- 1. RIESGO DE FRACTURA / OSTEOPOROSIS UNA ORIENTACIN PARA SU
EVALUACIN Y MANEJO C.S.San Agustn Palma de Mallorca 2014 JOHN
GUILLAUMET
2. OSTEOPOROSIS PROBLEMA Las fracturas osteoporticas son una
causa importante y creciente de la morbilidad en la poblacin y una
carga considerable para los servicios de salud. Las fracturas de
cadera, en particular, dan lugar a un considerable dolor, prdida de
la funcin, y el ingreso en el hospital, por lo que la prevencin sea
una alta prioridad para los pacientes, los mdicos y para la salud
pblica. El impacto y el costo de la osteoporosis est dominada por
la fractura de cadera, y es crucial examinar especficamente el
rendimiento de las herramientas para su cribaje como un medio de
identificacin de los pacientes que sufren esta lesin tan
importante. 3. OSTEOPOROSIS OMS 1994En 1994 la Organizacin Mundial
de la Salud gener una definicin clnica de la osteoporosis sobre la
base de una puntuacin T de la DMO de -2.5 o inferior. Aunque esta
definicin funciona bien a nivel de la poblacin, existe una
naturaleza multifactorial de la patognesis de la fractura. Asi,
muchas personas con fracturas tienen una Tscore > -2.5, y por
otra parte, los algoritmos iniciales para la orientacin del
tratamiento, indicaron la intervencin de algunos pacientes a un
riesgo relativamente bajo de fractura. O sea, viendose que un
cribaje con DMO de inicio tiene una sensibilidad baja comparado con
un posible primer cribado con factores de riesgo. 4. OSTEOPOROSIS
OMS 1994 a FRAXLas personas con osteoporosis estn en el mayor
riesgo relativo de fractura, pero hay ms fracturas en pacientes con
baja masa sea u osteopenia (T-score entre -1,0 y -2,5), por que hay
muchos ms pacientes en esta categoria. Un paso importante para
mejorar este problema fue la publicacin en 2008 de un algoritmo
FRAX, que estima la probabilidad de 10 aos de la fractura en la
base de los factores de riesgo clnicos y la DMO. 5. OSTEOPOROSIS
FRAX 2008 FRAX que estima la probabilidad de 10 aos de la fractura
en la base de los factores de riesgo clnicos y la DMO . Esta
calculadora de riesgo se ha desarrollado utilizando datos primarios
de una coleccin mundial de nueve estudios de cohortes (y validada
en otros 11 ) con ms de un milln de pacientes aos de seguimiento.
Factores de riesgo potenciales eran sistemticamente meta-
analizados y el riesgo de fractura a 10 aos modeladas de acuerdo
con nueve variables clnicas , todos los cuales contribuyeron de
forma independiente para el riesgo de fractura . La puntuacin
factor de riesgo fue diseado para dar cabida a un super valor
aadido DMO . La herramienta ha sido extensamente validado y ahora
se utiliza en todo el mundo como parte de la investigacin de la
osteoporosis clnica . 6. OSTEOPOROSIS Qfracture 2009En Reino Unido,
Hippisley-Cox y Coupland presentan un enfoque diferente para la
estimacin del riesgo de fractura 10 aos con datos de Reino Unido en
atencin primaria de salud. Su herramienta QFracture original,
publicado en abril de 2009, incorporados varios factores de riesgo
para el que se dispone fcilmente de informacin en la consulta. En
respuesta al Instituto Nacional de Salud 2012 y la Excelencia
Clnica (NICE) proyecto de orientacin sobre evaluacin del riesgo
para la osteoporosis, el grupo ha actualizado la herramienta,
aadiendo ms factores de riesgo tales como la epilepsia o el uso de
antiepilpticos, grupo tnico, la diabetes tipo 1, y fractura previa,
la cual, a pesar de ser un importante predictor de fracturas
incidente, no haba sido incluido en el algoritmo inicial. 7.
OSTEOPOROSIS Qfracture 2012Siguiendo con este estudio realizado en
Reino Unido. Los pacientes de las consultas dentro de la base de
datos QResearch, que abarca ms de 13 millones de pacientes
registrados en ms de 620 consultas de medicina general, fueron
asignados al azar a la derivacin o la cohorte de validacin. La
derivacin del conjunto de datos para investigar la utilidad de 30
factores de riesgo clnicos diferentes. Sus autores apuntaron dos
escollos: NO haba capacidad de combinar la evaluacin DMO con
factores de riesgo clnicos obtenidos a partir de datos recogidos de
manera sistemtica de la prctica general; con esto NO aventajaba
FRAX. Farmacos empleados para reducir osteoporosis no
necesariamente reducen riesgo de fractura. 8. OSTEOPOROSIS
Qfracture 2012Los enfoques tradicionales basados solamente en la
medicin de la DMO no son adecuados para el cribado de la poblacin
debido al costo y baja sensibilidad. (Kanis JA, FRAX and the
assessment of fracture probability in men and women from the UK.
Osteoporos Int 2008;19:385-97)La mayora de las fracturas se
producen en mujeres con densidad mineral sea normal. (Wainwright SA
et al. Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin
Endocrinol Metab2005;90:2787-93)La evidencia sugiere que los
algoritmos de prediccin de riesgo que no incluyen la densidad
mineral sea son casi tan buenos como los que lo tienen. (Black DM,
et al. An assessment tool for predicting fracture risk in
postmenopausal women. Osteoporos Int2001;12:519-28.)Necesitamos
mtodos menos costosos y ms prcticos para la identificacin de las
personas con riesgo alto; 9. OSTEOPOROSISLos servicios de prediccin
de riesgo tienden a rendir mejor en los entornos en los que se han
obtenido, tanto en trminos de discriminacin (es decir, la capacidad
de separar los que no vayan a sufrir una fractura de las que la
sufrirn) y calibracin (cmo de cerca el riesgo previsto se asemeja
al riesgo observado) (Hippisley-Cox J, et al. Predicting
cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation
and validation of QRISK2. BMJ2008;336:1475-82)Hay varios factores
de riesgo establecidos para fractura osteoportica que podran
utilizarse para construir un algoritmo de prediccin de riesgo en
atencin primaria. Muchos de estos factores de riesgo se registran
de forma fiable dentro de los sistemas informticos clnicos de
atencin primaria y por lo tanto estos datos se puede utilizar para
derivar utilidades robustas para aplicarlas luego en la atencin
primaria. 10. CRIBAJE DE OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA.Las
fracturas y, de cadera , en particular , dan lugar a un
considerable dolor , prdida de la funcin , y el ingreso en el
hospital , por lo que la prevencin sea una alta prioridad para los
pacientes y los mdicos y para la salud pblica . Diversas
intervenciones teraputicas y de estilo de vida pueden reducir el
riesgo de osteoporosis y , por tanto, el riesgo de un individuo de
fractura. El reto ahora es el de mejorar los mtodos para la
identificacin precisa de las personas en alto riesgo que podran
beneficiarse de una intervencin teraputica o preventiva . 11.
CRIBAJE DE OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA.No existe una
poltica de aceptacin universal para la deteccin de pacientes con
riesgo de fractura osteoportica, algunas* recomiendan un enfoque
dirigido a la prevencin de la osteoporosis basada en el riesgo
absoluto a 10 aos de fractura osteoportica . Se requieren los
servicios de prediccin de riesgo para estimar con precisin el
riesgo individual, as como permitir un enfoque basado en el cribado
poblacional dirigido de forma sistemtica.-European guidance for the
diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int2008;19:399-428 -Implications of absolute fracture
risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA.
Osteoporos Int2008 -Case finding for the management of osteoporosis
with FRAXassessment and intervention thresholds for the UK.
Osteoporos Int2008;19:1395-408 -National Osteoporosis Guideline
Group. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis
in postmenopausal men and women from the age of 50 in the UK.
National Osteoporosis Guideline Group, 2008 12. CRIBAJE DE
OSTEOPOROSIS CON RIESGO DE FRACTURA Y se puede presentar de forma
grfica los porcentajes que dan una impresin inmediata, trasladable
al paciente para la labor informativa de explicar el valor
absoluto. 1% no contentos vs 99% de contentos es una imagen que
casi todo el mundo puede entender. 13. OSTEOPOROSIS Qfracture study
2012En este estudio, se analizaron ms de dos millones de pacientes
del el Reino Unido para hacer frente a algunas de las preguntas
destacadas de la investigacin sobre los factores de riesgo de
fractura osteoportica en mujeres y hombres en la reciente gua NICE
, la de Nacional Osteoporosis guidline, y la de la OMS. Se
incorporaron variables tradicionales ya incluidos en el algorithm
FRAX (Fracture Risk Avaluation) y se aadieron variables
adicionales.(Parecido a nuestro Estudio Mark sobre factores de
riesgo cardiovasculares en nuestro medio, aunque ste con factores
de riesgo de fracturas osteoporticas y en el Reino Unido). ...pero,
No se pueden extrapolar directamente el peso de cada factor de
riesgo en otra poblacin a la nuestra sin validar el estudio. 14.
OSTEOPOROSIS Qfracture study 2009 Participantes: 1.183.663 mujeres
y 1.174.232 hombres 7 898 208 y 8 049 306 personas-ao de observacin
respectivamente.30-80 aos edadDx fractura osteoportica >32000
mujeres (75%) hombres (25%)fracturas de cadera 5,424 en hombres.
(37%) 9.302 en mujeres (63%) 15. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
OSTEOPORTICA EN MUJERES Qfracture study 2009terapia de hormonal
sustitutivo(THS )edad,ndice de masa corporal ( IMC)
,tabaquismo,consumo de alcohol, historia parental de osteoporosis
,artritis reumatoide,enfermedad cardiovascular ,diabetes tipo 2
,asma ,antidepresivos tricclicos , 16. FACTORES DE RIESGO DE
FRACTURA OSTEOPORTICA EN MUJERES (cont.)Qfracture study 2009
corticosteroides,historia de las cadas,sntomas de la
menopausia,enfermedad heptica crnica,mala absorcin
gastrointestinal,otros trastornos endocrinos 17. FACTORES DE RIESGO
DE FRACTURA OSTEOPORTICA Y DE CADERA EN HOMBRES Qfracture study
2009 la edad, IMC , tabaquismo, consumo de alcohol
registrado,artritis reumatoide ,enfermedades cardiovasculares
,diabetes tipo 2,el asma ,antidepresivos
tricclicos,corticosteroides ,historia de cadasenfermedad heptica .
18. OSTEOPOROSIS Qfracture study update2012Se sigui hasta 2012 una
cohorte de validacin de casi 28685 pacientes con dx fractura. Se
pudo aadir con este update, ms o variacin de factores de riesgo
listados en presentacion del estudio de 2009: origen tnico, todas
las clases de antidepresivos, EPOC, epilepsia, demencia, enfermedad
de Parkinson, demencia, cncer, LES, enfermedad renal crnica, DM
tipo 1, fractura previa por fragilidad, y vivir en una residencia
de ancianos. 19. DISEO OPERATIVO PARA CONSULTAS MEDICINA GENERAL
Actualmente, QRISK est completamente integrada en la mayora de los
sistemas informticos clnicos en las prcticas generales del Reino
Unido, y QFracture se puede implementar de una manera similar. Por
ejemplo, las alertas se pueden configurar para identificar a los
pacientes adecuados para la evaluacin de riesgos, que informa al
mdico antes de ver al paciente. Una plantilla estructurada puede
elevarse pop up para el mdico para completar, que ya incluye
informacin de los registros de los pacientes. Luego, el mdico
introduce alguna nueva informacin para calcular la puntuacin, que
luego se muestra grficamente para la discusin con el paciente. Las
herramientas de procesamiento por lotes asi, pudiendo elaborar una
lista ordenada para recuperar los pacientes con mayor riesgo. 20.
FRACTURAS POR FRAGILIDAD PREVALENCIA OSTEOPOROSISLas fracturas por
fragilidad son las fracturas que resultan de las fuerzas mecnicas
que no seran normalmente resultar en la fractura, conocidos como de
bajo nivel (o "baja energa") trauma. La OMS ha cuantificado esto
como fuerzas equivalentes a una cada desde una altura de pie o
menos. La prevalencia de la osteoporosis aumenta notablemente con
la edad, del 2% a los 50 aos a ms de 25% a los 80 aos en las
mujeres. A medida que la longevidad de la poblacin aumenta, tambin
lo har la incidencia de la osteoporosis y la fractura por
fragilidad. 21. FRACTURAS POR FRAGILIDAD FRACTURAS OSTEOPORTICASLas
fracturas por fragilidad se producen mayormente en :
vrtebras,cadera (fmur proximal)la mueca (radio distal).hmero,la
pelvis,costillas y otros huesos.Las fracturas osteoporticas se
definen como fracturas asociadas con baja densidad mineral sea
(DMO) e incluyen: columna vertebral,el antebrazo,la cadera y las
fracturas de hombro. 22. GUIA NICE DE OSTEOPOROSIS 2012: Como
evaluar el riesgo de fractura por fragilidadPASOS: 1 El objetivo
para la evaluacin del riesgo 2 Mtodo para evaluacin del riesgoEl
objetivo para la evaluacin del riesgo Mujeres >65 aosHombres
>75 aos de edad 23. Osteoporosis: evaluar el riesgo de fractura
por fragilidadEl objetivo para la evaluacin del riesgo (cont.)
Mujeres
