Embed Size (px)
Citation preview
EKOKARDİYOGRAFİ = Kardiyak Ultrason=
Ekokardiyografi
1950 ler Edler ve Hertz
A (amplitüd) B (brightness) modları
M(motıon)
Real-time 2D-3D modları
Kullanım alanları
Kardiyoloji
Y.Bakım
Anesteziyoloji
Acil tıp
Ekokardiyografi
Transtorasik ekokardiyografi (TTE)
Non-invazif (2–4 MHz)
Transözefagial ekokardiyografi (TOE)
İnvazif (3.5–7 MHz)
TOE perioperatif kullanım kılavuzu 1996 yayınlandı
TEE Y.Bakım hastaları için temel tanısal ekokardiyografi yöntemi olmasına karşın teknolojik gelişmeler TTE’nda yaygın, daha basit, daha güvenilir olarak kullanılmasına olanak sağlamıştır
Ekokardiyografi
Transtorasik (TTE) Transözefagial (TEE)
TTE vs TEE TTE TEEGenel Görüntüleme ve değerlendirme TTE’de tanı konulamaması
Kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi Ventilatördeki hastada dolaşım yetersizliği
Perikardial hastalık şüphesiPerikardiyosentez uygulanması
Kalp dışı tamponad şüphesi (mediastinal hematom) yada lokule kompresif perikardiak efüzyon
Sol taraf kapak hastalığı yada prostetik kapak Mitral regürjitasyon yada prostetik kapak disfonksiyonunun değerlendirilmesi
Şüpheli sol ventrikül kışık obstrüksiyonu İnfektif endkardit tanısı ve tedavisi
Pulmoner arter basıncının değerlendirilmesi Pulmoner embolinin tanımlanması
Sol ventrikül apeksinde şüpheli trombüs İntrakardiak şantın değerlendirilmesi
İnferior vena kava incelemesi Sistemik embolinin aortik yada kardiak olduğunun belirlenmesi
Penetre göğüs travması Torasik aortanın şüpheli akut durumu (Spontan diseksiyon, travmatik aortik hasar)
TEE kontraendike olduğu durumlar İnvasiv uygulamalarda rehber (kardiak cerrahi sırasında TEE ve diğerleri)
Yoğun Bakımda Ekokardiyografi Kullanımı
İlk kardiyoloji dışı ekokardiyografi kullanım rehberi -1996
Yoğun bakımda ekokardiyografinin klinik uygulama rehberi-2003
Yoğun Bakımda Ekokardiyografinin YeriNon-invazif,hızlı hemodinami monitörizasyonu
Modifikasyon (odaklanmış hedefe yönelik)
OHY kısa sürede sorulan soruyu yanıtlama
Hemodinamik instabilitenin etyolojisi
Girişimlere yanıtın değerlendirilmesi
Komponentleri
Ventrikül işlevleri
Kapak gradyentleri (Aort)
Sağ vent sis.basıncı (PASP)
İntravasküler volum durumu
UYGULAYICIYA BAĞIMLI KLİNİK KONTEKSTE DEĞERLENDİRİLMELİ !
Y.Bakımcı Niçin EKO Bilmelidir?
1. Hemodinamik instabilite Y.Bakımda sık 2. Solunumsal sorun kardiyak problemin
manifestasyonu olabilir 3. Eko,kardiyo-pulmoner sorunlu kritik
hastada önemli uygulama alanına sahip
Y.Bakım Ekosunun Farkları• Lab değil hastabaşında• Ambulatuar lateral dekübitis değil supin• Spontan değil MV• Sistematik değil propleme oryante• Sadece tanı değil monitörizasyon
Major Endikasyonlar
Şok etyolojisiVentrikül işlevleri ve C.Q tahminiAçıklanamayan hipoksemi(MV)Sağ ventrikül işlevi(MV)Endokardit
Yoğun Bakımda Transözofagial Ekokardiyografinin Major Endikasyonları
Transtorasik ekokardiyografi ile yeterli görüntü sağlanamayan
hastaların görüntülenmesi
Ciddi obesite
Amfizem
Yüksek PEEP’li mekanik ventilasyon
Cerrahi dren, insizyon yada pansumanların olması
Akut perioperatif hemodinamik bozulma
Bileceklerimiz ! 2-D
Parasternal uzun aks (PLAX)
Parasternal kısa aks (PSAX)
Apikal pencereler (A4W, A5W, A2W)
Subkostal (SC), IVK
M-Mode
Doopler
PWD / CWD / CD
2-D ve M-Mod ANATOMİ
Kanın akımınınHIZI v e YÖNÜ
BOYUTLARDUVAR HAREKETLERİVOLUM
PAB / SV /C.Q. /DD/ REGÜRTASYON ve STENOZ
Hipertrofi/ İskemi /Kapak /Oranlar/Effüzyon
Doppler FİZYOLOJi
TEMEL EKO GÖRÜNTÜLERİ
TRANSTORASİK AKUSTİK PENCERELER
Parasternal Uzun aks
Parasternal kısa aks
Apikal 4 oda
Subkostal 4 oda
Subkostal IVC
C1: Parasternal Pencere
C2: Apikal PencereC3: Subkostal Pencere
C4: Suprasternal Pencere
• Sternumun sol kenarı• 3-4 interkostal aralık• Prob yüzeyi spinal bölge• Prob işareti:
• Uzun aks : Saat 10• Kısa Aks : Saat 2
• Apeks• 4-5 interkostal aralık• Prob yüzeyi sağ omuz• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı• 2 Oda : Saat 12
• Ksifoidin altı• Prob yüzeyi sol omuz• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3• Kısa Aks : Saat 6• IVK : Prob yüzeyi spinal Saat 6, abdominal mod ise Saat 12
• Suprasternal çentik• Prob yüzeyi sternum arkası (inferoposterior)• Prob işareti:
• Uzun aks : Saat 2• Kısa Aks : Saat 3-5
Transtorasik Akustik Pencereler
Parasternal Uzun aks
Parasternal Uzun aks
Kaliteli görüntüde:
Septum horizantal olmalı
Sol ventrikül apeksi görülmemeli
Aort ve Mitral görülmeli
Triküspit kapak görülmemeli
Parasternal Uzun aksProb pozisyonu : C1
Prob işareti hastanın sağ omuzunda
Sternumun sol kenarı, 3-4 interkostal aralık
Prob yüzeyi spinal
Prob işareti:
Uzun aks : Saat 10
Kısa Aks : Saat 2
Parasternal Uzun aks Probun işareti sternuma doğru saat 9-10 istikametinde olmalı
Probu sternumun sol lateral sınırında (sterno-kostal açı civarında)
yerleştirilmeli
Yukarıdan başlayarak en iyi görüntünün alındığı interkostal aralık
(genellikle 3.- 4.aralık)
Parasternal Uzun aks
Parasternal Uzun AKS
Parasternal kısa aks
Prob Saat yönünde 90 derece sol omuza doğru çevrilerek sağlanır
Prob işareti hastanın sol omuzunda
Sternumun sol kenarı,3-4 interkostal aralık
Prob işareti:
Kısa Aks : Saat 2
Parasternal kısa aks
Ventriküllerin karşılaştırması yapılır
RV= 2/3 LV
AortPapillerMitral
Parasternal Kısa Aks
Parasternal Kısa Aks
Apikal görüntü
Sol dekubit pozisyonu görüntülemeyi kolaylaştırır Bazı ölçümler Septal/duvar hareketlerini değerlendirme
C2: Apikal Pencere
• Apeks
• 4-5 interkostal aralık
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı
• 2 Oda : Saat 12
• Apeks
• 4-5 interkostal aralık
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı
• 2 Oda : Saat 12
Apikal 4 oda
Apikal 4 oda
Apikal 4 oda
Apikal 5 oda
Apikal 2 oda
Subkostal Görüntü
• Akustik pencere KC• Apikal 4 odaya alternatif
• Ksifoidin altı• Prob yüzeyi sol omuz• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3• Kısa Aks : Saat 12
Perikardial efüzyon
Subkostal 4 oda
Subkostal
Subkostal IVK
IVK Çapı
IVK Çapı
Subkostal IVK
M-Mode
• Duvar kalınlığı
(the wall thickness)
• Boyut
(chamber size)
• FS (FSX2=EF)
• TAPSE
A4C
SC
PSAX Ao
PSAX MV
PSLAX
IVK
Doppler
• Akım yönü ve hızı (kan ,doku)
• Kırmızı / Mavi / Mozaik
• Doppler shift
Color Doppler
YÖN
Color Doppler
PWD
Düşük hız Nyqist limit Alising
PW
CWD
Yüksek hız
CW
VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Sol Ventrikül (LV)• LV fonksiyonu( preload,kontraktilite,afterload)
• Kontraktilite : Sistolik komponent
• Sistol
EF Global olarak (kalitatif)
FS = LVEDD-LVESD /LVEDD (%25)
LVEDV
Rejyonal duvar hareketleri
• Sistolik disfonksiyon:
EF↓ LVEDV↑ duvar hareket anomalileri
• Diyastolik disfonksiyon (normal EF)
Sol Ventrikül Diastol Sonu Alanı• Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir
• EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur
• Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür
• 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir
• Konsantrik hipertrofiye dikkat
• > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi
Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyon Değerlendirilmesi (M-mod yöntemi)
EF = FS X 2 = LVED-LVES /LVED
FS = EDD - ESD / EDD X 100
FS X 2 = EF
Diyastolik Fonksiyonların Değerlendirilmesi
• Pulsed-wave Doppler • Doku Doppler
Doku DopplerDoku Hareketi
PW DopplerKan Kitlesi Hareketi
E
A
Doku DopplerDoku Hareketi
PW DopplerKan Kitlesi Hareketi
E
A
Nagueh S. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography J Am Soc Echocardiogarphy 2009, 22: 2;107-133
Sağ kalp
• YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır
• Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir
• Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi
• Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir
Normal RV
Sağ Ventrikül (RV)
• Kompleks geometri
• RVEDA /LVEDA = 0.6(2/3)
• RVEDA /LVEDA >1 ciddi dilatasyon
D-shape/TV reg / RA dilatasyonu /PHT
• TAPSE<15 mm disfonksiyon
• RVSP =PASP =∆ P+ RAP
∆ P =4V2
RAP=CVP
RV veya PASP Ölçümü
Bernoulli equation:
Basınç gradienti = 4 (velocity)2
RV ile RA arasındaki basınç farkı TR jetten ölçülebilir
RV sistolik basıncı (PASP)= basınç gradyenti +RAP (CVP)
LAP=LVSP(SAP)-Basınç gradyenti (MV de)
O HALDE
PWD kullanılarak
TV PASP
MV LA
Ölçerek Chamber basınçlarınıda bilebiliriz
Sistolik pulmoner arter basıncıSPAP
C.Q.
SV = CSA (Aort) x Hız (Aort )SV = CSA (Aort) x Hız (Aort )
MAP = C.Q. X PVRMAP = C.Q. X PVR
C.Q. = SV X KAHC.Q. = SV X KAH
SV = LVEDV – LVESVSV = LVEDV – LVESV
Kardiyak output• En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır
• Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol
ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür
• Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir
• Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve
kardiyak output hesaplanır
Kardiyak output
LVOT diameter PLAX planda ölçülür
Flow = cross sectıonal area x velocity
SV= LVOT area X VTI
VTI PWD ile A5C pencerede ölçülür
LVOT area = 2cm(male) 1.7cm(female)
SV= 2(1.7) X VTI
C.O.= SV X KAH
Solunum ile VTI değişimi sıvı cevabının göstergesi olabilir
VTI ÖLÇÜMÜ
Prensip
Atım hacmi(stroke volum) = Alan (area) x Hız (velosity)
CO=Atım hacmi x KAH
formül= (2.1cm)2 X 0.785
D=2.1 cm
3.46cm2
Hız: LVOT A5W PWD
Velocity time integral 25 cm
25cm = 87 cm3X
C.Q. (Doppler Metod)
Prensip
Strok volum= End diyastolik volum – End sistolik volum
(Simpson metod )
150 ml - 52 ml= 98 ml
C.Q. (2-D Metod)
Hemodinamik İnstabilite
Hemodinamik instabilite
= HİPOTANSİYON
EKO ≈ Hemodinamik instabilite
Beklenmeyen Hipotansiyon
• Kardiyojenik şok
Kötü LV kontraktilitesi
• Hipovolemi
Hiperdinamik ventriklüller
• PE /RV İnfarktı
LV Dilatasyonu /Hipokinezi
• Tamponad
RV diyastolik dilatasyonu
Hipotansif Hasta
Kardiak EKO
Hasta hipovolemik mi ?
Bacak kaldırma testinde IVK /VTI Değişimi
Vazokonstrüksiyon Düşünün
Normal B line Anormal B line
Volüm cevablıSıvı challenge
Tamponad
Zayıf LV
Dilate RV/RA
Direnaj
İnotrop
Pulmoner emboli düşünün
EVET
HAYIR
EVET
Önyük Volum Durumu
• Normovolemi (hipovolemi Ø hipervolemi Ø)
• LVEDD/ LV sistolik obliterasyonu (kissing)
• EF= LVEDV-LVESV/LVEDV (%55 ) (Simpson)
TTE : Kabaca (eye ball)
• IVC Kollapsitesi
Spontan /kontrole ventilasyon
MV esnasında > %18 distansiyon
Sıvı Durumunun Değerlendirilmesi
1. IVK çapı (1-2 cm)
2. IVK çökebilirlik İndeksi (%50)
3. LVEDA (<10cm2 PSAX papiller kas seviyesinde)
4. LVOT VTI solunumla varyasyonu
5. Periferal arter Vmax varyasyonu
6. LVOT VTI’nın PLR ile varyasyonu
hypovolaemia is the "kissing papillar muscle sign"
İnferior Vena Kava
B.S.Covıe Anesth. intensive care 2010:38,823-836
İnferior Vena Kava
Sıvıya Cevap Var mı? Hipotansiyon / Volum / Sıvı
IVK Solunumsal değişiklikler Aort velositesinde değişiklik > %12
PLR
Hipotansiyonda EKO
Etyolojik kanıt?
Sıvı?
Vazoaktif ?
İnotrop?
Yanıtlanmasına katkı sağlamak
D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,
DOI: 10.1007/978-3-540-87956-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
TTE ve HEMODİNAMİ
Perikardial Sıvı
Perikardial Sıvı
WEANİNG VE EKO
Başarılı ve Başarısız Grup PAOP Trendi
Global Sistolik Fonksiyon
PE
DİLATE KMP
YB'da CPR ve Eko
Nabızsız elektriksel aktivite Benzerlik gösteren patolojileri ayırmada PLAX / SC Resüsitasyona ara Etyoloji
Tamponad, PTX, Hipovolemi, Hipokinezi, Aort diseksiyonu Tedaviyi yönlendirme Resüsitasyonu sonlandırma
Aort Diseksiyonu
Başlangıç resüsitasyon (ilk 6 saat)
Hipotansiyon veya serum laktat> 4 mmol / l olan hastalarda hemen
resüsitasyon başlayın
Resüsitasyon Hedefleri CVP 8-12 mmHg
Ortama arter basıncı >65 mmHg
İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/h
Santral venöz (süperior vena kava) oksijen saturasyonu >% 70 yada miks
venöz >% 65
Daha fazla sıvı vermeyi düşünün
Hematokriti >% 30 yükseltmek gerekirse eritrosit süspansiyonu
transfüzyonu yapın
Dobutamin infüzyon başlayın, maksimum 20 ug / kg / dk
Venöz oksijen satürasyon hedefi sağlanamıyorsa
Hasta başı ECHO, Subkostal pencere
↓IVK mesafesi % 15 veya daha fazla ise, sıvı uygulayın
↓Kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓Kardiyak EF değerlendirmesi için 2D ECHO
↓Eğer EF orta veya ağır depresif ise dobutamin infüzyon düşünün
↓Kalp hızı, kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓Unstabil bir taşikardi, aşırı hipotansiyon görülürse Dobutamine‘e devam
etmeyin
Hasta başı ECHO, Subkostal pencere
↓IVK mesafesi % 15 veya daha fazla ise, sıvı uygulayın
↓Kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓Kardiyak EF değerlendirmesi için 2D ECHO
↓Eğer EF orta veya ağır depresif ise dobutamin infüzyon düşünün
↓Kalp hızı, kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓Unstabil bir taşikardi, aşırı hipotansiyon görülürse Dobutamine‘e devam
etmeyin
Eğitim
Ekokardiyografi hem uygulama hem de yorumlama
becerisi gerektiren bir araçtır
Bariz durumlarda bile yetersiz eğitimli personel
tarafından uygun olmayan yönetim ve müdahalelere yol
açan yanlış tanı ya da yanlış yorumlamalar olabilir
Eğitim
Yoğun bakımda ekokardiyografi kullanacak kişilerin bir
eğitime tabi tutulması ve yeterlilik durumları belirlenerek
sertifikasyon uygulanması gerekir
Yoğun Bakımda Ekokardiyografi Kullanım Eğitimi
Amerikada 6000 yoğun bakım uzmanı
Avrupa’da daha fazla sayıda
Avusturya’da 400 yoğun bakım uzmanı
Paul H Mayo . Training in critical care echocardiography.Ann Intensive Care. 2011; 1: 36.
Yoğun bakımda ekokadiyografi kullanma eğitimi ve sertfikası
Seviye Uygulama Eğitim süresi Uygulama Sayısı
1 TTE (giriş) 3 ay yada 60 yarım gün
120 TTE
2a TTE,TEE(Başlangıç) 3 ay yada 60 yarım gün
120 TTE
2b TTE
TEE
3 ay yada 60 yarım gün
60 TTE ve 60 TEE
3 Lab yöneticisi
Ekokardiyografide Eğitim Seviyeleri
Transtorasik Ekokardiyografi Similatörü
Transözofagial Ekokardiyografi Similatörü
Fransada Yoğun Bakımda Eko Eğitimi
• Acil durumlar ve kritik klinik
durumlar için kurslar (şok, ARDS)
• Kardiyologlar için genel kurs
• Yoğun bakım uzmanları tarafından
organize edilen kurslar
• Yoğun bakım ünitesi
akreditasyonu
• Gerekli koşullar
– Yoğun bakımda eko tecrübesi
– Sertifikalı uzman
– Yoğun bakımda spesifik eko cihazı
• Öğrenci değerlendirme defteri
– Tüm uygulamalar
– ≥ 25 özofagial ve ≥50 TEE girişim
– Görülen patolojilerin çeşitliliği
Kurslar Eğitim
Kurslar
• Sağ ventrikül ve PAP
• LV diastolik fonksiyon
• LV sistolik fonksiyon ve afterload
• Travma
• Valvuler aciller
• Pulmoıner emboli
• Kardiyak cerrahi sırasında TEE
• Non-kardiyak cerrahi sırasında
TEE
• Ekokardiyografi ve solounumsal
ve kardiak ilişkileri
• Preload
• Septik şok
• Kardiyojenik şok
• Kardiyak cerrahi sonrası şok
• Pulmoner ödem ve ARDS
Genel Spesifik
İngiltere’deki Eğitim ve Yeterlilik
Çoktan seçmeli Teorik sınav
Pratik ekokardiyografik görüntü yorumlama (2 yıllık takip
programı)
24 ayda 125 perioperatif TEE
250 transtorasik TTE
Roscoe A. Echocardiography in intensive care.Critical Care & pain. 2008; 8: 2.
Amerikada Eğitim ve Yeterlilik
SeviyeEko ve Doopler Uygulaması
Kullanım Sayısı (aylık)
Yeterlilik
1 150 3Temel,
eğitimli kullanıcı
2 300 6 Yeterli
3 750 12Laboratuvar
Yöneticisi
Task force of ASE; J Am Soc Echocardiogr 1999; 12;82-4
American College of Chest Physicians (ACCP)
Yoğun bakım uzmanları için ultrason (torasik, kardiak, abdominal ve vaskuler) eğitim programı
7 günlük kurs ( 3 gün kurs, 4 ay sonra 4 gün pekiştirme kursu)
20 saat internet tabanlı eğitim
300 görüntü değerlendirme
Board tipi sınav
American College of Chest Physicians (ACCP)
56 saat zorunlu kurs
28 saat temel YBE ( 4 saat ders, 12 saat görüntü yorumlama, 12 saat vaka üzerinde çalışma)
İnternet Tabanlı eğitimin 12 saati temel YBE
Kursiyerler 5 aks görüntüden 30 temel ekokardiyografi (150 video görüntüsü) ile sınav
Sınav sonucuna göre sertifikasyon
Yoğun Bakımda yeterlilik
Ekokardiyografi: Görüntü yorumlamada bilişsel beceriler gereklidir
Ekokardiyografik paternler
Global LV boyut ve sistolik fonksiyon
Homojen / heterojen LV kontraksiyon paterni
Global RV boyut ve sistolik fonksiyon
Perikard sıvısı / tamponadı için değerlendirme
IVC boyut ve solunum ile varyasyon
Ciddi kapak yetersizliklerinin renkli Doppler değerlendirmesi
Paul H. Mayo. American College of Chest Physicians/ La Socie´te´deRe´ animation de Langue Franc¸ aise Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. CHEST / 135/4/APRIL, 2009 Paul H. Mayo. American College of Chest Physicians/ La Socie´te´deRe´ animation de Langue Franc¸ aise Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. CHEST / 135/4/APRIL, 2009
Y.Bakım hekimi için
İlk öncelik
Yaşamı tehdit eden hemodinamiyi stabilize
etmek
Hemodinamik instabilitenin kardiyo-pulmoner
nedenlerini
şimdi BİLMEK
= Hastabaşı, seri, hedefe yönelik EKO
değerlendirmeleri
= Dijital steteskop
Teknik Proplemler Obesite Dar interkostal aralık KOAH Ciltaltı amfizem Abdominal distansiyon MV Artefaktların varlığı MPE + Sağ vent. yüklenme ± KLİNİK Effüzyonun gelişim hızı
Plevral /perikardiyal
Bilinmesi Gereken 5 Şey!
1. Sınırlarını bil
2. Eko Pencereleri
3. Kabaca sol ventrikül işlevi
4. Perikardiyal ve plevral effüzyon
5. Volum Durumu
