Upload
bartosz-bak
View
48
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
WYZWANIA RADIOTERAPII W LECZENIU RAKA STERCZA
Bartosz BąkWielkopolskie Centrum Onkologii - Zakład Radioterapii IIKatedra i Zakład Elektroradiologii - Uniwersytetu Medycznego w PoznaniuPolskie Towarzystwo Elektroradiologii
”
Średnia wieku rozwoju raka prostaty u mężczyzn to 66 lat.
Drugi pod względem częstości nowotwór złośliwy rozpoznawany
u mężczyzn w Polsce – każdego roku notuje się o około 2–2,5% więcej
nowych zachorowań
JAKIE SĄ PRZYCZYNY RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO ?
▹ Wiek ( 50 – 80 )▹ Czynniki genetyczne ▸ Mutacja genu BRCA - ryzyko zachorowania wzrasta 2-3 x▸ Jeżeli choroba wystąpiła u dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia, to
ryzyko wzrasta od 5-11 razy.
▹ Dieta▹ Stany zapalne ▹ Alkohol▹ Nikotyna▹ Androgeny ▹ Kastraci i mężczyźni z niedoczynnością przysadki bardzo rzadko chorują na
raka stercza
1
PATOLOGIA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Większość (95%) nowotworów złośliwych gruczołu krokowego to tzw. gruczolakoraki (raki gruczołowe).
W sterczu mogą się rozwijać również inne nowotwory złośliwe –mięsaki, raki z nabłonka przejściowego odcinka cewkowego stercza itp.
• Badanie per rectum - umożliwia wykrycie zmian o objętości powyżej 0,2 ml.
• Ocena poziomu swoistego antygenu sterczowego (PSA) N: 0 - 4 ng/mlPSA powyżej górnej granicy lub nieprawidłowy wynik badania per rectum -poszerzenie diagnostyki
• Ultrasonografia przezodbytnicza(TRUS)
• MRI
• Tomografia komputerowa niewielkie znaczenie. Pomocna w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych
• Scyntygrafia układu kostnego - wskazane u chorych z grupy wysokiego ryzyka
• LR - PSA <10 ng/ml ryzyko wykrycia bezobjawowych przerzutów kostnych wynosi <1%, • HR - PSA pomiędzy 20 i 50 ng/ml – 10%.
Diagnostyka
Metody Leczenia
Standardowe postępowanie obejmuje:
▹ Baczna lub aktywna obserwacja chorego▹ Chirurgia▹ Radioterapia: Tele- i Brachyterapia ▹ Hormonoterapia▹ Chemioterapia
Nowe metody leczenia testowane w badaniach klinicznych:
Ø KriochirurgiaØ High-intensity focused ultrasound HIFUØ Protonoterapia
Kategorie ryzyka raka gruczołu krokowego wg National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
BARDZO NISKA GRUPA RYZYKA
NISKA GRUPA RYZYKA
POŚREDNIE RYZYKO WYSOKIE RYZYKO BARDZO WYSOKIE RYZYKO
T1c
Gleason score≤6PSA <10 ng/ml
zajęcie≤2 biopłatów, w każdym ≤50% objętości
T1-T2a
Gleason score≤6PSA <10 ng/m
T2b-T2c
Gleason score 7 /PSA 10-20 ng/ml
T3a
Gleason score 8-10 /PSA >20 ng/ml
T3b - T4
Opcje leczenia w zależności od zaawansowania:Grupa bardzo niskiego i niskiego ryzyka
• Baczna obserwacja (PSA)• Aktywny monitoring (Biopsja)• Terapia hormonalna• Radykalna prostatektomia• Radioterapia (IMRT, TOMO/VMAT, CYBERKNIFE )• Brachyterapia
Opcje leczenia w zależności od zaawansowania:Grupa pośredniego ryzyka
• Baczna obserwacja (PSA)• Aktywny monitoring • Hormonoterapia (HT)• Prostatektomia radykalna• Radioterapia (IMRT, TOMO/VMAT, CYBERKNIFE ) +/- HT• Brachyterapia
Opcje leczenia w zależności od zaawansowania:Grupa wysokiego ryzyka
• Hormonoterapia• Hormonoterapia + Radioterapia
Opcje leczenia w zależności od zaawansowania:Rozsiany rak prostaty
• Hormonoterapia• Leczenia paliatywne: Radioterapia, bifosfoniany, radioizotopy, chemioterapia
IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy
• Wiązka modyfikowana za pomocą kolimatora wielolistkowego; • Dynamiczna zmiana kształtu pola = ruchy jego listków; • Kształt pola napromienianego, • Forma przestrzenna obliczonej dawki dopasowane do formy przestrzennej guza oraz do
kształtu struktur w jego sąsiedztwie;• Zmiana dawki w wybranych obszarach realizowana poprzez zmianę szybkości
poruszających się listków;
IMRT - BIG CONCEPT
W przypadku IMRT wiązka promieniowania jest modulowana przez zastosowanie do 120 dynamicznych i komputerowo sterowanych listków (MLC)
IMRT umożliwia lepszy rozkład dawki względem „targetu” tym samym większe oszczędzanie otaczających narządów krytycznych.
Jednakże prowadzi to do wzrostu tak zwanej "low dosebath”, zwiększając obszar „skąpany” w niskiej dawce, ze względu na większe rozproszenie od MLC, co może prowadzić do wyindukowania nowotworu wtórnego.
Plany IMRT zwykle używają wielu wiązek.
VMAT - BIG CONCEPT
Jest to forma IMRT wykorzystująca łukową formę dostarczenia dawki (Arc)• Korzystanie z optymalizacji podobnej do optymalizacji IMRT• Leczenie może być dostarczone w jednym obrocie 360 stopni• Rozkład dawki jest bardziej konformalny niż w IMRT
IMRT / VMAT
Kopp i in. w porównaniu VMAT z IMRT dla 292 pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, podano , że VMAT była lepsza niż IMRT , szczególnie pod kątem narządów krytycznych bez pogarszania rozkładu dawki w objętości planowanej ( PTV )
Kopp RW, Duff M, Catalfamo F, Shah D, Rajecki M, Ahmad K. VMAT vs. 7-field-IMRT: assessing the dosimetric parameters of prostate cancer treatment with a 292-patient sample. MedDosim. 2011, 36:365-372
Compared the IMRT with VMAT for 10 prostate cancer patients, and reported that the IMRT was better in sparing bladder, rectum, and small bowel than the VMAT when PTV included prostate, seminal vesicles, and lymph nodes. Wolff et al
Yoo S, Wu QJ, Lee WR, Yin FF. Radiotherapy treatmentplans with RapidArc for prostate cancer involving seminalvesicles and lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010, 76:935-942
Investigate the simultaneous integrated boost (SIB) technique in VMAT and IMRT plans for 10 prostate cases, and the study concluded that the VMAT was able to boost more of the clinical target volume (CTV) than IMRT with doses to the OARs within acceptable limit
Shaffer R, Morris WJ, Moiseenko V, Welsh M, Crumley C, Nakano S, Schmuland M, Pickles T, Otto K. Volumetricmodulated Arc therapy and conventional intensity-modulated radiotherapy for simultaneous maximalintraprostatic boost: a planning comparison study. ClinOncol. 2009, 21:401-407
Reported reductions in rectal doses for all 10 prostate cancerpatients using VMAT, with significant reduction in MUs and delivery time when compared to the IMRT.
Hardcastle N, ToméWA, Foo K, Miller A, Carolan 15. M, Metcalfe P. Comparison of prostate IMRT and VMAT biologically optimised treatment plans. Med Dosim. 2011, 36:292-298
Ilość łuków stosowanych w planowaniu techniką VMAT może również wpływać na wyniki dozymetryczne
Czas !!!
• Kąty wiązki nie są ograniczone. Możliwe jest więc generowanie bardzo złożonych i wyrafinowanych planów leczenia.
• CT (MVCT) - przed każdym zabiegiem umożliwia precyzyjną weryfikację położenia obszaru tarczowego
Tomoterapia
Planowany obszar tarczowy
Tomoterapia - MVCT
Odbytnica „Niezagazowana”
Odbytnica widoczna „bańka gazu”
Przesunięcie obszaru tarczowego spowodowane wypełnieniem odbytnicy
• Planowanie radioterapii w 27 frakcjach 2.6 Gy dziennie w łącznej dawce 70,2 Gy na grupie 120 pacjentów• Dose-volume histogram (DVH) for rectum were 40 ≤ 43%, 50 ≤ 32%, and 65 % The bladder DVH goals were 40 %, 55 %,
and 60 ≤ 14%. The femoral head DVH goal was 20 %; a constraint to the bowel placed out of the PTV was accepted with a mean dose of 19.8 Gy.
• The use of IGRT allowed the reduction of the expansion of CTV to 7 mm from 13 mm in all directions except posteriorly, where we expanded only 3–5 mm
• At median follow-up time of 2.8 years (range, 2–6 years) the authors found a significant reduction in late urinary toxicityfor IGRT patients compared with the non-IGRT patients
• The use of IMRT and IGRT limits acute and late toxicity. Moreover, the value of nPSA obtained with our fractionation isvery low. This evidence has an important predictive value on the long-term efficacy of radiotherapy
▹Dostarcza wiele, cienkich wiązek do targetu z niezwykła precyzja (1 mm)
▹Monoenergetyczny 6MV
▹Leczenie zwykle w 1-5 frakcjach
▹Bardzo wysoka dawka frakcyjna
▹Średnia liczba wiązek dla jednego planu ok. 150-200
▹Dawki frakcyjne od 3 do 24Gy!!!
▹Czas leczenia zależny od ruchomości pacjenta/guza od 20min do 2,5h
SBRT - CYBERKNIFE
SBRT Raka Prostaty
• Dokładne Umieszczenie Markerów
• Fuzja Obrazów
• Lepsze/Doskonalsze planowanie leczenia
• Śledzenie Markerów
• Dokładne/Precyzyjne dostarczenie dawki
CYBERKNIFE - BIG CONCEPT
Szeroka gama zastosowania wiązek terapeutycznych poprawia jednorodność rozkładu dawki oraz zmniejsza toksyczność leczenia
α / β (alpha / beta Ratio)▹α / β jest większe dla tkanek reagujących wczesnym odczynem i dla większości guzów nowotworowych ( ok. 10 Gy ) niż dla tkanek reagujących późnym odczynem wynosi ok. 3 Gy
▹Ciekawy Wyjątek: komórki raka prostaty wykazują α / β = 1,5 (niższe niż w normalnej tkance )
Uzasadnia to hypofrakcjonowanie !
*Hall, Eric. Radiobiology for the Radiologist. 5th Ed.
Hypofrakcjonowanie Raka Prostaty Cyberknife
PTV prostata+ 5 mm margines, Wyjątek (3mm od tyłu)
( 40 Gy na prostatę : @ 8Gy / FX daje D = 115.2Gy konwencjonalnie)
Eskalacja dawki radioterapii w raku prostaty
( 40 Gy na prostatę : @ 8Gy / FX daje D = 115.2Gy konwencjonalnie)
Tumor control probability (TCP)
Co z normalnymi narządami OAR ?
▹Dawki dla Narządów krytycznych
▹• ODBYTNICA V18< 50%; V20<20%
▹• Pęcherz V18 < 55% ; v29<25%
▹• Głowy k. Udowych v25<45 %