Revista Médica PubEPOC. Núm 8

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 2

1Director

Marc Miravitlles Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle RubioHospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova MacarioHospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban GonzlezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez VillaescusaHospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina ParsCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano JimnezCentro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)

Juan Jos Soler-Catalua Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano OrtizFundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres TajesClnica Universidad de Navarra. Pamplona(Navarra)

Comit editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad semestralISSN: 2014-3796DL B. 33 330-2011Soporte vlido

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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.


Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son un evento trascendenteen dicha patologa pues es un conocido factor predictor de mortalidad. Se relacionan con un empeora-miento de la funcin pulmonar, peor calidad de vida, ms comorbilidad, y son una de las principales cau-sas de ingresos hospitalarios. Por dicho motivo, conocer cules sern los factores que expliquen o prediganla aparicin y la evolucin de las exacerbaciones puede ser importante. En diversos trabajos se han obteni-do diferentes factores de riesgo de exacerbacin, como la escasa actividad fsica, aspectos nutricionales,disnea o comorbilidades. La funcin pulmonar sera otro factor, aunque de menor relevancia que las esca-las multidimensionales como el ndice BODE, que debido a la necesidad de practicar el test de la marchade 6 minutos puede ser difcil de realizar en determinados mbitos como por ejemplo en el de la MedicinaPrimaria. Cuestionarios cortos, fciles de administrar, podran ser tiles, pero hasta ahora no se conoceninguno que prediga la aparicin de exacerbaciones o que se correlacione con la gravedad ni con la proba-bilidad de resolucin de las mismas. Existen cuestionarios de calidad de vida o impacto de la enfermedadcomo el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) o el Chronic Respiratory Disease Questionnaire(CRQ), pero son largos y/o con algoritmos de puntuacin complicados que los hacen de difcil utiliza-cin en la prctica clnica.

Sin embargo, disponemos de un cuestionario fcil de administrar, como el COPD Assessment Test(CAT), que podra ser una buena herramienta. Mide el impacto de la enfermedad en el estado de saluddel paciente. Fue elaborado por Jones et al. y validado en un estudio realizado en EE. UU. y diversos pa-ses de Europa, entre ellos Espaa1. Consta de 8 tems que interrogan sobre disnea, tos, expectoracin,sueo, limitacin en actividades de la vida diaria, energa, funcin social y ansiedad. Cada tem punta de0 a 5 y la puntuacin mxima: 40, indica mayor impacto de la enfermedad. Jones et al. demostraron unabuena correlacin con el SGRQ en pacientes estables y agudizados (r = 0,8 y 0,7, respectivamente; p < 0,05). Posteriormente ha sido utilizado por Dodd et al. para valorar la respuesta a la rehabilitacin;dichos autores observaron un cambio de 2,9 puntos, que era mayor en los pacientes que experimentabanclara mejora respecto a los que esta solo era leve2. La puntuacin del CAT se ha correlacionado tambinde forma significativa con la disnea medida con la escala MRC (Medical Research Council), y de forma

EDITORIAL

Sirve el CAT en las agudizaciones de laenfermedad pulmonar obstructiva crnica?CARLOS MARTNEZ RIVERAMdico adjunto. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).

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PUBEPOC - SIRVE EL CAT EN LAS AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

dbil con el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1)3. En cuanto al papel en las exacer-baciones de la EPOC, en los ltimos 2 aos se han publicado varios artculos. Jones et al. han demostradouna diferencia de 5 puntos entre la EPOC estable y la exacerbada. Se ha visto que el CAT es un buen pre-dictor de nuevas exacerbaciones. As, Sang-Do Lee et al., en un trabajo con 495 pacientes con EPOCestable categorizados en cuatro grupos en funcin del CAT, observaron que en los pertenecientes al cuar-til de mayor puntuacin, la enfermedad se exacerbaba antes, a las 5 semanas, que en el cuartil inferior,que lo haca a la semana 24. Adems, tenan un 50 % ms de posibilidades de exacerbarse que el primercuartil4. Por otra parte, Feliz-Rodriguez et al. determinaron que al 5. da de la exacerbacin se recuperabael CAT basal y vieron que los pacientes que presentaban un CAT ms alto al inicio de la exacerbacin yuna recuperacin ms lenta eran pacientes que tenan ms posibilidades de reingresar en los siguientes3 meses. Estos pacientes tenan un FEV1 peor y ms exacerbaciones en el ao previo5. En una comunica-cin en el reciente congreso SEPAR de junio del 2014, Garca-Sidro et al., en un estudio multicntricoque incluy 105 pacientes que requirieron ingreso por exacerbacin de la EPOC, demostraron que uncambi mayor de 3 puntos en el CAT entre ingreso y alta predice menos exacerbaciones en los siguientes3 meses6. Otro estudio demostr sensibilidad al cambio en pacientes con exacerbacin, pues cambios enel CAT se relacionaron con cambios en la disnea, medida con la escala MRC, o en la calidad de vida(SGRQ) durante dicha exacerbacin. Tambin se correlacionaron con cambios en la protena C reactiva(PCR)7. En resumen, el CAT discrimina entre EPOC estable y exacerbada, parece que puede identificarqu pacientes son ms propensos a exacerbarse tanto en situacin estable como durante una exacerbacin.Es una medida sensible al cambio durante la exacerbacin y adems se relaciona con algunos patrones deinflamacin. Por tanto, los primeros estudios indican que podra ser til para predecir exacerbaciones yvalorar la respuesta teraputica durante estas. Sin embargo, todava es escaso el nmero total de pacientesestudiado y se necesitara ms evidencia cientfica que demuestre su utilidad en la EPOC exacerbada.

Bibliografa1. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD

Assessment Test. Eur Respir J. 2009;34:648-54.

2. Dodd JW, Hogg L, Nolan J, Jefford H, Grant A, Lord VM, et al. The COPD assessment test (CAT): Response to pul-monary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011;66:425-9.

3. Kelly JL, Bamsey O, Smith C, Lord VM, Shrikrishna D, Jones PW, et al. Health status assessment in routine clinicalpractice: The chronic obstructive pulmonary disease assessment test score in outpatiens. Respiration. 2012;84:193-9.

4. Sang-Do Lee, Ming-Shyan Huang, Jian Kang, Lin CH, Park MJ, Oh YM, et al. The COPD assessment test (CAT)assists prediction of COPD exacerbations in high-risk patients. Respir Med. 2014;108:600-8.

5. Tu YH, Zhang Y, Fei GH. Utility of the CAT in the therapy assessment of COPD exacerbations in China. BMC PulmMed. 2014;14:42.

6. Garca Sidro P, Naval Sendra E, Martnez Rivera C, Bonnin Vilaplana M, Garca Rivero JL, Malo de Molina Ruiz R, etal. Cambio en la puntuacin del Cuestionario CAT (COPD Assessment Test) como predictor de la evolucin a 3 mesesde los pacientes ingresados por exacerbacin de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2014 (Supl) Abstract.

7. Feliz-Rodriguez D, Zudaire S, Carpio C, Martnez E, Gmez-Mendieta A, Santiago A, et al. Evolution of the COPDAssessment test score during chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: Determinants and prognostic value.Can Respir J. 2013;20:e92-e97.

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IntroduccinNumerosos estudios han demostrado la elevadaprevalencia de comorbilidades presente en lospacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrnica (EPOC), especialmente enfermedades nopulmonares relacionadas con el consumo de taba-co1. En el estudio de casos y controles llevado acabo por Mapel y colaboradores, los pacientes conEPOC presentaban una media de 3,7 comorbili-dades frente a 1,8 en el grupo control, y solamen-te el 6 % de los pacientes con EPOC no presentningn otro diagnstico asociado1. Los accidentescerebrovasculares, las enfermedades cardiovascu-lares, el cncer de pulmn, la diabetes mellitus, laosteoporosis, la afectacin muscular y la ansiedady depresin se encuentran entre las comorbilida-des ms prevalentes en estos pacientes (tabla 1)2.Esta asociacin entre EPOC y comorbilidad empeo -ra la calidad de vida de los pacientes as como supronstico3. En el estudio ECLIPSE (Evaluationof COPD Longitu dinally to Identify PredictiveSurrogate Endpoints), un estudio observacionalen el que se incluyeron ms de 2000 pacientes conEPOC, se observ que la mortalidad aumenta con elnmero de comorbilidades presentes en un pacien-

te, de modo que el riesgo de mortalidad fue de 1,2(intervalo de confianza (IC) al 95 %, 1,1-1,4) porcada patologa adicional asociada4. En el mismosentido, los resultados del estudio realizado porAlmagro y colaboradores en pacientes ingresadospor una exacerbacin de la EPOC demuestran quela comorbilidad es un factor predictor indepen-diente de mortalidad a los 3 meses del alta hospi-talaria y se asocia a un aumento de la necesidadde ingreso por exacerbacin, de la estancia mediahospitalaria y de los reingresos por EPOC u otrasenfermedades5.

En nuestro pas se han publicado recientementelos resultados de un estudio observacional llevadoa cabo en atencin primaria, en el que se han inclui-do casi 200 000 pacientes6. El 90 % de los pacientescon EPOC incluidos presentaban alguna comorbi-lidad asociada, con una media de cuatro enferme-dades crnicas por paciente. De las enfermedadespresentes en este grupo, la insuficiencia cardaca, laenfermedad heptica crnica, el asma, la arterioes-clerosis, la osteoporosis, la cardiopata isqumica,la ansiedad y depresin, las arritmias y la obesidadfueron ms prevalentes de lo esperado. Estos datosconfirman, una vez ms, la elevada prevalencia deotras enfermedades en los pacientes con EPOC, tam-

ARTCULO DE REVISIN

Estamos valorando la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?ESTHER ANTN DAZServicio de Neumologa. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles (Madrid).


Estudio Enfermedadcardiovascular*

Diabetesmellitus

Hipertensin Cncerde pulmn

Depresin Osteoporosis

Mapel et al.1 65 11 45 18 17

Divo et al.3 59 4 55 9,1 13,8

Miller et al.4 62 10 43 17 14

Lpez Valera et al.7

42 8,4 37,2 1,1

Almagro14 66 30 55 10

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bin en nuestro medio, y nos dan una idea de lamagnitud del problema.

Fisiopatologa de la EPOC y sus comorbilidadesLos mecanismos por los cuales la EPOC se asociaa determinadas enfermedades son complejos, mul-tifactoriales y todava no estn bien identificados.Factores de riesgo comunes como el tabaco, la edadavanzada y una predisposicin gentica no son sufi-cientes para explicar esta asociacin. De hecho, algu-nos estudios no han encontrado relacin entre elestado de tabaquismo del paciente y la frecuenciade comorbilidades, lo que sugiere que pueden exis-tir mecanismos patognicos adicionales7. Uno deellos podra ser la inflamacin sistmica presenteen los pacientes con EPOC y en muchas de las pato-logas asociadas. Numerosos estudios han demos-trado concentraciones elevadas de citocinas, qui-miocinas y protenas de fase aguda en la EPOC, loque confirma la existencia de una inflamacin sis-tmica mayor que la causada exclusivamente por elconsumo de tabaco8. Sin embargo, aunque la EPOCse ha asociado de manera independiente a una infla-

macin sistmica de bajo grado9, los resultados delestudio ECLIPSE demostraron que la inflamacinsistmica no es un hallazgo constante en todos lospacientes, ya que hasta el 30 % de ellos no presen-taban elevado ningn marcador de inflamacin10.En cambio, en este mismo estudio, los pacientesobesos, con mayor exposicin acumulada al taba-co, los fumadores activos, los pacientes ms sinto-mticos y con peor estado de salud y con mayorprevalencia de enfermedades cardiovasculares pre-sentaban una mayor predisposicin a un incremen-to persistente de los marcadores inflamatorios10.Queda por determinar si el aumento de estos bio-marcadores de inflamacin en sangre es debido asu liberacin desde los pulmones a la circulacinsistmica o si son el reflejo de un estado sistmicoinflamatorio que conducira al desarrollo de laEPOC8.

Mencin aparte merece la relacin entre la EPOCy las enfermedades cardiovasculares, unas de las msfrecuentes en estos pacientes. La relacin anatmi-ca y funcional entre los pulmones y el corazn esuna de las causas de coexistencia de ambas patolo-gas. Una enfermedad pulmonar primaria puedeconducir al desarrollo de hipertensin pulmonarsecundaria que junto con el aumento de la poscar-

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Tabla 1. Prevalencia de comorbilidades en estudios observacionales realizados en la enfermedad pulmonar obstructivacrnica

*Comprende patologa cardaca, cardiopata isqumica, arritmia e insuficiencia cardaca.


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ga producido por la hiperinsuflacin conduce a ladisfuncin ventricular. En segundo lugar, el taba-co es el principal factor de riesgo de ambas patolo-gas, aunque con una diferencia: en el caso de lasenfermedades cardiovasculares podemos encontrarpatologa con niveles muy bajos de exposicin conun aplanamiento del riesgo de enfermedad a nive-les ms altos de exposicin, al contrario de lo quesucede con la EPOC, cuyo riesgo aumenta con elconsumo acumulado11. La inhalacin de partcu-las txicas y carcingenas induce la liberacin demediadores proinflamatorios, proteasas y especiesreactivas de oxgeno a la circulacin sistmica y seasocia con la deplecin de antioxidantes endge-nos y con disfuncin endotelial debido a la dismi-nucin del xido ntrico2. La oxidacin de las lipo-protenas de baja densidad y la disfuncin endotelialaumentan la predisposicin a la formacin de pla-cas de ateroma12.

Estos mecanismos patognicos compartidoshacen que la prevalencia de las enfermedades car-diovasculares sea muy elevada en los pacientes conEPOC. Algunos estudios epidemiolgicos estimanesta prevalencia en el 20-22 % de los pacientes conEPOC comparado con el 9 % de los sujetos sinenfermedad pulmonar13. Se encuentran tambinentre las patologas ms frecuentes en pacientescon EPOC hospitalizados por una exacerbacin.En el estudio de Almagro y colaboradores se vioque el 55 % de estos pacientes presentaban hiper-tensin arterial, el 33 % anemia, el 27 % arritmias,el 17 % cardiopata isqumica y el 9 % anteceden-tes de infarto de miocardio14. En lo referente a lamortalidad, de acuerdo con los resultados del estu-dio TORCH (Towards a Revolution in COPDHealth), las enfermedades cardiovasculares fueronuna de las principales causas de muerte en lospacientes de este estudio, ya que supusieron hastael 27 % de la mortalidad registrada15. Es intere-sante mencionar que la relacin entre una funcinpulmonar disminuida y la mortalidad cardiovas-cular se ha observado incluso en pacientes que nun-

ca han fumado, lo que sugiere mecanismos pato-gnicos adicionales diferentes de la inhalacin delhumo del tabaco16.

Implicaciones en el tratamiento En las ltimas dcadas, el nmero de ensayos cl-nicos llevados a cabo en la EPOC ha aumentadode manera considerable. Sin embargo, los pacien-tes con comorbilidad son excluidos a menudo delos ensayos clnicos importantes, por lo que es dif-cil evaluar si los efectos clnicos de un frmacopodran extrapolarse a pacientes con comorbili-dad o si las comorbilidades podran modificarpotencialmente los efectos del tratamiento de laEPOC. Hasta el momento, la evidencia del efectodel tratamiento en los pacientes con comorbili-dad es limitada17.

Tratamiento de las comorbilidades

Los b-bloqueantes son uno de los tratamientos deeleccin en las enfermedades cardiovasculares y lacardiopata isqumica, pero durante dcadas ha exis-tido una reticencia general a utilizarlos en pacien-tes con EPOC debido al temor de que produjeranbroncoespasmo. Los efectos en la EPOC de losb-bloqueantes cardioselectivos han sido amplia-mente estudiados en una revisin Cochrane18. Losresultados de esta revisin revelan que los b-blo-queantes no empeoran el volumen espiratorio mxi-mo en el primer segundo (FEV1) ni inducen sn-tomas respiratorios comparados con placebo,independientemente de la gravedad de la EPOC.Asimismo, tampoco interfieren en la respuesta alos b2-agonistas sobre el FEV1. Posteriormente, nue-vos estudios han demostrado que el tratamientocon b-bloqueantes reduce el riesgo de exacerbacio-nes y mejora la supervivencia de los pacientes conEPOC19. La evidencia disponible actualmente sobrela eficacia de los b-bloqueantes en el tratamientode la enfermedad coronaria y de la insuficiencia car-



daca congestiva y su efecto sobre las exacerbacio-nes de la EPOC sugiere que este tratamiento nodebera retirarse en estos pacientes. El metoprolol,el bisoprolol y el nebivolol, debido a su cardiose-lectividad, seran el tratamiento de eleccin y serecomienda iniciarlos a dosis bajas que se aumen-taran gradualmente20.

En los ltimos aos se ha planteado que el tra-tamiento con estatinas, inhibidores de la enzimaconversora de la angiotensina (IECA) y antago-nistas de los receptores de la angiotensina (ARA)podra reducir las exacerbaciones y la mortalidaden pacientes con EPOC8. Un estudio retrospecti-vo demostr un menor riesgo de hospitalizacinpor EPOC y una disminucin de la mortalidad enpacientes tratados con estatinas, IECA y ARA21.Ms recientemente, el uso de estatinas se ha aso-ciado con un menor riesgo de exacerbacin y depadecer una EPOC ms grave y se ha sugerido queestos resultados podran ser debidos a un efectoantioxidante, antiinflamatorio e inmunomodula-dor de las estatinas, adems del conocido efectoen la reduccin de las cifras de colesterol8,22. Sinembargo, se acaban de publicar los resultados deun ensayo clnico aleatorizado, comparado con pla-cebo, que no confirman esta hiptesis23. En esteestudio, el tratamiento con simvastatina en pacien-tes diagnosticados de EPOC, que no cumplan cri-terios para recibir este frmaco por hipercolestero-lemia, no tuvo efecto sobre las exacerbaciones,objetivo primario del estudio, funcin pulmonar,calidad de vida ni sobre la mortalidad. Quedan pen-dientes nuevos ensayos clnicos que arrojen luz sobreel efecto de los ARA y los IECA en los pacientescon EPOC.

Tratamiento de la EPOC

No disponemos de ensayos clnicos que evalen elefecto del tratamiento de la EPOC en las distintascomorbilidades. Sin embargo, los resultados de losgrandes ensayos clnicos realizados en pacientes conEPOC sugieren que podra existir un efecto bene-

ficioso de los broncodilatadores sobre algunas deellas.

En el estudio UPLIFT (Understanding PotentialLong-term Impacts on Function with Tiotropium),ensayo clnico doble ciego, comparado con place-bo, de 4 aos de duracin, se prob la eficacia deltratamiento con tiotropio en 5993 pacientes24. Eneste estudio se observ una disminucin de la mor-talidad global en el anlisis realizado por intencinde tratar (riesgo relativo [RR], 0,87; IC al 95 %,0,76-0,99; p = 0,034) durante los 4 aos del estu-dio en los pacientes que recibieron tiotropio com-parado con el grupo control, as como una reduc-cin, tambin significativa, de la mortalidad duranteel tratamiento (RR, 0,84; IC al 95 %, 0,73-0,97; p = 0,016) en la rama de tiotropio24. Respecto a lacomorbilidad cardiovascular, los pacientes que reci-bieron tiotropio tuvieron un menor riesgo de mor-talidad y una menor comorbilidad cardaca, conreduccin de la incidencia de infarto agudo de mio-cardio, mientras recibieron el tratamiento en com-paracin con el grupo control24. Similares resulta-dos se han obtenido en el estudio de seguridad queabarca todos los pacientes incluidos en ensayos cl-nicos de tiotropio25,26. En estos estudios se ha vis-to una reduccin de los acontecimientos adversosy acontecimientos adversos graves de origen car-diovascular y una reduccin estadsticamente sig-nificativa del 23 % de la mortalidad de origen car-diovascular. Aunque no son estudios diseados paravalorar el efecto del tiotropio sobre la enfermedadcardiovascular de los pacientes con EPOC, estosresultados indican que podra existir un efecto bene-ficioso probablemente debido a la disminucin dela hiperinsuflacin as como de las exacerbacionesy mejora de la hipoxemia.

Del mismo modo, la probabilidad de presentarun episodio cardiovascular fue menor en los pacien-tes tratados con la combinacin de fluticasona ysalmeterol durante los 3 aos de duracin del estu-dio TORCH27. Estos resultados fueron estadsti-camente significativos para los pacientes tratados


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ndice COTE ndice COMCOLD

Cncer de pulmn, esfago, pncreas y mama Depresin

Ansiedad Ansiedad

Otros tumores Arteriopata perifrica

Arteriopata coronaria Enfermedad cerebrovascular

Fibrilacin auricular Cardiopata sintomtica

Insuficiencia cardaca congestiva

Fibrosis pulmonar

Diabetes con neuropata

lcera gastroduodenal

Cirrosis heptica

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con la combinacin, pero no en los pacientes querecibieron solo salmeterol o fluticasona. En estemismo estudio se observ una reduccin global,aunque no estadsticamente significativa, de la mor-talidad15.

Son necesarios ensayos clnicos que evalen elefecto del tratamiento inhalado sobre la patologaconcomitante de la EPOC pero, sin duda, los resul-tados obtenidos en los estudios realizados parecenindicar la existencia de un efecto beneficioso.

Valoracin de la comorbilidadA pesar de la importancia de la comorbilidad en laevolucin de la EPOC, durante dcadas no hemosdispuesto de herramientas adecuadas para su valo-racin. En los ltimos aos se han desarrollado variosndices con el objetivo de medir el impacto de dis-tintas enfermedades en el pronstico de los pacien-tes. El ndice de comorbilidad de Charlson ha sido,

hasta la fecha, el ms ampliamente utilizado28. Estendice, desarrollado y validado en pacientes hospi-talizados durante la dcada de 1980, tiene una uti-lidad limitada en los pacientes con EPOC actua-les. Por una parte, porque no es un ndice especficode pacientes con EPOC y, por tanto, no valora lacomorbilidad especfica de esta enfermedad y, ensegundo lugar, porque al haber sido desarrolladohace dos dcadas confiere gran valor a patologasque actualmente estn mejor controladas, como esel caso del sida.

Recientemente, Divo y colaboradores han des-arrollado el COPD specific CO-morbidity Test (ndi-ce COTE), una herramienta especfica para pacien-tes con EPOC que estima el riesgo de mortalidaddependiendo de la comorbilidad3. Este ndice inclu-ye 12 comorbilidades que se asociaron de maneraindependiente con un aumento del riesgo de mor-talidad en la cohorte BODE, algunas de ellas noincluidas en el ndice de Charlson (tabla 2). Adems,


Tabla 2. Comparacin de las comorbilidades incluidas en los ndices COTE y COMCOLD

COTE: COPD specific CO-morbidity Test; COMCOLD: COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease.


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estos autores desarrollaron el COPD comorbido-me, la expresin grfica de la prevalencia de comor-bilidad y del riesgo de muerte. En el comorbido-ma, la mortalidad se sita en el centro del grfico ycada comorbilidad se representa con un dimetroproporcional a la prevalencia y a una distancia delcentro inversa al riesgo relativo. Una puntuacinen el ndice COTE mayor de 4 se asocia a un incre-mento de 2-3 veces el riesgo de muerte. Comparadocon el ndice de Charlson, las ventajas del ndiceCOTE son su mayor simplicidad y que las comor-bilidades incluidas estn relacionadas especfica-mente con la EPOC. El ndice COTE proporcio-na informacin complementaria al ndice BODEy podra ser til para predecir qu pacientes conEPOC presentan mayor riesgo de muerte.

Otro ndice predictor de supervivencia desarro-llado recientemente, por un grupo espaol, es elndice CODEX, que predice el riesgo de muerte yde reingreso a los 3 meses y al ao tras un ingresopor exacerbacin de la EPOC29. El acrnimoCODEX engloba los trminos comorbilidad, obs-truccin, disnea y exacerbacin previa de EPOC yactualmente este ndice parece el ms adecuado parapredecir mortalidad y riesgo de reingreso a los 3 y12 meses en pacientes con EPOC dados de alta poruna exacerbacin.

El objetivo de los principales ndices desarrolla-dos hasta ahora ha sido estimar la mortalidad enlos pacientes con EPOC. Sin embargo, algunas delas comorbilidades ms prevalentes en estos pacien-tes no aumentan la mortalidad, pero pueden empo-brecer en gran medida la calidad de vida de estospacientes. Una valoracin integral de los pacientescon EPOC debe tener en cuenta tambin el impac-to de las distintas enfermedades en la calidad devida y en el estado de salud, ya que la EPOC hoyen da es una enfermedad crnica que puede des-arrollarse y padecerse durante dcadas. El ndiceCOMCOLD (COMorbidities in Chronic Obstruc -tive Lung Disease) ha sido desarrollado reciente-mente para cuantificar el impacto de las comorbi-lidades en la calidad de vida y en el estado de salud

de los pacientes con EPOC30. Las enfermedadescon mayor impacto en la calidad de vida de estospacientes e incluidas en este ndice fueron la depre-sin, la ansiedad, la arteriopata perifrica, la enfer-medad cerebrovascular y la cardiopata sintomti-ca, entendida esta ltima como enfermedadcoronaria o insuficiencia cardaca (tabla 2). La pato-loga con mayor impacto en el estado de salud delos pacientes con EPOC fue la depresin, seguidade la ansiedad. A la vista de estos resultados, el diag-nstico de ambas patologas debera formar partede la evaluacin integral del paciente con EPOCdebido al gran impacto que tiene en su calidad devida. Sin embargo, debido a que no se consideraque aumenten la mortalidad, a menudo no son con-sideradas en estos pacientes. La inclusin de estaspatologas es precisamente una de las principalesdiferencias entre este ndice y otros como los ndi-ces de Charlson y COTE, aunque el ndice COTEs incluye la ansiedad al relacionarse con un aumen-to de la mortalidad en mujeres. En cambio, la enfer-medad cerebrovascular y la arteriopata perifricaestn incluidas en el ndice de Charlson pero noen el de COTE. Un ndice COMCOLD elevadorefleja una disminucin del estado de salud de lospacientes con EPOC debido a la presencia decomorbilidades y podra ser til para tratar a lospacientes con EPOC de un modo ms integral ypriorizar tratamientos.

En resumen, desconocemos si el tratamiento delas comorbilidades influye en el curso clnico de laEPOC o si el tratamiento de la EPOC mejorala evolucin de alguna de las comorbilidades. Noexisten claras recomendaciones en las guas de prc-tica clnica sobre cmo y cundo realizar el cribadode patologas concomitantes y tampoco dispone-mos de ensayos clnicos que evalen el efecto detratamiento de las comorbilidades en pacientes conEPOC31. Sin duda, son necesarios ensayos clnicosque respondan a estas cuestiones y que nos ayuden,por tanto, a la hora de elegir de manera ms ade-cuada el tratamiento de estos pacientes.




Bibliografa1. Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, Petersen HV, Picchi

MA, Coultas DB. Health care utilization in chronicobstructive pulmonary disease: a case control study in ahealth maintenance organization. Arch Intern Med.2000;160:2653-8.

2. Decramer M, Janssens W. Chronic obstructive pulmo-nary disease and comorbidities. Lancet Respir Med. 2013;1(1):73-83.

3. Divo M, Cote C, de Torre JP, Casanova C, Marin JM,Pinto-Plata V, et al. Comorbidities and risk of mortalityin patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:155-61.

4. Miller J, Edwards LD, Agust A, Bakke P, Calverley PM,Celli B, et al. Comorbidity, systemic inflammation andoutcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9):1376-84.

5. Almagro P, Cabrera FJ, Dez J, Boixeda R, Alonso OrtizMB, Murio C, et al. Comorbidities and short-term prog-nosis in patients hospitalized for acute exacerbation ofCOPD. Chest. 2012;142(5):1126-33.

6. Garca-Olmos L, Alberquilla A, Ayala V, Garca-Sagre -do P, Morales L, Carmona M, et al. Comorbidity in pa -tients with chronic obstructive pulmonary disease infamily practice: a cross sectional study. BMC Fam Pract.2013;14:11.

7. Lpez Varela MV, Montes de Oca M, Halbert R, Mui -o A, Tlamo C, Prez-Padilla R, et al. Comor biditiesand Health Status in Individuals with and withoutCOPD in five Latin American cities: The PLATINOstudy. Arch Bronconeumol. 2013;49(11): 468-74.

8. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and co -morbidities of COPD. Eur Respir J. 2009;33:1165-85.

9. Garcia-Rio F, Miravitlles M, Soriano JB, Muoz L,Duran-Tauleria E, Snchez G, et al. Systemic inflam-mation in chronic obstructive pulmonary disease: apopulation-based study. Respir Res. 2010;11:63.

10. Agusti A, Edwards LD, Rennard SI, MacNee W, Tal-Singer R, Miller BE, et al. Evaluation of COPD Longi -tudinally to Identify Predictive Surrogate End-points(ECLIPSE) Investigators. Persistent systemic inflamma-tion is associated with poor clinical outcomes in COPD:a novel phenotype. PLoS One. 2012;7(5):e37483.

11. Pope CA III, Burnett RT, Turner MC, Cohen A,Krewski D, Jerrett M, et al. Lung cancer and cardiovas-cular disease mortality associated with ambient airpollution and cigarette smoke: shape of the exposure-response relationship. Environ Health Perspect. 2011;119:1616-21.

12. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesse -ling G, Wouters EF. Systemic effects of smoking. Chest.2007;131(5):1557-66.

13. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Preva -lence and outcomes of diabetes, hypertension and car-diovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32:962-9.

14. Almagro P, Lpez-Garca F, Cabrera FJ, Montero L,Morchn D, Dez J, et al. Comorbidity and gender-related differences in patients hospitalized for COPD.The ECCO study. Respir Med. 2010;104:253-9.

15. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasonepropionate and survival in chronic obstructive pulmo-nary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.

16. Sin DD, Wul L, Man SF. The relationship betweenreduced lung function and cardiovascular mortality: apopulation-based study and a systematic review of theliterature. Chest. 2005;127(6):1952-9.

17. Boyd CM, Vollenweider D, Puhan MA. Informingevidence-based decision-making for patients withcomorbidity: availability of necessary information inclinical trials for chronic diseases. PLoS One. 2012;7(8):e41601.

18. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectivebeta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003566.

19. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, Grobbee DE, HoesAW. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exa-cerbations in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-7.

20. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Jhund PS,Fabbri LM, Wikstrand J, et al. Heart failure and chronicobstructive pulmonary disease. The quandary of beta-blockers and beta-agonists. J Am Coll Cardiol. 2011;57(21):2127-38.

21. Mancini GB, Etminan M, Zhang B, Levesque LE,FitzGerald JM, Brophy JM, et al. Reduction of morbi-dity and mortality by statins, angiotensin-convertingenzyme inhibitors, and angiotensin (receptor blockersin patients with chronic obstructive pulmonary disease.J Am Coll Cardiol. 2006;47(12):2554-60.

22. Bartziokas K, Papaioannou AI, Minas M, Kostikas K,Banya W, Daniil ZD, et al. Statins and outcome afterhospitalization for COPD exacerbation: a prospectivestudy. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(5):625-31.

23. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, BaileyWC, Casaburi R, et al. Simvastatin for the preventionof exacerbations in moderate-to-severe COPD. N EnglJ Med. 2014;370(23):2201-10.

PubEPOC. 2014;8:5-12 11


12 PubEPOC. 2014;8:5-12

24. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S,Tashkin DP. Mortality in the 4-year trial of tiotropium(UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948-55.

25. Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S,Tashkin DP. Cardiovascular safety of tiotropium inpatients with COPD. Chest. 2010;137(1):20-30.

26. Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S. Pooled clini-cal trial analysis of tiotropium safety. Chest. 2006;130(6):1695-703.

27. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,Jenkins C, Jones PW, et al. Cardiovascular events inpatients with COPD: TORCH Study results. Thorax.2010; 65:719-25.

28. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. Anew method of classifying prognostic comorbidity in

longitudinal studies, development and validation. JChronic Dis. 1987;40(5):373-83.

29. Almagro P, Soriano JB, Cabrera FJ, Boixeda R,Alonso-Ortiz MB, Barreiro B, et al. Short- andmdium-term prognosis in patients hospitalized forCOPD exacerbation: the CODEX index. Chest.2014;145(5):972-80.

30. Frei A, Muggensturm P, Putcha N, Siebeling L, ZollerM, Boyd CM, et al. Five comorbidities reflected thehealth status in patients with chronic obstructive pul-monary disease: the newly developed COMCOLDindex. J Clin Epidemiol 2014;67(8):904-11.

31. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guideline forCOPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeu -mol. 2012;48 (Suppl 1):2-58.



LA OPININ DE

BERNARDINO ALCZAR NAVARRETE FEA Neumologa. rea integrada de gestin de Medicina. Hospital de Alta Resolucin de Loja. Granada. Agencia Pblica Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente.

Broncodilatacin dual en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

IntroduccinLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)es un problema de salud pblica a nivel mundial,tanto por su elevada prevalencia (afecta al 10 % dela poblacin adulta en Espaa) como por ser la ter-cera causa de muerte solo por detrs de las enfer-medades cardiovasculares y el cncer, adems deser una de las causas ms frecuentes de aos de vidavividos con discapacidad1.

El tratamiento farmacolgico de la EPOC estenfocado a dos objetivos fundamentales: la dismi-nucin y el control de los sntomas por un lado (refle-jado en la disminucin de la disnea, la mejora dela calidad de vida relacionada con la salud y la mejo-ra de la tolerancia al ejercicio) y la disminucin delriesgo futuro (determinada por la disminucin delas agudizaciones, la disminucin de la mortalidady la modificacin del deterioro de la funcin pul-monar medida por el volumen espiratorio mximoen el primer segundo [FEV1])2. De todos los obje-tivos anteriormente enunciados, hasta la fecha nin-gn tratamiento farmacolgico ha conseguido modi-ficar la historia natural de la enfermedad ni la

disminucin de la mortalidad, salvo el abandonodel tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria en loscasos en los que est indicada.

Las guas de prctica clnica espaolas e interna-cionales3 recomiendan el empleo de broncodilata-dores de larga duracin (BDLD), de cualquiera delas dos familias farmacolgicas existentes en la actua-lidad (LAMA [long-acting antimuscarinic agents] yLABA [long-acting beta-adrenergic agents]), comotratamiento de base para el paciente con EPOC,solos o en combinacin, reservando el empleo dela medicacin antiinflamatoria (corticoesteroidesinhalados [CI] e inhibidores de la fosfodiesterasa 4[iPDE4]) para aquellos pacientes que presentan doso ms agudizaciones moderadas o graves en el aoanterior.

Sin embargo, a pesar de los avances obtenidosen el tratamiento actual que se han visto refleja-dos en una disminucin de la mortalidad porEPOC en Europa4, cerca del 80 % de los pacien-tes con EPOC siguen permaneciendo sintomti-cos, con variaciones de su estado de salud inclusodiarias, y que afectan a su calidad de vida, la capa-cidad de ejercicio y la capacidad de relacin social5.

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El objetivo de esta revisin es explicar los avan-ces que supone la broncodilatacin dual (entendi-da como el empleo de LAMA y LABA de ltimageneracin, denominada QVA149 como la sumade indacaterol y glicopirronio en un nico disposi-tivo) para el control de los pacientes con EPOC.

Broncodilatacin dual en la mejorade la funcin pulmonarLos primeros estudios farmacolgicos realizadosen pacientes con EPOC con QVA149 mostraronque la combinacin de dos broncodilatadores enun nico dispositivo mejoraba la funcin pulmo-nar a los 7 das de tratamiento frente a indacateroly placebo, alcanzando la significacin estadstica yla diferencia clnica mnima relevante6. Los datosde este estudio fueron confirmados en uno de losensayos clnicos pivotales de QVA149, el estudioSHINE7, que compar la eficacia de QVA149 fren-te a sus monocomponentes y tiotropio adminis-trado de forma abierta o placebo, en pacientes conEPOC de moderada a grave, durante 26 semanasde tratamiento. En este estudio, QVA149 mostrdiferencias estadsticamente significativas en el FEV1valle frente a placebo (200 ml), tiotropio (80 ml),glicopirronio (90 ml) e indacaterol (70 ml), y pro-dujo adems una broncodilatacin mantenida enel tiempo.

Otro ensayo clnico realizado para demostrar lasuperioridad de QVA149 frente a salmeterol-fluti-casona en la mejora de la funcin pulmonar es elestudio ILLUMINATE8, en el que se distribuyaleatoriamente a 523 pacientes a recibir durante26 semanas salmeterol-fluticasona 50/500 g oQVA149. En este estudio, aquellos pacientes inclui-dos en el grupo de QVA149 presentaron una mejo-ra de la funcin pulmonar con respecto al grupode salmeterol-fluticasona clnica y estadsticamenterelevante (rea bajo la curva del FEV1 entre las 0 y12 h de la semana 26 de 0,138 l; intervalo de con-fianza [IC] al 95 %, 0,100-0,176; p < 0,0001). Estas

diferencias se mostraron durante todo el tiempode estudio y fueron clnicamente relevantes desdela semana 12 de tratamiento.

Broncodilatacin dual en la reduccin de sntomasLas mejoras de la funcin pulmonar observadas ini-cialmente con QVA149 deberan reflejarse en lasintomatologa de los pacientes. Esta hiptesis hasido confirmada de forma constante en numerososestudios realizados con QVA149, de los que el estu-dio BLAZE9 es el nico especficamente diseadopara mostrar estas diferencias como objetivo pri-mario. En este ensayo clnico aleatorizado de dise-o cruzado con tres perodos de tratamiento se inclu-yeron 246 pacientes a recibir QVA149, tiotropio oplacebo en un perodo de 6 semanas de tratamien-to. Se demostr que el QVA149 era ms eficaz queel tiotropio en la mejora de la disnea medidamediante el ndice transicional de disnea (TDI, tran-sition dyspnea index) frente a placebo, al alcanzar ladiferencia mnima clnicamente relevante (mejoradel TDI QVA149 frente a placebo, 1,37; IC al 95%,0,95-1,79; p < 0,001). QVA149 mostr mejorasestadsticamente significativas respecto a tiotropioen la disnea medida mediante el TDI (QVA149 fren-te a tiotropio, 0,49 puntos; IC al 95 %, 0,07- 0,91;p = 0,021).

En el estudio SHINE, QVA149 mostr mejor-as de la disnea medida mediante el TDI frente alos monocomponentes, tiotropio y placebo, alcan-zando la significacin clnica solo frente a placebo(mejora del TDI, 1,09; p < 0,001). Si estos resul-tados se muestran como el porcentaje de pacientesque present mejoras clnicamente relevantes enel TDI (1 punto), QVA149 era superior a tiotro-pio (68,1 % de QVA149 frente a 59,2 % frente atiotropio; p = 0,004) y placebo (68,1 % de QVA149frente a 57,5 % de placebo).

Otro estudio en el que tambin se evalu la mejo-ra de la disnea como objetivo secundario fue el estu-

PUBEPOC - BRONCODILATACIN DUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


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dio ILLUMINATE, en el que se apreci cmo labroncodilatacin de QVA149 mejor la disnea medi-da mediante el TDI frente a salmeterol-fluticasonaa 26 semanas, sin alcanzar la significacin clnica(mejora del TDI de QVA149 frente a salmeterol-fluticasona, 0,76 puntos; IC al 95 %, 0,26 a 1,26;p = 0,0031).

La mayora de los estudios de broncodilatacindual se han realizado comparndola con un soloBDLD o frente a la asociacin de BDLD y CI.Recientemente se han presentado los datos del estu-dio QUANTIFY10, en el que se compar la efica-cia de la broncodilatacin dual frente a dos BDLDadministrados de forma separada (formoterol y tio-tropio) en 934 pacientes con EPOC moderada-gra-ve. En este estudio, QVA149 mejor de forma msintensa el porcentaje de pacientes que presentabanmejoras clnicamente relevantes del TDI frente ala otra rama de tratamiento (49,6 % en la rama deQVA149 frente a 42,4 % de la rama de tiotropio yformoterol, p = 0,033).

Adems de las mejoras observadas en la disneaa lo largo de los estudios anteriormente citados, otrosimpactos de la broncodilatacin dual han sidodemostrados en la calidad de vida relacionada conla salud, medida mediante el cuestionario respira-torio de Saint George (SGRQ, St. Georges Respi -ratory Questionnaire). En el estudio SHINE, la bron-codilatacin dual mejor las puntuaciones del SGRQfrente a placebo (diferencias del SGRQ de QVA149frente a placebo, 3,01; p = 0,002) y tiotropio (dife-rencias del SGRQ de QVA149 frente a tiotropio,2,13; p = 0,009) a 26 semanas de tratamiento, sindiferencias frente a los monocomponentes (inda-caterol y glicopirronio). Al igual que en el anlisisde las respuestas de la disnea, la broncodilatacindual incrementaba el porcentaje de pacientes conrespuesta clnicamente relevante del SGRQ (4 pun-tos) frente a tiotropio y placebo.

Otro de los objetivos del tratamiento mencio-nados anteriormente, la tolerancia al ejercicio, tam-bin ha sido confirmada con el empleo de la doble

broncodilatacin. El estudio BRIGHT11 fue dise-ado para demostrar la mejora de la tolerancia alejercicio que ofreca QVA149 frente a placebo, medi-da mediante el tiempo de esfuerzo cardiopulmo-nar. En este ensayo clnico aleatorizado, de diseocruzado, con tres ramas de tratamiento (QVA149,tiotropio y placebo), con perodos de tratamientode 21 das, la doble broncodilatacin mostr mejo-ras de la tolerancia al ejercicio a 21 das de trata-miento frente a placebo en 60 segundos, sin queexistieran diferencias frente a tiotropio. Esta mejo-ra de la tolerancia al ejercicio estaba relacionadacon mejoras de las medidas de hiperinsuflacintanto preejercicio como en el pico de esfuerzo (mejo-ra de la capacidad inspiratoria preesfuerzo deQVA149 frente a placebo 0,34 l, p < 0,001, y mejo-ra de la capacidad inspiratoria en pico de esfuerzode 0,21 l, p < 0,001).

Broncodilatacin dual en el controldel riesgo futuroEn la actualidad, uno de los objetivos ms impor-tantes en el desarrollo de frmacos en la EPOC esla reduccin y control del riesgo futuro referidaa la disminucin de las exacerbaciones. Hasta lafecha, solo los LAMA haban demostrado la capa-cidad de reducir agudizaciones moderadas y gravesen pacientes con EPOC de una forma tan intensacomo la conseguida por las asociaciones de LABA-CI a tenor de los resultados del estudio INSPIRE12.Sin embargo, se desconoca si la doble broncodila-tacin era capaz de reducir las agudizaciones conrespecto al uso de BDLD de forma aislada.

Para contestar a esta pregunta se dise el estu-dio SPARK13, un ensayo clnico de 64 semanas deduracin, en el que se distribuy aleatoriamente a2224 pacientes con EPOC grave o muy grave y almenos una agudizacin en el ao previo, a tres ramasde tratamiento (QVA149, tiotropio de forma abier-ta o glicopirronio) con el objetivo primario de demos-trar la superioridad de QVA149 frente a glicopi-



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rronio en la prevencin de agudizaciones modera-das y graves.

El QVA149 demostr una disminucin del 12%del riesgo de agudizaciones moderadas y graves fren-te a glicopirronio de forma estadsticamente signi-ficativa (riesgo relativo [RR], 0,88; IC al 95 %, 0,77a 0,99; p = 0,038), sin diferencias significativas fren-te a tiotropio (RR, 0,90; IC al 95 %, 0,79 a 1,02;p = 0,096). Cuando se comparaban las diferenciasentre las tasas anuales de agudizaciones (incluyen-do leves, moderadas y graves) entre las tres ramasde tratamiento, se observ que la doble broncodi-latacin mejoraba de forma significativa la tasa deagudizaciones anuales frente a los dos LAMA, conuna reduccin del riesgo del 15 % (IC al 95 %, 0,77a 0,94; p = 0,0012) de QVA149 frente a glicopi-rronio y del 14 % frente a tiotropio (IC al 95%,0,78 a 0,94; p = 0,0017). Esta reduccin del riesgovena dada por la reduccin del nmero de agudi-zaciones leves (aquellos incrementos de la sinto-matologa del paciente que no requieren del empleode corticoesteroides orales y/o antibiticos as comovisitas a Urgencias o ingresos hospitalarios), quedisminuyeron ms intensamente en la rama de tra-tamiento de QVA149 frente a glicopirronio y tio-tropio (15% y 16 %, respectivamente).

ConclusionesEl desarrollo del programa IGNITE acerca de laeficacia y seguridad de la broncodilatacin dual paralos pacientes con EPOC nos ha mostrado que pue-de ayudar a alcanzar los objetivos del tratamientode la EPOC, tal como los recomiendan las diferen-tes guas de prctica clnica nacionales e interna-cionales.

La broncodilatacin dual ha demostrado de for-ma consistente mejoras de la funcin pulmonarque alcanzan la relevancia clnica frente a placebo,tiotropio, salmeterol-fluticasona, indacaterol y gli-copirronio. Estas mejoras de funcin pulmonarson sostenidas en el tiempo, y se relacionan con mejo-

ras de la sintomatologa de los pacientes, referidascomo mejora de la disnea medida mediante el TDI,mejoras de la calidad de vida medidas mediante elSGRQ y, por ltimo, mejoras de la tolerancia alejercicio.

Uno de los aspectos ms novedosos de este pro-grama ha sido la demostracin que la disminucinde agudizaciones puede realizarse de forma ms inten-sa con broncodilatacin dual frente al empleo deBDLD en monoterapia, aunque queda por deter-minar si el empleo de la broncodilatacin dual pue-de ser superior en la prevencin de agudizaciones alas combinaciones de LABA-CI en pacientes conagudizaciones frecuentes. Esta pregunta podr serrespondida con los resultados del estudio FLAME14,actualmente en fase de reclutamiento de pacientes.

Bibliografa1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K,

Aboyans V, et al. Global and regional mortality from235 causes of death for 20 age groups in 1990 and2010: a systematic analysis for the Global Burden ofDisease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095-128.

2. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, VogelmeierC, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructivepulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am JRespir Crit Care Med 2013;187:347-65.

3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J, Al -magro P, Quintano JA, et al; Spanish Society of Pulmo -nology and Thoracic Surgery. Spanish COPD Guide -lines (GesEPOC): pharmacological treatment of stableCOPD. Spanish Society of Pulmonology and ThoracicSurgery. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.

4. Lpez-Campos JL, Ruiz-Ramos M, Soriano JB. Morta -lity trends in chronic obstructive pulmonary disease inEurope, 1994-2010: a joinpoint regression analysis.Lancet Respir Med. 2014;2(1):54-62.

5. Jones PW, Price D, van der Molen T. Role of clinicalquestionnaires in optimizing everyday care of chronicobstructive pulmonary disease. Int J Chron ObstructPulmon Dis. 2011;6:289-96.

6. van Noord JA, Buhl R, Laforce C, Martin C, Jones F,Dolker M, et al. QVA149 demonstrates superior bron-chodilation compared with indacaterol or placebo in



PubEPOC. 2014;8:13-17 17

patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 2010;65:1086-191.

7. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N,Green Y, Henley M, et al. Dual bronchodilation withQVA149 versus single bronchodilator therapy: theSHINE study. Eur Respir J. 2013;42:1484-94.

8. Vogelmeier CF, Bateman ED, Pallante J, AlagappanVK, D'Andrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety ofonce-daily QVA149 compared with twice-daily salme-terol-fluticasone in patients with chronic obstructivepulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised,double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med.2013;1:51-60.

9. Mahler DA, Decramer M, D'Urzo A, Worth H, WhiteT, Alagappan VK, et al. Dual bronchodilation withQVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD:the BLAZE study. Eur Respir J. 2014;43:1599-609.

10. The Effect of QVA149 on Health Related Quality ofLife in Patients With Chronic Obstructive PulmonaryDisease (COPD) (QUANTIFY). [Fecha de acceso 17de junio de 2014.] Disponible en: http://clinicaltrials.gov/show/NCT01574651

11. Beeh KM, Korn S, Beier J, Jadayel D, Henley M,D'Andrea P, et al. Effect of QVA149 on lung volumes

and exercise tolerance in COPD patients: the BRIGHTstudy. Respir Med. 2014;108:584-92.

12. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G,Ansari Z, Stockley RA; INSPIRE Investigators. Theprevention of chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations by salmeterol/fluticasone propionate ortiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19-26.

13. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, NiewoehnerDE, Sandstrm T, Taylor AF, et al. Analysis of chronicobstructive pulmonary disease exacerbations with thedual bronchodilator QVA149 compared with glycopyr-ronium and tiotropium (SPARK): a randomised, dou-ble-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:199-209.

14. A 52-week Treatment, Multi-center, Randomized,Double-blind, Double Dummy, Parallel-group, ActiveControlled Study to Compare the Effect of QVA149(Indacaterol Maleate/Glycopyrronium Bromide) WithSalmeterol/Fluticasone on the Rate of Exacerbations inSubjects With Moderate to Very Severe COPD.ClinicalTrials.gov identifier: NCT01782326. [Fecha deacceso 14 de junio de 2014.] Disponible en https://cli-nicaltrials.gov/ct2/show/NCT01782326



CASO CLNICO

Paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crnicamoderada y disnea a pesar del tratamientobroncodilatadorXAVIER FLOR ESCRICHEEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Profesor asociado y doctor en Medicina por la Universidad Autnoma de Barcelona. Miembro del grupo de respiratorio de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic) y del grupo espaol de respiratorio de atencin primaria (GRAP).

El seor Ignacio es un hombre de 64 aos, sin aler-gias medicamentosas conocidas. No presenta hbi-to enlico y es exfumador desde hace 7 aos conun ndice tabquico de 45 paquetes-ao. Comoantecedentes patolgicos destacan: hipertensinesencial tratada con enalapril 20 mg/24 h e hiper-colesterolemia en tratamiento con simvastatina20 mg/24 h.

Acude a consulta porque hace una semana estu-vo en urgencias del hospital de referencia por unabronquitis aguda, donde le pautaron salbutamol 4 inh/6 h, bromuro de ipratropio 4 inh/6 h, pred-

nisona 30 mg/24 h y amoxicilina-cido clavulni-co 500 mg/8 h durante 10 das, y viene para con-trol de la patologa respiratoria.

Referente a la clnica respiratoria, el paciente nosexplica que desde hace casi un ao presenta disneade esfuerzo en subidas poco pronunciadas, pero quelo relaciona con su edad y con el tabaco que fum.Niega ortopnea y disnea paroxstica nocturna.Reinterrogando al paciente, este refiere que desdejoven presenta ocasionalmente y coincidiendo conalgn catarro, sibilantes intermitentes pero que nun-ca le ha dado importancia. Nos comenta que no esel primer episodio de bronquitis, sino que en el lti-mo ao ha tenido dos episodios ms que han reque-rido antibioticoterapia, broncodilatacin y corti-coesteroides sistmicos. Por otro lado, vemos quedesde hace 5 aos no ha venido a la consulta y expli-ca que le da miedo que le encuentren algo.

Tras etiquetar la disnea del paciente en la escalade Council1 como mMRC 1, realizamos la explo-racin fsica en la que objetivamos una SatO2 del96% (basal), frecuencia cardaca de 89 lat/min yfrecuencia respiratoria de 18 resp/min. A la auscul-tacin presenta algn roncus aislado con murmu-llo vesicular conservado. No presenta signos de insu-ficiencia cardaca.

Ante esta clnica decidimos solicitar una espiro-metra forzada con prueba broncodilatadora y unaradiografa de trax para el diagnstico de enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

En la espirometra forzada observamos que pre-senta un volumen espiratorio mximo en el primersegundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) pos-broncodilatador del 63,82 %, con un FEV1% pos-broncodilatador del 69,71 %. La prueba broncodi-latadora es positiva con una diferencia de 330 ml y14% (fig. 1). En la radiografa de trax no se obser-van alteraciones significativas. Se le administra el

18 PubEPOC. 2014;8:18-20


Pre. Ref. %(Pre./Ref.) Post. %(Post./Ref.) %(Post./Pre.)

FVC (l) 4,18 4,97 83,9 4,23 85,1 1,4

FEV1 (l) 2,40 4,07 69,7 2,73 69,71 14,0

FEV1% FVC (%) 57,41 81,78 79,1 63,82 83,2 8,5PEF (l/s) 6,53 9,59 68,1 7,14 74,4 9,3FEF 25 (l/s) 4,59 7,92 57,9 5,75 72,5 25,3FEF 50 (l/s) 2,08 5,44 38,2 2,74 50,4 31,9FEF 75 (l/s) 0,76 2,29 33,2 0,96 42,0 26,7MMEF 75/25 (l/s) 1,78 4,86 36,6 2,32 47,6 30,1

PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA MODERADA Y DISNEA A PESAR DEL TRATAMIENTO BRONCODILATADOR

cuestionario CAT (COPD Assessment Test), que esde 14 puntos. Con esta informacin, al paciente sele diagnostica de EPOC y se inicia tratamiento conun b2-adrenrgico como es el indacaterol y se rea-liza educacin en la tcnica inhalatoria.

Se cita al paciente en 3 meses para ver su evolu-cin. El paciente refiere que persiste la disnea deesfuerzo (mMRC 1). Se le administra de nuevo elcuestionario CAT y obtiene 12 puntos. Nos asegu-ramos de que realiza una correcta tcnica inhalato-ria y un buen cumplimiento teraputico. Dada laausencia de mejora y la persistencia de la sintoma-

tologa a pesar de una buena tcnica y cumplimien-to, se decide asociar un anticolinrgico de larga dura-cin y se cita en 3 meses.

Al mes y medio realiza una visita de urgenciasen el centro de salud por aumento de la disnea ysibilantes. Ignacio refiere que alguna primaveracomienza con tos y algn sibilante, pero que esteao es peor porque ha aumentado su disnea.Recordando la historia inicial, el paciente referasibilantes ocasionales coincidiendo con los cata-rros. En este punto, quiz tendramos que haberreinterrogado por clnica asmtica. En este caso, el

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Figura 1. Espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

FEF: flujo espiratorio forzado; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; F/V es:flujo/volumen espiratorio; F/V in: flujo/volumen inspiratorio; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: pico espiratorio de flujo;Post.: valor posbroncodilatacin; Pre.: valor prebroncodilatacin; Ref.: valor de referencia; VCmx: capacidad vital mxima.

10

5

0

5

10

Flujo (l/s) F/V es

Vol (l)

F/V in

1 2 3 4 5 6 7 8

12

Tiempo (s)

12

Vol%VCmx0

20

40

60

80

100 VCmx

Vol (l)

0 1 2 3 4 5 6 7

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0


PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA MODERADA Y DISNEA A PESAR DEL TRATAMIENTO BRONCODILATADOR

paciente nos explica que hace 10 aos su anteriormdico de familia le haba diagnosticado de asma,pero dej los inhaladores hace tiempo porque seencontraba bien.

Ante esta situacin sospechamos que el pacientees un fenotipo mixto EPOC-asma. Se le solicita otraespirometra que vuelve a presentar FEV1/FVC pos-broncodilatador < 70 % con prueba broncodilata-dora positiva. Detectamos tambin niveles totalesde inmunoglobulina E (IgE) elevados. Recordandolos criterios de la gua espaola de la EPOC(GesEPOC2) para el diagnstico de fenotipo mix-to EPOC-asma, este se realizar si se cumplen dos cri-terios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios mayores son: prueba broncodilatadora muypositiva (aumento del FEV1 15 % y 400 ml),eosinofilia en esputo y antecedentes personales deasma. Los criterios menores son: IgE total elevada,antecedentes personales de atopia y prueba bron-codilatadora positiva (aumento del FEV1 12 % y200 ml) en dos o ms ocasiones3.

Por lo tanto, cumpliendo un criterio mayor y dosmenores, diagnosticamos de fenotipo mixto EPOC-asma. Se recomienda el uso precoz de corticoeste-roides inhalados4, por lo cual cambiamos el trata-miento a un b2-adrenrgico de larga duracinasociado a un corticoesteroide inhalado.

En posteriores visitas de control, el paciente refie-re mejora de su disnea y tos, con desaparicin delos sibilantes. Realizamos nuevamente un cuestio-nario de sntomas (CAT) y obtiene una puntua-cin total de 8. Ante la buena respuesta clnica, vol-vemos a insistir en la tcnica inhalatoria, en laimportancia del cumplimiento teraputico y reali-zamos controles ms espaciados.

Bibliografa1. Collet da Rocha Camargo LA, de Castro Pereira CA.

Dyspnea in COPD: beyond the modified MedicalResearch Council scale. J Bras Pneumol [online]. 2010;36:5.

2. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline forCOPD (GesEPOC). Update 2014. J Arch Bronco -neumol. 2014;50 Suppl 1:1-16.

3. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Campos JL, Marn JM, Agero R, et al. Consensusdocument on the overlap phenotype COPD-asthma inCOPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.

4. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, Hanaoka M,Kubo K. Sputum eosinophilia can predict responsive-ness to inhaled corticosteroid treatment in patients withoverlap syndrome of COPD and asthma. Int J ChronObstruct Pulmon Dis. 2012;7:283-9.

20 PubEPOC. 2014;8:18-20


CASO CLNICO

Paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crnica y mal cumplimiento de la medicacinXAVIER FLOR ESCRICHEEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Profesor asociado y doctor en Medicina por laUniversidad Autnoma de Barcelona. Miembro del grupo de respiratorio de la SociedadCatalana de Medicina Familiar y Comunitaria(Camfic) y del grupo espaol de respiratorio deatencin primaria (GRAP).

El seor Alberto es un hombre de 67 aos, alrgi-co a la penicilina y al metamizol. Consumidor oca-sional de alcohol y fumador de cigarrillos con unndice tabquico de 53 paquetes-ao. Como ante-cedentes patolgicos destaca una hipertensin arte-rial esencial en tratamiento con enalapril 20 mg/24 h y amlodipino 5 mg/24 h, dislipidemia en tra-tamiento con atorvastatina 20 mg/24 h, diabetesmellitus de tipo 2 en tratamiento con metformina850 mg/8 h, cardiopata isqumica en 2012 querequiri la colocacin de dos stents farmacoactivoscon una fraccin de eyeccin del 45 %, y enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) entratamiento broncodilatador, diagnosticada hace3 aos.

Si desarrollamos su patologa respiratoria vemosque se trata de un paciente con un hbito tabqui-co importante desde los 14 aos, al que se le ha rea-lizado en mltiples ocasiones consejo antitabaco,pero no quiere dejarlo. Fue diagnosticado de EPOCen 2011 por clnica persistente de disnea y tos. Enlos ltimos aos no haba presentado cuadros dedescompensacin de su patologa crnica. Se le rea-liz una espirometra forzada en la que se apreciun volumen espirado mximo en el primersegundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) pos-broncodilatador del 63 %, con FEV1 posbroncodi-latador del 52 %. La prueba broncodilatadora fuenegativa. Se le realiz consejo antitabaco, recomen-dacin de vacuna antigripal y antineumoccica1,los cuales rechaz reiteradamente. Se le instaurtratamiento con un anticolinrgico de larga dura-cin.

Acude a la consulta 2 aos despus refiriendouna gonalgia derecha de caractersticas mecnicas;en la radiografa de rodilla se confirma una gonar-trosis. En este momento aprovechamos para pre-guntar por sus mltiples patologas. Referente a laEPOC, persiste con el hbito tabquico e inclusoha aumentado su consumo diario de cigarrillos. Laclnica en estos momentos es de disnea de peque-os esfuerzos (mRMC 3)2. Se le administra el cues-tionario CAT (COPD Assessment Test) en el queobtiene 20 puntos, con predominio del apartadodonde se refleja el grado de disnea y la limitacinde actividades. Solicitamos de nuevo una espiro-metra forzada con prueba broncodilatadora.

En la visita en la que nos trae la espirometra,realizamos una exploracin fsica donde destaca unpaciente con buen estado general, normocolorea-do y normohidratado. La presin arterial es de142/86 mmHg, la frecuencia cardaca de 84 lat/min,

PubEPOC. 2014;8:21-24 21


PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MAL CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN

la frecuencia respiratoria de 18 resp/min, la SatO2del 96 % (basal) y el ndice de masa corporal (IMC)de 23. A la auscultacin se objetiva cierta hipofo-nesis generalizada con algn roncus.

En la espirometra destaca un FEV1/FVC pos-broncodilatador del 60,72 % con un FEV1 posbron-codilatador del 43 % (1510 ml) con prueba bron-codilatadora negativa (fig. 1).

Clasificando al paciente segn la gua espaolade la EPOC (GesEPOC3), y dado que no exacer-ba, se trata de un paciente con fenotipo no exa-cerbador, donde el predominio de la disnea nosindicara que puede tratarse de un paciente enfi-sematoso. Es por dicho motivo por el que se soli-cit un estudio con pletismografa y capacidad dedifusin de monxido de carbono. La gravedadfue de tipo moderado segn el ndice BODEx, con4 puntos (2 puntos por un FEV1 posbroncodila-tador del 43 % y 2 puntos por presentar un gradode disnea mMRC de 3. Por un IMC = 23 sin exa-cerbaciones no punta).

Segn la gua GesEPOC, el tratamiento de elec-cin sera un broncodilatador de larga duracin,por lo que, dado que ya lleva un anticolinrgico delarga duracin y la clnica no est controlada, se leasocia un b2-adrenrgico de larga duracin. Lo cita-mos con la enfermera para educacin sanitaria, perono acude.

Un mes ms tarde acude a la consulta por nuevareagudizacin de su gonartrosis. Aprovechando laconsulta, le preguntamos por su clnica respirato-ria, que no ha variado. Revisando la medicacincrnica autorizada observamos que no recoge habi-tualmente la medicacin prescrita en los ltimos9 meses. Al preguntar el motivo, se entristece y noscomenta que hace ms de un ao se muri su mujery desde entonces no tiene ganas de hacer nada, tie-ne poco inters por la vida cotidiana y pocas ilu-siones. Reconoce cuidarse poco, incluida la medi-cacin. Tras la orientacin de sndrome depresivoreactivo a fallecimiento de la mujer, iniciamos tra-tamiento con 10 mg de citalopram y citamos al enfer-mo para seguimiento4.

Pasados unos meses, el paciente se encuentra mejoranmicamente, ha dejado el hbito tabquico porsu cuenta y realiza el tratamiento inhalatorio pres-crito. En estos momentos, la revisin de la tcnicainhalatoria es buena y la puntuacin del CAT hamejorado, en la actualidad es de 14.

Con este caso se quiere poner nfasis en la impor-tancia de revisar el cumplimiento del paciente y enque puede existir una comorbilidad asociada comola depresin que puede justificarlo. Es necesario elbuen control de las comorbilidades del paciente conEPOC, ya que conllevan un mejor pronstico y cali-dad de vida5.

22 PubEPOC. 2014;8:21-24



PubEPOC. 2014;8:21-24 23

PARMETRO Pre. Ref. %(Pre./Ref.) Post. %(Post./Pre.) %(Post./Ref.)Mejor FVC (l) 2,37 4,91 48 2,49 5 51Mejor FEV1 (l) 1,48 3,55 42 1,53 3 43

FVC (l) 2,33 4,91 47 2,49 7 51FEV1 (l) 1,34 3,55 38 1,51 12 43

FEV1/FVC (%) 57,51 73,03 79 60,72 5 83

FEV1/VC (%) 0,00 0,00PEF (l/s) 5,36 9,48 56 5,84 9 62FEF 75 % (l/s) 0,15 0,85 17 0,16 11 19FEF 50 % (l/s) 0,68 4,08 17 0,78 15 19FEF 25 % (l/s) 2,16 2,91 30 0FEF 25 %-75 % (l/s) 0,49 2,90 17 0,58 15 20FEF 75 %-85 % (l/s) 0,13 0,12 7 0FEV1/PEF (%) 4,16 6,64 63 4,31 3 65

FEV1/FEV6 (%) 63,42 67,85 7 0ndice EPOC (%) 1,00 1,00 0 0Edad del pulmn 117,68 112,32 4 0

Figura 1. Espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEF: flujo espiratorio forzado; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primersegundo; FVC: capacidad vital forzada; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: pico espiratorio de flujo; Post.: valor posbron-codilatacin; Pre.: valor prebroncodilatacin; Ref.: valor de referencia.

Reproducibilidad: FVC: s, FEV1: s

12

10

8

6

4

2

0

2

4

6

8

10

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1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Pre.Post.

6

5

4

3

2

1

0

(l)

2 4 6 8 10 12 14

(s)

Pre.Post.


24 PubEPOC. 2014;8:21-24


Bibliografa1. Picazo JJ, Gonzlez-Romo F, Garca Rojas A, Perz-

Trallero E, Gil Gregorio P, de la Cmara R, et al. Con -sensus document on neumococcal vaccination inadults with risk underlying clinical condition. Rev EspQuimioter. 2013;26(3):232-52.

2. Camargo LA, Pereira CA. Dyspnea in COPD: beyondthe modified Medical Research Council scale. J BrasPneumol [online]. 2010;36(5).

3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al, Spanish guideline for

COPD (GesEPOC). J Arch Bronconeumol. 2014;50Suppl 1:1-16.

4. Blakemore A, Dickens C, Guthrie E, Bower P, Konto -pantelis E, Afzal C, et al. Depression and anxiety pre-dict health-related quality of life in chronic obstructivepulmonary disease: systematic review and meta-analy-sis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;20;9:501-12.

5. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Preva -lence and outcomes of diabetes, hypertension and car-diovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):962-9.


PubEPOC. 2014;8:25-26 25

Los neumlogos reclaman ms estudios sobre el fenotipo mixto asma-EPOC14 de mayo de 2014

Un grupo de neumlogos de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) yexpertos en EPOC y asma se reunieron recientemente para poner en comn sus reflexiones sobre elfenotipo mixto asma-EPOC. Algunas de las conclusiones fueron la necesidad de caracterizar mejor laenfermedad, con una mejor definicin de los criterios diagnsticos, y desarrollar ensayos clnicosespecficos. Solo a travs del conocimiento cientfico se podr progresar en el manejo ptimo de estospacientes que tienen unas caractersticas clnicas y fisiopatolgicas compartidas de asma y EPOC.

www.sietediasmedicos.com

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ANGLICA CONSUEGRA VANEGASServicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Las altas temperaturas pueden agravar la EPOC19 de mayo de 2014

Los pacientes con EPOC no estarn a salvo del cambio climtico ni en su propia casa. Se saba que enpoblaciones especficas, incluidos los pacientes con EPOC, el calor al aire libre se asocia a una mayormortalidad y hospitalizaciones. Sin embargo, un trabajo recientemente expuesto en la AmericanThoracic Society ha demostrado que los pacientes con EPOC que se exponen a temperaturasinteriores ms elevadas tienen ms sntomas, consumen ms medicamentos y tienen un mayordeterioro de la funcin pulmonar. Ya no ser suficiente con decir a los pacientes a qu horas no esrecomendable que salgan a pasear en verano, sino que habr que recomendarles a qu temperaturaponer el termostato.

www.diariofinanciero.com


26 PubEPOC. 2014;8:25-26

La densitometra detecta alteraciones pulmonares en fumadores asintomticos27 de mayo de 2014

Ya se puede diagnosticar a un paciente con EPOC antes de que los sntomas se hagan evidentes. Estasera una de las conclusiones de un estudio realizado en el Hospital Ramn y Cajal y recientementeexpuesto en el congreso nacional de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica. En este trabajo serealiz un estudio con 90 personas, que fueron sometidas a una TCAR con tcnica density mask, en elque se descubri que existan diferencias en la espiracin al comparar pacientes fumadores asintomticoscon controles. Esto abrira la va de ser capaces de detectar a aquellos pacientes con mayor predisposicina sufrir potencialmente un deterioro progresivo de la funcin pulmonar.

www.elcorreo.com

Una dieta sana mejora la funcinpulmonar en pacientes con EPOC22 de mayo de 2014

Esta es una de las ltimas conclusiones publicadastras la valoracin de los resultados del estudioECLIPSE. Segn estos datos, expuestos por laDra. Hanson durante el ltimo congreso de la American Thoracic Society, las personas con un consumo reciente de determinados alimentoscomo pescado, queso o pltanos mostraron unamejor funcin pulmonar, mayor distanciacaminada en el test de paseo, mejor calidad devida medida por el SGRQ o menores niveles deparmetros inflamatorios como los leucocitos o laprotena C reactiva. Este estudio viene ademostrar la gran importancia que tiene lanutricin en los pacientes con EPOC.

econoticias.com

Internet-based walking programmeimproves COPD quality of life20 de mayo de 2014

Muvete! Como quieras, cuando quieras, perohazlo!. Cualquier sistema es vlido paraconseguir que nuestros pacientes salgan de casay aumenten su actividad fsica. En lnea conesto se han publicado los resultados de unestudio americano en el que participaron 238 pacientes con EPOC en el quedemostraron que con intervenciones basadas enInternet y orientadas a aumentar su actividadfsica fueron capaces de lograrlo y ademsmejorar su salud y su calidad de vida.

gponline.com

PUBEPOC - MUNDO EPOC


PubEPOC. 2014;8:27-29 27

IntroduccinLa medicina actual es cada vez ms cientfica comoconsecuencia de la progresiva introduccin del mto-do experimental y, tambin, por la necesidad deanalizar aspectos empricos. Por otro lado, para cual-quier clnico, la investigacin es la mejor manerade evaluar su propia actividad y una exigencia ensu desarrollo profesional que requiere dedicacin,continuidad y una esmerada metodologa que seadapte a los principios del mtodo cientfico, basede toda evidencia. A diferencia de otros ejempla-res, en este nmero de la seccin Seleccin EPOCse comentarn tres recientes trabajos de investiga-cin que intentan dar respuesta a problemas clni-cos puramente asistenciales relacionados con la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y lacomorbilidad, que nos obligan con frecuencia a rea-lizar un ejercicio de introspeccin y crear una sim-biosis entre los consejos de las guas, la experienciaadquirida de investigar con nuestros propiospacientes, y el inexorable sentido comn.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Simvastatina para la prevencin de las exacer-baciones de la EPOC moderada-grave. Las esta-tinas tienen propiedades antiinflamatorias e inmu-nomoduladoras que posiblemente podran influiren la enfermedad inflamatoria de las vas respirato-rias. Diversos estudios han evaluado su efecto enpacientes con EPOC. Los datos de que dispone-mos hasta la fecha, excepto un ensayo clnico alea-torizado con pravastatina, publicado por Lee et al.en 2007, derivan de estudios retrospectivos y hanmostrado que las estatinas aumentan la capacidadde ejercicio, disminuyen la tasa y gravedad de lasexacerbaciones, la tasa de hospitalizaciones, y la mor-talidad en pacientes con EPOC. El trabajo que secomenta es un ensayo clnico multicntrico, alea-torizado y controlado con placebo (STATCOPE)en el que se analiz prospectivamente la eficacia dela simvastatina (en una dosis diaria de 40 mg) enla prevencin de las exacerbaciones de la EPOC,utilizando como variable principal la tasa de exa-cerbaciones anuales. Los criterios de inclusin fue-ron: edad entre 40 y 80 aos, diagnstico de EPOC(definida por criterios espiromtricos) y carga tab-quica 10 paquetes/ao. No se excluyeron los

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de gestin clnica de Neumologa y Alergia.Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.


28 PubEPOC. 2014;8:27-29

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

pacientes con oxgeno suplementario, tratamientocon glucocorticoides o antibiticos, ni aquellos quehaban tenido visitas a urgencias o alguna hospita-lizacin por EPOC en el ltimo ao. Por el con-trario, s se excluyeron los pacientes con diabetes oenfermedad cardiovascular, y muy especialmenteaquellos en tratamiento previo con estatinas o a losque se les debera prescribir segn los criterios delAdult Treatment Panel III. Se reclutaron inicial-mente 885 pacientes con EPOC, y el perodo deseguimiento aproximado fue de 641 das; el 44%de los pacientes eran mujeres. Los pacientes tenanuna media (DE) de edad de 62,2 8,4 aos, unvolumen espiratorio mximo en el primer segundo(FEV1) medio de 41,6 17,7 % de su terico, yuna carga tabquica de 50,6 27,4 paquetes/ao.En el momento de finalizacin del estudio, los nive-les de colesterol LDL fueron ms bajos en los pacien-tes tratados con simvastatina que en aquellos querecibieron placebo. No se observaron diferenciasestadsticamente significativas en ninguna de lasvariables a estudio: nmero medio de exacerbacio-nes por persona-ao, mediana del nmero de dashasta la primera exacerbacin, nmero de episo-dios adversos graves no fatales por persona-ao, ymortalidad. De esta manera, se concluy que la sim-vastatina en una dosis diaria de 40 mg no redujolas tasas de exacerbaciones ni el tiempo hasta unaprimera exacerbacin en los pacientes con EPOCcon alto riesgo de exacerbaciones. Una de las prin-cipales limitaciones fue el hecho de que no se con-trastara con otra estatina, adems de la obligatorie-dad de que el paciente abandonara el estudio en elmomento en el que era obvio que no exista bene-ficio alguno con el tratamiento con estatinas y superfil lipdico era correcto.

Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, BaileyWC, Casaburi R, et al. for the COPD Clinical ResearchNetwork and the Canadian Institutes of HealthResearch. Simvastatin for the prevention of exacerba-tions in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med.2014;370:2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa

Importancia del aislamiento de Aspergillus spp.en las exacerbaciones de la EPOC grave: preva-lencia, factores y seguimiento: el estudio FUNGI-EPOC. La colonizacin de la va area distal porhongos filamentosos como Aspergillus spp. puedeapreciarse en el paciente con EPOC estable, aun-que no est suficientemente clara su relevancia cl-nica y su potencial valor predictivo. Las agudiza-ciones de la EPOC (AEPOC) estn a menudoasociadas con agentes infecciosos de etiologa no habi-tual, como es el caso de Aspergillus spp.; en este caso,el manejo clnico de la AEPOC sigue siendo con-trovertido. El objetivo de este estudio fue analizarla prevalencia, factores de riesgo y evolucin clni-ca asociados con el aislamiento respiratorio deAspergillus spp. en una cohorte de pacientes conEPOC que requirieron ingreso hospitalario por unaAEPOC. Para ello se dise un estudio multicn-trico en el que participaron cuatro hospitales espa-oles, y en el que se incluyeron prospectivamentey de manera consecutiva los datos clnicos, radio-lgicos y microbiolgicos al ingreso y durante el per-odo de seguimiento (1, 6 y 12 meses despus del alta),en los reingresos, y los datos de mortalidad. Se reclu-taron un total de 240 pacientes con AEPOC gra-ve. Se procesaron 144 (58%) esputos vlidos, unode cada paciente, y en este grupo la prevalencia delaislamiento de Aspergillus spp. fue del 16,6 % en elingreso y del 14,1 % en un ao de seguimiento. Conla finalidad de discriminar alguna variable predic-tiva de riesgo de aislamiento de este hongo filamen-toso, se emple un modelo de regresin logsticamultivariable que permiti estimar tres factores deriesgo estadsticamente significativos: 1) sufrir almenos una AEPOC en el ao anterior; 2) el aisla-miento simultneo de bacterias potencialmente pat-genas, y 3) el aislamiento concomitante de Pseudo -monas aeruginosa. Aunque a la vista de los resultadosse podra concluir que los principales factores de


PUBEPOC - SELECCIN EPOC

riesgo de aislamiento de Aspergillus spp. fueron elantecedente de AEPOC en el ao anterior y el ais-lamiento concomitante de P. aeruginosa, la impor-tancia patognica y clnica no est clara. Una posi-ble limitacin del estudio es el hecho de que lafrecuencia de aislamiento de P. aeruginosa es sus-tancialmente superior en pacientes multifrecuenta-dores, por el simple hecho de pertenecer a la floranosocomial, de ah que pueda ser un factor de con-fusin y no se pueda concluir categricamente quesea un marcador de mal pronstico.

Huerta A, Soler N, Esperatti M, Guerrero M, Menen -dez R, Gimeno A, et al. Importance of Aspergillus spp.isolation in acute exacerbations of severe COPD: pre-valence, factors and follow-up: the FUNGI-COPD.Respir Res. 2014;15:17.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Relacin entra la EPOC y las arritmias auricula-res y ventriculares. La evidencia disponible sobre lafisiopatologa exacta de las arritmias es escasa, y porello su tratamiento farmacolgico de forma empricapuede no aportar buenos resultados. En cuanto a suseguridad, algunos de estos frmacos pueden ser leta-les si no se emplean con un adecuado conocimientoy, en relacin con su pronstico, es radicalmente dis-tinto, desde muy benigno a mortal. Dicho prons-tico no solo depende de la arritmia en s misma, sinode las caractersticas clnicas del paciente, especial-mente de si sufre una cardiopata estructural. La EPOCse asocia con una mayor morbimortalidad cardio-vascular; sin embargo, los vnculos fisiopatolgicos exac-tos no estn claros. Tras monitorizar pacientes por tele-metra o estudios electrocardiogrficos ambulatoriosde 24 h (Holter), an se desconoce si existe asocia-cin entre estos eventos, la EPOC y su gravedad. Esposible que las arritmias ms clnicamente significa-tivas (fibrilacin auricular [FA], taquicardia ventri-cular no sostenida [TVNS] y taquicardia ventricularsostenida [TVS]) puedan objetivarse con mayor fre-

cuencia en los Holter ambulatorios en pacientes conEPOC que en pacientes sin dicha entidad, y que lagravedad de la EPOC pudiera correlacionarse con lagravedad de dichos eventos. Sobre la base de esta hip-tesis, Konecny et al. disearon un estudio de cohor-tes retrospectivo en el que identificaron, en los regis-tros mdicos de la Clnica Mayo, a todos los pacientesadultos que se sometieron a un Holter por indica-cin clnica entre los aos 2000 y 2009. Del grupocon EPOC se dispona del seguimiento de su fun-cin respiratoria, y el resto de datos demogrficos ycomorbilidades relevantes se extrajeron de la histo-ria clnica electrnica; la gravedad de la EPOC seestableci de acuerdo con los criterios GOLD, y lasarritmias fueron clasificadas en concordancia con lasactuales directrices clnicas. Del total de 7441 pacien-tes incluidos en el estudio (64 16 aos, 49% muje-res, 92 % de raza blanca), 3121 (41,9 %) fueron diag-nosticados de EPOC. En comparacin con los queno tenan EPOC, su presencia y gravedad se asocide una manera muy significativa con una mayor pro-babilidad de sufrir FA/flutter auricular (FLA), TVNSy TVS. Tras ajustar por otras variables como edad,sexo, consumo de tabaco, obesidad, hipertensin,cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, diabe-tes, anemia, cncer, funcin renal o estar en trata-miento con frmacos antiarrtmicos, la EPOC des-tac por ser un predictor estadsticamente significativode FA/FLA y TVNS. Los autores concluyeron queexiste una asociacin independiente entre la presenciay la gravedad de la EPOC y las arritmias (AF/AFL yTVNS), lo que podra justificar el notable aumentode la mortalidad cardiovascular de los pacientes conEPOC. Quedamos a la espera de que futuros estu-dios exploren qu estrategias teraputicas farmaco-lgicas y/o electrofisiolgicas se podran aplicar demanera protocolizada a los pacientes con EPOC ypatologa arritmgena.

Konecny T, Park JY, Somers KR, Konecny D, OrbanM, Soucek F, et al. Relation of chronic obstructive pul-monary disease to atrial and ventricular arrhythmias.Am J Cardiol. 2014;114(2):272-7.

PubEPOC. 2014;8:27-29 29


Este medicamento est sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizar la deteccin de nueva informacin sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la seccin 4.8, en la que se incluye informacin sobre cmo notificarlas.1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Xoterna Breezhaler 85 microgra-mos/43 microgramos polvo para inhalacin (cpsula dura) 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cpsula contiene 143 g de maleato de indacaterol equivalente a 110 g de indacaterol y 63 g de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 g de glicopirronio. Cada dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 110 g de maleato de indacaterol equivalente a 85 g de indacaterol y 54 g de bromuro de glicopirronio equivalente a 43 g de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada cpsula contiene 23,5 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Polvo para inhalacin (cpsula dura) Cpsulas con tapa de color amarillo transparente y cuerpo incoloro transparente conteniendo un polvo blanco o casi blanco, con el cdigo IGP110.50 del producto impreso en azul bajo dos barras azules en el cuerpo y el logo de la compaa ( ) impreso en negro en la tapa. 4. DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones teraputicas Xoterna Breezhaler est indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los sntomas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). 4.2 Posologa y forma de administracin Posologa La dosis recomendada consiste en la inhalacin del contenido de una cpsula una vez al da, utilizando el inhalador de Xoterna Breezhaler. Se recomienda que Xoterna Breezhaler se administre a la misma hora cada da. Si se olvida una dosis, se debe administrar tan pronto como sea posible en el mismo da. Se debe indicar a los pacien-tes que no se administren ms de una dosis al da. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 aos de edad). Insuciencia renal Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal que requieren dilisis, debe utilizarse nicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver seccio-nes 4.4 y 5.2). Insuciencia heptica Xoterna Breezhaler se puede utilizar a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Xoterna Breezhaler en pacientes con insuficiencia heptica grave, por lo tanto se debe tener precaucin en estos pacientes (ver seccin 5.2). Poblacin peditrica No existe una recomendacin de uso especfica para Xoterna Breezhaler en la poblacin peditrica (menores de 18 aos) para la indicacin de EPOC. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xoterna Breezhaler en nios. No se dispone de datos. Forma de administracin Para va inhalatoria exclusivamente. Las cpsulas no deben tragarse. Las cpsulas deben administrarse nicamente con la ayuda del inhalador de Xoterna Breezhaler (ver seccin 6.6). Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. A los pacientes que no presenten mejora en la respiracin se les debe preguntar si estn tragando el medicamento en lugar de inhalndolo. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administracin, ver seccin 6.6. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Xoterna Breezhaler no se debe administrar conjuntamente con medicamentos que contienen otros agonistas beta-adrenrgicos de larga duracin o antagonistas muscarnicos de larga duracin, grupos farmacoteraputicos a los que pertenecen los componentes de Xoterna Breezhaler (ver seccin 4.5). Asma Xoterna Breezhaler no se debe utilizar para el tratamiento del asma debido a la ausencia de datos en esta indicacin. Los agonistas beta

2-adrenrgicos de larga duracin pueden au-mentar el riesgo de acontecimientos adversos graves, incluyendo muertes, relacionados con el asma, cuando se utilizan para el tratamiento del asma. No para uso agudo Xoterna Breezhaler no est indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. Hipersensibilidad relacionada con indacaterol Se han notificado reacciones de hipersensibilidad inmediatas tras la administracin de indacaterol, uno de los componentes de Xoterna Breezhaler. Si se producen signos que sugieran una reaccin alrgica (en particular, dificultad para respirar o tragar, hinchazn de la lengua, labios y cara, urticaria, erupcin cutnea), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Broncoespas-mo paradjico No se ha observado broncoespasmo paradjico en los ensayos clnicos realizados con Xoterna Breezhaler. Sin embargo, se ha observado broncoespasmo paradjico con otros tratamientos inhalatorios y puede ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Efectos antico-linrgicos relacionados con glicopirronio Glaucoma de ngulo estrecho No se dispone de datos en pacientes con glaucoma de ngul

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Revista Médica PubEPOC. Núm 8