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A. De Nicola © 2013
Metodiche percutanee a dilatatore singolo
Perché Griggs, Ciaglia BlueRhino, Fantoni, Frova, BlueDolphin hanno sostituito in terapia intensiva la tecnica chirurgica?
più facili da eseguire
più veloci
applicabili più precocemente
con minor impegno infermieristico successivo
meno infezioni
meno cicatrici antiestetiche
meno costose
A. De Nicola © 2013
Il livello di sicurezza e la semplicità esecutiva dovrebbero essere i criteri più significativi di confronto a parità di risultati.
Il confronto in termini di complicanze, tra le tecniche, è difficile per mancanza di criteri comuni di valutazione.
A. De Nicola © 2013
La tracheotomia percutanea è uno degli interventi chirurgici più frequentemente eseguiti in rianimazione.
Il numero di tracheotomie eseguite in rianimazione è aumentato significativamente negli ultimi 20 anni.
La Blue Rhino è la più popolare ma non esiste nessuna prova conclusiva per sostenere la superiorità di una particolare tecnica percutanea.
Cabrini L, Monti G, Landoni G, Biondi-Zoccai G, Boroli F, Mamo D, Plumari VP, Colombo S, Zangrillo A. Percutaneous tracheostomy, a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Mar;56(3):270-81.
A. De Nicola © 2013
Validità delle metodiche percutanee
A. De Nicola © 2013
Performaces del Blue Dolphin e del PercuTwist
IndicatoreBlue Dolphin
100 pazienti
PercuTwist
100 pazienti
Curva di apprendimento rapida media
Falsa strada della cannula tracheotomia 0 2%
Sanguinamento intraoperatorio 0 0
Difficoltà alla dilatazione 0 3%
Frattura anello tracheale 1% 4%
Difficoltà all’introduzione della cannula 1% 9%
Tempo medio impiegato per la procedura 9 minuti 12 minuti
Enfisema sottocutaneo 0 6%
A. De Nicola © 2013
Kim WH, Kim BH.
Bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy. A case report.
Korean J Anesthesiol. 2012 May;62(5):488-92. Epub 2012 May 24.
A. De Nicola © 2013
Chest radiograph shows bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, and subcutaneous emphysema
Kim WH, Kim BH.
Bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy. A case report.
Korean J Anesthesiol. 2012 May;62(5):488-92. Epub 2012 May 24.
A. De Nicola © 2013
A large amount of the air is visible in the pleural cavity (A, C), mediastinum (A),
peritoneal cavity (B, C), retroperitoneum (B) and subcutaneous tissue (B-D).
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Trottier SJ, Hazard PB, Sakabu SA, Levine JH, Troop BR, Thompson JA, McNary R.
Posterior tracheal wall perforation during percutaneous dilationaltracheostomy: an investigation into its mechanism and prevention.
Chest. 1999 May;115(5):1383-9.
Percutaneous dilational tracheostomy was associated with a 29% complication rate in this observational study.
Of concern was the high rate (12.5%) of posterior tracheal wall perforation. The swine and cadaver models suggest that posterior tracheal wall injury or perforation may occur if the guidewire and guiding catheter are not properly stabilized.
A. De Nicola © 2013
Vantaggi della tracheotomia percutanea, rispetto all’intubazione
translaringea prolungata
Migliora l'igiene orale, nasale e facciale
Previene i danni alla lingua, ai denti, alle labbra ed al palato
Facilita le cure infermieristiche della via aerea e la broncoaspirazione
Riduce il lavoro respiratorio
Possibilità di utilizzare cannule di diametro maggiore del tubo translaringeo
Minimizza il rischio della estubazione tracheale accidentale
Agevola la comunicazione verbale
Accresce il comfort del paziente
Migliora l’aspetto del paziente
Agevola la mobilità paziente
Facilita l’assistenza domiciliare
Permette un reinserimento sociale del paziente
Tutela della competenza della glottide (minor rischio di aspirazioni e di polmoniti
A. De Nicola © 2013
Obiettivi
semplificare la tecnica
dispositivo dall’uso intuitivo
dispositivo con minor numero
di passaggi dall’incisione alla
ventilazione
riduzione della durata della procedura
riduzione delle potenziali
complicazioni
L’evoluzione della tracheostomia percutanea
A. De Nicola © 2013
Ciaglia Blue Dolphin®
Dispositivo che prevede la dilatazione radiale
mediante palloncino, in un singolo passaggio.
L’evoluzione della tracheostomia percutanea
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PercuTwist – Blue Rhino
Blue Dolphin
dilatazione radiale
dilatazione angolare…
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Azione dilatativa
prodotta da forze che
si muovono su di un
piano parallelo
all’asse tracheale e
che si estrinsecano,
radialmente a 360°,
a partire dal
palloncino.
A. De Nicola © 2013
Vantaggi Creazione dello stoma
tracheale ed inserimento
della cannula in un solo
passaggio.
La transizione tra
dilatazione ed inserimento
della cannula riduce al
minimo la perdita dalle vie
respiratorie.
Assenza di nebulizzazione
di sangue
A. De Nicola © 2013
A. De Nicola © 2013
Laryngeal mask as a safe and effective ventilatorydevice during Blue Dolphin tracheostomy in the ICU
A De Nicola, MJ Sucre, G Donnarumma, A Corcione Critical Care 2013, 17(Suppl 2):P169 (19 March 2013)
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Procedura sotto guida
videoscopica
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• Il gruppo catetere a palloncino & cannula avanza sulla guida Sendinger come una sola unità.
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Si gonfia fino ad 11
atmosfere.
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Massima pressione di
gonfiaggio per 25 secondi.
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• Sgonfiare ed avanzare i componenti in trachea come una
singola unità:
Cannula
Catetere a palloncino sgonfio
Dilatatore di inserimento
Filo-guida
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• Rimuovere il catetere a palloncino, il dilatatore di
inserimento e la guida.
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Rischio ipotizzato che la dilatazione del palloncino ostruisca la trachea, interferendo con la dinamica ventilatoria e sui parametri emogasanalitici
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“The oxygenation did not deteriorate even in patients
with gravely impaired gas exchange with a PaO2/FiO2
averaging 130±42 mmHg (range 45-192 mmHg) at a
PEEP of 17±4 mbar”
The balloon dilatational tracheostomy procedure does not compromises the blood gas values
De Nicola A, Sucre MJ. 40th Congress of Society of Critical Care Medicine 2011, 15 - 19 Jan 2011, 829
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Nessuna abbassamento
della SaO2 durante la
procedura, dopo 5, 17 e 23
secondi dal gonfiaggio del
palloncino
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Riduce al minimo la dissezione dei tessuti molli ed in generale l’invasività.
La stomia creata risulta netta, senza slabbrature e si contrae bene attorno alla cannula tracheostomia
La "memoria elastica" dei tessuti sigillano e tamponano l’area e prevengono il sanguinamento
Aspetti rimarchevoli
A. De Nicola © 2013
A. De Nicola © 2013
A. De Nicola © 201324 ore dall’intervento
A. De Nicola © 2013sostituzione della cannula
A. De Nicola © 20138 giorni dalla rimozione della cannula
A. De Nicola © 2013
Deviazione tracheale
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Scoliosi patologica + pregressa tracheotomia
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Lesione da impiccamento
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morbo di Recklinghausen
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Paziente “senza collo”
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Ultimo caffè prima della dimissione
Tracheotomie percutanee dilatative
Supervisione rianimatore esperto
Procedura sempre sotto visione broncoscopica
Controllo delle vie aeree mediante
maschera laringea