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ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACION MECANICA
JMATUTE
12.08.2013
INTRODUCCION
• La administración sedoanalgésica es una práctica universal en la medicina intensiva moderna:
• Molestias al paciente, confort
• Disnea y consumo de O2
• Disincronías
• Complicaciones y costos…
• Cuidado de los pacientes críticos es costoso.
• En los EEUU en 1997 gastaron $ 80.8 milmillones…
• 10 % se gastó en drogas…
• 10 a 15 % por compra de sedantes…
• Costo anual de los medicamentos sedantesadministrados en UCI en los EEUU está entre $0,8 a 1,2 mil millones…
• El costo puede ser más si aumenta la duraciónde VM y la estancia.
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.
• Sedación -> inducción de un estado relajado ytranquilo en el que el paciente está libre deansiedad*
• Una pobre sedación o una sobre sedaciónpueden tener efectos negativos en lospacientes críticamente enfermos.
*Olivia M Chavez et al. Sedación de pacientes en ventilación mecánica. Parte I. Revista Medicina iInterna y Médicina Crítica, 2005;2(4): 49-54
• Combinación variada de fármacos…
• Midazolam y Fentanyl las drogas preferidas en Chile en mas del 80%*
*Rev Méd Chile 2008; 136: 711-718
ESTRATEGIAS
• Apuntan a la comodidad del paciente y a ladisminución de eventos adversos
• Sedoanalgesia por infusión continua
• Sedoanalgesia en bolos intermitentes
• Sedoanalgesia protocolizada según score
• Interrupciones periódicas de la Sedoanalgesia
TIEMPO
NIV
EL D
EL F
AR
MA
CO
BOLOS INTERMITENTES
INFUSION CONTINUA
• n = 321
• Ensayo clínico aleatorizado y controlado
© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.Brook, Alan; Ahrens, Thomas; Schaiff, Robyn; Prentice, Donna; Sherman, Glenda; Shannon, William; Kollef, Marin
Critical Care Medicine. 27(12):2609-2615, December 1999.
Independent predictors of duration of mechanical ventilation using Cox proportional-hazard regression analysis
• n = 128
• Ensayo clínico
aleatorizado y
controlado
• Se comparan estudios psicológicos
• Puntuación de eventos -> 11,2 vs 27,3• Eventos post traumáticos -> 0 vs 32%• Ajuste psicosocial -> 46,8 vs 54,3
• Concluye: “No da lugar a eventos psicológicos negativos, reduce el stress post traumático y se asocia a una reducción del trastorno por stress post traumático”
• n = 128
• Retrospectivo, ciego
© 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2
Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients *.Schweickert, William; Gehlbach, Brian; Pohlman, Anne; RN, MSN; Hall, Jesse; Kress, John
Critical Care Medicine. 32(6):1272-1276, June 2004.DOI: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79
Summary of complications
© 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2
Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients *.Schweickert, William; Gehlbach, Brian; Pohlman, Anne; RN, MSN; Hall, Jesse; Kress, John
Critical Care Medicine. 32(6):1272-1276, June 2004.DOI: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79
Review of published rates of complications
• n = 74
• Estudio prospectivo observacional, ciego
• Monitoreo Holter de tres derivaciones por cardiólogo (cegado)
• 18 (24,3%) isquemia por Holter
• 6 pacientes con CK y Holter isquémico previa suspensión de sedación
• 32 pacientes elevaron troponinas (solo 10 en grupo isquémicos)
• Mayor estancia es UCI en pacientes con isquemia miocárdica
• “No aumento de isquemia
por suspensión diaria de
sedantes”
Ojo con “isquemia oculta”
• n = 430
• Ensayo clínico aleatorizado y controlado
SEDACION PROTOCOLIZADA
SEDACION PROTOCOLIZADA + INTERRUPCIONES DIARIAS
VM (días) 7 (3-12) 7 (4-13)
Estancia hospitalaria (días) 20 (10-48) 20 (10-36)
Estancia UCI (días) 10 (6-12) 10 (5-17)
Dosis MDZ 82 mg/día 102 mg/día
Dosis Fentanyl 260 ug/día 550 ug/día
Delirio 54,1% 53,3%
Carga de trabajo EU (EVA) 3,80 4,22
• n = 74
CONCLUSIONES
• La protocolización de la sedación en UCI:– Disminuye el número de días en VM– Disminuye el número de días de sedación ev continua– Disminuye la estancia hospitalaria y necesidad de TQT– Disminuye la aparición de NAVM* y otros eventos adversos– La suspensión diaria de la sedación no aumenta los eventos adversos– La suma de protocolización e interrupciones diarias de la sedación no
son mejores que estas por separado– Disminuye los costos, es segura y práctica– Disminuye el delirio y permite evaluar el estado neurológico– La interrupción diaria de sedación ¿para todos?
• Un protocolo de sedación diseñado multidisciplinariamente le permite al grupo de enfermería de UPC administrar y ajustar la sedación ev con seguridad.
*Kelleghan. An effective continuous quality improvement approach to the prevention of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Infection Control. 21(6):322-30, 1993 Dec.