Retinitis por citomegalovirus

4 de mayo del 2012, León, Guanajuato

Doctora Rosa María Romero CastroOftalmología

Subespecialista en Retina y Vítreo

Retinitis por Citomegalovirus-El Citomegalovirus, virus de ADN de doble cadena perteneciente a la familia de los herpes virus es una infección muy frecuente en los humanos presentando una tasa de seropositividad de entre 90 y 100% en la población general.- La primoinfección por CMV sigue de un estado latente en las células y sirve de reservorio para su transmisión y reactivación en futuros estados de inmunodeficiencia. 1

1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A review, Retinal Physician Vol5 Nov 2008

Retinitis por CitomegalovirusLa reactivación de una infección latente por CMV ocurre en individuos inmunosuprimidos como:-Pacientes con SIDA con CD4+T menores a 50 cel/mm3,

-Pacientes Trasplantados.Diseminandose en múltiples órganos, uno de ellos la retina.1

-

1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A review, Retinal Physician Vol5 Nov 2008

Retinitis por Citomegalovirus¿Qué es?

Es una infección severa que causa una necrosis de espesor completo en la retina con inclusiones intranucleares patognomónicas del CMV.

Retinitis por Citomegalovirus

¿Qué es?

Potencialmente puede llevar a la ceguera a un pacientes con una expectativa amplia de vida.

Repercusiones laborales, económicas, psicológicas y funcionales


Impacto del diagnóstico• Puede develar la etiología de un cuadro sistémico general

hasta ese momento no relacionado.• *Al ser criterio diagnóstico de SIDA, su hallazgo va a

transformar al portador VIH en SIDA clínico, con consecuencias terapéuticas y pronosticas inmediatas.

• La encefalitis por CMV se asocia en más del 90% de los casos a retinitis, tratándose prácticamente siempre de formas centrales papilomaculares.

Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95


Impacto del diagnóstico

• Previo a la era HAART el hacer el diagnóstico de Retinitis por CMV se asociaba a un aumento en la mortalidad del 60%.

• En la era HAART la mortalidad es de 0.26/persona/año.• La sobrevida a una año después del diagnóstico de retinitis

por CMV es del 43% y del 1.4% a 5 años en ausencia de recuperación inmune .

• Comparado con 97% a un año y 62.7% a 5 años si hay recuperación.

• Solo el 50% de pacientes con reciente diagnóstico de retinitis por CMV con terapia HAART presentarán una recuperación inmune a niveles de CD4T mayor a 100 cel/ul.

Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95

Retinitis por Citomegalovirus¿Cuándo sospecharla?Síntomas Signos

• Baja paulatina de visión• Miodesopsias.• Solo el 10% baja súbita

de visión. Papilitis.• Ojo normal en su

exterior.

¡No duele, no esta rojo, no es abrupto!

Retinitis por Citomegalovirus¿Cuándo sospecharla?

Retinitis por Citomegalovirus¿Cuándo sospecharla?Síntomas

• Lesiones periféricas: hallazgo de la exploración clínica.

• Lesiones en polo posterior mayor sintomatología y alteraciones en el campo visual.

• Papel del médico tratante: sospecharla.

Retinitis por Citomegalovirus¿Cómo diagnosticarla?

Signos

Agudeza visual. Cartilla Snellen.

Exploración de segmento anterior.

Fondo de ojo.

*Paciente con baja paulatina de visión, cuenta de CD4 baja, miodesopsias.

Retinitis por CitomegalovirusFondo de ojo

Lesiones adyacentes a los grandes vasos en 1 o mas de las 3 zonas de fondo de ojo.

Zona 1 lesiones a 1 o 2 diámetros de disco de la fóvea y el nervio óptico. Más sintomáticas.

Zona 2 lesiones entre las venas vorticosas .

Zona 3 lesiones entre zona 2 y ora serrata.

*Zona 3: Menos sintomatología y mayor incidencia de desprendimiento de retina.



La característica patognomónica de retinitis por CMV es: lesiones blanquecinas de bordes irregulares “granulares” asociadas con hemorragia y pequeñas lesiones satélites en sus bordes.

Fondo en “salsa de tomate”.

Cuando se asocian a uveítis o Vitreitis esta es leve a moderada debido a inmunosupresión.*


Existen dos tipos de lesiones por CMV las llamadas fulminantes con un edema marcado , confluentes, abundantes hemorragias.

La “indolente” lesiones redondas, pequeñas granulares en retina periférica con poca o nula inflamación asociada.

La retinitis por CMV SIN TRATAMIENTO puede destruir la retina en 6 semanas.


FORMAS ATIPICAS

Retinitis Peripapilar•Tipo I: Defectos campimétricos de tipo arciforme o altitudinal permanentes, con conservación del área central. Ocurre en el 60% de los casos de afectación de la papila.•Tipo II: verdadera papilitis por CMV asociada o no a retinitis de vecindad. Es la verdadera infección por el CMV del nervio óptico, y generalmente asocia una cierta retinitis


FORMAS ATIPICAS

Las retinitis exclusivamente maculares son muy infrecuentes.

Pueden debutar con una típica mancha «rojo cereza». Pueden afectar la visión bien por necrosis directa, o bien por inducir por vecindad edema macular y exudación lipídica.


FORMAS ATIPICAS

Patrón cicatricial. Aquellas retinitis con movilización pigmentaria con mínima y casi inexistente actividad edematosa en el borde, que progresa insidiosa y lentamente por toda la retina («creeping scars»)


FORMAS ATIPICAS

Vasculitis asociada llamada periflebitis congelada o vasculitis escarchada «acute frosted-branch angiitis».

Menos del 1% de los casos. Coincide con niveles muy bajos de linfocitos CD4.

Se caracteriza por un envainamiento perivenoso arboriforme muy extenso por gran parte de la red vascular retiniana.

Constituye una respuesta inmunológica a los antígenos del Citomegalovirus, con depósito de inmunocomplejos en los vasos retinianos .

Retinitis por CitomegalovirusDiagnóstico.

Clínico: Valoración de AV, segmento anterior y fondo de ojo.

Fluorangiografía de retina.

OCT

Campos visuales

PCR de acuoso y vítreo en casos atípicos.

Retinitis por CitomegalovirusDiagnóstico.

Retinitis por CitomegalovirusDiagnóstico diferencial.

NRPE

Necrosis Retiniana Progresiva externa

Herpes virus

Cd4 menor a 100

No Vitreitis

Retinitis progresiva sin hemorragias.

Inicia en periferia, progresión centrípeta.

Afección macular.

Mala respuesta al tratamiento.

Retinitis por CitomegalovirusDiagnóstico diferencial.

NRA

Necrosis Retiniana Aguda

Herpes Zoster

Inmunocompetentes

Triada: Necrosis de Retina en periferia .360º, arteritis oclusiva y Vitreitis.

progresión centrífuga..

Afección macular.

Responde antiviarales.

Retinitis por CitomegalovirusTratamiento

Fase de inducción: Altas dosis de anti CMV seguido por una fase de mantenimiento cuyo objetivo es detener la progresión y evitar recurrencias.

Ganciclovir IV. (Cytovene, Roche)

Valganciclovir (Valcyte, Roche)

Ganciclovir intravítreo: inyección o implante:

(Vitrasert, Bauch and Lomb)

* Ganciclovir oral no debe utilizarse ya que tiene una pobre absorción y baja biodisponibilidad.

ALTERNATIVAS:

Foscarnet IV y Cidofovir.

Todos estos son virostáticos e inhiben la replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1

Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion 381.


Valganciclovir: se transforma en su principio activo ganciclovir: inhiben la replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1

Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion 381.


Tratamiento acostumbrado

- Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg 2 veces al día x 3 semanas, seguido por fase de mantenimiento ya sea con ganciclovir 5m x kg IV o valganciclovir 900 mg al día vía oral.

- O Inducción con 900 mg de vangancilovir 2 veces al día por 3 semanas seguido del mantenimiento.

Tratamiento ideal Los estudios clínicos demuestran

que valgnaciclovir oral a dosis de 900 mg BID obtiene las mismas concentraciones plasmáticas que ganciclovir 5mg /kg BID IV.2

2.Schwetz BA:From the Food and Drug Administration JAMA 2001;285:2705.


Tratamiento acostumbrado Hospitalización

Mayores costos

Mayor efecto psicológico.

Tratamiento ideal No requiere hospitalización

Misma efectividad.

Calidad de vida

2.Schwetz BA:From the Food and Drug Administration JAMA 2001;285:2705.


Uveitis por Síndrome de Recuperación autoinmune:

Uveitis anterior

Vitritis

Edema macular Quístico.

Membranas epiretinianas.

Regeneración del sistema inmune frente a antígenos virales que persisten en la Retina y el Vítreo.

En respuesta a la elevación de los Linfocítos CD41

Se presenta también asociado a Mycobacterias, Cryptococo y herpes

virus.

Retinitis por CitomegalovirusSíndrome de Recuperación Autoinmune

Tratamiento: esteroides orales, locales o inmunosupresores

Retinitis por CitomegalovirusSíndrome de Recuperación Autoinmune

Uveítis anterior, intermedia y posterior

Retinitis por CitomegalovirusCASO CLÍNICO

Masculino de 45 años.

Arquitecto.

Tabaquismo y alcoholismo ocasional.

Acude con miodesopsias y baja de AV en OD de 6 días de evolución.

Exploración oftalmológica:

AV de 4/10 , segmento anterior sin alteraciones.

Vitreitis +.

Zona de necrosis cercana a arcada nasal superior que se extiende hacia periferia. Sin evidencia de hemorragias.

Ojo izquierdo normal.

Diagnóstico: Necrosis Retiniana Aguda.


CASO CLÍNICO LABORATORIO:

Linfocitos 5,000

Plaquetas 107,000

ELISA VIH +

CD4 42 cel/mm3

HIV RNA (carga viral) 1.4 millones de copias/ml.

PCR de humor acuoso + CMV, - para herpes simplex y zoster.

PCR para CMV en sangre de 2.5x10 5 copia /ml.


CASO CLÍNICO

Se trató con 5 cursos de cidofovir IV.

PCR para CMV indetectable.

En Junio se inicia TAARGA.

A las 4 semanas CD4 en 200 cl/mm3

Carga Viral en 6,602.

Mejoría visual.


CASO CLÍNICO

Octubre 2008 baja de visión en OI AV de 1/10

OCT : Edema macular quístico.

Fondo de ojo: no datos de CMV activo.


CASO CLÍNICO

Se trató con Triamcinolona intravítrea .

AV mejoró 9/10.

OCT normal.


Health & Medicine

Retinitis por citomegalovirus