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Nutrizione Enterale: Gestione e competenze infermieristiche
Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli
Si stima che in Europa (Inghilterra, Francia e Italia) la nutrizione enterale domiciliare (NED) costituisca il 70-80% di tutti i trattamenti nutrizionali domiciliari (PIRONI L, TOGNONI G, 1995).
La EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL NUTRITION AND METABOLISM (ESPEN) consiglia
di prendere in considerazione la gastrostomia endoscopica percutanea nei casi in cui la nutrizione enterale si protragga per
più di 30 giorni e il paziente abbia un apporto nutrizionale inadeguato sia qualitativamente sia quantitativamente da
almeno 2 o 3 settimane. Bisogna considerare anche la presenza di stenosi invalicabili delle alte vie dell’apparato digerente e il
rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree.
RACCOMANDAZIONE
• Tutti i pazienti che non possono riprendere la completa alimentazione orale entro 3 giorni dovranno ricevere la Nutrizione Enterale
GRADO
• C
INDICAZIONI
SCELTA DELL’ACCESSO ENTERALE (1)
Stato clinico del paziente
Accessibilità
Capacità di assorbimento
Durata del trattamento nutrizionale
INFUSIONE GASTRICA
• Normale capacità di svuotamento
• Normale riflesso del vomito
• Normale riflesso della tosse
INFUSIONE POST-PILORICA
• Esofagite da reflusso
• Pregressi episodi di ab-ingestis
• Gastroparesi
• Ostruzione gastrica
• Nutrizione Enterale precoce dopo
interventi chirurgici sul tratto digerente
superiore
1. La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco, sia le capacità di svuotamento
gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).
NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO
Sonde
Sondino Naso Gastrico
Sondino Naso Duodenale
Sondino Naso Digiunale
Stomie
Gastrostomie
Digiunostomie
- Durata prevista della
Nutrizione Enterale >60
giorni
- Intolleranza alla sonda
- Rischio di aspirazione nelle
vie aeree
- Difficile gestione della sonda
COMPLICANZE
- Attorcigliamento della sonda
- Infezioni del tratto rino-
faringeo
- Sinusiti
- Decubiti e ulcere della pinna
nasale
- Decubiti della Faringe o
dell’Esofago
- Rottura di varici esofagee
(emorragie)
- Ulcere o perforazioni
gastriche
- Reflusso gastro-esofageo
(ab-ingestis)
NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO
S.N.G.
Calibro ≤ 12 Fr.1,2
Ristagno Gastrico 200 – 250 ml3,4
Stomie
Ristagno Gastrico = 100ml4
1. Carnaby AM, Evans L, Freeman A. 2002.
2. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R et al., 2002: Heyland DK, DroverJW, MacDonald S et al., 2001.
3. SINPE 2002.
4. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J et al., 2007.
5. Lin HC, Van Citters GW, 1997.
- Migliore tolleranza da parte
del paziente
- < ridotto rischio di
aspirazione per < rischio di
rigurgito
- fisiologica la presenza di
materiale gastrico (saliva e
succo gastrico) nella persona
adulta e sana, pari a 188
ml/ora5
- Presenza di un canale di
comunicazione fra lo
stomaco e l’esterno che
deve essere protetto da
una distensione gastrica
eccessiva.
SONDA GASTRICA SONDA DIGIUNALE
INFUSIONE A INTERMITTENZA L’infusione ad intermittenza può essere
effettuata solamente quando la sonda
rilascia la nutrizione a livello gastrico2.
INFUSIONE CONTINUA La modalità in continuo attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore riduce
anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di
aspirazione e reflusso2,3.
INFUSIONE A BOLI La somministrazione di boli o “ciclica”
a livello dello stomaco produce anche
maggiori rischi, come possibili episodi
di vomito o di rigurgito.
Per le sonde a livello digiunale, la
somministrazione per boli è altamente
sconsigliata perché crea distensione
della parete addominale, provocando
iper-eccitamento della peristalsi e
diarrea.
MODALITA’ DI INFUSIONE
2. Elpern Eh,1997; Mckinlay J, Wildgoose A, Wood W et al., 2001; Spilker CA, Hinthorn DR, Pingleton SK, 1996.
3. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge et al., 2002.
Nutrizione Artificiale
NPT
Nutrizione Enterale
INDICAZIONI
• Malnutrizione
• Insufficienza intestinale per
alterazioni gravi dell’apparato G.E.
• Riposo intesitnale (IBD,
Malassorbimento, Post-operatorio)
Assenza stimolo
secretivo e motorio
“Nulla x os”
GUARIGIONE FUNZIONI
• Secretive, metaboliche
e di barriera
• Trofismo conservato dai
nutrienti endoluminali
• Difesa (sede cellule
immunitarie)
CONTROINDICAZIONI
• Fistole prossimali ad
alta gittata (>400
ml/die)4
• Enteriti
• Occlusione intestinale
• Ischemia intestinale
4. Ham M, Horton K, Kaunitz J. “FISTULOCLYSIS: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW”. Nutrition in Clinical Practice, Ottobre 2007, 22: 553-557.
NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA
I pazienti che richiederanno la NUTRIZIONE
ENTERALE per un lungo periodo a seguito di
intervento chirurgico sull’addome, dovranno
essere preparati al confezionamento di una
DIGIUNOSTOMIA.
Il confezionamento di una
DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio
consente una ripresa precoce
DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in
pazienti che non saranno in grado di
alimentarsi per un lungo periodo dopo la
Chirurgia addominale (es. HIPEC
CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE
INTRAOPERATORIA).
1. La NA perioperatoria (parenterale
o enterale) è indicata in tutti i
pazienti severamente denutriti
candidati a interventi di chirurgia
gastrointestinale maggiore (A).
2. La nutrizione artificiale
postoperatoria non è indicata nei
pazienti ben nutriti sottoposti a
interventi di chirurgia
gastrointestinale maggiore a meno
che non sia previsto un inadeguato
apporto orale di cibo per almeno
10 giorni (B).
3. La NE postoperatoria – spesso
attuabile anche precocemente
dopo l’intervento chirurgico –
dovrebbe essere preferita alla NP,
per il minore costo e per la minore
incidenza di complicanze infettive,
soprattutto nei pazienti denutriti
(A).
TRASLOCAZIONE BATTERICA
Il supporto nutrizionale per via enterale è preferibile rispetto a quello parenterale
perché:
Rispetta la fisiologia mantenendo l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimolando la risposta
immunitaria
Permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza di
somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT)
TRASLOCAZIONE BATTERICA
• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal
tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI, come ad esempio il
COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente
Ematico5.
5. Berg RD, Garlington AW. Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other
organs in a gnotobiotic mouse model. Infect Immun 1979; 23:403-11.
Permanenza dei set di
somministrazione
Incidenza di contaminazione
batterica
il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le
prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore
(SINPE, 2002, S41).
INDICAZIONI
Tutti i dispositivi sanitari quali set di infusione e siringhe, devono essere sostituiti ogni 24h (SINPE, 2002, S41);
Lavaggio sociale delle mani per la preparazione del circuito e della sacca
Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla (Williams TA, Leslie GD, Level IV Review, 2005) per evitare che la siringa stessa possa diventare terreno di coltura;
Confezioni di miscele nutritive aperte possono essere conservate tra i 4° ed 8° C per le 24 ore successive (osservare le disposizioni riportate sull’etichetta del flacone)
GESTIONE DEL SET INFUSIONALE
• Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della PEG.
1
• Quotidianamente effettuare movimenti “Dentro e Fuori” e di rotazione della sonda a 360° (Buried Bumper Syndrome).
2
• La somministrazione della miscela enterale può iniziare entro 1-2 ore dal posizionamento della PEG7,8,9,10.
3
7. CHOUDHRY U, BARDE CJ, MARKERT R, GOPALSWAMY N. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY: A RANDOMIZED PROSPECTIVE COMPARISON OF EARLY AND DELAYED
FEEDING. GASTROINTEST ENDOSC 1996;44:164–7.
8. SRINIVASAN R, FISHER RS. EARLY INITIATION OF POST-PEG FEEDING: DO PUBLISHED RECOMMENDATIONS AFFECT CLINICAL PRACTICE? DIG DIS SCI 2000;45:2065–8.
9. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC
GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.
10. MCCARTER TL, CONDON SC, AGUILAR RC, ET AL. RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
PLACEMENT. AM J GASTROENTEROL 1998;93:419–21.
RACCOMANDAZIONI
• Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua. 4
• La posizione semiseduta (30-45°) diminuisce significativamente il rischio di aspirazione tracheale (riduce in frequenza e gravità)11.
5
• Valutazione dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà. 6
11. Van der Voort PH, Zandstra DF, 2001.
RACCOMANDAZIONI
• Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere semplicemente rimosse dall’esterno.
7
• Recenti studi hanno dimostrato che la persona può alimentarsi per os immediatamente dopo la rimozione della PEG (il canale chiude rapidamente).
8
• Il riposizionamento di una sonda enterale è di competenza dei professionisti sanitari. Nella maggior parte dei casi può avvenire a domicilio, salvo alcune eccezioni:
• Sonde PEG di primo impianto dislocatesi nei primi 7 giorni;
• Sonda gastrostomica rimuovibile endoscopicamente.
9
RACCOMANDAZIONI
RACCOMANDAZIONI: farmaci
- Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale
(somministrarli separatamente).
- Evitare, quando possibile, l’uso di compresse triturate
(preferire farmaci in forma liquida).
- Frantumare i farmaci a lento rilascio può alterare la
farmacocinetica.
- Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della
superficie esterna può provocare l’inattivazione del farmaco.
- Se la formulazione è in capsule molli non è possibile
frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto1.
1. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC
GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.
PROCEDURA SOMM.NE FARMACO:
- Sospendere l’alimentazione.
- Irrigare la sonda con 20-30 ml di
acqua.
- Iniettare il farmaco.
- Irrigare nuovamente la sonda.
- Riprendere l’alimentazione.
• Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi
A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi)
A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta
TIPOLOGIA DI SONDE
1° SETTIMANA:
Medicazione quotidiana
SUCCESSIVI 8-10GG:
Medicazione a giorni alterni
Medicazioni settimanali
Lavare solo con acqua e sapone
• Arrossamento
• Gonfiore
• Irritazione
• Pus
• Fuoriuscita di succo gastrico
La cute intorno alla stomia va controllata
tutti i giorni, prestando attenzione alla presenza di segni
di infezione:
Dopo circa un mese dall’intervento, quando lo stoma si è consolidato è sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfettanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitati perché contengono alcool che secca la cute.
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI
Distensione e dolori addominali
(velocità, intolleranza, contaminazione)
Diarrea
(intolleranza, contaminazioni
virali/batteriche, ipoalbuminemia, infusione
troppo rapida)
Stipsi
(<acqua – 25 ml/kg/die, farmaci, dieta povera di fibre, immobilità fisica)
COMPLICANZE
Tutte le lesioni stomali o peristomali dovrebbero essere esaminate e documentate12,13; se si utilizza un linguaggio comune nel definirle e nel descriverle, si avrà, come risultato, il rafforzamento dei giudizi clinici, l’adozione di uno schema comune per quanto concerne la documentazione e, infine, migliori strumenti per procedere ad una valutazione (continua e finale) dei trattamenti e dei risultati.
FATTORI DA CONSIDERARE
La sede anatomica
Classificazione per gradi
Dimensioni (ampiezza, lunghezza, profondità, capacità – es. diastasi)
Aspetto della lesione (necrosi, granulazione), area peristomale (integra, compromessa)
Caratteristiche dell’essudato (quantità, colore, consistenza, odore)
Temperatura (locale e corporea)
Dolore e sensibilità locale
COMPLICANZE
12. HESS CT. THE ART OF SKIN AND WOUND CARE DOCUMENTATION. ADV SKIN WOUND CARE. 2005 JAN-FEB;18(1):43-53.
13. AA.VV. Ostomy Care and Management. RNAO, Clinical Best Practice Guidelines. Agosto 2009.
ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
Ostruzione della sonda
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
Buried Bumper Syndrome (BBS)
La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più
frequente di arrossamento o irritazione della
stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di
una reazione allergica (per esempio ai saponi o
alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita
con acqua tiepida, cambiando il detergente.
L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30%
dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede
trattamenti medici o chirurgici importanti. I
soggetti più a rischio sono quelli con patologie
concomitanti come diabete, obesità, malnutrizione
o in trattamento con corticosteroidi.
COMPLICANZE
ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI
ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI
COMPLICANZE: fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico (Leakage)
ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida
- L'infezione si può manifestare con placche eritematose,
macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben
demarcati e con forma e dimensioni molto variabili.
- Nei pazienti portatori di sonda nutrizionale tale complicanza si
può riscontrare sia già dall’inizio del trattamento sia a distanza
di tempo dove il micete può coinvolgere sia la SONDA
NUTRIZIONALE sia la CUTE PERISTOMALE14.
- In tali situazioni nella sonda possono evidenziarsi danni
strutturali in quanto la parete della stessa ha tendenza ad
assottigliarsi, dilatarsi e/o fissurizzarsi 15,16,17.
14. FAIAS S, CRAVO M, CLARO I, LAGE P, NOBRE-LEITÃO C. HIGH RATE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SITE INFECTIONS DUE TO OROPHARYNGEAL COLONIZATION.
DIG DIS SCI. 2006 DEC;51(12):2384-8. EPUB 2006 NOV 1.
15. LYNCH CR, FANG JC. PREVENTION AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) TUBES. NUTRITION ISSUES IN
GASTROENTEROLOGY, SERIES #22; PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, NOV. 2004.
16. VAN DEN HAZEL SJ, MULDER CJJ, HARTOG GD, THIES JE, WESTHOF W. A RANDOMIZED TRIAL OF POLYURETHANE AND SILICONE PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
CATHETERS. ALIMENT PHARMACOL THER, 2000; 14: 1273- 1277.
17. SARTORI S, TREVISANI L, NIELSEN I, TASSINARI D, CECCOTTI P, ABBASCIONO V. LONGEVITY OF SILICONE AND POLYURETHANE CATHETERS IN LONGTERM ENTERAL FEEDING VIA
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. ALIMENT PHARMACOL THER, 2003; 17: 853- 856.
ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida
L1
Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)
L2
Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma
L3
Lesione ulcerativa oltre il derma
L4
Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica
LX
Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)
CLASSIFICAZIONE SACS18: STUDIO ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI
18. Antonini M, Militello G, Bosio G et al, A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenters observational study,
Ostomy Wound Management, 2007; 53(9): 38-43.
Alterazioni Cutanee Stomali
ALLARGAMENTO DELLA STOMIA
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
Ostruzione della sonda
Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico
Buried Bumper Syndrome (BBS)
COMPLICANZE
L’allargamento della stomia si manifesta con la
perdita di succo gastrico. In questi casi occorre
pulire accuratamente la cute attorno la stomia,
medicare e sostituire la medicazione quando è
umida. Può essere utile applicare pomate o paste
che creino una barriera protettiva sulla superficie
cutanea. Se il problema non si risolve va sostituita
la sonda.
COMPLICANZE
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO
ENTERALE
Rimozione accidentale della sonda
Ostruzione della sonda
Fuoriuscita di nutrienti o succo agstrico
Buried Bumper Syndrome (BBS)
COMPLICANZE
Posizionamento
di nuova sonda
Gastrostomica
COMPLICANZE: Malposizionamento/Rimozione
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
OSTRUZIONE DELLA SONDA
Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico
Buried Bumper Syndrome (BBS)
INDICAZIONI
• Lavaggio con acqua tiepida
• Bicarbonato di Sodio 5% (30-50ml). Se non è sufficiente compressa da 500mg diluita in 10ml di acqua calda
• Enzimi pancreatici attivati
• SONO SCONSIGLIATI: succo d’ananas, di mirtillo, coca-cola, bevande dolci o gassate.
COMPLICANZE
L’ostruzione del tubo è una delle complicanze più frequenti
(circa il 20% dei casi). Spesso è causata dalla coagulazione
della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio
soprattutto dopo la somministrazione di farmaci che
precipitando formano concrezioni nel tubo.
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
OSTRUZIONE DELLA SONDA
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
Buried Bumper Syndrome (BBS)
COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Si può presentare con un parziale o completo sviluppo di
mucosa gastrica al di sopra del sistema interno di
bloccaggio (bumper); quest’ultimo può migrare attraverso
la parete gastrica e può incarcerarsi lungo il tratto dello
stoma. La BBS si manifesta solitamente con segni di
infezione o leakage peristomale, con immobilità della
sonda, dolore addominale e resistenza all’infusione di
acqua e/o miscela nutrizionale.
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
OSTRUZIONE DELLA SONDA
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
Buried Bumper Syndrome (BBS)
FATTORI DI RISCHIO
Eccessiva tensione tra i dispositivi di bloccaggio interno/esterno
Malnutrizione
Scarsa guarigione nelle ferite
> Peso corporeo durante il trattamento con Nutrizione Enterale3, 7
COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
OSTRUZIONE DELLA SONDA
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
Buried Bumper Syndrome (BBS)
VALUTARE…
• quotidianamente la tensione e la distanza tra i dispositivi interno/esterno anche in relazione ad un’eventuale aumento di peso corporeo del paziente con conseguente rivalutazione dello spessore della parete addominale stessa.
• Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai dispositivi a lunghezza fissa (es. bottoni a basso profilo) con possibile necessità di sostituzione previa misurazione della lunghezza dello stoma (realizzabile con specifici dispositivi medici).
COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Nutrizione Enterale: Gestione e competenze infermieristiche
Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!