Transfusion y hemoderivados

HEMODERIVADOS Y

TRANSFUSION

Dr. Carlos Labraña RiffoAnestesiólogo

Docente Post-Grado en AnestesiologíaUFRO - HHHA

MARZO 2017

HOJA DE RUTA

• Objetivos de Aprendizaje• Historia• Preguntas a la audiencia

• Tipos de Hemocomponentes y sus características

• Indicaciones de Transfusión• Normas Locales de Transfusión• Preguntas de la audiencia• Tiempo: 45 minutos

www.pollev.com/carloslabrana772

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Conocer brevemente la historia de las transfusiones

• Diferenciar y conocer los diferentes productos sanguíneos

• Conocer las indicaciones básicas de transfusión

• Reconocer los efectos adversos de las transfusiones

• Concepto de Transfusión Masiva


HISTORIA

• Desde la antigüedad distintos pueblos y culturas han atribuido a la sangre innumerables propiedades, al considerarla como un elemento vital y mágico.

• El antecedente de la transfusión fue la ingesta de sangre, de los enemigos o de los animales para adquirir fortaleza u otras cualidades.

HISTORIA

HISTORIA

• La medicina occidental apoyándose en la medicina galénica consideraba que la sangre contenía elementos vitales y que a través de su extracción podían eliminarse los humores malignos y con su infusión se componían los desórdenes del enfermo.

• La técnica de la sangría se estuvo realizando hasta el siglo XIX, bien por uso de flebotomías o la utilización de sanguijuelas y/o ventosas.

HISTORIA

• En 1665 Richart Lower logró realizar una transfusión entre dos perros

• La 1ª transfusión a un humano documentada es realizada en 1667 por el francés JEAN BAPTISTE DENIS, (Montpellier), transfunde “sangre suave y loable de animal, menos

contaminada de vicios y pasiones”

• El resultado fue fatal intervino la justicia prohibiendo dichas prácticas, abandonó su práctica hasta el siglo XIX, pero no los estudios experimentales

HISTORIA

• En 1864 ROUSSEL en Francia como el obstetra inglés AVELING en Londres idearon un sistema de transfusión directa utilizando una tubuladura de caucho, la desventaja de este método era la propensión a la coagulación

• El médico austriaco KARL LANDSTEINER en 1901 descubrió los tres tipos distintos de hematíes, en 1910 añadirán el tipo AB.

HISTORIA

HISTORIA

PREGUNTAS A LA AUDIENCIA


DEFINICION DE TRANSFUSION

• La transfusión es la administración de sangre, sus derivados o sustitutos de la misma; por vía endovenosa e intramuscular (factor de transferencia y gammaglobulinas), para corregir déficit cualitativos o funcionales del Sistema Hemolinfopoyetico.

• Es el trasplante de órganos más frecuentemente realizado y uno de los mas antiguos.

SANGRE

GLOBULOS

ROJOS

PLAQUETAS

PLASMA

FRESCO

CONGELADO

CRIOPRECIPIT

ADO

GLOBULOS ROJOS

GLOBULOS ROJOS

• Cada Bolsa 200 ml a 300ml • 2 tipos de conservantes:

– citrato, fosfato dextrosa, adenina (CPDA) o – además ésta contiene glucosa, adenina, cloruro sódico y manitol

(SAG-Manitol). • Hematocrito:

– CPDA 75% aprox.– SAG-Manitol 55-65%

• Duración:– CPDA 30 días– SAG-Manitol 42 días

• Conservación:– 1º a 6º Celsius

• Dosificación:– Adulto:

• La dosis mínima para corregir sintomatología. • 1 concentrado de GR eleva 1 gr/dl la Hb.

– Niño: • 10 – 20 ml/kg.

– Duración:• 60 – 120 minutos de la transfusión (sin

disfunción cardiovascular) Nunca > 4 horas

GLOBULOS ROJOS

GLOBULOS ROJOS

Manual de Procedimientos Unidad de Medicina Transfusional - HHHA

• En el HHHA existen 2 Tipos de GR:

– Leucorreducidos• Volumen: 200 - 300 ml de glóbulos rojos a los cuales

se les ha removido la mayor parte del plasma, se encuentran suspendidos en solución preservadora.

• Hematocrito: 55 - 75%• Recuento leucocitario <1.2 x 109

– GR Filtrados• Volumen: 200 - 350 ml de glóbulos rojos a los cuales

se les ha removido el plasma y se encuentran suspendidos en solución preservadora.

• Hematocrito: 55 - 75%• Recuento Leucocitario: < 5.0 x 106

GLOBULOS ROJOS

• Criterios de indicación médica de transfusión de GR:

– Transfusión indicada con valores de Hemoglobina ≤ 7 g/dl o hematocrito ≤ 21%.

– Hemoglobina entre 7 y 10 g/dl o hematocrito entre 21 y 30% indicación sujeta a evaluación con criterio clínico en base a signos y síntomas de hipoxi tisular.

– Hemoglobina >10 g/dl o hematocrito >30%, transfusión indicada solo ocasionalmente en casos de hipoxia tisular evidente.

• Depende del tipo de Paciente

GLOBULOS ROJOS

• Criterios de indicación médica de transfusión de GRF:

– Pacientes politransfundidos e inmunosuprimidos.– Receptores de trasplante de médula ósea o renal u otro órgano

sólido.– Candidatos a trasplante de médula ósea o renal u otro órgano

sólido.– Paciente VIH positivo o con SIDA.– Pacientes sometidos a esplenectomía.– Pacientes que han presentado reacciones febriles

transfusionales previamente

GLOBULOS ROJOS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS• 2 tipos de productos:

– El proveniente de 1 donante en que cada unidad contiene de 0.5 a 1.1 x 1011 plaquetas en un volumen de 50-70 ml.

– Aféresis, que contiene entre 3-5 x 1011 plaquetas en un volumen de total de + 250-300 ml.(equivalente a + 6 a 10 unidades de plaquetas de donantes al azar)

• Independiente del método de obtención se almacenan a una temperatura de 20°C a 24°C en un sistema de agitación continua

• Duración: Máximo por 5 días o por 7 días si se cuenta con un sistema para detección de crecimiento bacteriano.

– Adulto: • 1c. plaquetas/10 kg de peso ó 1

plaquetoféresis • Dosificación Mezclas de 5 – 7 c. plaquetas ó 1

plaquetoféresis eleva en 30 – 50 x 109/l el recuento plaquetario

– Niño: • 1 c. plaquetas /7 a 10 kg de peso (10 ml/kg).

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

PLASMA FRESCO CONGELADO

• El Plasma Fresco Congelado (PFC) es aquel componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los hematíes, congelado en las horas siguientes a la extracción para asegurar un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación.

• PLASMA FRESCO CONGELADO– Volumen 200 – 300 ml (300 – 600 ml plasmaféresis)

• Conservación Congelado a -25 ºC.: 24 meses

• Descongelado y posteriormente a 2 – 6 ºC.: 24 horas

• Dosificación 10 – 20 ml/kg de peso (aumenta un 20% el nivel de factores coagulación

• Duración Infundir según clínica. No más de 4 horas


Cuadro 4

Manual de Procedimientos Unidad de Medicina Transfusional - HHHA


CRIOPRECIPITADO:

• El crioprecipitado es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipitan en frío rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor vW.

• Se obtiene mediante la descongelación de unidad de PFC a 4° C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado.

• Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 mL de plasma se vuelve a congelar, y se conserva a temperaturas inferiores a –30° C hasta24 meses.

• El crioprecipitado debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150mg de fibrinógeno por unidad.

• CRIOPRECIPITADO– Volumen 10 – 20 ml – Conservación Congelado -25 ºC.: 24 meses– Descongelado y posteriormente a 2 – 6 ºC : 6

horas – Dosificación 1 unidad/10 kg de peso. – Seguir según control – Duración 10 – 20 minutos. Nunca > 2 horas

CRIOPRECIPITADO:

Reacciones adversas de Transfusiones

Agudas(24hrs)

Tardías(>24hrs)

Inmunes No inmunes Inmunes No inmunes

Reacciones adversas inmediatas

• Inmunes– Reacción Hemolítica

Aguda– Reacción Febril No

Hemolítica– Reacción Alérgica– Lesión pulmonar aguda

asociada a transfusión (TRALI)

– Aloinmunización con destrucción de plaquetas

• No inmunes– Sobrecarga Circulatoria

(Insuficiencia Cardiaca)– Contaminación

Bacteriana– Hipotermia– Hiperkalemia– Hipocalcemia– Embolia Aérea

• Inmunes– Reacción Hemolítica

Retardada– Enfermedad de Injerto

contra huesped– Púrpura post-

transfusional– Aloinmunización frente

a antígenos celulares y proteínas plasmáticas

– Inmunomodulación

• No inmunes– Sobrecarga de Hierro

(Hemosiderosis) por transfusiones múltiples

– Transmisión de Agentes Infecciosos

Reacciones adversas tardías

REACCION TRANSFUSIONAL HEMOLITICA

• Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave. • Los hematíes transfundidos son destruidos de forma aguda

por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. • La causa más frecuente es la incompatibilidad ABO.

• SINTOMAS: – Es frecuente dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos,

fiebre, sangrado, e incluso shock– Hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, prueba

de la antiglobulina humana positiva y alteración de las pruebas de coagulación

– En pacientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensión y los secundarios a la instauración de una coagulación intravascular diseminada (CID).

• TRATAMIENTO: – La transfusión debe ser interrumpida inmediatamente, mantener vía

venosa permeable, forzar diuresis y trasladar a unidad de cuidados intensivos según clínica del paciente.

REACCION TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLITICA

• La causa más frecuente es la presencia de citoquinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento.

• SINTOMAS: – Se produce un aumento de temperatura superior a 1ºC durante, o hasta 2

horas después de finalizada la transfusión. – Suele acompañarse de escalofríos, no hay hipotensión, ni shock.– Se trata de un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuenta que las

reacciones febriles pueden ser el primer síntoma de reacciones muy graves como la contaminación bacteriana o las reacciones hemolíticas.

• TRATAMIENTO: – Administración de antipiréticos

LESION PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSION (TRALI)

• Se trata de un Edema Pulmonar No Cardiogénico.

• Una de las hipótesis más aceptadas es la denominada “teoría de los dos eventos”

– Circunstancias clínicas propias del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar

– La infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante. •

Muerte

I. Respiratoria Severa

I. Respiratoria Moderada

I. Respiratoria Leve

Reacción Subclínica



• SINTOMATOLOGÍA: – Escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión e insuficiencia

respiratoria, después de la transfusión de un volumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce hipervolemia.

– La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de distress respiratorio del adulto.

– La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculación pulmonar que provoca la salida de líquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas después de la transfusión.

• TRATAMIENTO:– Según gravedad de la sintomatología


• Diferenciar TRALI de TACO


• Diferenciar TRALI de TACO(Transfusion Acute Circulatory Overload)


TACO Aumento de la Presión Hidrostática

Historia de Cardiopatía

Fallo Circulatorio

• Aumento del Peptido Natriuretico

• PCP aumentada• Aumento de Proteinas en

Liquido AlveolarTRALI Lesión

EndotelialSin Historia de Cardiopatía

Sin Fallo Circulatorio

• No aumento del Péptido Natriuretico

• PCP Normal• Sin aumento de Proteinas en

líquido alveolar

AUTOTRANSFUSION

TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE

• DONACIÓN AUTÓLOGA PREDEPÓSITO

– Consiste en la extracción, almacenamiento y, finalmente, la transfusión de la propia sangre del paciente.

– Esta alternativa posibilita la eliminación de ciertos riesgos como la transmisión de enfermedades virales, la aloinmunización a antígenos celulares o la aparición de la mayoría de las reacciones transfusionales.

– No evita efectos indeseables como la contaminación bacteriana, la sobrecarga de volumen, o los derivados de los errores transfusionales.

– No existe en Chile ley sobre donación autóloga y positividad de algunos de los marcadores de infección de determinación en los donantes

AUTOTRANSFUSION

• HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA

– Consiste en la extracción de 1 ó más unidades de sangre poco antes de la intervención con infusión de coloides o cristaloides, para su transfusión posterior.

– Estas unidades se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 6horas.

– Para almacenamientos más prolongados, la temperatura debe ser de 1-6º C.

– El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extracción, así como el etiquetado y almacenamiento correctos, junto con la realización de las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidad del producto y evitar errores de identificación.

– Cristaloides 1:3 ; Coloides 1:1

AUTOTRANSFUSION

AUTOTRANSFUSION

Hemodilución Normovolémica

• RECUPERACIÓN INTRA Y POSTOPERATORIA

AUTOTRANSFUSION

TRANSFUSION MASIVA

TRANSFUSION MASIVA

• Reemplazo de una volemia o más en un período de 24 h (Mollison et al.1997)– Transfusión de ≥ 10 U de GR en 24hr– Transfusión de ≥ 20 U de CH en 24hr

• TRANSFUSION MASIVA “DINAMICA” – Transfusión de ≥ 4 U de GR en 1 hr– Reemplazo de un 50% del volumen sanguíneo en 3

h (Fakhry & Sheldon, 1994)

• COMPLICACIONES– Coagulopatía diluccional – Toxicidad por citrato: hipoCa, hipoMg – Acidosis– Hipotermia– HiperK (lisis hematíes almacenados)– TRALI

TRANSFUSION MASIVA

• Diversos autores, en casos de pacientes politraumatizados graves, sugieren que el aumento en la ratio GR:PFC:PLQ en la TM puede disminuir la mortalidad global y el fallo multiorgánico.

• Algunos autores sugieren 1:1:1 u otros 2:1:1

• Cotton BA. J Trauma 2009• Maegele M. Vox Sanguinis 2008

• Phan HH. Vox Sanguinis 2010

TRANSFUSION MASIVA

BIBLIOGRAFIA

• Protocolo de Solicitud e Indicación Médica de Transfusión – HHHA – 2017

• Manual de Procedimientos de Unidad de Medicina Transfusional – HHHA - 2016

• Guía de Medicina Transfusional Hospital de Niños Roberto del Río. 2012.

• The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. 2016.

• Guías Prácticas Clínicas MEDICINA TRANSFUSIONAL, INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN Sociedad Chilena de Hematología SOCHIHEM 2017

Health & Medicine

Transfusion y hemoderivados