VIH en Otorrinolaringología

VIH Y

OTORRINOLARINGOLOGÍAINTERNO FELIPE LEAL

INTERNADO ORLHBLT

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• El VIH es un retrovirus ARN que ataca el sistema inmune y provoca inmunodepresión de manera progresiva.• Esto hace que la persona infectada sea vulnerable a infecciones oportunistas,

neoplasias, y una serie de otras manifestaciones. • La infección por VIH es una pandemia mundial.• La estimación actual del número de casos de infección por VIH entre los

adultos a nivel mundial es de aproximadamente 42 millones; 47% de los casos son mujeres.• Tiene un espectro de manifestaciones bien definido. • El aumento de la prevalencia del VIH ha dado lugar a un mayor número de

pacientes infectados que se presentan a los otorrinolaringólogos.UNAIDS 2004 Report on the Global AIDS Epidemic

INTRODUCCIÓN

• Hasta el 84% de las personas infectadas tienen síntomas o signos que pueden presentarse a los otorrinolaringólogos. • La identificación de la infección aguda por VIH es importante para la

administración temprana de medicamentos antirretrovirales. Se cree que la quimioterapia temprana puede disminuir la disminución inicial del número de linfocitos CD4, posiblemente aumentando el intervalo libre de enfermedad y la esperanza de vida.• ¡IMPORTANCIA EN LA SOSPECHA!

Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

EPIDEMIOLOGÍA• El VIH está asociado con una variedad de patologías en la región de la

cabeza y el cuello; hasta el 70% de los pacientes VIH (+) eventualmente desarrollan tales condiciones.• Marusann y soja, en su estudio de 399 pacientes con SIDA, encontraron

que 165 (41%) tenían síntomas relacionados con la otorrinolaringología. • Williams, en su estudio de 50 pacientes con diagnóstico de SIDA pediátrico,

informó manifestaciones ORL en más de un 80% de los pacientes. • Prasad, en su estudio de 968 pacientes con VIH, encontró manifestaciones

otorrinolaringológicas en el 79% de los pacientes.Marcusen CD, Sooy CD. Otolaryngologic and head and neck manifestations of AIDS. Laryngoscope 1985;95:401- 5.

Williams MA. Head and neck findings in pediatric acquired immune deficiency syndrome. Laryngoscope 1987;97:713- 6.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ORALES Y OROFARÍNGEASCERVICALESOTOLÓGICAS

DE LOS SENOS NASALES Y PARANASALES

MANIFESTACIONES ORALES Y OROFARÍNGEAS

ASOCIADAS A VIH

MANIFESTACIONES ORALES Y OROFARÍNGEAS ASOCIADAS A

VIH• Una de las regiones más comúnmente afectadas por VIH• El espectro de enfermedades incluye:

• Candidiasis• Herpes simple• Varicela Zoster• Leucoplaquia vellosa• Ulceraciones aftosas recurrentes• Xerostomía• Sarcoma de Kaposi• Linfoma no Hodking• Carcinoma escamoso• Gingivitis• Enfermedad periodontal


CANDIDIASIS

• La candidiasis es la condición oral más común de infección por VIH. • La prevalencia de candidiasis se reporta desde el 30% al 90% en

distintas series.• La infección por cándida puede ocurrir en la orofaringe, hipofaringe y

laringe.• Por lo general resulta en odinofagia que frecuentemente interfiere

con la deglución. • Cuando la hipofaringe y laringe se ven afectados, el médico debe

considerar la posibilidad de candidiasis esofágica y realizar estudios diagnósticos apropiados (Esofagoscopía).


CANDIDIASIS

HERPES SIMPLEX• El Herpes simplex oral se asocia con frecuencia al VIH• La prevalencia de VHS se reporta desde el 3% al 9% en distintas series• El crecimiento de vesículas ocurre en el paladar, encía u otras

superficies de mucosa oral.• Lesiones suelen ser más grandes y más numerosas, recurren con más

frecuencia, y a menudo persisten por más tiempo.• Se pueden extender sobre piel adyacente y unirse para formar

lesiones herpéticas gigantes. Las úlceras son profundas, muy dolorosas, y pueden persistir por varias semanas.

Silverman Jr S, Migliorati CA, Lozada-Nur F, et al. Oral findings in people with or at high risk for AIDS: a study of 375 homosexual males. J Am Dent Assoc 1986;112:187- 92.


VHS

Typical clinical appearance with vesicles about the upper and

lower lip

ULCERACIONES AFTOSAS RECURRENTES

• Una de las condiciones más dolorosas y molestas de la cavidad oral.• Pacientes no infectados por el VIH tienen lesiones aftosas menores

(<6 mm de diámetro); en cambio pacientes VIH (+) con frecuencia se presentan con ulceraciones aftosas gigantes (varios centímetros de diámetro). • La causa de tales ulceraciones es incierto.


ULCERACIONES AFTOSAS

RECURRENTES

GINGIVITIS Y ENFERMEDAD PERIODONTAL

• La gingivitis agresiva y enfermedad periodontal son comunes en los pacientes VIH (+). • Aquellos individuos en etapas más avanzadas, estas condiciones

pueden progresar rápidamente desde una gingivitis leve a un proceso necrotizante con dolor severo, pérdida de tejidos blandos, recesión gingival, exposición ósea y secuestro.


PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVALES

• Es bastante común en los pacientes infectados por el VIH. • Estos pacientes se quejan de xerostomía e inflamación glandular

difusa. • El único proceso asociado a VIH en la glándula parótida es el quiste

linfoepitelial. Los pacientes suelen presentar varios meses de inflamación parótidea progresiva con mínima sensibilidad.


SARCOMA DE KAPOSI

• Pacientes con VIH tienen desproporcionadamente alta incidencia de tumores malignos, debido a su estado inmunológico debilitado. La mayoría de estas lesiones en la cavidad oral son sarcomas de Kaposi (KS). Un porcentaje más pequeño son varios tipos de linfoma de células B.• Están presentes en aproximadamente el 5% de las personas

infectadas por el VIH. • El tumor tiene un aspecto variable, dependiendo de su ubicación en la

cavidad oral. El paladar duro es considerado un lugar de predilección en esta región.

Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, and Heinrich Iro, eds. Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide. Thieme, 2006.

SARCOMA DE KAPOSI

LEUCOPLASIA VELLOSA

• Lesión precancerosa más común de los labios y cavidad oral.• Enfermedad asociada a pacientes VIH (+)• Etiología sería el Virus Epstein-Barr (VEB)• El cuadro clínico se caracteriza por lesiones blanquecinas irregulares,

ligeramente elevadas, ocurren predominantemente en el borde lingual. Menos común, en otras regiones de la cavidad oral (mucosa bucal o labio, piso bucal, paladar blando). Indolora. Disfagia se produce sólo en casos de sobreinfección por Candida.• Siempre biopsia• El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica completa de la neoplasia. Se

pueden usar en medidas locales, tales como la aplicación tópica de podofilina. Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, and Heinrich Iro, eds. Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide.

Thieme, 2006.

LEUCOPLASIA VELLOSA ORAL

MANIFESTACIONES CERVICALES

ASOCIADAS A VIH

LINFADENOPATÍAS

• El hallazgo cervical más común es la linfadenopatía cervical. • Aparte de la linfadenitis reactiva, una linfadenopatía cervical puede ser debido a

TBC, linfoma o KS. • Los términos "linfadenopatía generalizada persistente" y "linfadenopatía VIH"

describen el síndrome de linfadenopatías difusas inexplicables que involucra dos o más sitios extrainguinales durante más de 3 meses . • Hasta el 70% de los pacientes infectados con el VIH desarrollarán este síndrome en

los primeros meses después de la seroconversión. • Los ganglios linfáticos en este síndrome son suaves y distribuidos de forma

simétrica y pueden variar desde 1 a 5 cm. • Tales hallazgos son comunes en cabeza y cuello, especialmente el triángulo

posterior. Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

LINFADENOPATÍA

Cervical lymphadenopathy in a patient with HIV infection.

LINFADENOPATÍAS

• Los médicos deben realizar una aspiración con aguja fina para citología/biopsia de ganglios linfáticos en las situaciones siguientes:• 1. Síntomas constitucionales marcados sin hallazgos relevantes en la

evaluación • 2. Adenopatía claramente asimétrica o no generalizada• 3. Único linfonodo desproporcionadamente grande en un paciente con

adenopatías generalizadas• 4. Citopenia periférica sin hallazgos relevantes en la evaluación • 5. Otras razones para sospechar de un proceso patológico tratable.

Abrams DI. AIDS-related lymphadenopathy: the role of biopsy. J Clin Oncol 1986;4:126 - 7.

LINFADENOPATÍAS

• La linfadenitis bacteriana e infecciones profundas del cuello pueden presentarse como una gran masa en el cuello de los pacientes VIH (+).• En los pacientes con enfermedad avanzada por VIH, el 50% a 67% de

las infecciones tuberculosas será extrapulmonar, involucrando más comúnmente los ganglios cervicales y la médula ósea. • La mayoría de los pacientes con linfadenitis tuberculosa tienen

síntomas similares a los de una gran masa cervical. • Ganglios linfáticos tuberculosos suelen ser firmes, pero hasta el 10%

de estas masas pueden estar inflamadas y sensibles.


LINFADENOPATÍAS

• El sarcoma de Kaposi y el LNH puede inicialmente presente como una gran masa cervical. • El linfoma no Hodgkin se presenta habitualmente como una masa

insensible, de crecimiento rápido.• ¿Carcinoma escamoso?


LINFADENOPATÍAS

• Un PPD, baciloscopía y radiografía de tórax se necesitan para descartar tuberculosis. • Otras investigaciones que pueden ser necesarias, dependiendo de la

gravedad de la afección, son TC y/o esofagoscopía para infecciones de espacios cervicales profundos. • Se debe administrar antituberculosos en caso de TBC; drenaje

quirúrgico en caso de infecciones de espacios cervicales profundos. Quimiorradioterapia en caso de neoplasias malignas.


LINFADENOPATÍAS

• Según las diversas series de linfadenopatías en pacientes VIH:• Principales etiologías:• Hiperplasia reactiva: 40-71%• TBC: 32-54%• Linfoma: 2-7%

Jayaram G, Chew MT. Fine needle aspiration cytology of lymph nodes in HIV-infected individuals. Acta Cytol 2000;44(6):960 -6.

Saikia UN, Dey P, Jindal B, et al. Fine needle aspiration cytology in lymphadenopathy of HIV-positive cases. Acta Cytol 2001;45(4):589- 92.


MANIFESTACIONES ORALES Y OROFARÍNGEAS ASOCIADAS A

VIH• Con una buena anamnesis y examen físico es posible llegar a un

diagnóstico de las lesiones orales y orofaríngeos. • Una muestra de la cavidad oral o faringe puede ser necesaria.• Un enema baritado y/o Esofagocopía son necesarios en casos de

lesiones en hipofaringe y esófago.• Además de la terapia antirretroviral, estos pacientes requieren

agentes antifúngicos tópicos. Protocolo de tratamiento es similar a la de los individuos inmunocompetentes.


MANIFESTACIONES OTOLÓGICAS

ASOCIADAS A VIH

MANIFESTACIONES OTOLÓGICAS ASOCIADAS A VIH

• Las manifestaciones otológicas incluyen:• Dermatitis seborreica del oído externo• Otitis media con efusión• Hipoacusia neurosensorial• Vértigo.


DERMATITIS SEBORREICA Y OME

• Como el VIH es progresivo, hasta el 83% de los pacientes desarrollan extensa dermatitis seborreica, a menudo con la cara, el cuero cabelludo, y, con menor frecuencia, la región periauricular. • La OME secundaria a hiperplasia linfoide nasofaríngea es común en

pacientes VIH (+). • No existe ningún informe de aumento en la incidencia de OE, OMA u

OMC.

Kaplan MH, Sadick N, McNutt NS, et al. Dermatologic findings and manifestations of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). J Am Acad Dermatol 1987;16:485-506.


HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL • La hipoacusia neurosensorial, tanto unilateral como bilateral, se produce en el 21% al

49% de los pacientes infectados por el VIH. • La mayoría de estos pacientes tiene una hipoacusia neurosensorial que empeora

progresivamente a frecuencias mayores, llegando a ser moderada en las frecuencias altas, pero la discriminación suele ser casi normal.

• Una posible etiología es una infección primaria por VIH, ya sea del SNC o del VIII par. • El aumento de latencias en el BERA sugiere desmielinización central consistente con

una infección viral. • Los médicos deben considerar otras causas de hipoacusia neurosensorial en pacientes

VIH (+), como las infecciones del SNC, neoplasias y medicamentos ototóxicos. • La rehabilitación auditiva con audífonos se debe considerar en pacientes VIH (+) sin

una causa identificada para su pérdida auditiva.

Lalwani AK, Sooy CD. Otologic and neurotologic manifestations of acquired immunodeficiency syndrome. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:1183- 97.

PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES Y PARANASALES

ASOCIADOS CON VIH


ASOCIADOS CON VIH• Problemas comunes en los pacientes con VIH• Varios estudios de pacientes VIH (+) han descrito una prevalencia del

30% a un 68% de sinusitis. • Curiosamente, aunque la depresión de la inmunidad celular resulta en

disminución del conteo de linfocitos totales y linfocitos T-helper (CD4), la activación de células B policlonales produce aumento de complejos inmunes circulantes con aumento de la producción de IgA, IgG e IgE. Esta producción excesiva de IgE se asocia con un aumento de los síntomas alérgicos mediados por IgE, incluyendo rinitis alérgica.

Tami TA, Wawrose S. Diseases of the nose and paranasal sinus in the acquired immunodeficiency virus–infected population. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:1199- 210.


ASOCIADOS CON VIH• Se ha reportado un aumento de 2 veces en la incidencia de síntomas alérgicos en los

hombres VIH (+), observando una incidencia del 41% antes de la infección, en comparación con el 87% después de la infección. • La presentación puede incluir rinorrea perenne profusa y congestión nasal.• La rinosinusitis es común en pacientes VIH (+), con una prevalencia entre 20% y

68%. La razón no está del todo clara, pero se han reportado cambios en el aclaramiento mucociliar. • Mismos organismos• En las últimas etapas de la infección por VIH, puede ocurrir sinusitis micótica

oportunista con Alternaria alternata, Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Cryptococcus y Candida albicans. También se han descrito sinusitis causada por los protozoos Acanthamoeba Castellani, microsporidios, y Legionella pneumophila.

Rubin JS, Honigsberg R. Sinusitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ear Nose Throat J 1990;69:460- 3.


ASOCIADOS CON VIH• Lavado antral y cultivo deben considerarse si los síntomas persisten después de la

terapia médica inicial. • El diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis en esta población es similar a la de los

pacientes no infectados. • Tomografía computarizada define más claramente la extensión de estas infecciones

persistentes.• El tratamiento médico ambulatorio estándar suele ser eficaz en esta población de

pacientes. • Los médicos deben utilizar rigurosamente un enfoque dual, que incluye un antibiótico

apropiado, así como un descongestionante. El tratamiento antibiótico oral debe continuar durante un mínimo de 3 semanas.

• En los pacientes resistentes a la terapia, se deberían usar antibióticos intravenosos, drenaje quirúrgico, o ambos. Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.


ASOCIADOS CON VIH• A medida que decrece el recuento de CD4 y la función inmune

disminuye, la sinusitis generalmente se vuelve crónica. • Con un recuento celular de CD4 inferior a 200/mm3, la sinusitis se

hace particularmente resistente a la terapia estándar. La adición de metronidazol o clindamicina a menudo mejora la respuesta clínica. • Si los síntomas persisten, se debe considerar la posibilidad de una

infección fúngica invasiva y debe ser tratada. • Como última opción cirugía: CEF de senos es particularmente eficaz.


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