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Bases de la sedación y analgesia en el paciente crítico. Manejo del síndrome confusional agudo en la UCI.
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Sedación, Analgesia y Síndrome Sedación, Analgesia y Síndrome
Confusional Agudo en UCIConfusional Agudo en UCI
Dr. David Hernández PlasenciaMarzo 2010
Dr. David Hernández PlasenciaMarzo 2010
ImportanciaImportancia
• Control de la dolor, ansiedad e insommio• Delirio: predictor de estancia hospitalaria,
mortalidad y costos• Uso frecuente• Efectos secundarios: neumonía, aumento de
estancia, polineuropatía, riesgo vital, ...• Particularidades
– Enfermo neurológico– Comunicación enfermo crítico
• Protocolos: no miorrelajantes, despertares
AbordajeAbordaje
• Analgésicos ≠ Sedantes
• Monitorización clínica e instrumental
• Tratamiento– No farmacológico
– Farmacológico
• Vías de administración: ev, vo, local, regional
• Anticiparse al dolor, miedo, ansiedad y delirio
Tratamiento InicialTratamiento Inicial
• Información, intimidad y confianza
• Escuchar, orientar, empatizar
• Corregir factores agitadores: luces, alarmas, ruidos diurnos y nocturnos
• Descanso nocturno
• Titular analgesia/sedación– Bolus + aumentar dosis
• Evitar analgesia a demanda
• Dosis en mg, µg, .... Evitar ampollas/comprimidos
AnalgésicosAnalgésicos
• Opiáceos– Fentanilo
– Morfina
– Otros: Remifentanilo, Meperidina, Tramadol
• No opiáceos– Ketorolaco
– Metamizol
– Paracetamol ± Codeína
• Otros: Ketamina, Clonidina
Analgésicos OpiáceosAnalgésicos OpiáceosCaracterísticasCaracterísticas
• Reversible: Naloxona < 0.4 mg ev• Efecto sedante leve• Tolerancia y acumulación• Efectos 2os:
– Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia– Somnolencia, disforia/alucinaciones, rigidez muscular– Crisis comiciales – Vómitos, íleo– Inmunosupresión, urticaria
• Combinación con antidepresivos• Opiofobia y dependencia
Morfina 1% y 2%Morfina 1% y 2%
• Dosis ev 3-5 mg. 1-5 mg/h
• Inicio: 15 min
• Duración: 1.5 a 3 h (15 h)
• Administración: vo, im, ev, sc, intratecal
• Metabolización hepática.
• Eliminación renal.
• Acúmulo de metabolitos activos
FentaniloFentanilo
• Fentanest®
• Bolos ev 50-100 µg
• Perfusión ev 50-150 µg/h
• Inicio: 5 min ev, 24 h tópico
• Duración: 30-60 min
• Acumulación en tejido adiposo y muscular
• De elección en UCI
Otros opiáceosOtros opiáceos
• Tramadol– Bolus 100 mg. PC 400 mg/24 h
– E.2os: vómitos, mareos
• Remifentanilo– Sólo PC. Inicio: 1-3 min. Duración: 3-10 min
– Metabolización plasmática
– Cuidado lavado de vía
– Analgesia rescate
• Meperidina– Tiritonas postcirugía 25 mg ev
Analgésicos No Opiodes
• Ketorolaco = Toradol®
– Bolus 30 mg. 120 mg pc/24 h (< 5 días)– E. 2os: Sangrado, riñón, hipotensión
• Paracetamol ± Codeína– Bolus ev 1g. 6 g/24 h– E. 2os: Hígado, hipotensión– No antiinflamatorio
• Metamizol = Nolotil®
– Bolus ev 2 g. Perfusión 8 g/24 h– E. 2os: Hipotensión, discrasias sanguíneas– Antitérmico excelente
Otros Analgésicos No opiodes
• Ketamina = Ketolar®
– Sedación (0.7-3 mg/kg) y analgesia (0.5-0.7 mg/kg)
– Bolus ev 0.5 mg. Inicio 0.5-1 min. Duración 10 min
– Indicación: niños, asma, inestabilidad hemodinámica
– Asociados a benzodiacepinas (alucinaciones)
• Clonidina = Catapresan®
– Sedación y analgesia
– Dosis 0.30 mg vo/SNG/4-6 h
– Inicio acción tardio
– En delirios con HTA
– E. 2os: Hipotensión
Valoración del DolorValoración del Dolor
• Escala Numérica: 0 al 10
• Escala Verbal Simple: 0 (sin dolor) - 4 (insoportable)
• Escala Campbell
• Alteraciones vegetativas
• FC, TA, FR
• Expresión
• Movimientos
• Objetivo: 3
SedantesSedantes
• Benzodiacepinas
• Propofol
• Barbitúricos
• Neurolépticos
Indicaciones de SedaciónIndicaciones de Sedación
• Enfermedad, procedimientos, tubos, catéteres y monitorización
• Excluir: ↓ PO2, hipotensión, infección, isquemia cardiaca, trastorno electrolíticos, insuficiencia renal o hepática, efecto tóxico, reacción paradógica
• Analgesia ↔ Sedación• Fármacos de vida media corta y reversibles• Sobresedación e infrasedación• Estrés postraumático
BenzodiacepinasBenzodiacepinas
• Efectos: Ansiolisis, sedación, amnesia anterógrada, depresión respiratoria, anticonvulsivante, analgesia (diazepam ev), vasodilatación coronaria (altas dosis)
• Lipofilia• Inicio y duración• Vida media. Síndrome de retirada y fluctuación• Los antipsicóticos agravan el síndrome de retirada• Reversible. Flumazenilo
– Cuidado: HTC, HTA, convulsiones
• E. 2os: hipotensión, depresión respiratoria, efecto paradójico, cefalea, nauseas, vómitos, debilidad, ...
MidazolamMidazolam
• Dosis 1-2 mg ev
• Inicio:10-20 min
• PC: 5-20 mg/h
• Vm corta 45-60 min
• Si se dializa
• Depresión prolongada
• De elección si sedación > 48 h
Otras BenzodiacepinasOtras Benzodiacepinas
• Loracepam– Vm intermedia– Útil en insuficiencia hepática– Dosis 2-6 mg/d– Orfidal® 1 mg
• Diacepam– Vm larga– Vo 10-30 mg/d. Ev 2.5-10 mg– Valium® Amp 10 mg– Stesolid® Micoenema 5 y 10 mg
Otras BenzodiacepinasOtras Benzodiacepinas
• Cloracepato. Tranxilium®
– Vm 30-48 h
– 10-45 mg/día vo ÷ 2-3 tomas
– Presentación ev
• Alprazolam. Trankimazin®
– Vm corta
– Indicación: Pánico, depresión
– 0.5-6 mg/d, vo
– E. Paradógico
– Síndrome de retirada
– Efecto teratogénico
PropofolPropofol
• Diprivan® 1 y 2%• Dosis bolus: 0.5-2 mg/kg• Perfusión 1-4 mg/kg/h• Inicio acción 1-2 min• Duración 10 min• E. 2os: hipotensión, bradicardia, depresión
respiratoria, shock anafiláctico• Emulsión en aceite de soja: aporte calórico• Síndrome del propofol (D > 6 mg/kg)• Tránsito de benzodiacepinas 48 h antes• No se dializa. Controlar triglicéridos
EtomidatoEtomidato
• Hypnomidate® amp 20 mg/10 ml
• Dosis bolus ev 0.3 mg/kg
• Inicio acción 1 min
• Duración 5 min
• E. 2os: trismus, inhibe esteroidogénesis
• Asociarlo con benzodiacepinas
• Estabilidad hemodinámica
TiopentalTiopental
• Penthotal®
• Dosis: 3 –5 mg/kg
• Inicio 3-5 min
• PC 50-300 mg/h
• Indicaciones: HTC, estatus epiléptico
• E. 2os: hipotensión, inmunosupresión
• Sedación prolongada
• Tasa de supresión 50-70% (BIS 20)
NeurolépticosNeurolépticos
• Haloperidol– Potente antipsicótico; antiemético; tics– Vo 5-10 mg/d. Máx 50 mg/d– E. 2os: síntomas extrapiramidales– Amp 5 mg; Gotas 2 mg/ml
• Tiapride = Tiaprizal®
– Baja potencia; acción sedante– Usos: SAA, antiemético– PC ev 200 mg/d– Tiaprizal Amp 100 mg
Escalas de SedaciónEscalas de Sedación
• E. de Ramsay (RSS)• E. de Sedación de Riker (SAS)• E. de Sedación-Agitación de Richmond (RASS)• E. de Valoración de la Actividad Motora (MAAS)• E. de Sedación-Adaptación (ALTICE)• E. AVRIPAS (agitación, alerta, frecuencia cardiaca y
respiración)• VICS• MSAT
Buena correlación RAS, SAS, RASS y BIS
Escala de Escala de RamsayRamsay (1974)(1974)
• Ramsay I: Ansioso, inquieto y agitado• Ramsay II: ojos abiertos, tranquilo, orientado y
colaborador• Ramsay III: amodorrado, responde sólo a órdenes
verbales.• Ramsay IV: responde vivamente a estímulos ligeros• Ramsay V: sólo responde a estímulos intensos• Ramsay VI: no responde a ningún estímulo• P: paralizado, no valorable
Escala de SAS (1994)Escala de SAS (1994)
• 7: Agitación peligrosa: intenta retirarse todo y abandonar la cama, riesgo para cuidadores, combativo
• 6: Muy agitado: no controlado con palabras, requiere sujeción mecánica, muerde TOT
• 5: Agitado: inquieto, intenta sentarse, mejora con palabras
• 4: Tranquilo, cooperador: fácilmente despertable, obedece órdenes
• 3: Sedado• 2: Muy sedado• 1: No despertable
Escala RASS (1999) Escala RASS (1999) RichomondRichomond AgitationAgitation SedationSedation ScaleScale
• + 4 = Combativo: violento, riesgo para cuidadores• + 3 = Muy Agitado: se quita monitorización y soporte• + 2 = Agitado, movimiento desordenados, lucha VM • + 1 = Inquieto: ansioso• 0 = Despierto y Tranquilo: cooperador• - 1 = Somnoliento, despierto más de 10 seg.• - 2 = Sedación ligera• - 3 = Sedación moderada:• - 4 = Sedación profunda• - 5 = No despertable
Escala MAAS (1999) Escala MAAS (1999) Valoración de la Actividad MotoraValoración de la Actividad Motora
• Adaptación de la SAS
• Tensión Arterial
• Frecuencia Cardiaca
• Episodios de agitación
Escala ATICE (2003) Escala ATICE (2003) AdaptationAdaptation toto IntensiveIntensive CareCare
EnvirnmentEnvirnment
• Estado de conciencia
• Adaptación a ICU: – Ventilación
– Episodios de agitación
– Duración del descanso
– …
• Relacionado con necesidad de sedantes
Escala VICS Escala VICS Vancouver Vancouver InteractiveInteractive CalmnessCalmness ScaleScale
Valora tranquilidad e interacción con el medio
Escala MSATEscala MSATMinnesota Minnesota SedationSedation a a AssessmentAssessment ToolTool
Valora despertar y actividad motora
Escala AVRIPASEscala AVRIPASValora agitación, consciencia, FC y Respiración
Valoración Objetiva de la Valoración Objetiva de la SedaciónSedación
• EEG– Actividad cortex cerebral
• BIS– Actividad cerebral del cortex frontal– Sedación ligera 60-80– Anestesia 40-60– Indicaciones absolutas:
• Coma barbitúrico, BIS 20• Paciente relajado
– Interferencias– Muerte encefálica– Isquemia cerebral
Síndrome Confusional Agudo en Síndrome Confusional Agudo en UCIUCI
Características del SCACaracterísticas del SCA
• Origen:– Enfermedad orgánica /Abuso o abstinencia de tóxicos
• Manifestaciones neuropsiquiátricas:– Nivel de conciencia– Trastornos cognitivos: atención, percepción– Agitación vs hipoactividad– Curso fluctuante. Peor por la noche
• Duración 2-4 días. – 2/3 al alta con algún síntoma– 15% con síndrome completo– Estancia hospitalaria y mortalidad en enfermos
ventilados– Autolesiones, agresión y pérdida de monitorización y
soporte vital
Condicionantes del SCACondicionantes del SCA
• Factores predisponentes– Edad avanzada– Discapacidades sensoriales: visión, audición– Desnutrición, tóxicos y psicofármacos
• Factores ambientales– Inmovilidad, sujeción física– Deprivación de sueño y tóxicos– Intervenciones y ventilación mecánica
• Alteraciones fisiológicas = Enfermedad Aguda– Sepsis, anemia, hipotensión, hipoxemia, alteraciones
hidroeléctrolíticas, dolor, fármacos psicoactivos
Fármacos causantes de DelirioFármacos causantes de Delirio
• Atropina• Esteroides• IECAS• Fenitoína• Amiodarona• Betabloqueantes• Cefalosporinas• Digital• Metoclopramida• Metronidazol• Lidocaína• Nitroglicerina
Tipos de SCATipos de SCA
• Delirio hipoactivo– Dificil detección– Cambios de humor– Cambio sueño-vigilia– Más grave– Lesiones por inmovilidad: úlceras, trombosis,
...
• Delirio hiperactivo– Deprivación de tóxicos
• Mixto
Diagnóstico del SCADiagnóstico del SCA
• Escalas– CAM: Confussion Assessment Method
– CAM-ICU: Intensive Care Medicine
– IC-DSC: Intensive Care delirium ScreeningChecklist
Escala CAMEscala CAM--ICUICU
• Comienzo agudo / curso fluctuante (1 punto)
• Disminución de la atención (2 puntos)
• Alteraciones cognitivas (3 puntos)
• Alteraciones de conciencia: – RASS > 0 (4 puntos)
– RASS –1 a –3 (5 puntos)
Índices de Gravedad del DelirioÍndices de Gravedad del Delirio
• MDAS: – Memorial Delirium Assessment Scale
• IGD: Índice de Gravedad del Delirio– CAM-ICU = 0 : IGDO =0 (sin delirio)
– CAM-ICU +: IGD = puntuación del RASS + 1
Prevención GeneralPrevención Generaldel SCAdel SCA
• Mejorar funciones cognitivas: orientación temporal y personal. Reloj, fotos,…
• Sueño de calidad
• Evitar inmovilidad
• Limitaciones visuales
• Ambiente tranquilo y sin ruidos
• Mejorar molestias de monitorización
Prevención EspecificaPrevención Especificadeldel SCASCA
• Analgesiar
• Sedar
• Traqueostomíoa precoz
• Evitar algunos fármacos
• Tratamiento precoz de síndromes de abstinencia
Tratamiento farmacológico del SCATratamiento farmacológico del SCA
• Delirio colinérgico– Fisostigmina
• Resto de delirios: – Haloperidol
– No en SAA ni cocaína (BZD)
• Cuidado benzodiacepinas
Pronóstico del SCAPronóstico del SCA
• Mayor mortalidad en 6 m
• Predictor independiente de mortalidad (x 2)
• Estancia prolongada
• Duración de la ventilación mecánica
• Deterioro cognitivo al alta
• Aumento de costos en UCI y en hospitalización
FinFin
GraciasGracias