PATOLOGÍAS DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR: ESTUDIO

NEUROFISOLÓGICO

Rogelio López Cuevas

Residente de Neurología

Generalidades

• La unión neuromuscular es una comunicación electroquímica entre nervio y músculo:

– El neurotransmisor es la acetilcolina: • Almacenamiento en la

terminal presináptica en forma de quantum (quanta), cada uno de los cuales tiene 10,000 moléculas de ACH.

Generalidades

Generalidades

• Cuando el potencial de acción llega a laterminal presináptica, se activan los canalesde calcio activados por voltaje:

– Entrada de calcio

– Activación de complejos mecanismos proteicos

– Liberación de ACH.

Generalidades

• Si el potencial de la placa terminal es lo suficientemente intenso, se inicia el potencial de acción muscular.

• La ACH que queda en la hendidura sináptica se degrada (acetilcolinesterasa):

– La colina es reabsorbida en la terminal presináptica.

• La terminal presináptica se repolariza gracias a la apertura de canales de potasio dependientes de voltaje.

Generalidades

• La ACH liberada en la hendidura sináptica difunde y se une a su receptor nicotínico:

– Activación de canales de sodio

– Despolarización.

– Inicio del potencial de la placa terminal:

• Ley del todo o nada inicio del potencial de acción muscular.

Generalidades

Generalidades

TRASTORNOS PRESINÁPTICOS

TRASTORNOS POSTSINÁPTICOS

- Lambert Eaton- Botulismo

- Miastenia Gravis- Miastenia congénita

Miastenia Gravis

• Incidencia de 1/100,000,• Es el paradigma de

enfermedad autoinmune.• Frecuencia de distribución

bimodal.• En la mayoría de los casos

(85%), el ataque inmunológico se realiza por acRACH del músculo esquelético.

• Un pequeño porcentaje de casos está asociado a acMUSK.

1. Bloqueo. 2. Regulación a la baja. 3. Destrucción mediada por

complemento. 4. Disminución del nº de

receptores.

Miastenia Gravis

• Debilidad:

– Fluctuante.

– Fatigable.

• Síntomas y signos:

– Clínica ocular.

– Clínica bulbar.

– Clínica apendicular.

• Diagnóstico:

– Cuadro clínico.

– Pruebas clínicas: • Test del tensilon.

• Test de la bolsa de hielo.

– Estudio electrofisiológico.

– Autoanticuerpos: • Anti-ACHR.

• Anti-MuSK.

Síndrome de Lambert-Eaton

• Es la segunda enfermedad de la UNM más frecuente.

• Origen autoinmune.

• Se asocia a neoplasias y a enfermedades autoinmunes.

• Generalmente a partir de los 20 años.

• Predominio masculino.

• Anticuerpos anticanalesde calcio voltaje dependientes (terminal presináptica): – ↓ACH liberada

– ↓ amplitud del potencial de la placa terminal

– ↓ amplitud CMAP

– Debilidad.

Síndrome de Lambert-Eaton

• Debilidad de predominio proximal.

• Progresión caudo-rostral.

• Fenómeno de facilitación.

Estudio Neurofisiológico

• Confirmar o descartar el diagnóstico clínico.

• Excluir otras enfermedades de nervio o músculo.

• En caso de confirmarse que se trata de un problema de la UNM:

– Determinar si el proceso es pre o postsináptico.

• Monitorizar el curso clínico.

• Detectar afectación subclínica.

Estudio Neurofisiológico

• En condiciones normales,el potencial de la placaterminal siempre superael umbral dedespolarización.

• La amplitud del potencialde la placa terminal quese genera por encima delumbral dedespolarización sedenomina factor deseguridad.

Estudio neurofisiológico

Estudio Neurofisiológico

Estudios convencionales

Estudios específicos

- Poco específicos. - Excluir otras patologías.

- ENG - EMG

- Estimulación nerviosa repetitiva- EMG de fibra aislada.

Estimulación Nerviosa Repetitiva

• Consiste en aplicar a un nervio motor un estímulo supramáximo con un tren de descargas y recoger los potenciales de acción motores en el músculo correspondiente.

• Frecuencia del estímulo:

– Baja (2-3 Hz).

– Alta (10-50 Hz).

Estimulación Nerviosa Repetitiva

• El potencial de acción muscular es la suma de todos los potenciales de acción de las distintas fibras musculares de la unidad motora.

• La amplitud del CMAP se relaciona directamente con el número de fibras activadas:

– Un decremento de amplitud se relaciona con un fallo en la transmisión del impulso.

RNS 3 Hz Sujetos Sanos

• Con los primeros estímulos, se libera la ACH inmediatamente disponible: – Tras consumirse, disminuye el

la amplitud del potencial de la placa terminal, pero sigue estando por encima del umbral.

• Entre el 4º y 5º estímulo ha pasado el tiempo suficiente para que se libere la ACH de reserva: – Recuperación de la amplitud

del potencial de la placa terminal.

RNS 3 Hz Alteración Postsináptica

• Con los primeros estímulos la cantidad de ACH liberada es normal, pero hay pocos receptores: – El potencial de placa

terminal generado es pequeño, pero aún así, por encima del umbral.

• Entre el 3º y 4º estímulo, la ACH liberada es menor: – Los potenciales de placa no

superan el umbral.

RNS 3 Hz Alteración Presináptica

• Con los primerosestímulos se libera laACH inmediatamentedisponible. El potencialde placa generado esproporcional a la ACHliberada:– Se libera muy poca ACH potencial de placaterminal por debajo delumbral baja amplitudde CMAP.

RNS 50 Hz Alteración Presináptica

• 100 ms es el tiempo requerido para expulsar el calcio de la terminal presináptica:

– Si hay un nuevo estímulo en <100 ms (o frecuencia de estimulación >10 Hz), el calcio se acumula en la terminal presináptica, aumentado la liberación de ACH.

Test del ejercicio

• La contracción muscular voluntaria conesfuerzo máximo, produce una frecuencia dedescarga entre 30 y 50 Hz:

– Permite demostrar los mismos efectos que laestimulación repetitiva a alta frecuencia.

– Ambos producen un incremento de amplitud delpotencial de la placa terminal y por tanto, de laamplitud del CMAP.

Test del ejercicio

Sujeto normal

Alteraciónpostsináptica

Alteraciónpresináptica

Reposo

CMAPnormal

CMAPnormal

CMAPbajo

RNS 3 Hz

CMAPnormal

Caída CMAP

CMAPbajo

Ejercicio

CMAPnormal

MejoríaCMAP

Mejoría CMAP

Facilitación y agotamiento tras ejercicio

EMG de fibra aislada

EMG CONVENCIONAL

• Registro de los potenciales de acción del músculo, que es la suma de los cambios eléctricos generados por la contracción de todas las fibras musculares que componen la unidad motora.

• Superficie de registro: 150-580 µ.

EMG DE FIBRA AISLADA

• Técnica selectiva de registro.

• Capaz de identificar y registrar el potencial de acción de una fibra muscular individual.

• Superficie de registro: 25 µ

EMG de fibra aislada

• Cuando un axón motor se despolariza, el potencial de acción se propaga distalmente y excita a todas las fibras musculares de la unidad motora más o menos al mismo tiempo.

• El intervalo (tiempo) de descarga entre dos fibras musculares de una misma unidad motora se denomina JITTER.

EMG de fibra aislada

• El jitter refleja la variación del tiempo de transmisión en la UNM.

• Si existe compromiso de la UNM, se prolonga el tiempo que es necesario para que el potencial de la placa terminal supere el umbral de activación en fibras adyacentes.

• Si la prolongación es severa, dicho umbral no se supera, produciéndose un bloqueo.

EMG de fibra aislada

EMG de fibra aislada

Fibra 1

Fibra 2

Jitter

Bloqueos

↑ Intervalo

- Debilidad

- Asintomático

EMG de fibra aislada

EMG de fibra aislada