POLİSİTEMİLER

Doç. Dr. Aytekin ALÇELİK

Page 2

POLİSİTEMİLER

• Eritrositlerin yapımı ve yenilenmesi, kemik iliğindeki fizyolojik eritropoez fonksiyonu ve eritropoetin (EPO) hormonunun kontrolü altında gerçekleşir.

• Böbrekler tarafından sentez edilen EPO, eritropoez sürecinde eritrositlerin kontrollü bir flekilde yapımını ve terminal diferansiasyonunu sağlar.

• Polisitemi; Hemoglobin veya hematokrit düzeylerinin normal sınırların üzerinde olması– Erkek: Hb >18 gr/dl, Hct >%52– Kadın: Hb >16 gr/dl, Hct >%47

Page 3

• MUTLAK POLİSİTEMİ;– Primer polisitemi (PV)– Sekonder polisitemiler (Daha sık görülür)

• RELATİF POLİSİTEMİ; Kanda plazma azalması sonucu (diyare, geniş yanıklar, vb.) hemokonsantrasyon olur; eritrosit sayısı, hematokrit yüksek bulunur.– Dehidratasyon– Yanıklar– Uzamış kusma– Diare– Aşırı diüretik

Page 4

Mutlak Polisitemiler

• Primer polisitemiler; – Hematopoetik kök hücrelerde veya eritroid öncü

hücrelerde değişikliklere yol açan edinsel veya kalıtsal mutasyonlar sonucu oluşurlar.

• Sekonder Polisitemiler;– Eritropoetin, insülin growth faktör 1, androjenler gibi

eritropoezi uyaran maddelerin artışı sonucu oluşurlar.

Page 5

Sekonder polisitemi nedenleri

• Uygun EPO salınımı (Doku Hipoksisine Bağlı Eritrositoz)– Yüksekte yaşama– Hipoksik Akciğer Hastalığı (KOAH, ...)– Siyanotik Konjenital Kalp Hastalığı – Karbonmonoksit zehirlenmesi

• Uygunsuz EPO salınımı– Ektopik EPO yanıtı (Neoplazik);

• Hepatoma, • Uterin Fibromyoma, • Renal Cell Ca, • Serebellar Hemanjiom.

– Neoplazik olmayan EPO artışı (polikistik böbrek)

Page 6

POLİSİTEMİA VERA

• Polisitemia Vera veya Polisitemia Rubra Vera (PRV) hematopoetik kök hücrenin neoplastik klonal hastalığıdır.

• Diğer kronik myeloproliferatif hastalıklarda olduğu gibi, aslında her üç seri de artar ancak eritrositer seri eritrositer seri artışıartışı ön plandadır.

• Genellikle 50 yaş civarında görülür ve erkeklerde daha sıktır.

Page 7

Etyopatogenez

• Malign klonu oluşturan anormal kök hücreden kaynaklanır• Bu hastalarda sitokin bağlanan hücre yüzey reseptörlerinden

nukleusa sinyal ileten bir Janus kinaz olan JAK2 proteininin aktivasyonuna yol açan bir mutasyon çoğu zaman mevcuttur.

• JAK2’nin psödokinaz bölgesindeki 617. pozisyonda bulunan valin fenilalanin ile yer değiştirmiştir (JAK2V617F)

• JAK2V617F mutasyonu “eritroid progenitörleri eritropoetine ileri derecede duyarlı hale getirir”.

Page 8

Klinik

• Çoğu zaman polisitemi varlığı başka bir nedenle yapılan tam kan tetkiki sırasında ortaya çıkar.

• Bazı olgularda hipervizkositehipervizkosite bulguları ön plandadır. • Fizik muayenede ise dalak büyüklüğü sık rastlanan

bulgudur• Lenfadenopati beklenmez ø

Page 9

Klinik

• Hastaların yüzlerinde dilate olmuş damarlar ve polisiteminin yol açtığı pletorik görünüm vardır.

• Ayrıca ellerde, dil ucunda, dudakta siyanoz görülebilir.• Hipervizkosite sendromu genellikle baş ağrısı, baş dönmesi,

kulaklarda çınlama, görme bozukluğu (bulanıklık, skotom) gibi bulgularla karşımıza çıkar

• Hastaların çoğunluğu özellikle sıcak banyo sonrası artan kaşıntıdan yakınırlar (bazofil ve mast hücrelerinden salgılanan vazoaktif aminler sebep olur)

• Hastaların bir kısmında Akut Lösemi gelişirken, bir kısmında Myelofibrozis gelişir

Page 10

Klinik

• Serebral dolaşım bozukluğu ve transient iskemik atak (TIA)

• Peptik ülser insidansı normal toplumdan 4 kat daha sık

• Eritromelalji, parestezi, yanma hissi (özellikle ayaklarda)

• Ateş, gece (ve gündüz) terleme ve kilo kaybı• Hipertansiyon• Gut (%10)

Page 11

Page 12

Laboratuar

• Hgb, Htc, eritrosit sayısı ve total eritrosit kitlesi artmıştır.• Başlangıçta eritrositler normokrom normositer.• Retikülosit sayısı normaldir• Nötrofili, bazofili, eozinofili, myelositer genç hücreler• Trombositoz• K. iliği hipersellülerdir.• Serum vit B12 düzeyi ve vit B12-bağlama kapasitesi artar• Eritropoietin düzeyi genellikle düşüktür• Kan viskositesi artar• Eritrosit sedimentasyon hızı düşer• Ürik asit artar (%60-70)

Page 13

Page 14

• Hastaların sekonder polisitemi açısından;– PA AC grafi, EKG, Arteriyel kan gazları, Solunum fonksiyon

testleri, Vit B12 düzeyi

• PRV nın diğer MPH dan ayrılması amacı ile LAP skoru istenmelidir.

• Bu skor KML’de düşük iken PRV da çok yüksektir.• Demir aşırı kullanıldığı için düşük olabilir.

Page 15

Major: A1: Artmış RCM,

> 18.5 g/dL erkek> 16.5 g/dL kadın

A2: Klonalite marker(JAK2617V F mutasyonu) *(JAK2617V F mutasyonu) *

A3: Sekonder eritrositoz bulunmamasıA4: Palpabl splenomegali

Minör:B1: Trombositoz (>400 bin)B2: Nötrofilik lökositozB3: Splenomegali (USG ile)B4: Düşük serum EPO düzeyi

TANI İÇİN:TANI İÇİN:A1+A2+A3 veya A4

A1+A2+ herhangi 2B

PV tanısı için modifiye edilmiş kriterler

Page 16

TEDAVİ

• Tedavi ile survey 10 yılı bulabilir. Tedaviler;– Flebotomi (HCT<0.45 sürdürecek şekilde)– Myelosüpresif tedavi (Hidroksiüre)– Radioaktif P32

– İnterferon alfa– Anegralide– Ruxolitinib (Jakafi), Janus ilişkili kinaz enzimleri inhibitörü– Busulfan: > 65 yaş hasta.

• Kontrendike olmadıkça aspirin 75 mg/gün• Sitoredüksiyon (Tromboz açısından yüksek riskli hastalar için)

– Flebotomiyi tolere edemiyorsa– Semptomatik ve progresif splenomegali– Progresyonun diğer bulguları (kilo kaybı, gece terlemesi)– Trombositoz

• Splenektomi

Page 17

Mortalite Nedenleri

– Trombotik olaylar (en sık)Trombotik olaylar (en sık), – Akut lösemiye dönüşüm, – Kanamalar,– Myelofibrozis,– Diğer neoplastik hastalıklara dönüşüm.