PubEPOC # 2

número 2 • d ic iembre 2011

EditorialGESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonarobstructiva crónicaMarc Miravitlles y Jesús Molina París

Artículo de revisiónCómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en EspañaTeresa Gómez García y Javier de Miguel Díez

La opinión de...Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaJosé Luis Izquierdo Alonso

Caso clínicoLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica como factor de riesgode cáncer de pulmónSalvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez

Caso clínicoPersistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónicaEdmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez

Mundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez y L.Y. Débora Jorge García

Selección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde

ISSN 2014-3796

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Director

Marc Miravitlles Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)Hospital Clínic de Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle RubioHospital Clínico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova MacarioHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)

Cristóbal Esteban GonzálezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González VillaescusaHospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)

Juan José Soler-Cataluña Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano OrtizFundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres TajesClínica Universidad de Navarra. Pamplona(Navarra)

Comité editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 BarcelonaTeléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796Depósito legal: B-33.330-2011Soporte válido

© Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.

Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC). La evidencia acumulada en los últimos años permite identificar distintos tiposde pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamien-tos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guías clí-nicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se presentó la Estrategiaen EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorialdel SNS1. Todas las sociedades científicas implicadas en la atención a los pacientes con EPOC, las asocia-ciones de pacientes y las administraciones, central y autonómicas, formaban una alianza para impulsar laasistencia e investigación en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollaruna guía clínica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes impli-cados. De esta manera nació GESEPOC o la Guía Española de la EPOC2.

GESEPOC cuenta con tres áreas de actuación:

1. Área científico-médica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnóstico y tratamiento de laenfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurará a partir de la evi-dencia científica y contará con recomendaciones explícitas que faciliten su implementación final, deacuerdo a los estándares de calidad asistencial3.

2. Pacientes. Se recogerán las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habrá una participa-ción activa de pacientes en la elaboración y redacción de la guía. Además se propondrán estrategias for-mativas y de promoción del autocuidado y se elaborarán materiales de información para los pacientesafectados por la enfermedad.

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EDITORIAL

GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica MARC MIRAVITLLES1 Y JESÚS MOLINA PARÍS2

1Neumólogo. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC.2Médico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC.Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Difusión-comunicación. Encargada de la elaboración de los materiales promocionales, comunicados deprensa y relaciones con agentes sociales y económicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y laspersonas que la sufren.

El avance más fundamental es la aproximación al paciente basada en fenotipos, denominación que enlos últimos años ha tomado cada vez más relieve para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC4,5.Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como «aquellos atributos de la enfermedad quesolos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresiónde la enfermedad, o muerte)»4. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en sub-grupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resul-tados desde un punto de vista clínico6.

Aunque no existe aún un consenso en el número y definición de los diversos fenotipos, el grupo de tra-bajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener interés no sólo biológico o epidemiológico,sino también pronóstico y, sobre todo, terapéutico. La guía definirá los siguientes fenotipos: a) enfisema-hiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador.

El fenotipo enfisema se caracteriza por la destrucción parenquimatosa, el atrapamiento aéreo, la disneay la tendencia a un bajo índice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por unaobstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversi-bilidad aumentada de la obstrucción8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufrendos o más exacerbaciones anuales9.

La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmentepor las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del trata-miento farmacológico y de rehabilitación6,10, que será modulado por la gravedad.

Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmen-te el consenso de un número importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacien-tes, que participan desde el inicio en la elaboración de la guía. Con este objetivo se ha realizado una encues-ta a través del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunión presencial a la que acudieron cercade 100 profesionales de las distintas sociedades científicas participantes en GESEPOC, en la cual sealcanzó un amplísimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas.

GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas decomunicación con médicos, pacientes, medios de comunicación y autoridades sanitarias, y apuesta por laevaluación de su implementación e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contri-buir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempeñar enla difusión del conocimiento de esta enfermedad entre la población general y los estamentos políticos.

Bibliografía1. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del

Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC(GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

4 PubEPOC. 2011;2:3-5

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío BG, Marín JM, Monsó E, Alfageme I. Estándares de calidad asistencial en la EPOC.Arch Bronconeumol. 2009;45:196-203.

4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phe-notypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604.

5. Calle Rubio M, Rodríguez-Hermosa JL, Ortega González A, Álvarez-Sala Walther JL. Fenotipos de la enfermedad pul-monar obstructiva crónica. Med Clin Monogr. 2007;8:22.

6. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 5):27-34.

7. Casanova C, Cote C, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratory-to-total lung capacityratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7.

8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?Thorax. 2009;64:728-35.

9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38.

10. Anderson D, MacNee W. Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease. Int J ChronObst Pulm Dis. 2009;4:321-35.

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6 PubEPOC. 2011;2:6-15

IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) constituye un importante problema de saludpública, tanto por su elevada prevalencia y morbi-mortalidad como por los enormes costes que gene-ra. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el10,2% de los individuos entre 40 y 80 años pade-ce EPOC en nuestro país1. En relación con la mor-talidad existe una tendencia al alza. Así, mientrasque en 1990 representaba la sexta causa de muerte,se prevé que para el 2020 habrá ascendido a la ter-cera2. Por otra parte, en numerosos estudios se hapuesto de manifiesto el elevado consumo de recur-sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer-medad, que llega a suponer el 10% de las visitas deasistencia primaria y más del 30% de las de atenciónespecializada en neumología. La impresión generalde que a medida que la enfermedad progresa yempeora el estadio de la EPOC se incrementan loscostes derivados de su manejo ha sido avalada pordiferentes autores en los últimos años. Así, por ejem-plo, Masa et al.3 calcularon que el coste del trata-miento de la EPOC grave era siete veces el de laEPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.

Los factores responsables del mayor gasto en esta-dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-miento farmacológico. Por todo ello, es fundamen-tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de lospacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-gresión de la enfermedad.

Con el fin de optimizar los recursos disponibles,sistematizar el tratamiento y obtener el máximo bene-ficio del mismo se han elaborado numerosas guíasde práctica clínica para el manejo de la EPOC. Deellas, la más consultada a nivel internacional es lanormativa GOLD, y a nivel nacional la publicadapor la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-tamiento escalonado según la gravedad de la enfer-medad, medida fundamentalmente por la funciónpulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-ratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesarde ello, el tratamiento que reciben los pacientes conEPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-tes. En este sentido, en los últimos años se han publi-cado diferentes estudios en los que se ha evaluado elgrado de implementación de las guías en la prácticaclínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo,en el estudio IDENTEPOC, realizado en el año2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe-

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructivacrónica en EspañaTERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.Madrid.

PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

cializada de neumología, se puso de manifiesto queexistía una escasa adherencia a las recomendacionesde dichas guías4. En un estudio posterior, efectuado5 años más tarde, se encontraron mejores resultados,ya que se evidenció un escalonamiento gradual deltratamiento en función de la gravedad de la enfer-medad, tanto en la atención primaria como en laespecializada5. No obstante, en ambos trabajos sedetectó un problema de sobreprescripción farmaco-lógica, especialmente en los pacientes con EPOCleve y moderada, y una escasa implantación de medi-das no farmacológicas para el control de la enferme-dad. El mensaje global que puede extraerse de dichosestudios es que el impacto de las guías en la prácti-ca clínica habitual no es el deseado. Dado que lasrecomendaciones basadas en puntos de corte fun-cionales no parece que hayan ofrecido una respues-ta adecuada al paciente ni al médico, se espera quela tendencia actual en la que se propugna un trata-miento individualizado para intentar abordar la hete-rogeneidad y multidimensionalidad de la EPOCconsiga mejores resultados.

Asumir que la EPOC es una patología que pre-senta características y evoluciones muy diferentes enpacientes con la misma gravedad requiere una adap-tación para implantar un tratamiento a medida.Recientemente se ha comenzado a hablar de la medi-cina P4 como el futuro. Esto supone pasar de lamedicina tradicional al tratamiento individualiza-do, de la medicina que reacciona frente a la enfer-medad a una medicina centrada en preservar la salud.De esta manera, el objetivo sería mejorar el aborda-je de la EPOC y los resultados con una medicinapersonalizada, preventiva, predictiva y participativa.

Tratamiento de la EPOC estableEl enfoque global de las guías de manejo de la EPOCes el abordaje de la enfermedad según los síntomasy la gravedad de la misma. La herramienta funda-mental para su manejo es la valoración de la funciónpulmonar mediante la determinación del FEV1 y,

en los estadios más graves, la detección de la insu-ficiencia respiratoria, medida a través de una gasome-tría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintoma-tología y en qué medida puede implicar variacionesen el tratamiento. Únicamente se mencionan de for-ma específica las exacerbaciones y su frecuencia deaparición, dado que pueden determinar la adiciónde corticoides inhalados al tratamiento en forma deterapia combinada con agonistas !2-adrenérgicos de larga duración. Más allá, en la última revisión dela guía GOLD se especifica que los pacientes conbronquitis crónica con una afectación funcional gra-ve o muy grave y que además presenten exacerba-ciones frecuentes podrían beneficiarse de la adiciónde agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-ma terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar toda-vía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevasperspectivas en las que se aprecia una visión multi-componente.

La declaración de los objetivos del tratamiento esambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los sínto-mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y lagravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidadde vida y la capacidad de ejercicio.

Medidas generales y de prevención primaria

Las medidas generales y de prevención primaria handemostrado ser eficaces y tener un impacto deter-minante en la evolución de la enfermedad. La másimportante y ampliamente reconocida es el abando-no del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxicarepresenta el factor de riesgo más trascendente parael desarrollo de EPOC. En diversos estudios se hademostrado que el riesgo de aparición de esta enfer-medad aumenta de forma proporcional al consumoacumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratiopara padecer EPOC entre los individuos fumadoresde 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para losfumadores de más de 30 paquetes-año6. Por otra par-te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdida

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de función pulmonar y mejora la supervivencia,incluso en los estadios más graves7. Las estrategiasde intervención breve consistentes en efectuar unconsejo médico proporcionan por sí mismas una tasade abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año,por lo que deberían aplicarse a cualquier personafumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOCya diagnosticada. No obstante, la combinación delconsejo antitabaco con el tratamiento farmacológi-co constituye una medida más eficaz.

Otros aspectos importantes de la prevención pri-maria, como la realización de actividad física diaria,acorde con la capacidad física del paciente, el man-tenimiento de un estado nutricional apropiado y unaeducación sanitaria (tabla 1) que garantice el auto-cuidado del enfermo, merecen también un aparta-do independiente en las guías clínicas. De esta for-ma, debería hacerse hincapié en la implementaciónde estas medidas dentro del control y seguimientode los pacientes con EPOC.

Tratamiento farmacológico

La base del tratamiento farmacológico de esta enfer-medad siguen siendo los broncodilatadores, agonis-tas !2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elecciónde uno u otro agente farmacológico debe basarse en

la disponibilidad y en la respuesta individual, enten-dida como alivio de los síntomas y ausencia de efec-tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el controlintermitente de los síntomas pueden pautarse ademanda, mientras que para prevenir y reducir lapersistencia de éstos deben emplearse de una mane-ra regular. La utilización de broncodilatadores deacción larga es más cómoda y efectiva, por lo que amedida que progresa la enfermedad y aparecen mássíntomas son los fármacos de elección. Se recomien-da combinar diferentes tipos de broncodilatadorespara mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-sos, en comparación con la alternativa de aumentarla dosis de un único broncodilatador.

El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fár-macos broncodilatadores y antiinflamatorios en laEPOC es controvertido. La mayoría de las guías demanejo de esta enfermedad las sitúan como agentesbroncodilatadores de tercera línea debido, por unlado, a su menor potencia, y por otro, a su estre-cho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajus-te de la dosis de estos fármacos en función de la res-puesta, para mantener una concentración pico ensangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuarcontroles periódicos.

A medida que la enfermedad progresa, cuando lospacientes se encuentran sintomáticos y presentan

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TABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Grupo de pacientes Indicaciones

Todos • Información básica sobre la enfermedad• Abandono del tabaco• Uso correcto del tratamiento• Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones

Estadios leves • Estrategias para minimizar la disnea• Rehabilitación

Estadios avanzados • Información sobre complicaciones• Información sobre oxigenoterapia• Decisiones al final de la vida


una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 < 50%)y exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti-nuar con el tratamiento escalonado y añadir gluco-corticoides inhalados. Su combinación con agonis-tas !2-adrenérgicos inhalados resulta más efectiva ala hora de reducir las exacerbaciones y mejorar lafunción pulmonar. Así, la utilización de corticoidesinhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen-te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago-nistas !2-adrenérgicos de forma prolongada. Por otraparte, los agonistas !2-adrenérgicos favorecen el pasode los corticoides al interior del núcleo celular. Porúltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cum-plimiento y el manejo de los dispositivos.

Esta estrategia de añadir fármacos de forma esca-lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-

vado a generalizar en la práctica clínica diaria el usode la denominada triple terapia, sobre todo en aque-llos pacientes con estadios más avanzados de EPOC.Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-ren que esta modalidad de tratamiento mejora losparámetros clínicos y funcionales, aunque no per-mite asegurar una disminución en la pérdida de lafunción pulmonar o una modificación en la super-vivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuen-ta el elevado coste que supondría la generalizaciónde esta práctica, debería reservarse para aquellospacientes con una enfermedad grave, que presentansíntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de untratamiento previo correcto.

El empleo de corticoides sistémicos no está justi-ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC

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TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable

Broncodilatadores Efecto clínico Efectos Indicaciónsecundarios

Agonistas Acción corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hay !2-adrenérgicos Terbutalina los síntomas, temblor fino síntomas ocasionales

mejora el FEV1

Acción larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con Formoterol síntomas persistentesIndacaterol

Anticolinérgicos Acción corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuando de ipratropio síntomas, tolerancia empeoran los

al ejercicio síntomas

Acción larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientes de tiotropio exacerbaciones, con síntomas

mejora la tolerancia persistentes, al ejercicio y la necesidad de función pulmonar tratamiento

de forma crónica

Metilxantinas Menor efecto Náuseas, vómitos, Condicionado broncodilatador que insomnio, por la eficacia clínica los fármacos previos, temblor, cefalea, y la ausencia estrecho margen arritmias de efectos terapéutico secundarios

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.


estable, debido al elevado número de efectos adver-sos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fárma-cos desempeñan un papel muy importante en lasagudizaciones de la enfermedad, como se exponemás adelante.

Recientemente se han incorporado los inhibido-res de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico dela EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflama-ción y favorecen la relajación del músculo liso dela vía respiratoria. En estudios comparativos con pla-cebo se ha demostrado que producen una pequeñamejoría en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exa-cerbaciones9. Los pacientes que más se beneficiande este tratamiento son aquellos con EPOC grave omuy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del teó-rico) asociada a bronquitis crónica y con anteceden-tes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido altratamiento con broncodilatadores2.

Aunque las secreciones respiratorias abundantesy espesas pueden constituir un problema en lospacientes con EPOC, no existe hasta la fecha unaclara evidencia científica que avale el uso sistemáti-co de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejem-plo, aunque la administración de acetilcisteína pue-de disminuir la viscosidad de las secreciones, noconsigue reducir el volumen de éstas e incluso pue-de llegar a provocar broncoconstricción cuando seadministra por vía inhalada. Tampoco ha demostra-do beneficio clínico el empleo de sustancias salinashipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar unairritación del árbol bronquial con el consiguientedesarrollo de broncoespasmo secundario.

Se han sugerido otros abordajes en el manejo dela EPOC, como la administración de antibióticosde forma crónica, incluso en las fases estables de laenfermedad, con el fin de obtener un cierto efectoantiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macró-lidos en pacientes con EPOC puede disminuir el número de exacerbaciones en comparación con elplacebo10,11. No obstante, sería necesario realizarmás estudios para conocer los efectos adversos deri-vados del uso crónico de antibióticos, así como la

posible selección de microorganismos resistentes enestos enfermos. Actualmente podría realizarse esteplanteamiento en el grupo de pacientes con bron-quiectasias.

Tratamiento no farmacológico

Las medidas terapéuticas no farmacológicas inclu-yen la rehabilitación respiratoria, el manejo de lainsuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-miento quirúrgico en casos seleccionados.

El ejercicio físico cotidiano debe considerarsecomo una parte fundamental del abordaje de laEPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lolargo de toda la evolución de la enfermedad. El entre-namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-des superiores como de las inferiores, mejora los sín-tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida delos pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, comocaminar o hacer bicicleta estática durante 30 a 40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizarpesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutosal día son suficientes para obtener dichos beneficios.Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-ría considerarse la rehabilitación como una parte másde la terapia de los pacientes con EPOC. Por otraparte, la fisioterapia respiratoria específica permiteque el paciente adquiera conocimientos sobre técni-cas de aclaramiento mucociliar, relajación y reedu-cación respiratoria.

La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, juntocon el abandono del consumo de tabaco, la únicamedida terapéutica que ha demostrado mejorar lasupervivencia en los individuos con EPOC que seencuentran en situación de insuficiencia respirato-ria crónica. Cuando la prescripción se realiza trasuna exacerbación se recomienda reevaluar al pacien-te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-cación. En caso de estabilidad, los controles puedenespaciarse y se recomienda titular el flujo para man-tener una saturación superior al 90% en reposo ycon el esfuerzo.

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La ventilación mecánica domiciliaria no puedeconsiderarse como una forma de tratamiento ruti-naria en la EPOC, por lo que debe individualizar-se su indicación. Se puede plantear su empleo enpacientes con hipercapnia mantenida, historia deingresos frecuentes y cuando existe asociación conobesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructi-va del sueño.

La selección de los pacientes candidatos a cirugíadebe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desdela cirugía de reducción de volumen hasta el trasplan-te pulmonar. La primera de ellas puede considerar-se en sujetos con enfisema heterogéneo y de predo-minio en los lóbulos superiores, con baja toleranciaal esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad dedifusión de monóxido de carbono (DLCO) inferio-res al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indi-cado en pacientes menores de 65 años, con una enfer-medad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximotratamiento médico posible continúan deteriorán-dose clínicamente. En la última normativa de laSEPAR para la selección de pacientes candidatos atrasplante pulmonar se sugiere plantear esta opciónterapéutica cuando el enfermo presenta un índiceBODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona-le o pruebas funcionales con valores de FEV1 yDLCO por debajo del 20%.

Tratamiento de las exacerbacionesLas exacerbaciones de la EPOC deben entendersecomo acontecimientos que forman parte del cursonatural de la enfermedad. Suponen un cambio agu-do en la situación clínica del paciente, superior a lavariabilidad diaria, con incremento de la disnea,aumento de la expectoración, cambio en la aparien-cia del esputo, o cualquier combinación de estos tressíntomas que obligue a modificar su tratamientohabitual.

A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien-te con una exacerbación de EPOC debería tenerseen cuenta la gravedad de la agudización, así como la

gravedad de la enfermedad previa, y la presenciade comorbilidades. De forma general, debería opti-mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segúnlos criterios clínicos, plantear la administración decorticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insu-ficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenote-rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosisrespiratoria, podría estar indicado el inicio de ven-tilación mecánica.

Las guías clínicas recomiendan el empleo de ago-nistas !2-adrenérgicos de acción corta y/o anticoli-nérgicos, tanto para pacientes que se encuentran enrégimen de tratamiento ambulatorio como durantela hospitalización. Sin embargo, no existen eviden-cias acerca de la ventaja de estos fármacos frente alos broncodilatadores de vida media más prolonga-da. De esta manera, la mayoría de los especialistasmantienen el tratamiento habitual del paciente y,adicionalmente, pautan agonistas !2-adrenérgicosde acción corta a demanda. Por otra parte, el em-pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-ral en las exacerbaciones de la EPOC.

Respecto a los corticoides sistémicos, en dife-rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-cia a una recuperación más rápida, en lo que se refie-re a los síntomas y a la función pulmonar. Debidoa ello, las guías recomiendan su utilización en lospacientes que requieren hospitalización.

Por otra parte, la indicación de antibioticoterapiadebe basarse en criterios clínicos; en general, se reco-mienda considerar los criterios de Anthonisen14. Deesta forma, no siempre está justificada la prescrip-ción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC,y cuando se pautan debe hacerse de una forma empí-rica, atendiendo a los microorganismos locales másfrecuentes y a sus resistencias.

Tratamiento al final de la vidaLas diferentes guías clínicas muestran una aproxi-mación parecida en lo que se refiere a los cuidadosy a la planificación que debe hacerse de los mismos

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en los estadios más avanzados de la enfermedad. Eneste sentido, el plan de decisiones incluye un amplioabanico en el que deben considerarse aspectos nosólo médicos, sino también sociales y emocionales,para asegurar la mejor calidad de vida y autonomíadel paciente.

Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de laenfermedad supone tener un conocimiento de los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos alos pacientes que se encuentran en esta situación(fig. 1)15. Entre los problemas más prevalentes enlos sujetos con EPOC al final de la vida se encuen-tran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando

la disnea es resistente al tratamiento, puede reque-rirse el empleo de opioides. En ese caso, debería ade-cuarse la dosis y la forma de administración a lascondiciones individuales de cada paciente. Debidoal elevado riesgo de depresión respiratoria al iniciode su administración, es recomendable comenzarcon dosis bajas y con preparados de vida media corta como morfina u oxicodona. Además, es impres-cindible realizar un control estrecho de estos enfer-mos, para evitar la aparición de efectos adversoscomo hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento oalucinaciones.

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FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Cuidados al final

de la vida

Ansiedad/depresión: apoyo psicológico,

farmacoterapia

Cor pulmonale: oxigenoterapia,

diuréticos

IMC alterado: consejo nutricional,

suplementos

Tos crónica productiva:mucolíticos

Disnea resistente: opioides

Fallo respiratorio: oxigenoterapia, valorar VMNI


Nuevos enfoques en el tratamiento de la EPOCLa excesiva simplificación del manejo de la EPOC,atendiendo casi de forma única a la función pulmo-nar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamen-te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clá-sicamente descritos como el «soplador rosado» y el«abotargado azul». Para optimizar el manejo de estapatología es imprescindible cambiar el paradigma yrealizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul-tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro-ximación terapéutica centrada en la gravedad de laobstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamientode una forma personalizada, atendiendo a las carac-terísticas clínicas.

En los últimos años se han publicado diferentesalgoritmos terapéuticos en los que se ha intentadodotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Losparámetros que más se han considerado, como cla-ve para modificar el tratamiento, han sido los sínto-mas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obvia-mente, se considera que la función pulmonar debeser una parte fundamental del algoritmo de tomadecisiones. En este sentido, se mantiene la indica-ción del empleo de fármacos broncodilatadores deacción prolongada como base del tratamiento, des-de los estadios más iniciales de la enfermedad. Loque queda por decidir es la pauta escalonada quedebería seguirse a medida que los síntomas progre-san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones sehacen cada vez más frecuentes. En los últimos años

se ha demostrado en diferentes estudios la eficaciade la adición de dos broncodilatadores, de la com-binación de un corticoide y un broncodilatador y,finalmente, de la asociación de roflumilast con unbroncodilatador. La duda es, entonces, elegir quécombinación es la más adecuada para qué paciente.Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-nes en el que deben tenerse en consideración lascaracterísticas clínicas de los pacientes para seguiruna pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-crito con anterioridad la resistencia de la inflama-ción neutrofílica16, típica de algunos pacientes conEPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello,la propuesta en este caso sería identificar a aquellossujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-nados «respondedores», y añadirles corticoides inha-lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellospacientes con múltiples exacerbaciones y criterios debronquitis crónica, el planteamiento sería añadir uninhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-tamiento previo con broncodilatadores de acciónlarga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-guna de las características previas, debería progresar-se en el tratamiento mediante la adición de otro bron-codilatador. En esta misma línea, se espera quepróximamente se publique la Guía española de laEPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el mane-jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-do a diferentes fenotipos con distinta repercusiónclínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperin-suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-dizador17.

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14 PubEPOC. 2011;2:6-15

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FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Disnea/intolerancia al ejercicio: asociardos broncodilatadores de acción larga

Fenotipo asmatiforme: asociar broncodilatadores de acción larga

con corticoides inhalados

Exacerbaciones frecuentes: asociar roflumilast al tratamiento broncodilatador

Bronquiectasias: considerarantibioticoterapia

Insuficiencia respiratoria:añadir oxigenoterapia

Enfisema: valorar cirugía

Broncodilatadores de acción larga

Tratamiento individualizado

Rehabilitación +medidas específicas

Control insuficiente

Medidas generales: abandono del tabaco, vacunación,

actividad física

Broncodilatadores de acción corta a demanda


6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L,Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence ofCOPD in Spain: impact of undiagnosed COPD onquality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

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LA OPINIÓN DE…

JOSÉ LUIS IZQUIERDO ALONSOJefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Guadalajara.Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares (Madrid).

Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica

IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es un término que engloba un grupo detrastornos caracterizados por la presencia de obstruc-ción de las vías respiratorias, poco reversible. Esteamplio paraguas diagnóstico incluye varios fenoti-pos clínicos que se solapan y que responden de forma diferente a cada tipo de intervención tera-péutica.

Los pacientes con EPOC y bronquitis crónica aso-ciada representan un subgrupo de especial interés,ya que la tos crónica y la producción de esputo seconsideran marcadores de la inflamación bronquialsubyacente. Estos pacientes, fácilmente identifica-bles en la práctica clínica, sufren aproximadamen-te el doble de exacerbaciones al año que los pacien-tes sin bronquitis crónica1.

El roflumilast es un fármaco perteneciente a lanueva clase terapéutica de los inhibidores de la fos-fodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el pri-mer fármaco desarrollado para el tratamiento de estefenotipo específico de la EPOC (EPOC asociada abronquitis crónica). En modelos preclínicos, el roflu-

milast ha mostrado una potente acción sobre unaamplia variedad de células y mediadores inflama-torios, así como sobre otros mecanismos etiopato-génicos propios de la EPOC. Por su acción antiin-flamatoria, su posicionamiento en el tratamiento dela EPOC es asociado a un broncodilatador.

Eficacia clínica en combinación con anticolinérgicos de acciónprolongada (LAMA)El tiotropio es el broncodilatador de larga acción dereferencia en el tratamiento de la EPOC. No obs-tante, el tratamiento regular con un broncodilata-dor de larga acción como el tiotropio posee efectoslimitados sobre los síntomas y las exacerbaciones,por lo que un gran número de pacientes con EPOCnecesitan medidas adicionales. Algunos autoresrecomiendan la combinación de un agonista !2 delarga duración (LABA) con tiotropio en aquellospacientes que permanecen sintomáticos. Esta reco-mendación, cuya evidencia científica es muy limi-tada, se apoya en el hecho de que cada clase terapéu-

PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

tica actúa por un mecanismo diferente y, por tanto,su combinación podría incrementar el efecto bron-codilatador con una menor probabilidad de efec-tos adversos. Esta combinación podría estar espe-cialmente indicada en aquellos pacientes con mayorgrado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflación,aspectos que son especialmente destacables en elfenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras quela adición de un corticoide inhalado (CI) a un LABAha sido ampliamente estudiada, en particular enpacientes graves y muy graves con exacerbacionesrecurrentes, la combinación de un CI con tiotropiono se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos,el efecto de los CI añadidos a broncodilatadores eslimitado y su uso a largo plazo se asocia con unaumento clínicamente significativo de efectos secun-darios, especialmente con las dosis elevadas habitual-mente usadas en nuestro país.

Estas limitaciones justificaron la realización delensayo clínico M2-1282, que estudió el efecto del roflumilast añadido a la acción del tiotropio. Enel estudio se incluyeron pacientes que permanecíansintomáticos a pesar de estar tomando tiotropio comomedicación de base. Añadido al tiotropio, la mejo-ría en función pulmonar obtenida con roflumilastfue estadística y clínicamente significativa, aumen-tando el volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenidadurante todo el estudio. A la hora de evaluar la rele-vancia de estos resultados es apropiado compararloscon los obtenidos por otras alternativas terapéuticasen estudios similares. La terapia triple, con tiotro-pio y una combinación fija de CI + LABA, es amplia-mente utilizada en la práctica clínica habitual, porlo que la comparación con esta opción posee unagran validez externa. De los escasos ensayos que ana-lizan la eficacia de esta combinación, el estudioOPTIMAL3 sería el más conveniente para ello.Aunque las poblaciones de ambos estudios no sonabsolutamente comparables (pacientes más gravesen el estudio OPTIMAL), los resultados en funciónpulmonar indican que el roflumilast aportaría mejo-

rías, al menos comparables en magnitud a las alcan-zadas por la combinación de fluticasona + salmete-rol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049),respectivamente. Si nos limitamos a la poblaciónmás grave del estudio M2-128 (similar a la del estu-dio OPTIMAL), esta mejoría sigue siendo superiora la alcanzada por la combinación en el estudioOPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicio-nales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la uti-lidad del uso combinado de roflumilast con tiotro-pio. En concreto, el roflumilast redujo diversasmedidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesarde la corta duración del estudio y de la baja tasa deexacerbaciones recogida, al tratarse de pacientesmoderados y graves. La reducción numérica del23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no sig-nificativa) alcanzada en el estudio M2-128 es inclu-so superior al 15% (no significativo) logrado porla combinación fluticasona + salmeterol en el estu-dio de referencia OPTIMAL (tabla 1).

En el estudio M2-128 también se evaluó el efectodel tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a travésdel cuestionario Shortness of Breath Questionnaire(SOBQ). La adición de roflumilast a tiotropio incre-mentó en un 19,5% la proporción de pacientes quealcanzaron una mejoría clínicamente significativa(reducción de al menos 5 unidades en la puntuacióntotal del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p =0,002).

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El roflumilast es un fármaco

perteneciente a la nueva clase

terapéutica de los inhibidores

de la fosfodiesterasa 4

cuyo efecto es aditivo y seguro

asociado a un tratamiento

broncodilatador (LABA o LAMA)


Eficacia clínica en combinación conagonistas !!2 de acción prolongada(LABA)Recientemente se han publicado los resultados deroflumilast asociado a LABA analizando específi-camente este grupo de pacientes en los estudios M2-124/1254,5, con un período de seguimiento de 1 año.Aproximadamente el 50% de los pacientes inclui-dos en estos estudios recibieron tratamiento conco-mitante con un LABA, lo que supone un total apro-ximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudioM2-127, que analizó la combinación roflumilast +salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien-

tes con EPOC moderada y grave, también aportaresultados interesantes que apoyan la utilización con-junta de estos dos fármacos, a pesar de la menor dura-ción del estudio (6 meses) y de que la presencia debronquitis crónica no fue un requisito de entrada enel mismo.

En el análisis conjunto de los estudios, el roflumi-last mejoró el FEV1 pre- y posbroncodilatador inde-pendientemente del uso de LABA, anticolinérgicosde acción corta o uso previo de CI. Concretamente,el roflumilast incrementó el FEV1 prebroncodilata-dor en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientescon o sin tratamiento concomitante con LABA, res-pectivamente. En el estudio M2-127, los incremen-

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TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados añadidos al broncodilatador en los principales estu-dios realizados con ambos fármacos

TRISTAN M 124-125 M 127(CI + LABA Daxas® + LABA Daxas + LABA

frente a LABA) frente a LABA frente a LABA

Reducción de exacerbaciones 9%* 21% 36%

TORCH (3 años) M 124-125(fluticasona + LABA) Daxas® + LABA

NNT 8,3 3Reducción de exacerbaciones

OPTIMAL (3 años) M 128(combinación + tiotropio) Daxas® + tiotropio

Aumento del FEV1 59 ml 80 ml

Reducción de exacerbaciones 15%* 23,2%*

M 111-112Daxas® + CI + LABA

Reducción de exacerbaciones Resultados de terapia añadida 30,2%a la combinación

*p no significativa.

CI: corticoide inhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista !2 de larga duración; NNT:número de pacientes que hay que tratar.


tos alcanzados cuando se añadió roflumilast a un tra-tamiento de mantenimiento con salmeterol fueronde 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 mlen el posbroncodilatador. Considerando estos resul-tados, se puede concluir que el roflumilast mejorasignificativamente la función pulmonar indepen-dientemente de que los pacientes tomen de formaconcomitante un LABA. Si analizamos las exacerba-ciones en el subgrupo de pacientes con LABA de losestudios pivotales M2-124/125, el descenso alcan-zado con roflumilast fue del 21%, con una reduc-ción de 0,322 exacerbaciones por paciente y año. Enesta población, el número de pacientes que hay quetratar (NNT) con roflumilast para evitar una exa-cerbación es de 3,2. Los valores de roflumilast aso-ciado a LABA se encuentran dentro del intervalo 2-5, reconocido habitualmente como indicador deque un tratamiento es eficaz, y son claramente mejo-res a los obtenidos con CI cuando se comparan conun LABA.

Eficacia clínica en combinación con corticoides inhaladosUna gran parte de los pacientes que se encuentranen los estadios grave y muy grave de la EPOC tam-bién están tratados con CI, por lo que es clínicamen-te relevante analizar su utilización conjunta con roflu-milast. Tanto el roflumilast como los CI son fármacosantiinflamatorios, aunque sus modos de acción sondiferentes. De hecho, la inflamación neutrofílica típi-ca de la EPOC es relativamente resistente a altas dosisde corticoides orales o inhalados. Por el contrario,en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mos-trado efectos sobre los neutrófilos y también sobrelos macrófagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indi-ca que el roflumilast actúa de una forma más espe-cífica que los esteroides sobre la inflamación de laEPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son cla-ramente distintas.

El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confir-mación en los resultados obtenidos en el subgrupo

de pacientes de los estudios M2-111/112 tratadocon CI. En estos estudios, alrededor del 60% de lospacientes tomaron CI (" 2.000 µg de beclometaso-na o equivalente) de forma concomitante. En la sub-población tratada con CI, el roflumilast redujo lasexacerbaciones moderadas y graves frente a placeboen un 19%, con una diferencia entre tratamientosen el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el análisis se limi-tó a aquellos pacientes con bronquitis crónica, lareducción en exacerbaciones se elevó hasta el 30%(p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflu-milast y los CI justificaría el uso de esta asociación(junto a broncodilatadores) cuando se considere apro-piado sumar ambas acciones en pacientes con altoriesgo de sufrir exacerbaciones.

Seguridad del roflumilastLa seguridad del roflumilast ha sido evaluada en ungran número de pacientes, por lo que las conclusio-nes obtenidas se pueden considerar muy robustas6.Tras el análisis de todos los acontecimientos adver-sos, acontecimientos adversos graves, muertes, exá-menes de laboratorio y signos vitales, se puede con-cluir que no existen actualmente motivos de alertarelevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast.Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio deltratamiento, son rápidamente detectados por elpaciente y frecuentemente desaparecen en las pri-meras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo queocurre con otros fármacos como los CI, cuyos efec-tos secundarios aparecen a medio y largo plazo y fre-cuentemente no son detectados por el paciente has-ta que surgen las complicaciones (neumonías,osteoporosis, etc.).

Los acontecimientos adversos más frecuentes rela-cionados con la toma de roflumilast fueron pérdidade peso, efectos grastrointestinales, náuseas, dolorde cabeza y pérdida de apetito. Entre los efectos gas-trointestinales típicos de este grupo de fármacos, ladiarrea fue el acontecimiento adverso notificado conmayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de los

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pacientes que tomaron 500 µg de roflumilast (dosa cuatro veces más frecuente que con el placebo). Lasnáuseas se describieron en el 3-5% de los pacientestratados con roflumilast frente al 2% en la rama deplacebo. La pérdida de peso fue otro de los aconte-cimientos adversos más frecuentes (6-12% con roflu-milast frente a 1-3% con placebo). Esta pérdida depeso se apreció en los primeros 6 meses de tratamien-to, no progresó de forma significativa posteriormen-te, y se resolvió en la mayoría de los pacientes cuan-do se interrumpió el tratamiento. Por todo ello, ydebido a que el roflumilast es un tratamiento cróni-co, es recomendable el control del peso, especial-mente en los primeros meses de tratamiento. El per-fil de seguridad del roflumilast no se modificó enfunción del tratamiento concomitante que el pacien-te estuviera tomando para la EPOC.

ConclusiónA la luz de los datos presentados se puede concluirque el efecto aditivo del roflumilast es independien-te del tratamiento broncodilatador concurrente(LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando seutiliza con estas terapias. Estos resultados son impor-tantes en la práctica clínica porque el roflumilastestará indicado en pacientes con EPOC que en sugran mayoría estarán tomando broncodilatadores delarga duración. En determinados casos, roflumilast,asociado a tiotropio, tiene el potencial de reempla-zar la combinación CI/LABA. Además, el roflumi-last se configura como una opción aditiva en aque-llos pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones

que, a pesar de estar en tratamiento con broncodi-latadores de larga acción y CI, necesitan aumentarla medicación7.

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CASO CLÍNICO

La enfermedadpulmonar obstructivacrónica como factor de riesgo de cáncer de pulmónSALVADOR SIALER CHÁVEZ Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZServicio de Neumología.Hospital Clínic de Barcelona.

Hombre de 63 años, sin alergias conocidas, y au-tónomo para las actividades básicas de la vida diaria.Tabaquismo activo con una dosis acumulada de100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía cró-nica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimaspruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volu-men máximo espirado en el primer segundo de unaespiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%);prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumenresidual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prue-ba de transferencia de monóxido de carbono, 20%;coeficiente de transferencia, 30%. Desde el año 2007ha requerido entre uno y dos ingresos por año en uncontexto de agudización por infección respiratoria.Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis-

ta !2 más corticoide inhalado, combinados, y antico-linérgico de larga duración). Sin oxigenoterapia domi-ciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expec-toración blanquecina, disnea de mínimos esfuerzos deuna semana de evolución y dolor en hemitórax derechode características pleuríticas. Al examen físico desta-caba murmullo vesicular disminuido en base derecha.La analítica mostró proteína C reactiva de 14,74 mg/dly leucocitos 12.500 # 103/mm3; resto de valores den-tro de la normalidad. En la radiografía de tórax se obser-vó derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesisdiagnóstica, que dio salida a 300 ml de líquido sero-hemático. La bioquímica del líquido fue: glucosa, 107 mg/dl; proteínas, 52 g/dl; células nucleadas, 500(70% neutrófilos); deshidrogenasa láctica, 2.006 U/l;adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadrocomo neumonía adquirida en la comunidad con derra-me pleural paraneumónico asociado. Se inició trata-miento con ceftriaxona y azitromicina con las que evo-lucionó favorablemente y fue dado de alta a domiciliotras 6 días de ingreso hospitalario.

Dos meses después acude nuevamente a urgenciaspor aumento de la tos y expectoración, así como per-sistencia de dolor costal derecho que no remite contratamiento analgésico. Se practica radiografía detórax en la que se observa derrame pleural derechode menores dimensiones que el anterior e imagen deaspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se opti-mizó tratamiento analgésico y se solicitaron marcado-res tumorales que informaron niveles elevados de CA-153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml(N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realizó tomografía compu-tarizada de tórax que mostró: un nódulo espicula-do de 28 mm en el lóbulo superior derecho (LSD)con adenopatías precarinal e hiliar derechas patoló-gicas y pequeño derrame pleural derecho; dos lesio-nes hepáticas en lóbulo hepático derecho, y nódulo

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN

suprarrenal izquierdo. Se practicó una fibrobroncos-copia que fue normal, con estudio citológico del bron-coaspirado sin atipias. El estudio de extensión inclu-yó también una tomografía por emisión depositrones-tomografía computarizada (PET-TC) quemostró captación patológica del nódulo pulmonaren LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglio-nar precarinal, adenopatía paratraqueal derecha, lesiónintrahepática, en glándula suprarrenal izquierda, pubisizquierdo y pedículo lateral derecho de D6 (fig. 2).

Se decide realizar ecografía hepática con punción-aspiración con aguja fina cuyo informe anatomopa-tológico informó una citología compatible con metás-tasis de carcinoma de célula no pequeña.

Con estos resultados se orientó el caso como car-

cinoma pulmonar de célula no pequeña en estadioIV (T1b N2 M1b) y se indica valoración porOncología.

DiscusiónEl cáncer de pulmón es la principal causa de morbi-mortalidad por cáncer en el mundo, que a pesar delesfuerzo por optimizar su diagnóstico y tratamien-to, ha seguido en aumento1, mientras que la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) esla cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estu-dios epidemiológicos han demostrado que la EPOCes uno de los factores de riesgo más importantes para

22 PubEPOC. 2011;2:21-23

FIGURA 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra pequeño derrame pleural derecho e imagen de aspec-to nodular parahiliar derecho.

FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho y mazacote ganglionar pre-carinal con captación patológica.

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN

el cáncer de pulmón4,5. Se ha comunicado una inci-dencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOCde 16,7 casos/1.000 personas y año. En los pacien-tes con EPOC que presentan cáncer de pulmón, eltipo histológico más frecuente es el carcinoma decélulas escamosas, seguido del adenocarcinoma y delcáncer pulmonar de célula pequeña6.

La EPOC y el cáncer de pulmón comparten fac-tores de riesgo, como el hábito tabáquico, la predis-posición genética y la exposición ambiental, por loque podrían compartir mecanismos patogénicos simi-lares2,7. La inflamación presente en la EPOC puedeaumentar el riesgo de desarrollar cáncer, actuandotanto de iniciador como de promotor a través de tresprocesos: aumento de las mutaciones génicas, expre-sión de señales antiapoptóticas, y estimulación dela angiogénesis8. Recientes estudios sobre los ARNmien células de cáncer pulmonar en estadios I y II seasemejan a los expresados durante el desarrollo deltejido embrionario pulmonar, postulando la seme-janza de capacidad de replicación, polimorfismos (enreplicación de proteínas) y mutación intracelular9.

Se ha notificado una mayor incidencia de cán-cer de pulmón en pacientes de edad avanzada afec-tados de EPOC, con obstrucción del flujo aéreo leve(GOLD I y II), bajo índice de masa corporal, y capa-cidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)inferior al 80%6.

En un metaanálisis realizado por Brenner et al. seobservó una asociación positiva entre la EPOC y latuberculosis con el riesgo de padecer cáncer de pulmónde forma independiente a la exposición al tabaco4.

Recientemente se ha propuesto el uso de la TC debaja radiación para el cribado de pacientes seleccio-nados con alto riesgo de cáncer de pulmón. Los resul-tados de un largo estudio prospectivo y aleatoriza-do mostraron que el cribado con TC de baja radiacióncontribuye a una reducción relativa en la mortalidadpor cáncer de pulmón de un 20% y de la mortali-dad por todas las causas de un 6,7%. Para preveniruna muerte por cáncer de pulmón se requiere reali-zar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta

propuesta es compleja y controvertida, con inheren-tes riesgos y beneficios, por lo que todavía es necesa-rio determinar el equilibro entre el costo-beneficio yel riesgo-beneficio de este método de cribado.

La mayor comprensión de las implicaciones de laasociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón per-mitirá mejorar la prevención y el tratamiento deambas enfermedades.

Bibliografía1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics.

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PubEPOC. 2011;2:21-23 23

24 PubEPOC. 2011;2:24-25

CASO CLÍNICO

Persistencia del tabaquismo en un paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crónica EDMUNDO ROSALES-MAYOR,SALVADOR SIALER CHÁVEZ Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZServicio de Neumología.Hospital Clínic de Barcelona.

En la última encuesta EDADES, un 31,8% de losespañoles fuma diariamente1. Se atribuye al taba-quismo de un 80 a un 90% de los casos con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2 ycasi un 80% de las muertes relacionadas con estaenfermedad3. La primera acción terapéutica en unpaciente con EPOC es la cesación tabáquica. Sinembargo, no es infrecuente encontrar pacientes,incluso graves, que persisten en el hábito. Presen-tamos el caso de una paciente con diagnóstico deEPOC y que es fumadora activa.

Caso clínicoMujer de 60 años de edad, fumadora activa hastahace 2 meses (grado de adicción: 60 paquetes-año).

Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansio-so-depresivo en tratamiento con paroxetina y alpra-zolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desdeentonces en tratamiento con acenocumarol. Eco-cardiograma de control (mayo de 2011), cavidadescardíacas y estructuras valvulares de dimensiones ymovilidad normales. EPOC GOLD II. Última espi-rometría en septiembre de 2011: volumen máxi-mo espirado en el primer segundo de una espiraciónforzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital for-zada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prue-ba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l,–13%. La paciente sigue tratamiento broncodila-tador inhalado (agonistas !2 más corticoide inhala-do, combinados, y anticolinérgico de larga dura-ción). Desde el año 2006 ha presentado de una a dosagudizaciones de la EPOC anuales que han reque-rido ingreso hospitalario.

En los controles ambulatorios se le ha insistidoen que abandone el hábito tabáquico, iniciando apo-yo psicológico que no ha sido efectivo, motivo porel cual se inicia la administración de vareniclina el30 de junio de 2011. En la visita de control a los 3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar.

DiscusiónEl hecho de fumar o estar expuesto al humo del taba-co se asocia con muerte prematura por enfermeda-des crónicas, genera pérdidas económicas a la socie-dad y es una carga considerable a los sistemas desalud3. Desde la promulgación en España en el año2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medi-das frente al tabaquismo y la regulación de los pro-ductos del tabaco4, hay una tendencia a la estabili-zación en el consumo tras el descenso observado losaños previos durante su debate social1.

PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Las agudizaciones tienen un impacto negativosobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC,además de estar relacionadas con un aumento de lasadmisiones hospitalarias y la mortalidad5.

Se ha observado que muchos médicos no ofrecende forma consistente o adecuada un tratamiento parala deshabituación del tabaco. En los pacientes fuma-dores, la falta de consejo médico claro durante ladeshabituación reduce las probabilidades de éxi-to6. Se ha constatado que los pacientes con EPOCque abandonan el hábito de fumar de forma soste-nida tienen una menor mortalidad comparada conlos que continúan fumando2. Diversas investigacio-nes apoyan la efectividad de las intervenciones deltipo asesoramiento psicológico y/o farmacológicaspara la deshabituación del tabaco6,7. Existen dife-rentes terapias farmacológicas, como las de reempla-zo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aeroso-les nasales, etc.), bupropión, vareniclina o citisina6,7.A pesar de su eficacia en la cesación tabáquica, lavareniclina puede provocar efectos adversos, comoinsomnio, náuseas y sueños vívidos. Además, hayque tener precaución al usarlo en pacientes con insu-ficiencia renal significativa o en tratamiento con diá-lisis, con enfermedades psiquiátricas graves y conenfermedades cardiovasculares. En el caso de pacien-tes con trastornos depresivos se ha observado empeo-ramiento de la sintomatología depresiva; además, sehan descrito reacciones psiquiátricas graves, comosuicidio o ideación suicida8. Se inicia idealmente1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/24 h los días 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los días 4 a 7,y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tra-tamiento, para el cual se recomienda una duraciónde 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con elpaciente los beneficios y riesgos asociados a las diver-sas opciones terapéuticas, aclarando las posibles dudas

que se tengan sobre éstas, lo cual hará aumentar lasprobabilidades de éxito9.

Bibliografía1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. En-

cuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España(EDADES) 2009/2010. España, 2010 [citado 2011 Oc-tubre 01]. Disponible en: http://www.mspsi.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/presentacionEdades200910.ppt

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9. Fiore M, United States. Tobacco Use and DependenceGuideline Panel. Treating tobacco use and dependence:2008 update. 2008 update ed. Rockville, Md.: U.S.Dept. of Health and Human Services, Public HealthService; 2008.

PubEPOC. 2011;2:24-25 25

Antibiotic found to reduce COPD exacerbation1 de septiembre de 2011

Datos ya avanzados en la última reunión de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmentepublicados en la revista New England Journal of Medicine.En este estudio multicéntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observó que en aquellospacientes con EPOC a quienes se añadió azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron unasignificativa disminución en el número de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primeraexacerbación. Los resultados en calidad de vida también fueron satisfactorios, aunque el grupo tratadocon el macrólido presentó un significativo mayor número de problemas auditivos.

medicaldaily.com

26 PubEPOC. 2011;2:26-27

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y L.Y. DÉBORA JORGE GARCÍAServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Enfermedades crónicas en foco en la Organización de las Naciones Unidas7 de septiembre de 2011

Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades notransmisibles, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) abordó los días 19 y 20 de septiembreuna Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU,específicamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemática del VIH hace más de 10 años. Las enfermedades en las que se centró son el cáncer, la EPOC, las afeccionescardiovasculares y la diabetes.

lavoz.com.ar

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Clinical trial recommended for severeCOPD drug9 de septiembre de 2011

A pesar de los buenos resultados obtenidos por el roflumilast como fármaco capaz de disminuirlas exacerbaciones de la EPOC, investigadoresindependientes del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, Reino Unido) consideran de gran importancia la necesidad de tener nuevos estudios con estefármaco. Estos estudios deberían ir orientados a valorar el efecto del roflumilast añadido a la triple asociación de antimuscarínico, !2-adrenérgico y corticoides inhalados, así como un estudio comparativo con la teofilina.

webmd.boots.com

Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica destruyelos músculos sólo en fases muy avanzadas de la enfermedad19 de septiembre de 2011

Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIMy Ciberes, y publicado en Journal of Applied Physiology, estudió a grupos de pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivo de determinar la presencia de inflamación en determinados músculos. Uno de los resultados másdestacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadoresde destrucción de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. EstherBarreiro, una de las autoras del artículo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitar la musculatura «no sólo es posible, sino que es recomendable».

diariosigloxxi.com

El riesgo de enfermedad pulmonarobstructiva crónica es mayor de lo que se pensaba13 de septiembre de 2011

Ésta podría ser la conclusión tras el análisis de los datos de un estudio canadiense que analizódatos clínicos de trece millones de personas,observándose que en 14 años de seguimiento se llegó a diagnosticar de EPOC a más de 500.000 personas. Los resultados de este estudioinciden de nuevo en la gran prevalencia de la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarlasobrepasa al de la insuficiencia cardíaca, el del cáncer de mama o el de próstata. Estos resultados fueron publicados en un númerode especial de la revista The Lancet dedicado a las enfermedades respiratorias y con motivo de la celebración del congreso de la EuropeanRespiratory Society.

intramed.net

PubEPOC. 2011;2:26-27 27

IntroducciónLa gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)está relacionada con el estado de salud y la morta-lidad. Sin embargo, a excepción de los factores etio-lógicos comunes (tabaco, exposición a biomasa),se ha identificado un vínculo entre la EPOC y otrasenfermedades sistémicas. En el número anterior de«Selección EPOC» comentamos tres estudios recien-tes que evidenciaban su alcance «multidimensional».Así, pues, se analizó la relación de la inflamación sis-témica característica de dicha entidad con el síndro-me metabólico y diversos biomarcadores de infla-mación del tejido adiposo («EPOC y trastornosendocrinometabólicos»), la asociación entre las carac-terísticas del esputo y las consecuencias clínicas enla historia natural del paciente («EPOC y enferme-dad infecciosa»), y la elevación de enzimas cardíacasdurante las exacerbaciones como reflejo de su papelen la etiopatogenia de la cardiopatía isquémica y laarteriosclerosis («EPOC y enfermedad cardiovascu-lar»). En este segundo número comentaremos nue-vas e interesantes publicaciones con las que se pre-tende que el lector esté al día de la proliferación detrabajos relacionados con estas tres prometedoraslíneas de investigación.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Densidad mineral ósea baja en los hombres conenfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estu-dios preliminares sugieren que la osteoporosis es másprevalente en los pacientes con EPOC, y general-mente se asocia a factores favorecedores, como edad,sexo, tabaquismo, cambios hormonales en la meno-pausia, y corticoterapia prolongada. Es posible queen los hombres con EPOC y obstrucción al flujoaéreo de leve a moderada, la osteoporosis esté rela-cionada con factores intrínsecamente asociados alestado de inflamación sistémica de la EPOC. Paraaclarar esta hipótesis, Duckers et al. determinaronla densidad mineral ósea (DMO) y diversos biomar-cadores del metabolismo óseo en 30 hombres conEPOC estable, y los compararon con 15 controlesex fumadores del mismo sexo, sin criterios de EPOC,en los que se descartaron previamente otras causassecundarias de osteoporosis. Las variables analizadasfueron: DMO, volumen espiratorio forzado en elprimer segundo (FEV1), marcadores de resorción-absorción en sangre periférica, hormonas que influ-yen en el metabolismo óseo, y mediadores de infla-mación, fundamentalmente interleucina 6. Todos

28 PubEPOC. 2011;2:28-30

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEMédica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

los pacientes fueron sometidos a un período de «run-in» con un ciclo corto, inferior a una semana, de cor-ticoides sistémicos. Con respecto a la función pul-monar, el FEV1 medio (% ± DE) de los pacientes fuede 64% ± 6 (GOLD II). A 5 de 30 pacientes y 1 de15 controles se les diagnosticó osteoporosis, mien-tras que a otros 17 pacientes y a 5 controles se lesdetectó osteopenia. La DMO en la cadera fue menoren los pacientes que en los controles, pero no en lacolumna lumbar. Los niveles séricos medios de pro-péptido amino-terminal del procolágeno tipo l, y oste-ocalcina, ambos marcadores de formación ósea, y detelopéptido C del colágeno tipo 1, liberado durante laresorción ósea, fueron similares en ambos grupos deestudio. Sin embargo, todos los marcadores de meta-bolismo óseo estuvieron inversamente relacionadoscon la DMO de la cadera (r = –0,51, r = –0,67, r =–0,57, p < 0,05), aunque no se relacionaron con laDMO en columna lumbar. Los niveles séricos de 25-OH vitamina D estuvieron por debajo de lo espera-do en todos los pacientes. Los autores concluyeronque en los hombres con EPOC existía más prevalen-cia de osteoporosis y osteopenia que en los controlesemparejados por edad y sexo, con una notable dife-rencia en la pérdida de DMO en cadera. Asimismo,los marcadores del metabolismo óseo mostraron unatendencia al recambio óseo. Si a estos datos añadi-mos el desacondicionamento físico por fatiga demiembros inferiores en pacientes con EPOC, loshallazgos de este estudio sugieren la existencia de uncomponente específico en la fisiopatología de laEPOC implicado en la pérdida de DMO.

Duckers JM, Evans BA, Fraser WD, Stone MD, BoltonCE, Shale DJ. Low bone mineral density in men withchronic obstructive pulmonary disease. Respir Res.2011;12:101.

EPOC y enfermedad infecciosa

Impacto del empleo de corticoides inhalados enlos resultados obtenidos en pacientes con enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica hospitali-zados por neumonía. Las normativas de diagnós-tico y tratamiento de la EPOC concretan cada vezmás las indicaciones de los corticoides inhalados (CI)en la EPOC, incluso se ha llegado a debatir la ido-neidad de prescribir estos fármacos «por fenotipo»en lugar de «por la gravedad» de la obstrucción alflujo aéreo. Entre los más recientemente discutidosargumentos en contra del uso indiscriminado de CIen la EPOC está el potencial riesgo de neumoníaadquirida en la comunidad (NAC). El artículo quecomentamos investiga si el empleo de CI influye enla evolución y en los resultados clínicos de los pacien-tes con EPOC hospitalizados por NAC. Se tratade un estudio prospectivo, observacional, en el queparticiparon 490 pacientes con EPOC diagnostica-dos por espirometría que ingresaron por NAC enLothian, Reino Unido. Se clasificó a los pacientesen dos grupos según estuvieran siendo tratados o nocon CI (737 frente a 114, respectivamente). Se ana-lizó una serie de variables, entre las más importan-tes, la mortalidad a los 30 y 60 días, la necesidad deventilación mecánica y/o fármacos vasoactivos, laprogresión a neumonía «complicada», el tiempo deestabilización, y la estancia media hospitalaria.Independientemente de la variable analizada, losautores no encontraron diferencias significativas entrelos pacientes tratados o no con anterioridad con CItras ajustar por el estadio GOLD y la gravedad de laNAC (sobre la base del Pneumonia Severity Index).Estos hallazgos contradicen un reciente estudio delgrupo de trabajo de Anzueto y colaboradores (SanAntonio, Texas, USA), en el que tras analizar unaextensa base de datos de pacientes con EPOC mayo-res de 64 de edad hospitalizados por neumoníacomunitaria, concluyó que el tratamiento previo conCI se asociaba con una reducción de la mortalidada los 30 y 90 días. Aunque en el estudio de Singa-nayagam et al. se analiza una cohorte más pequeña,cabe reseñar varios aspectos metodológicos que po-drían influir en esta disparidad de resultados. Así,pues, el estudio americano empleó como criterio de

PubEPOC. 2011;2:28-30 29

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

inclusión los índices de categorías diagnósticas, con-cretamente, el ICD-9 al alta, mientras que el estu-dio europeo empleó como criterio de inclusión laconfirmación de la existencia de infiltrado radioló-gico en la placa de tórax. Dado que no existe un índi-ce de categoría diagnóstica específico para la NACen el paciente con EPOC, cabe la posibilidad de quese incluyeran de manera retrospectiva pacientes conexacerbaciones «no neumónicas» de EPOC. En resu-men, los resultados del artículo que comentamos noestán en concordancia con los hallazgos de estudiosprevios, por lo que se requiere una validación inde-pendiente para esclarecer esta cuestión.

Singanayagam A, Chalmers JD, Akram AR, Hill AT.Impact of inhaled corticosteroid use on outcome inCOPD patients admitted with pneumonia. Eur RespirJ. 2011;38:36-41.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Aumento de acontecimientos adversos tras angio-plastia coronaria percutánea en pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nues-tros pacientes con EPOC y cardiopatía isquémicatienen un pronóstico menos favorable que aquellossin EPOC: esta apreciación aún carece de una expli-cación convincente debido a factores de confusióncomo el tabaquismo, la edad o la coexistencia de dia-betes. Se sospecha que el paciente con EPOC y arte-riosclerosis coronaria muestra un fenotipo caracte-rístico que debe ser diagnosticado y tratado demanera individualizada. En este sentido, Enríquezet al. observaron que los pacientes con EPOC y arte-riosclerosis coronaria sometidos a angioplastia coro-naria transluminal percutánea (ACTP) presentabanmás complicaciones a corto y medio plazo. Parademostrar esta hipótesis llevaron a cabo un estudioretrospectivo y observacional sobre la base de lospacientes del Registro dinámico del National Health

and Blood Institute con la finalidad de explorar posi-bles factores asociados a la incidencia de aconteci-mientos adversos, discriminar el subgrupo de pacien-tes con mayor riesgo hemodinámico, así comooptimizar las estrategias terapéuticas. Se compara-ron 860 frente a 10.048 pacientes coronarios cony sin EPOC respectivamente, atendiendo a caracte-rísticas demográficas basales, parámetros angiográ-ficos, tasa de hospitalizaciones y acontecimientosadversos en el primer año. Curiosamente, los pacien-tes con EPOC sometidos a ACTP se caracterizaronpor ser de mayor edad, mostrar características demo-gráficas de alto riesgo cardiovascular, y lesiones coro-narias angiográficas más extensas que los pacientessin EPOC. Tras ajustar por las principales variablesde confusión referidas, en comparación con lospacientes sin EPOC, los enfermos coronarios conesta patología pulmonar experimentaron un 30%más de mortalidad y un 20% más de probabilidadde someterse a un nuevo procedimiento de ACTPy/o revascularización al año. Además, se apreció máslaxitud en los criterios de prescripción de terapia pro-filáctica estándar al alta (aspirina, estatinas y !-blo-queantes). Entre las conclusiones del estudio se espe-cula con la posibilidad de que esta alta tasa deepisodios coronarios en pacientes con EPOC en elprimer año esté asociada con la infraprescripción de !-bloqueantes, incluso cardioselectivos, por laincertidumbre acerca de su tolerancia, y de antiagre-gantes, porque suelen tener otras comorbilidadesasociadas, como arritmias auriculares, que se bene-ficiarían más del tratamiento anticoagulante oralpermanente.

Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK,Marroquin O, Mulukutla S, et al. Increased adverseevents after percutaneous coronary intervention inpatients with COPD: insights from the national heart,lung, and blood institute dynamic registry. Chest.2011;140:604-10.

30 PubEPOC. 2011;2:28-30

PROGRAMA FORMATIVO Actualización de

la terapia de la EPOC desde la perspectiva

CoordinadorLuis Puente MaestuJefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de NeumologíaHospital General Universitario Gregorio MarañónUniversidad Complutense de Madrid

AutoresGermán Peces-Barba RomeroServicio de Neumología. IIS - Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. MadridBorja García-Cosío PiquerasServicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de MallorcaJosé Luis Izquierdo AlonsoServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara

Programa formativo EPOC Módulo 1.

Actualización de la terapia de la EPOC desde la perspectiva inflamatoria

Robert J. MasonV. Courtney BroaddusThomas R. MartinTalmadge E. King, Jr.Dean E. SchraufnagelJohn F. MurrayJay A. Nadel

MURRAY & NADEL’S TEXTBOOK ofRESPIRATORY MEDICINE5th Edition

PROGRAMA FORMATIVOMurray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 1er MóduloBRONQUITIS, ENFISEMA y EPOC

1,9 créditos (equivalentes a 12 horas lectivas)

Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada

de les Professions Sanitàries - Comisión de Formación

Continuada del Sistema Nacional de Salud

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Oslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado que la inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis máxima es de 300 microgramos una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administración de Oslif Breezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamente relevantes sobre el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectos cardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las dosis terapéuticas recomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta

2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la e posición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Oslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposición clínicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas recomendadas afecte la reproducción o fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve o moderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a la estimulación beta2-adrenérgica. La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcF en comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variación media de las alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853 recibieron 300 microgramos una vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de raza caucásica. Las reacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (! 1/10); frecuentes (! 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (! 1/1.000 a < 1/100); raras (! 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis, infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Cefalea. Poco frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor faringolaríngeo, rinorrea, congestión del tracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico no cardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reacciones adversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación y duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien y no obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta

2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo para inhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 ! 10 cápsulas en tira de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 ! 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y manipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perfore la cápsula:que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamento

forma rápida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido:

11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado el

queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después de que haya acabado de tomar su medicamento: No conserve las cápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

Bibliografía:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A Guide for Health Care Professionals. Updated 2010. Disponible para su descarga en la web http://www.goldcopd.com. 2. Ficha técnica de Oslif® Breezhaler®. 3. Donohue JF et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jul 15;182(2):155-62.

— Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa.

Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica

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