 63% de las

mutaciones de línea BRCA– Acumulacion de cadenas de DNA que llevan a

apareamiento de cadenas simples– Al no existir BRCA reparador, la célula muere

Buller, 2000. Buller R.E.: BRCA1: What do we know? What do we think we know? What do we really need to know?. Gynecol Oncol 2000; 76:291.

Imunoterápia

• Corinebacterium Pavum• Bacilo Calmette – Guérin

– Para incrementar respuesta inmune

• Citotoxicos:– Interferon– NK activados– IL – 2 / TNF– Linfocitos T autologos

Santoso et al., 1995. Santoso J.T., Tang D., Lane S.B., et al: Adenovirus-based p53 gene therapy in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995; 59:171.

Terápia Génica

• Supresion de BRCA / P-53• Suicido de genes• Inhibición de factores de crecimiento

Berchuck and Bast, 1995. Berchuck A., Bast R.C.: P53-based gene therapy of ovarian cancer: Magic bullet?. Gynecol Oncol 1995; 59:169.

Quimiograma

• Muestra de tejido y posterior exposición a múltiples agentes

• 65% de efectividad Vs 35% En tratamiento empírico

Loizzi et al., 2003. Loizzi V., Chan J.K., Osann K., et al: Survival outcomes in patients with recurrent ovarian cancer who were treated with chemoresistance assay-guided chemotherapy. Am J Obstet

Gynecol 2003; 189:1301.

Complicaciones de Cáncer de Ovario

• Derrame pleural• Ascitis• Hidrotorax• Obstrucción intestinal

• Variantes de Cáncer de Ovario

Health & Medicine

Neoplasia de ovario