TUMORES DEL SNC EN TUMORES DEL SNC EN

PEDIATRIAPEDIATRIA

Sandro Casavilca Zambrano, Sandro Casavilca Zambrano, MC. MgMC. Mg

Patólogo OncólogoPatólogo OncólogoDepartamento de Patología INENDepartamento de Patología INEN

Profesor UNMSMProfesor UNMSM

Neoplasias Neuronales / Neoplasias Neuronales / EmbrionariasEmbrionarias

Ganglio = Neuronas maduras grandesGanglio = Neuronas maduras grandes

Neurocito= Neuronas maduras pequeñasNeurocito= Neuronas maduras pequeñas

Neuroblasto = Neuronas primitivas pequeñasNeuroblasto = Neuronas primitivas pequeñas

Paraganglio = Célula autonomica Paraganglio = Célula autonomica neuroendocrinaneuroendocrina

Estesio = Célula neuronal olfatoriaEstesio = Célula neuronal olfatoria

Pineo = Célula neuronal pinealPineo = Célula neuronal pineal

Retino = Célula neuronal retinalRetino = Célula neuronal retinal

Tumores Neuronales y Tumores Neuronales y Neuronogliales mixtosNeuronogliales mixtos

Ganglioglioma y gangliocitomaGanglioglioma y gangliocitomaAstrocitoma infantil desmoplasico y Astrocitoma infantil desmoplasico y gangliogliomagangliogliomaTumor disembrioplasico Tumor disembrioplasico NeuroepitelialNeuroepitelialNeurocitoma centralNeurocitoma centralLiponeurocitoma cerebelarLiponeurocitoma cerebelarParagangliomaParaganglioma

Ganglioglioma (OMS I)Ganglioglioma (OMS I)

Niños / Adultos jovenesNiños / Adultos jovenes

Desordenes convulsivos crónicosDesordenes convulsivos crónicos

Lobulo temporalLobulo temporal

Benignos / Curables quirurgicamenteBenignos / Curables quirurgicamente

Variante anaplásica, rara: Definición OMS Variante anaplásica, rara: Definición OMS grado III (El grado II se elimino el 2007)grado III (El grado II se elimino el 2007)

Genética inconsistenteGenética inconsistente

Ganglioglioma desmoplasico Ganglioglioma desmoplasico infantilinfantil

Edad < 2 añosEdad < 2 años

Masa hemisferica masiva sólido / quísticaMasa hemisferica masiva sólido / quística

Comunmente adherido a la duraComunmente adherido a la dura

Células glioneuronales pequeñas en un fondo Células glioneuronales pequeñas en un fondo tipo fibrohistiociticotipo fibrohistiocitico

Focos tipo PNETFocos tipo PNET

Pronóstico favorablePronóstico favorable

Neurocitoma CentralNeurocitoma Central

Niños mayores / Adultos jóvenesNiños mayores / Adultos jóvenes

V. lateral, 3er V. Monro, S. pellucidumV. lateral, 3er V. Monro, S. pellucidum

Hidrocefalo obstructivoHidrocefalo obstructivo

Globular / CalcificadoGlobular / Calcificado

Generalmente benigno pero puede Generalmente benigno pero puede recurrir (Ki 67 > 2%)recurrir (Ki 67 > 2%)

DDx: Oligodendroglioma, ependimomaDDx: Oligodendroglioma, ependimoma

Geneticamente inconsistente, pero no Geneticamente inconsistente, pero no pérdida de 1p19qpérdida de 1p19q

Astrocitoma Pilocítico, grado I Astrocitoma Pilocítico, grado I OMS OMS

Clinica:Clinica: Niños y adultos jóvenes: De 0 a 14 y 15 a 19 años, Niños y adultos jóvenes: De 0 a 14 y 15 a 19 años,

(21% y 16% de los tumores del SNC en la infancia)(21% y 16% de los tumores del SNC en la infancia) Predilección: Cerebelo (67%), hipotálamo, tercer Predilección: Cerebelo (67%), hipotálamo, tercer

ventriculo, nervio óptico, hemisferios cerebrales, ventriculo, nervio óptico, hemisferios cerebrales, medula espinalmedula espinal

Progresión lenta de síntomasProgresión lenta de síntomas Excelente pronóstico (80% de sobrevida a 20 años)Excelente pronóstico (80% de sobrevida a 20 años) Transformación maligna, extremadamente rara Transformación maligna, extremadamente rara

Comprenden alrededor de 5% a 6% de Comprenden alrededor de 5% a 6% de todos los gliomastodos los gliomas

No tiene predilección por genero No tiene predilección por genero

En adultos se presenta 10 años antes En adultos se presenta 10 años antes que los Astrocitomas difusos de bajo que los Astrocitomas difusos de bajo grado, alrededor de los 22 añosgrado, alrededor de los 22 años

El tumor compromete la corteza con El tumor compromete la corteza con poca frecuencia por lo que las poca frecuencia por lo que las convulsiones son poco comunesconvulsiones son poco comunes

Casos INENCasos INEN

Durante el periodo comprendido entre Durante el periodo comprendido entre los años 1996 y 2010, 2636 casos de los años 1996 y 2010, 2636 casos de tumores cerebrales. Se realizó una tumores cerebrales. Se realizó una búsqueda identificando a 59 pacientes búsqueda identificando a 59 pacientes con diagnóstico de astrocitoma con diagnóstico de astrocitoma pilocítico. Este estudio incluyó una pilocítico. Este estudio incluyó una muestra de 27 pacientes que tenían muestra de 27 pacientes que tenían disponibles historias clínicas disponibles historias clínicas completas, láminas y bloques de completas, láminas y bloques de parafina para revisión.parafina para revisión.

ResultadosResultados

La edad mediana al diagnóstico fue de La edad mediana al diagnóstico fue de 11 años (rango, 1-27 años), la relación 11 años (rango, 1-27 años), la relación hombre / mujer de 1,5 a 1. El valor de la hombre / mujer de 1,5 a 1. El valor de la mediana de Karnofsky fue de 80 (rango mediana de Karnofsky fue de 80 (rango 20-100). La resección completa se 20-100). La resección completa se logró en sólo 10 casos (37,0%). logró en sólo 10 casos (37,0%). Diecisiete (63,0%) tuvieron resección Diecisiete (63,0%) tuvieron resección sub total . Hubo 3 muertes (11,1%) y la sub total . Hubo 3 muertes (11,1%) y la supervivencia global a 1, 3 y 5 años se supervivencia global a 1, 3 y 5 años se estimó en 100%, 81,5% y 72,6%, estimó en 100%, 81,5% y 72,6%, respectivamente. respectivamente.

Características histológicasCaracterísticas histológicas

La presencia de vasos glomeruloides con La presencia de vasos glomeruloides con múltiples lúmenes, proliferación e hiperplasia múltiples lúmenes, proliferación e hiperplasia endotelial tienen significado pronostico en endotelial tienen significado pronostico en neoplasias del SNC como el astrocitoma difuso, neoplasias del SNC como el astrocitoma difuso, sin embargo no tienen valor en el astrocitoma sin embargo no tienen valor en el astrocitoma pilocíticopilocítico

Características histológicas Características histológicas asociadas con la sobrevida asociadas con la sobrevida libre de enfermedadlibre de enfermedadPresencia de fibras de Rosenthal y Presencia de fibras de Rosenthal y hialinización vascularhialinización vascular

Algunos casos de lesiones hipotalámicas Algunos casos de lesiones hipotalámicas y quiasmáticas han sido asociadas a y quiasmáticas han sido asociadas a siembra leptomeningea y pobre siembra leptomeningea y pobre pronósticopronóstico

GenéticaGenética

Se han detectado recientemente en los AP Se han detectado recientemente en los AP esporádicos alteraciones consistentes, la más esporádicos alteraciones consistentes, la más frecuente es la ganancia en el cromosoma 7q frecuente es la ganancia en el cromosoma 7q región 3 banda 4 (7q34), asociada a menudo a región 3 banda 4 (7q34), asociada a menudo a duplicaciones del BRAF o HIPK2 duplicaciones del BRAF o HIPK2

Aparentemente no se evidencia rol de la Aparentemente no se evidencia rol de la mutación de TP53 o PDGF aberrante en el mutación de TP53 o PDGF aberrante en el desarrollo de AP que son eventos tempranos desarrollo de AP que son eventos tempranos comunes en los astrocitomas difusos de bajo comunes en los astrocitomas difusos de bajo gradogrado

El análisis genético de AP esporádicos ha El análisis genético de AP esporádicos ha demostrado que estos tumores muestran demostrado que estos tumores muestran semejanza a astrocitos y oligodendrocitos semejanza a astrocitos y oligodendrocitos fetalesfetales

MACROSCOPIMACROSCOPIA:A:

Quístico.Quístico. Nódulo mural en pared del Nódulo mural en pared del

quiste.quiste. Circunscrito ó infiltrativo (<fc)Circunscrito ó infiltrativo (<fc)

Estudios de imágenes:Estudios de imágenes:Bien delimitadosBien delimitadosA menudo parcialmente quísticos con A menudo parcialmente quísticos con

nódulo mural captador de contraste.nódulo mural captador de contraste.

REGLA 4C:REGLA 4C:

CCHILDHOODHILDHOOD

CCEREBELLAREREBELLAR

CCIRCUMSCRIBEDIRCUMSCRIBED

CCYSTICYSTIC

En contraste con los astrocitomas difusos En contraste con los astrocitomas difusos del puente, el Astrocitoma pilocítico en del puente, el Astrocitoma pilocítico en esta localización se presenta como un esta localización se presenta como un tumor exofitico de localización dorsaltumor exofitico de localización dorsal

Microscopia:Microscopia:Variable. Semejante a lo descrito en Variable. Semejante a lo descrito en

citologa pero además:citologa pero además:A menudo patron bifasico compacto A menudo patron bifasico compacto

(piloide) y laxo (microquistico), (piloide) y laxo (microquistico), cualquiera puede predominarcualquiera puede predominar

La variante difusa puede simular La variante difusa puede simular astrocitoma difuso grado II, de aspecto astrocitoma difuso grado II, de aspecto fibrilarfibrilar

Se pueden observar áreas semejantes Se pueden observar áreas semejantes a oligodendrogliomaa oligodendroglioma

ASTROCITOMA ASTROCITOMA PILOCITICOPILOCITICO

HISTOLOGIA:HISTOLOGIA: PATRÓN BIFASICOPATRÓN BIFASICOZONA COMPACTA:ZONA COMPACTA: astrocitos bipolares “piloso”+ astrocitos bipolares “piloso”+

fibras Rosenthal (gruesas, alargadas y eosinofilicas)fibras Rosenthal (gruesas, alargadas y eosinofilicas)

ZONA LAXA: ZONA LAXA: astrocitos multipolares pequeños + astrocitos multipolares pequeños +

microquistes y cuerpos granulares eosinofilicos.microquistes y cuerpos granulares eosinofilicos.

Raro: transformación maligna.Raro: transformación maligna.(Kleinman et al., 1978; Kocks et al., 1989; Obana et al., 1991; Tomlinson et al., 1994)(Kleinman et al., 1978; Kocks et al., 1989; Obana et al., 1991; Tomlinson et al., 1994)

Tumores EpendimalesTumores Ependimales

EpendimomaEpendimoma

Ependimoma AnaplasicoEpendimoma Anaplasico

Ependimoma MixopapilarEpendimoma Mixopapilar

Sub ependimomaSub ependimoma

Incidencia de 0.3 por 100000Incidencia de 0.3 por 100000La localización más común es la fosa posterior en niños La localización más común es la fosa posterior en niños y medula espinal en adultosy medula espinal en adultosLos tumores supratentoriales son a menudo quisticos y Los tumores supratentoriales son a menudo quisticos y anaplasicosanaplasicosEpendimomas parenquimales pueden ocurrir fuera del Ependimomas parenquimales pueden ocurrir fuera del sistema ventricular, particularmente en niños y en sistema ventricular, particularmente en niños y en localización supratentoriallocalización supratentorialPicos de incidencia de 0 a 16 y de 30 a 40 añosPicos de incidencia de 0 a 16 y de 30 a 40 añosEl hallazgo más característico es la presencia de El hallazgo más característico es la presencia de pseudorosetas perivasculares, con rosetas ependimales pseudorosetas perivasculares, con rosetas ependimales verdaderas y canales en 5 a 10% de los casosverdaderas y canales en 5 a 10% de los casos

TUMORES EPENDIMARIOSTUMORES EPENDIMARIOS

EPENDIMOMAEPENDIMOMAGENETICA: PERDIDA DE 22q Y GENETICA: PERDIDA DE 22q Y

GANANCIA DE 1p.GANANCIA DE 1p.IHQ: PGAF, PS100, EMA, CD99 Y CK IHQ: PGAF, PS100, EMA, CD99 Y CK

(FOCAL).(FOCAL).KI 67 >4%; mal pronóstico.KI 67 >4%; mal pronóstico.

Criterios de anaplásiaCriterios de anaplásia

Incremento de la celularidad y actividad Incremento de la celularidad y actividad mitótica prominente, a menudo asociada mitótica prominente, a menudo asociada con proliferación vascular y necrosis en con proliferación vascular y necrosis en pseudopalizada.pseudopalizada.

Tumores EmbrionariosTumores Embrionarios

MeduloepiteliomaMeduloepitelioma

EpendimoblastomaEpendimoblastoma

MeduloblastomaMeduloblastoma

Tumor neuroectodermal Tumor neuroectodermal primitivo (PNET)primitivo (PNET)

Tumor Teratoide/Rabdoide Tumor Teratoide/Rabdoide atípicoatípico

MEDULOBLASTOMASMEDULOBLASTOMASTIENE UNA INCIDENCIA DE 0.5 POR TIENE UNA INCIDENCIA DE 0.5 POR 100000/año.100000/año.

SE LOCALIZA EN CEREBELOSE LOCALIZA EN CEREBELO

75% DE LOS MEDULOBLASTOMAS EN LA 75% DE LOS MEDULOBLASTOMAS EN LA INFANCIA SE ORIGINAN EN EL VERMISINFANCIA SE ORIGINAN EN EL VERMIS

EL DEFECTO CROMOSOMICO ESTA EN EL EL DEFECTO CROMOSOMICO ESTA EN EL CROMOSOMA 17 EN LA MAYOR PARTE DE CROMOSOMA 17 EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS.LOS CASOS.

SON POSITIVOS PARA SINAPTOFISINASON POSITIVOS PARA SINAPTOFISINA

Indice proliferativo (Ki67); >20%Indice proliferativo (Ki67); >20%

CRITERIOS DE ANAPLASIACRITERIOS DE ANAPLASIAA.A. Incremento del tamaño nuclear Incremento del tamaño nuclear B.B. Abundantes mitosisAbundantes mitosisC.C. Numerosas apoptosisNumerosas apoptosisD.D. Pleomorfismo con nucleolos prominentes y Pleomorfismo con nucleolos prominentes y

amoldamiento nuclear.amoldamiento nuclear.Expresión de p53, c-myc y n-myc se asocian a mal Expresión de p53, c-myc y n-myc se asocian a mal pronóstico.pronóstico.

TRKC SE ASOCIA A BUEN PRONÓSTICOTRKC SE ASOCIA A BUEN PRONÓSTICO

Acta Neuropathol (2006) 112: 13-22Acta Neuropathol (2006) 112: 13-22

Meduloblastoma AnaplásicoMeduloblastoma Anaplásico

ICD-O 9474/3ICD-O 9474/3

OMS GRADO IVOMS GRADO IV

Se caracteriza por Se caracteriza por marcado marcado pleomorfismo y pleomorfismo y amoldamiento amoldamiento nuclear, “wrapping”, nuclear, “wrapping”, marcada actividad marcada actividad mitótica (mitosis mitótica (mitosis atípicas). Apoptosisatípicas). Apoptosis

Meduloblastoma con Extensa Meduloblastoma con Extensa NodularidadNodularidad

ICD-O 9471/3ICD-O 9471/3

OMS GRADO IVOMS GRADO IVArquitectura expansiva, Arquitectura expansiva, lobular debido a que las lobular debido a que las zonas libres de reticulina zonas libres de reticulina llegan a ser inusualmente llegan a ser inusualmente grandes. Se presenta en grandes. Se presenta en infantes y está infantes y está íntimamente relacionado íntimamente relacionado con el meduloblastoma con el meduloblastoma desmoplasico/nodulardesmoplasico/nodular

TUMORES DE CELULAS TUMORES DE CELULAS GERMINALESGERMINALES

GERMINOMAGERMINOMACARCINOMA EMBRIONARIOCARCINOMA EMBRIONARIOTUMOR DEL SENO ENDODERMALTUMOR DEL SENO ENDODERMALCORIOCARCINOMACORIOCARCINOMATERATOMATERATOMATUMORES GERMINALES MIXTOSTUMORES GERMINALES MIXTOS90% MENORES DE 20 AÑOS90% MENORES DE 20 AÑOSAFECTAN MUY FRECUENTEMENTE LA AFECTAN MUY FRECUENTEMENTE LA REGION PINEALREGION PINEAL

INMUNOHISTOQUIMICAINMUNOHISTOQUIMICA

  PLAP AFP HCG CK EMA VIM CD30

Germinoma (+) (-) (+/-) 10% (-) (+)  

Teratoma (+) (+/-) (-) (+/-) (+/-)    

Ca embrionario (+) (-) (-) (+) (-)   (+)

T. seno endodermal (+/-) (+) (-) (+) (+/-)    

Coriocarcinoma (+/-) (-) (+) (+) (+)    

CD30 ES EXPRESADO EN CARCINOMAEMBRIONARIO Y CD 117 (C-KIT) YOCT4 EN GERMINOMAS, DISGERMINOMAS Y SEMINOMAS)

Tumores del Plexo CoroideoTumores del Plexo Coroideo

Papiloma del plexo coroideoPapiloma del plexo coroideo

Papiloma atípicoPapiloma atípico

Carcinoma del plexo coroideoCarcinoma del plexo coroideo

Neoplasias intraventriculares derivadas de los Neoplasias intraventriculares derivadas de los plexos coroideosplexos coroideosIncidencia de 0.3 por 100000Incidencia de 0.3 por 100000Relación papiloma-carcinoma de 5 a 1Relación papiloma-carcinoma de 5 a 180% se originan en niños80% se originan en niños80% se originan en los ventriculos laterales en las 80% se originan en los ventriculos laterales en las primeras 2 decadasprimeras 2 decadasLos tumores del cuarto ventriculo se ven en todos Los tumores del cuarto ventriculo se ven en todos los grupos de edadlos grupos de edadLos carcinomas se caracterizan por marcado Los carcinomas se caracterizan por marcado pleomorfismo nuclear, incremento de la actividad pleomorfismo nuclear, incremento de la actividad mitotica, incremento de la celularidad e invasión del mitotica, incremento de la celularidad e invasión del parenquima cerebralparenquima cerebralSV40 en aproximadamente 50% de tumoresSV40 en aproximadamente 50% de tumores

Indice proliferativo (Ki67-MIB1) de 1.9 Indice proliferativo (Ki67-MIB1) de 1.9 para papiloma y 13.8 para carcinoma en para papiloma y 13.8 para carcinoma en promediopromedio

Pronostico pobre asociado a pérdida de Pronostico pobre asociado a pérdida de expresión de Transretinina y pobre expresión de Transretinina y pobre expresión de s100.expresión de s100.

Papiloma Atípico del Plexo Papiloma Atípico del Plexo CoroideoCoroideo

ICD-O 9390/1ICD-O 9390/1

OMS GRADO IIOMS GRADO II

Papiloma del plexo Papiloma del plexo coroideo con un coroideo con un incremento de la incremento de la actividad mitótica, 2 o actividad mitótica, 2 o más mitosis por 10 más mitosis por 10 HPFHPF

Incremento de la Incremento de la celularidadcelularidad

Pleomorfismo nuclearPleomorfismo nuclear

Pérdida de la Pérdida de la arquitectura papilararquitectura papilar

Areas de necrosisAreas de necrosis

Tumores Neuroepiteliales de Tumores Neuroepiteliales de Origen InciertoOrigen Incierto

AstroblastomaAstroblastoma

Glioma cordoide del tercer Glioma cordoide del tercer ventriculoventriculo

Gliomatosis cerebriGliomatosis cerebri

Tumores Pineales Tumores Pineales ParenquimalesParenquimales

PineoblastomaPineoblastoma

PineocitomaPineocitoma

Tumor Pineal Parenquimal de Tumor Pineal Parenquimal de Diferenciación IntermediaDiferenciación Intermedia

Tumores de los Nervios Tumores de los Nervios Craniales y PerifericosCraniales y Perifericos

SchwannomaSchwannoma

NeurofibromaNeurofibroma

PerineuriomaPerineurioma

Tumor Maligno de la Vaina de Tumor Maligno de la Vaina de los Nervios Periféricoslos Nervios Periféricos

Más frecuentemente se originan en Más frecuentemente se originan en asociación con nervios periféricos en cabeza asociación con nervios periféricos en cabeza y cuello o extremidadesy cuello o extremidades

Asociado a NF tipo IIAsociado a NF tipo II

Pico de edad entre la cuarta y sexta décadasPico de edad entre la cuarta y sexta décadas

Masas circunscritas, frecuentemente Masas circunscritas, frecuentemente encapsuladas y a veces quisticasencapsuladas y a veces quisticas

Los Schwannomas crecen desplazando el Los Schwannomas crecen desplazando el nervio lo que facilita su resección quirurgica nervio lo que facilita su resección quirurgica

Tumores del Sistema Tumores del Sistema HematopoyeticoHematopoyetico

Linfomas MalignosLinfomas Malignos

Tumores HistiocíticosTumores Histiocíticos

Tumores de la Región SelarTumores de la Región Selar

CraniofaringiomaCraniofaringioma

Tumor de Células Granulares Tumor de Células Granulares de la Neurohipofisisde la Neurohipofisis

Tumores selares que se originan del Tumores selares que se originan del epitelio de las bolsas de Rathkeepitelio de las bolsas de Rathke5 a 10% de los tumores intracraneales en 5 a 10% de los tumores intracraneales en niñosniñosPico de incidencia en la infancia y en Pico de incidencia en la infancia y en adultos mayores de 50 añosadultos mayores de 50 añosLos craniofaringiomas papilares ocurren Los craniofaringiomas papilares ocurren casi exclusivamente en adultoscasi exclusivamente en adultosLos tumores mayores de 5cm tienen peor Los tumores mayores de 5cm tienen peor pronósticopronóstico

Variantes Emergentes de Variantes Emergentes de Neoplasias del SNCNeoplasias del SNC

Tumores neuronales y neuronogliales mixtosTumores neuronales y neuronogliales mixtos

Neurocitoma extraventricularNeurocitoma extraventricular Tumor papilar glioneuronalTumor papilar glioneuronal Tumor glioneuronal formador de rosetas del cuarto Tumor glioneuronal formador de rosetas del cuarto

ventriculoventriculo DNT-like tumor del septum pelucidum y área del núcleo DNT-like tumor del septum pelucidum y área del núcleo

caudadocaudado Tumor glioneuronal con islas de neuropil-likeTumor glioneuronal con islas de neuropil-like Oligodendroglioma con diferenciación neurocíticaOligodendroglioma con diferenciación neurocítica

J Neuropathol & Experimental Neurol, Vol 63, march, 2004

Tumores AstrocíticosTumores AstrocíticosLipoastrocitomaLipoastrocitomaAstrocitoma pilomixoideAstrocitoma pilomixoide

Tumores gliales de origen inciertoTumores gliales de origen inciertoTumor espinal de bajo grado con extensa Tumor espinal de bajo grado con extensa

diseminación leptomeningeadiseminación leptomeningeaTumor papilar de la región pinealTumor papilar de la región pineal

Tumores embrionariosTumores embrionariosTumores embrionarios con abundantes rosetas Tumores embrionarios con abundantes rosetas

y neuropily neuropil

GRACIASGRACIAS