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Prise en charge des
PLEURESIES NEOPLASIQUES d’origine
SECONDAIRE
Dr Olivier Pagès Chirurgie Thoracique- Cancérologie Thoracique
Clinique des Cèdres- Toulouse
• Tous les cancers • 150.000 cas/ an USA
• Adénocarcinomes métastatiques +++
Ordre de fréquence Hommes Femmes
1 Poumon Sein
2 Tractus GI Poumon
3 Pancréas Ovaire
(Shidham, 2012)
Epidémiologie
Physiopathologie
Obstruction drainage lymphatique / cellules K 75% du drainage total est le fait des stomas pleuro-lymphatiques (partie déclive plèvre pariétale)
(Meyer, 1966)
Sécrétion de VEGF
• Révélatrice du cancer dans 40% cas
• Altération qualité de vie : – Dyspnée +++ – Hospitalisations à répétition
• Complications: – Compression, dénutrition ++++
Présentation Clinique
Diagnostic : PONCTION PLEURALE
CYTOLOGIE
Présence de cellules K
= Pleurésie NEOPLASIQUE
2 ponctions blanches
= Pleurésie PARA-néoplasique
Sahn, Eur respir J 1997
EXSUDAT Protides > 30 g/l
CONFORT RESPIRATOIRE (dyspnée, pesanteur)
2 axes de prise en charge
ETAT NUTRITIONNEL Evacuation répétée Exsudat DENUTRITION
CACHEXIE
Patients en Soins de support (Best supportive care )
⧣ principe en opposition avec les évacuations à répétitions ⧣ Car Evacuations à répétition = DÉNUTRITION ⇒ Cachexie
ENJEU
Stopper le plus tôt possible +++ le cercle vicieux des ponctions à répétition pour maintenir le capital protéique.
= se poser rapidement la question de la symphyse pleurale
ENJEU
Evacuations à répétition Traitement radical
Ponction pleurale
Shunt pleuro- péritonéal
Drain à demeure
Symphyse pleurale par Vidéothoracoscopie
Quelles options thérapeutiques ?
Ponction pleurale évacuatrice
Avantage = facilité de mise en œuvre Inconvénients = Geste à répeter +++
risque iatrogène (hémo/ pneumothorax) douleur, anxiété (simples AL) perte protéique => dénutrition +++
Drain pleural à demeure
Warren Eur J Cardiothorac Surg 33 (2008) • 263 patients • 16 bilatérales • 60 à 70% retirés • 35-45 jours • Complications:
– Infections: 2.2% – Exclusion: 4.8% – Colonisation tumorale: 0.3-6.7% – Récidive: 4.2%
Inconvénients: Perte protéique => dénutrition +++ Confort ?
Kriegel, ATS 2007 • 29 patients • 4 bilatérales • 28 améliorations symptomatiques • 6 pleurodèses en < 2 mois • Mortalité hospitalière: 7 • Complications: infection locale = 1, pneumopathie = 1, déconnection = 2, échec tardif (cloisonnement) = 1
Inconvénients: Perte protéique => dénutrition +++ et difficultés techniques
PAC pleural
Evite les risques de iatrogénie de la ponction pleurale classique
Principe: Faire coller le poumon à la paroi
Moyen= Talcage (meilleur agent sclérosant)
VIDEOTHORACOSCOPIE > talcage par le drain Meilleure efficacité que talcage par le drain (p= 0,023)
> 80% réussite à 3 mois
PRESERVATION DU CAPITAL PROTEIQUE +++
Symphyse pleurale
Stefani, EJTCS 2006
ENJEU
plus on attend, plus la symphyse devient difficile à obtenir par un phénomène d’engaînement du poumon dans une pachypleurite tumorale
En pratique, quelles indications ?
Ponction évacuatrice initiale (ou drainage)
Bonne ré-expansion = symphyse POSSIBLE
Aspect d’hydro- pneumothorax
= poumon engaîné = symphyse impossible
= =
Evacuations à répétition Capital protéique
maintenu !!!
RP contrôle
Take home messages
• Ponctions à répétitions = dénutrition = cachexie
• Plus on attend plus le talcage risque d’échouer
Merci de votre attention
