Terapia Anticoagulante

Terapia Anticoagulante

Grupo 9CM55Equipo 2

Instituto Politécnico NacionalHospital General de México

Dr. Eduardo LiceagaEscuela Superior de Medicina

Hematología

Warfarina

Anticoagulante oralAntagonista de la vitamina KInterfiere con la síntesis de los factores de la

coagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX y X)

Disminución de proteínas C y S

Warfarina

Inhibe a la vitamina K epóxido reductasa bloqueando el proceso de γ-carboxilación de los factores dependientes de vitamina K.

Formación de factores de coagulación parcialmente γ-carboxilados.

Nula o reducida actividad biológica

Mecanismo de acción

HidrosolubleAlta absorción en estómago y tracto

gastrointestinal altoPico de concentración plasmático a los 60 a

90 minutos después de la ingestión oralCirculación 99% de la droga está unida a la

albúmina y sólo una pequeña fracción de la droga es biológicamente activa

Farmacología

TP (tiempo de protrombina)INR 2.0-3.0

Monitorización

Se inicia a dosis de 5-10 mgDebido al lento inicio de acción en pacientes

con trombosis establecida o con alto riesgo de trombosis se les administra concomitantemente un anticoagulante parenteral de acción rápida

Ventana terapéutica muy estrecha por lo que el INR debe ser determinado cada 2-3 semanas

Dosis

Sangrado cuando el INR se prolonga >4.5Leve como epistaxis o hematuriaSevero como hemorragia retroperitoneal o

gastrointestinal

Efectos Adversos

Tratamiento Quirurgico Casi todos los pacientes que reciben

anticoagulantes orales a largo plazo se pueden tratar con interrupción exclusiva de la dosis diaria de warfarina 4 o 5 dias antes del procedimiento quirúrgico y se inicia después tan pronto sea posible.

Se requieren de 3 a 4 dias para que el INR descienda a 1.5 y otros 3 dias para que aumente por arriba de 2.0.

Tratamiento Quirúrgico Meno

r Marcapasos Cirugía oral

Hiperplasia prostatica

benigna 15% de sangrado

Mayor

Las hemorragias han precisado transfusion o

reintervencion

Accidentes isquemicos Secuelas

Indicaciones Válvulas mecánicas cardiacas Fibrilación auricular no valvular Cardioversión Profilaxis secundaria después de isquemia

cerebral Cardiopatía isquémica Disfunción ventricular izquierdaEnfermedad vascular periférica Cirugía ortopédica

Otros anticoagulantes

GLUCOSAMINOGLUCANOS

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

GLUCOSAMINOGLUCANOS El suledoxide esta compuesto en un 80% por

iduronglucosaminoglucano sulfato y en un 20% por dermatan sulfato.

Tiene efecto antitrombotico equivalente al de la heparina

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa Se ha demostrado que tienen un potente

efecto antitrombotico y una escasa influencia en el tiempo de hemorragia en modelos animales.

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

Un inhibidor de la trombina dirigido a un sitio activo es un potente agente antitrombotico.

Al incorporarse fácilmente al nuevo trombo formado, potencia la sensibilidad del coagulo a la lisis espontanea

HEPARINAEs el anticoagulante de elección cuando se requiere un

efecto rápido, ya que su acción es inmediata cuando se administra por vía intravenosa.

Es un glucosaminoglicano compuesto por varias cadenas con residuos alternantes de glucosamina D y ácido hialurónico.

La longitud de esta molécula es variable por lo tanto su peso molecular también lo es. Su masa varia de 5000 a 3000 daltons, con una media de 15000.

La longitud de cadena de la heparina determina la actividad anticoagulante y sus propiedades farmacológicas.

La heparina ejerce un efecto anticoagulante potenciando la inactivación por parte de la antitrombina III de la trombina, del factor Xa y Ixa.

Los efectos anticoagulantes mayores se deben a un pentasacárido.

La vida media de la heparina es dosis dependiente, la cual se incrementa 30 minutos despies de la administración IV de 25 U/kg.

La heparina se une a distintas moléculas como proteinas plasmáticas (fibronectina, fibrinógeno, factor IV, y al factor IX de alto peso molecular; tiene un aclaramiento renal

Control y monitorización de laboratorioEl efecto anticoagulante de la heparina es comúnmente

controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina sobre la trombina, factor Xa y factor IXa.

El rango terapéutico recomendado en el tratamiento de los pacientes con trombosis venosa se basa en que la extensión del trombo se previene con una prolongación del TTPA de 1,5 a 2 veces el valor basal. Se recomienda que los rangos terapéuticos sean establecidos midiendo simultáneamente los niveles plasmáticos de heparina y TTPA en pacientes tratados con heparina.

Heparina IV: Monitorización y ajuste de dosis

TTPA (segs)

Vel.infusión

(ml/hora)

Cambio dosis(U/24 horas)

Acciónadicional

SiguienteTTPA

<45 + 6 + 5.760 Bolo 5.000 U 4-6 horas

46-54 + 3 + 2.880 Nada 4-6 horas

55-85 0 0 Nada Mañana siguiente

86-110 - 3 - 2.880Parar infusión 1 hora

4-6 h post-reinicio

>110 - 6 - 5.760Parar infusión 1 hora

4-6 h post-reinicio

USO CLÍNICOEs el tratamiento estándar de la trombosis aguda o del

embolismo pulmonar; es utilizada en pacientes con síndromes coronarios agudos. Se recomienda administrar en forma de infusión ya que se requiere una anticoagulación de forma inmediata.

También es utilizada para prevenirlos tromboembolismos venosos tras intervenciones quirúrgicas.

Las dosis para tratar tromboembolias venosas son superiores a las utilizadas para prevenir los tromboembolismos (5000 U/12 horas Vía subcutánea)

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNLa dosificación de la heparina deberá hacerse en forma

individualizada de acuerdo a los resultados laboratoriales, no obstante enseguida se señala una guía para la administración.

Niños:- En forma inicial: 50 unidades/kg de peso (I.V. por venóclisis), - para el mantenimiento: 100 unidades/kg de peso (I.V. por venóclisis)

cada 4 horas o bien 20,000 U.I./m2/24 horas en infusión continua.Adultos:- Cirugía cardiaca y de grandes vasos con circulación extracorpórea:

150 a 400 unidades/kg de peso, vía I.V. por venoclisis.- Profilaxis del tromboembolismo posoperatorio y embolismo

pulmonar: 5,000 unidades, 2 horas antes de la cirugía y 5,000 unidades cada 8 ó 12 horas hasta el séptimo día o hasta la de ambulación del paciente.

COMPLICACIONESSangrado. La heparina puede producir sangrado anormal por inhibición de la coagulación sanguínea, disfunción plaquetaria y aumento de la permeabilidad capilar. El riesgo de hemorragia durante el tratamiento con heparina está influenciado por:• dosis de heparina y respuesta anticoagulante del

paciente;• forma de administración de la heparina;• condición clínica del paciente;• uso concomitante de drogas antiplaquetarias o agentes

fibrinolíticos.Osteoporosis. Existe evidencia de que el uso de heparina por largo tiempo produce osteoporosis. La gran mayoría en pacientes que fueron tratados con al menos 20.000 U/día por al menos 3 meses. Por lo tanto, pacientes que reciben heparina por un tiempo mayor a este lapso se deben considerar en riesgo de desarrollar osteopenia y posterior osteoporosis.

Trombocitopenia. Existen dos formas de trombocitopenia inducida por heparina (TIH):

una forma precoz, benigna, no inmune y reversible; se asocia a la interacción de la heparina con las plaquetas.

una forma más tardía, grave, mediada por anticuerpos. Que se caracteriza por activación de las plaquetas mediada por anticuerpos y trombosis. Se manifiesta por trombocitopenia que aparece 5-15 días después de iniciado el tratamiento con heparina, se asocia frecuentemente a trombosis venosa y arterial,

- El diagnóstico de TIH se basa en el cuadro clínico, exclusión de otras causas de trombocitopenia y la demostración en el laboratorio del anticuerpo dependiente de heparina.

- El recuento de plaquetas vuelve a su valor basal aproximadamente una semana después de suspender la administración de heparina.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva

clase de anticoagulantes que están reemplazando a la heparina no fraccionada en muchas indicaciones.

las HBPM producían menor sangrado que la heparina estándar de la cual derivan. Estudios clínicos han demostrado que las HBPM son agentes antitrombóticos seguros y efectivos para la prevención y tratamiento de la trombosis venosa.

Las HBPM derivan de la heparina no fraccionada por depolimerización química o enzimática, que produce fragmentos de un tercio el tamaño de la heparina, con un peso molecular promedio de 4.000-5.000 daltons. Esta modificación de la molécula produce: Cambio en el perfil anticoagulante con pérdida progresiva de su

capacidad de inhibir la trombina. Reducción de la capacidad de unirse a proteínas. Menor unión a las plaquetas.

Heparinas de bajo peso molecular

AgenteNombre

comercialPeso

molecularRazón anti-

Xa:IIa

Dalteparina Fragmin 5.819 2,1:1

Enoxaparina Clexane 4.371 2,7:1

Nadroparina Fraxiparin 4.855 3,2:1

Tizaparina Logiparin 5.866 1,9:1

Desde el punto de vista de su uso clínico, estas características se traducen en: • un aumento de la biodisponibilidad (>90%)• prolongación de la vida media desde la circulación, lo

que permite su uso una o dos veces al día, • respuesta antitrombótica predecible, lo que posibilita

usarla sin monitorización de laboratorio.

• Uso clínico de las HBPM. - En la prevención de la trombosis venosa en pacientes sometidos

a cirugía general, las HBPM son tanto o más eficaces que la heparina no fraccionada.

- En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, la administración en dosis subcutánea fija son al menos tan efectivas como la heparina no fraccionada, con una tasa comparable de complicaciones hemorrágicas y con una tendencia creciente a su uso en forma ambulatoria.

• HBPM y embarazo.

- La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto.

- El uso de HBPM en el embarazo es de riesgo y eficacia equivalentes a la heparina no fraccionada

Indicaciones: Prevención y tratamiento de la

embolia pulmonar Prevención y tratamiento de la

trombosis venosa profunda Fibrilación auricular con

embolización Coagulación intravascular

diseminada Prevención de oclusión de

dispositivos extracorpóreos: cánulas extravasculares, máquinas de hemodiálisis y máquinas de bypass cardiopulmonar

Trombosis venosas postoperatorias Profilaxis de tromboembolismo

postquirúrgico Pacientes en quienes está

contraindicado el empleo de anticoagulantes orales (embarazadas)

Infarto de miocardio y angina de pecho

Prevención de reinfartos

Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica Deficiencia de factores de la

coagulación Trombocitopenia grave Infarto cerebral hemorrágico Cirugía de cerebro, médula y

oftálmica Hipertensión grave no

controlada Insuficiencia hepática grave Hemorragia activa Retinopatía diabética

SULFATO DE PROTAMINA El sulfato de protamina es una proteína alcalina de bajo peso molecular,

rica en arginina. Es un antagonista de la heparina El inicio de acción de éste fármaco es rápido, entre 30 segundos y un

minuto, la neutralización de la heparina se produce a los 5 minutos después de la administración IV y su acción dura dos horas dependiendo de la temperatura del cuerpo.

El sulfato de protamina es un compuesto básico fuerte. Al ser administrado ante la presencia de heparina, que es una sustancia ácida se forma un complejo estable y la actividad anticoagulante de los dos fármacos se pierde. La heparina produce este efecto de manera indirecta, el mecanismo posible es la formación de un complejo, y la producción de un cambio conformacional de la antitrombina III (cofactor de la heparina), potencializándose así la actividad de esta molécula, al combinarla con heparina, la protramina causa una disociación del complejo heparina-antitrombina III, resultando en una pérdida de su capacidad anticoagulante.

Este medicamento está indicado como antídoto en el tratamiento de una sobredosis de heparina.

Denaparoide Sódico.Introducción

Mezcla de Glucosaminoglicanos que incluyen:

•Heparán sulfato.•Dermatán sulfato •Condriotín sulfato

“Deomino Org 10172” y “Lomoparán”.

Principal efecto se debe a su actividad anti-factor Xa.

Administrarse en infusión intravenosa o subcutánea

Vida media plasmática con efecto anti Xa es de aproximadamente 24 horas.

Se elimina principalmente por los riñones .

No se conoce antídoto para este.

Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802

•Trombosis Venosa Profunda (prevención y tratamiento)

•Trombosis Venosa

•Trombocitopenia inducida por heparina. (Es más eficaz que el dextrano)

•Droga de elección para la prevención de tromboembolismo en gestantes con una historia de trombocitopenia heparina.

Las indicaciones principales de la administración de Denaparoide Sódicos son:

•Trombocitopenia aguda inducida por heparina (Tratamiento)•Tromboembolismo en paciente con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (Prevención)

Denaparoide Sódico.Uso Clínico



Se administra en forma IV en infusión continua para una terapia anticoagulante rápida:

Se administra bolo IV seguido de una perfusión continua.

El bolo IV depende del peso del paciente:

•1500 Unidad si pesa < de 60 kg•3000 unidades si pesa entre 75 y 90 kg .•3750 unidades si el peso es > a 90kg.

Iniciar Perfusión

•Una dosis de 400 unidades/h durante las primeras 4 horas•300 unidades/h en las siguientes 4 horas.

Perfusión de Mantenimiento

150-200 Unidades/h La perfusión de mantenimiento debe de ajustarse para mantener en el plasma unos niveles de anti-factor Xa entre 0.5 y 0.8 unidades/ml



Alternativa del tratamiento:

•Inyección SC de 1500 unidades c/8-12 hrs.

Tratamiento recomendado para prevenir el tromboembolismo es de 750-1500 unidades c/8-12 hrs,

Dependiendo del peso del paciente:

750 unidades c/8 hrs para pacientes entre 75-90 kg1500 unidades si el peso es > 90kg


Hirudina es un ácido polipeptídico de 65 a.a. Producido en la glándula salival de la sanguijuela Hirudo medicinales. Esta droga es el más potente inhibidor natural de la trombina.

La inactiva directamente formando complejos 1:1 estoicosimerico con la trombina, en dos sitios específicos:

•Dominio N-terminal: se une al sitio activo de la trombina

•Dominio C-terminal: se une a la región de unión al fibrinopéptido de la trombina.

Hirudina y DerivadosIntroducción.



Tanto la Hirudina natural, la Hirudina recombinante (Lepirudina), y el análogo sintético Hirulog (Bivalirudina) contienen estos sitios moleculares.

La Hirudina recombinante no tiene un sulfato en el residuo 63 de la tirosina, por lo que tiene una afinidad menor por la trombina.

Es un péptido de 20 a.a. semisintético de la Hirudina, difiriendo de esta porque la inhibición que produce a la trombina es transitoria. Algunas ventajas teóricas de la Hirudina sobre la Heparina son: Es más eficaz en la inhibición de los mecanismos positivos de feed-back de la trombina que dan lugar a la generación de más trombina.

Inhiben de forma más eficaz la unión de la trombina al coágulo en la fase fluida de la trombina.

Suprime la formación de trombos ricos en plaquetas. La Hirudina produce más sangrado que la heparina. La Hirudina recombinante empleada es la Lepirudina y a sido empleada en el tratamiento de la trombocitopenia inducida por la heparina.Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802

La Hirudina:

•Síndrome Coronario Agudo•Angioplastia Coronaria•Trombosis Venosa Profunda (Prevención)

La Lepirudina

•Trombocitopenia inducida por heparina La Bivalirudina

• •Angioplastia Coronaria•Angina Inestable Post-infarto

La Hirudina en paciente con síndrome coronario agudo produce una alta frecuencia de hemorragias intracraneales y no ha demostrado que sea mejor en paciente con infarto agudo al miocardio. La Lepirudina es más eficaz que la heparina en la prevención de muertes de origen cardiovascular o nuevos infartos de miocardio en paciente con isquemia aguda sin elevación del segmento ST.

Hirudina y DerivadosUso Clínico


La principal indicación de la Lepirudina es el tratamiento de Trombocitopenia inducida por heparina:

1. Se administra un bolo IV de 0,4 mg/kg

2. Infusión de mantenimiento de 0.15mg/kg/hora.

3. La infusión se ajusta para mantener el tiempo de TTPa entre 1,5 y 2,5 prolongado.

La primera medida del TTPa debe realizarse a las 4 horas Deben realizarse controles diarios.

4. Iniciar la infusión La dosis debe reducirse en pacientes con Insuficiencia renal

(Aclaramiento Cr < 60ml/min o Cr Sérica > 1,5mg/dl), en estos pacientes la dosis de infusión recomendada no deben de superar

0,075 mg/kg/hr para aclaramiento de Cr de 45 – 60 ml/min. 0,045 mg/kg/hr para aclaramiento de Cr de 44ml/min. 0,0225 mg/kg/hr para aclaramiento de 15-29 ml/min.

Hirudina y DerivadosUso Clínico


La Bivalirudina se ha estado evaluando en pacientes que se les realizo angioplastia coronaria en agina inestable postinfarto y se encontraron los siguientes resultados.

•No fue efectiva en la reducción de la incidencia primaria.•Eficaz en reducir complicaciones isquémicas inmediatas.•Menor riesgo de sangrado de importancia. •El beneficio no duro más de 6 meses.



Estos incluyen: ArgatrobánNapsagatránInogatránMelagatrán Todos son potentes inhibidores no covalentes de la trombina, y han sido evaluados ampliamente e históricamente, encontrándose altos riesgos de mortalidad por estos fármacos.

Debido a otras alternativas en el tratamiento (Danaparoide Lepirudina) estos no deberían emplearse, más aun se necesitan más ensayos para determinar el papel terapéutico de estas moléculas.

Inhibidores de la Trombina de Bajo Peso Molecular


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