Les carcinomes cutanés

LES CARCINOMES CUTANES

Centre Hospitalo-Universitaire de Constantine Dr. Ben BadisCentre Anti-Cancer Service d’Oncologie Médicale

Pr. Filali T.Dr. Ali Boukhalfa S.

PLAN:

Introduction

Rappels

Epidémiologie

Anatomie pathologique

Classification

Diagnostic

Diagnostic différentiel

Traitement

Tumeurs annexiels

Carcinome de Merkel

Surveillance

Pronostic

conclusion

INTRODUCTION: DéfinitionIl existe 2 grands types de carcinomes cutanés : le carcinome épidermoïde ou spinocellulaire et le carcinome basocellulaire.

Le carcinomes épidermoïde ou spinocellulaire :il se développe aux dépens des kératinocytes de l’épiderme.

Il peut apparaître spontanément mais est souvent précédé d’une lésion cutanée ou muqueuse « précancéreuse » avec une évolution en plusieurs phases.

Lésion pré-cancéreuse la kératose actinique

Carcinome épidermoïde in situ (limité à la couche superficielle de la peau, l’épiderme) encore appelé Bowen.

Il peut aussi atteindre les muqueuses buccales ou génito-anales.

Le carcinomes basocellullire C'est un cancer cutané qui se développe aux dépens de kératinocytes de la partie profonde de l'épiderme. Ils surviennent de novo c'est-à-dire sans lésion préexistante.

Le carcinome basocellulaire peut se présenter sous différentes formes.

INTRODUCTION: Intérêt de la question

Ces sont des cancers fréquents

Intérêt d'un traitement efficace et bien adapté d'emblée

Récidives fréquentes par insuffisance du premier traitement

Chaque récidive rend le traitement plus mutilant et le résultat moins sûr

Les métastases sont exceptionnelles et le pronostic est excellent.

La prévention : écrans solaires et traitement des lésions précancéreuses (kératose actinique).

Rappels: Embryologie

Ectoderme: l’épiderme , les glandes pilosébacées et apocrines , les glandes sudoripares eccrines et les ongles.

Neuroectoderme: Mélanocytes, les nerfs et les récepteurs sensoriels

Mésoderme: les macrophages, les mastocytes, les cellules de Langerhans, les cellules de Merkel, les fibroblastes es vaisseaux sanguins, les lymphatiques et les cellules adipeuses.

Anatomie et histologie


La peau est constituée par la superposition de 2 tissus :•Le tissu épithélial en superficie et Le tissu conjonctif en profondeur.L'épiderme L'épiderme est composé de 4 couches mais les deux principales sont :•La couche cornée : la couche externe, Elle élabore de la kératine, une substance qui protège la peau.•La couche muqueuse de Malpighi : la couche la plus profonde. C'est la couche qui représente la partie réellement vivante de la peau.Le derme Le derme est constitué par un tissu conjonctif de soutien. Il contient des fibres conjonctives, des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses, Le derme est richement vascularisé. Il contient nombreuses terminaisons nerveuses, les récepteurs qui permettent le sens du toucher.L'hypoderme L'hypoderme est la couche la plus profonde de la peau. C'est un tissu conjonctif contenant les adipocytes (cellules graisseuses). Il a des terminaisons nerveuses et des vaisseaux sanguins.


Les annexes de la peau :Les poils : Les poils sont formés par une tige et une racine implantée profondément dans le derme.Les ongles : Les ongles sont situés sur la face dorsale de la dernière phalange des doigts et des orteils.Les glandes sébacées : Elles sont annexées aux poils et secrète le sébum, substance qui permet de lubrifier les poils et la peau pour éviter son dessèchement.Les glandes sudoripares :

Elles sont situées dans le tissu sous-cutané soit dans l'épaisseur du derme. Elles secrètent la sueur en s'ouvrant sur l'extérieur grâce aux pores sudoripares.

La sueur est composée de 99 % d’eau et de déchets, son pH est acide.

RôleProtéger le corps de la chaleur, des rayons du soleil, des blessures et des infections

Aider à réguler la température du corps

La circulation sanguine à la surface de la peau permet à la chaleur de s'échapper dans l'air et aide à maintenir la température corporelle constante.

La transpiration permet au corps de réguler sa température. On ne transpire pas tant que la température intérieure du corps n'est pas supérieure à 37 degrés Celsius.

Aider à contrôler la perte de liquides

La peau empêche le corps de perdre de l'eau et des électrolytes. Mais, pour conserver cet équilibre, l'eau s'évapore continuellement à la surface de la peau.

Se débarrasser des déchets par les glandes sudoripares

Sentir

Les récepteurs nerveux de la peau sont les détecteurs de notre environnement, soit du froid, de la chaleur, de la douleur et de la pression. Ces récepteurs nerveux sont présents en plus grand nombre au bout des doigts.

Entreposer l’eau, la graisse et la vitamine D

EPIDEMIOLOGIE

1.Epidémiologie descriptive : Fréquence et incidence : 300 nouveaux cas /100000 Habitant (CBC) 50-170 /100000 Habitant (CE).

Age : A partir de 50 ans.

Sexe : Fréquents chez les 2 sexes.

Répartition géographique : Les méditerranéens sont protégés par la pigmentation naturelle de la peau, ces cancers sont rares chez les asiatiques.

EPIDEMIOLOGIE

2 .Epidémiologie analytique

Le Carcinome Basocellulaire ne survient pas sur une lésion précancéreuse, contrairement au Carcinome epidermoide .

Le principal facteur étiologique des 2 tumeurs est l’irradiation solaire et en particulier l’exposition chronique sur de longues années, ce qui différencie l’épidémiologie des cancers épithéliaux de celle du mélanome. Les autres facteurs étiologiques sont :

Des facteurs physiques :

Radiations ionisantes (radiodermite).

Microtraumatismes répétés.

Cicatrices de brûlure.

Plaie ou ulcération chronique.

EPIDEMIOLOGIE Des facteurs chimiques :

Goudrons et dérivés d’hydrocarbures (leucokératose des lèvres du fumeur)

Arsénicisme chronique.

Papillomavirus : oncogènes (PVH 16, 18, 31, 33, 35...).

L’immunodépressin : particulièrement après transplantation d’organe ; les carcinomes épidermoïdes sont alors plus fréquents que les basocellulaires.

Facteurs personnels :

phénotype

pathologies locales ou systémiques :

Hamartomes localisés (naevus verruco-sébacé)

Génodermatose (X pigmentosum (Les enfants de la lune), Albinisme, NBC, S Muir-torre, epidermolyse bulleuse)

Facteurs génétiques :

Une présentation familiale rare de CBC est appelée naevomatose basocellulaire également connu sous le nom syndrome de Gorlin caractérisé par une forte incidence du

CBC et le médulloblastome.

Le mode de transmission autosomique dominante de ce syndrome est dû à l'activation incontrôlée du Hedgehog (Hh) pathway signaling

L'anomalie génétique sous-jacente à cette condition est liée à la mutation d'un gène appelé patched 1 (PTCH1) identifié comme un gène suppresseur de tumeur et localisé sur le chromosome humain 9q22.

Les mutations de gènes PTCH1 et TP53 liées à la carcinogenèse de BCC sont soupçonnés d'être produite par l'exposition au rayonnement UV, élucider le rôle essentiel de l'exposition aux UV dans l'étiologie du BCC.

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE

Lésions cutanées précancéreuses : Certaines lésions sont considérées comme pré-cancéreuses du fait de la possibilité de transformation en carcinomes épithéliaux, surtout du type épidermoïdes :

Kératoses actinique ou séniles.

Maladie de Bowen : carcinome in situ d’aspect érythémato-squameux bien limité, rare sur les muqueuses notamment génitales, le risque de transformation en carcinome spinocellulaire est 3-5 %.

Radiodermites chroniques épithéliales.

Dermatoses chroniques : lichen buccal, lichen scléreux vulvaire, ulcères de jambes, lupus tuberculeux, lupus discoïde...

La transformation maligne de ces lésions doit être soupçonnée devant l’apparition d’une induration, d’une exulcération ou d’un bourgeonnement imposant une biopsie ou une biopsie exérèse au moindre doute.

Prévention et dépistage Prévention primaire

Les programmes de prévention à l’exposition solaire (scolaires et aux adolescents)

Conseils de prudence vis a vis du soleil renouvelés pendant toute la vie, en particulier chez des sujets a risque (phototype clair, exposition solaire professionnelle ou récréative) :

soleil en milieu de journée (60% UV reçue entre 12 et 16 heures)

protection vestimentaire et comportementale

produits de protection solaire comme dernière ligne de protection

Limiter l’utilisation des lampes à bronzer.

Prévention et dépistage DépistageCarcinome cutané et précurseurs : après 50 ans sujets à risque : phototype clair, exposition solaire ou photothérapie cumulée importante, exposition aux autres carcinogènes cutanés, héliodermie, RT, ulcération ou inflammation cutanée chronique, transplantation d’organe, antécédent personnel de cancer cutané. Le bénéfice en termes de sante publique non connu.

Examen de la peau à l’occasion de toute consultation médicale. Rythme optimal non connu.

Si lésion de KA : information du patient sur risques, TRT et surveillance

Dépistage systématique de la population générale : pas de preuve de réduction de la morbidité ou la mortalité.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ANATOMIE PATHOLOGIQUEEtats précancéreux

Ce sont des lésions sur lesquelles se développent avec une fréquence relativement élevée et à plus ou moins brève échéance, des carcinomes généralement épidermoïdes.

Lésions pré-cancéreuses acquises : kératoses solaires, lésions chimiques dues à l'arsenic, au goudron, radiodermites, cicatrices anciennes et fragiles (brûlures, ulcères et fistules cutanées, lupus tuberculeux...)

Conditions pré-cancéreuses dysgénétiques : xeroderma pigmentosum (les enfants de la lune), naevomatose basocellulaire, épidermodysplasie verruciforme

Tumeur fibro-épithéliale pré-maligne de Pinkus.

Lésions cancéreuses intra-épidermiques et superficiellesMaladie de Bowen : transformation maligne in situ

Maladie de Paget extra-mammaire : lésion épidermique associée à un adénocarcinome sous-jacent d'une glande sudorale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUETumeurs malignes invasives Tumeurs épidermiques (+ de 95 % des cas)

Carcinome basocellulaire (70 %) : évolution le plus souvent locale, ne donnant qu’exceptionnellement des atteintes ganglionnaires et/ou métastatiques. Zone à haut risque : région péri-orificielle de l'extrémité céphalique.

Carcinome épidermoïdes (25 %) : plus ou moins indifférencié, cancer lymphophile

Carcinomes intermédiaires (existence discutée) et carcinomes mixtes (carcinome basocellulaire-carcinome épidermoïde : exceptionnels).

Tumeurs annexielles malignes : 5% des carcinomes, issus des annexes épithéliales, pilo-sébacées et sudorales, sont rares, mais agressifs et susceptibles de métastaser.

Tumeurs eccrines : adénocarcinome et variantes, porocarcinome, carcinome adénoïde kystique

Tumeurs apocrines

Tumeurs des glandes sébacées

Tumeurs des follicules pileux.

Carcinome neuroendocrineSa fréquence est inférieure à 1/200 000, tumeur agressive, hautement lymphophile

DIAGNOSTIC

Signes cliniques Carcinomes baso-cellulaires

Observés préférentiellement sur régions exposées du sujet âgé (85% visage et cou), rarement sur le reste des téguments et jamais les muqueuses.

Le nez est la localisation la plus fréquente.

Aspects cliniques variables, mais élément sémiologique commun : la perle épithéliomateuse, petite élevure rosée, translucide, 1 à 5 mm, ferme, souvent parcourue de télangiectasies, surtout recherchée en périphérie de la lésion. Le diagnostic clinique repose principalement sur la mise en évidence de ces perles, or, parfois

absentes dans certaines formes cliniques.

Signes cliniques 3 types cliniques :

CBC nodulaires : composés de la perle typique, anciennement dénommées “ à bordure perlée ” ou “ plan cicatriciel ” : variété de CBC nodulaire avec extension centrifuge.

CBC superficiels : plaque rouge plane bien limitée, à extension lentement centrifuge. Parfois recouverte de petites squames ou croûtes. Les perles caractéristiques souvent non visibles. Il peut être multiple d’emblée et prédomine en zone de peau couverte.

CBC sclérodermiformes : plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, souvent difficile à voir en l’absence d’ulcération, ressemble à une cicatrice blanche. Evolue lentement de façon centrifuge. Limites difficiles à préciser et la lésion peut rester longtemps méconnue.

Ces 3 sous-types cliniques peuvent se pigmenter et/ou s’ulcérer.

Signes cliniquesCarcinomes épidermoïdes

Observés sur la peau (85% au niveau de la tête, le cou le dos des mains et des bras), et les muqueuses (au gland et surtout à la vulve) compliquant volontiers une lésion précancéreuse.

Ils se manifestent par :

Une lésion saillante nodulaire, verruqueuse, croûteuse ou surmontée d’une corne (toute corne infiltrée est suspecte).

Une lésion végétante en chou-fleur.

Une ulcération.

Tous les aspects peuvent être associés (ex : lésions saillantes ulcérées).

Les petites lésions doivent être examinées avec une loupe et un bon éclairage à la recherche d’un aspect perlé et d’une micro-ulcération.

Examen histologique Le diagnostic est affirmé par l’examen histologique après une biopsie qui peut être:

Biopsie par rasage ( shave biopsy) : on enlève la couche la plus superficielle de la peau à l’aide d’un scapel

biopsie par rasage est généralement adéquate pour les lésions soulevées tell que le carcinome basocellulaire nodulaire et le carcinome spinocellulaire ou les lesions superficielles plats .

Biopsie à l'emporte-pièce ( punch biopsy) : on utilise un instrument tranchant et creux(poinçon) pour prélever un petit fragment de forme ronde de peau et du tissu sous-jacent.

Elle est approprié pour les lésions dermiques profondes ou qui ont une extension sous-cutanée tels que dermatofibrosarcome protéburans

biopsie-exérèse La biopsie-exérèse consiste à enlever complètement la lésion cutanée, souvent en prélevant en plus des marges saines au pourtour de la lésion

Peut être nécessaire pour le diagnostic d’un nodule dermique lorsque l’évaluation morphologique de l’architecture globale de la tumeur est cruciale pour l’évaluation diagnostique appropriée, comme la distinction entre dermatofibrome bénigne et une tumeur fibreux malin

Examen histologique La place de la biopsie :

Effectuée au bistouri ou à l’emporte pièce (punch )

Recommandée

si le diagnostic clinique est incertain

si un traitement non chirurgical est envisagé

pour confirmation diagnostique préopératoire avant une intervention extensive

Elle peut permettre aussi

un début d’évaluation histo-pronostique : (sous-type histologique, profondeur) :

cartographie de l’extension d’une tumeur mal limitée cliniquement (biopsies multiples)

Bilan d’extension

Examen clinique complet : Standard pour tous les épithéliomas (détection d’un 2ème lésion et diagnostic de métastases ganglionnaires).

Echographie des aires ganglionnaires superficielles : zones difficiles à examiner ou doute.

TDM abdominale, thoracique et cérébrale : justifiée en cas d’atteinte ganglionnaire régionale ou de métastases à distance, pour la recherche d’autres lésions à distance.

Une scintigraphie osseuse : si signe d’appel.

CLASSIFICATION ET STAGING

Classification TNM pour les carcinomes basocellulaires (2004)Tumeur

T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur de plus de 2 cm mais ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur dont la plus grande dimension est >5 cm

T4 Tumeur affectant d'autres structures (cartilage, os, muscle strié)

Ganglion(s)

N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique

N1 Adénopathies régionales métastatiques

Métastase(s)

M0 Pas de signe de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

Classification TNM pour les carcinomes épidermoïdes (2009)Tumeur En cas de tumeurs multiples simultanées, la tumeur possédant la catégorie T la plus élevée sera prise en compte. Le nombre de tumeurs individualisées sera indiqué entre parenthèse (exemple : T2(5))

T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur >2 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur s'étendant aux structures profondes telles que muscle, os, cartilage, mâchoire et orbite

T4 Tumeur avec invasion directe ou péri-nerveuse de la base du crâne ou du squelette axial

Adénopathies régionales

N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

N1 Atteinte d'un seul ganglion lymphatique régional ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension

N2 Atteinte d'un seul ganglion lymphatique régional >3 cm et ≤ 6 cm dans sa plus grande dimension, ou atteintes ganglionnaires multiples, aucune >6 cm

N3 Atteinte d'un ganglion lymphatique régional, >6 cm dans sa plus grande dimension

Métastase(s)

M0 Pas de signe de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

Staging

STADE I T1 N0 M0

STADE II T2 N0, T3 N0 M0

STADE III T4 N0, T1-4 N1 M0

STADE IV T1-4 N0-1 M1

T1 T2 T3 T4

N0 I II II III

N1 III III III III

M1 IV IV IV IV

Classifications pronostiques

Facteurs de risque pour la récidive (Carcinome basocellulaire)

Bas risque Haut risque

Localisation/ taille Zone L < 20 mm Zone L ≥ 20 mm

Zone M < 10 mm Zone M ≥ 10 mm

Zone H < 6 mm Zone H ≥ 6 mm

Limites Bien définie Mal définie

Primaire vs récidive primaire récidive

Immunosuppression (-) (+)

Radiothérapie première

(-) (+)

Pathologie

Sous type Nodulaire, superficiel

Croissance agressivesclérodermiforme

Invasion péri nerveuse

(-) (+)

Zone H: zone de masque du visage ( face centrale, les paupières , les sourcils, région périorbitaire, les lèvres , le menton , la mandibule, peau/ sillons pré auriculaire et retro auriculaire, temple et l’oreille ) les organes génitaux , les mains et les pieds .Zone M: joues, le front, cuir chevelu, le cou et la région pretibiale .Zone L : tronc et les extrémités (à l’exception des mains ,pieds , prétibia , ongles et chevilles)

Facteurs de risque pour la récidive locale ou métastase (Carcinome epidermoide)

Bas risque Haut risque

Localisation/ taille Zone L < 20 mm Zone L ≥ 20 mm

Zone M < 10 mm Zone M ≥ 10 mm

Zone H < 6 mm Zone H ≥ 6 mm

Limites Bien définies Mal définies

Primaire vs récidive Primaire Récidive

immunosuppression (-) (+)

RTE primaire ou inflammation chronique (-) (+)

Croissance tumorale rapide (-) (+)

Symptômes neurologiques (-) (+)

Pathologie

Degré de différentiation Bien ou modéré pauvre

Sous-types agressives (-) (+)

Profondeur: l’ épaisseur ou niveau de Clark < 2 mm ou І, П, Ш ≥ 2 mm ou ІѴ ,Ѵ

Invasion périnerveuse ou vasculaire (-) (+)

DIANOSTIC DIFFERENTIEL

Carcinomes basocellulaires

les tumeurs annexielles.

le mélanome dans les formes pigmentées (ancien CBC tatoué).

un angiome thrombosé.

D’autre part la distinction entre CBC et CE est parfois difficile même pour un oeil habitué.

Carcinomes épidermoïdes

Dc différentiel difficile au début avec : kératose simple, papillome bénin, verrue vulgaire.

Stade tumoral : CBC, botriomycome (bourgeon charnu post-traumatique), mélanome achromique ou kératoacanthome (nodule saillant creusé de cratère rempli de débris cornés)

Toute lésion précancéreuse qui se modifie doit être immédiatement biopsiée, au besoin dans plusieurs zones suspectes.

Extension

Carcinomes basocellulaires

L’évolution est chronique avec une extension locale lente sans ADP et métastase très rare (1/4000).

Les formes sclérodermiformes , et certaines formes topographiques proches de structures osseuses sont plus dangereuses du fait d’un risque d’envahissement local important.

Carcinomes spinocellulaires

L’évolution chronique est marquée par une extension progressive de la tumeur à la peau et aux tissus sous-jacents (muscles, os...), puis par l’apparition de métastases ganglionnaires régionales et ultérieurement de métastases viscérales hépatiques ou pulmonaires.

TRAITEMENT

Traitement

Le But principale du traitement est la guérison et la conservation maximal de la fonction et l’

esthétique

Traitement

Radiothérapie Traitements locaux

Chimiothérapie Thérapie ciblée

Chirurgie

Chirurgie But : est avant tout une e cacité carcinologique, mais aussi un résultat esthétique et ffifonctionnel, du fait des localisations, le plus souvent en zone découverte de ces tumeurs.

Exérèse chirurgicale avec marge d’exérèse 4 à 5 mm suivie de suture directe, de plastie ou de greffe. Une marge élargie ≥ 6 mm, pour les tumeurs a haut risque en particulier lorsqu'il existe plusieurs facteurs de risque. Marge profonde : exérèse doit intéresser l’hypoderme en respectant l'aponévrose, le périoste ou le périchondre .

Curage est exceptionnel, ne se fait qu’en cas d’ADP. Contrôle histologique des bords est important : par examen anapath classique ou examen extemporané ou technique de Mohs.

L’excision est faite sous anesthésie locale avec repérages topographiques par des coupes horizontales successives et examen anapath immédiat

Chirurgiela chirurgie de Mohs (MMS=micrographic mohs surgery):

Principe de chirurgie micrographique (MMS) : permettre l’étude de 100% des marges chirurgicales, latérales et profondes, précise mieux le caractère complet de l’exérèse

Le but est de permettre l’exérèse minimale su sante sans ffiexposer au risque de récidive, tout en évitant le sacrifice inutile de la peau saine.

MMS est la technique pour laquelle les taux de récidives les plus faibles sont rapportés.

Elle nécessite une équipe spécialisée et une bonne coordination permettant la réalisation conjointe du geste chirurgical, de la préparation des lames et leur lecture.

Elle doit être réservée aux CBC de pronostic défavorable

ChirurgieCryochirurgie :

utilise le froid (par l’azote liquide) pour destruction des tumeurs superficielles et les localisations difficiles (pointe du nez par exemple) : surveillance post TRT stricte

Curettage/ Electrodesiccation Les méthodes courantes de traitement des cancers de la peau non compliqué sur le tronc et les extrémités et certaines lésions faciales

C & E est réalisée dans des conditions propres à l'anesthésie locale. La tumeur est d'abord retiré par curetage avec marge de 2 à 4 mm.

electrodesiccation est ensuite effectuées pour détruire un autre 1 mm de tissu aux marges latérales et profondes.

C & E peut donner des résultats satisfaisants après un seul cycle de C & E pour les tumeurs <1 cm, surtout si la tumeur est de type superficiel

L'utilité clinique de la cryochirurgie et C & D est limitée par l'incapacité d'évaluer les marges de traitement L'absence de contrôle de la marge et une cicatrice post cryochirurgie, ce qui,rend ces méthodes utile principalement dans le trt des tumeurs superficielles

Radiothérapie

Radiothérapie Carcinome Basocellulaie :Chirurgie non possible et CI si syndromes génétiques. Les meilleures indications sont :

Les CBC avec exérèse incomplète.

Les CBC récidivés.

Les CBC d’une taille <2cm de l’extrémité céphalique.

Les CBC avec envahissement osseux ou cartilagineux.

Non recommandée chez les sujets de moins de 60 ans, CBC sclérodermiformes et sur certaines zones : oreilles, mains, pieds, jambes, organes génitaux.

Les doses 40 à plus de 60 Gy en fonction de la taille de la tumeur.

Les résultats cosmétiques obtenus avec la RT sont moins bons qu’avec la chirurgie pour des CBC d’une taille inférieure à 4 cm et localisés sur la face.

Les e ets secondairesff aigus (épidermite), tardifs irréversibles et évolutifs (atrophie, troubles de la pigmentation, télangiectasies, fibrose, voire ulcérations), ainsi que les di cultés ffichirurgicales en cas de récidive en limitent les indications.

Radiothérapie

Carcinome Epidermoide:• Modalités :

La radiothérapie externe :

photons X de faible ou forte énergie, rayons gamma (télé cobalt) ou faisceaux d’électrons (accélérateurs linéaires).

Marge de sécurité 1-1.5 cm autour de la tumeur. 10-30 séances sur 3-6 semaines

Effets secondaires aigus : épidermite, réversible. Tardifs irréversibles : atrophie, dyschromie, sclérose cutanée, second cancer sur la zone irradiée.

La curiethérapie interstitielle : Implanter dans la tumeur des gaines plastiques de fils d’iridium 192. Patient hospitalisé 3-4 jours.

Radiothérapie

• Principes:

Confirmation histologique préalable.

Indication adaptée et modulée selon : la localisation et la taille du CEC, aussi l’âge, l’autonomie

La radiothérapie n’est pas recommandée comme traitement de première intention :Si une chirurgie d’exérèse simple peut être réalisée

Sur certaines zones: mains, pieds, jambes, organes génitaux (a l'exception de la curiethérapie des CEC de la verge).

Elle est contre-indiquée en cas de maladie génétique prédisposant aux cancers cutanés (xeroderma pigmentosum , naevomatose basocellullaire et scelerodermie )

Radiothérapie

Radiothérapie

Chimiothérapie

Chimiothérapie Chimiothérapie systémique des CEC :

Elle n’a qu’une place limitée, réduite aux échecs de la chirurgie et de la radiothérapie.

Littérature très pauvre et les seules études contrôlées portent sur des CE de la tête et du cou (bouche, pharynx, larynx) qui ne peuvent être assimilés totalement aux CEC.

Le cisplatine est la molécule de référence.

Chimio réduction préopératoire (néo-adjuvante)

Elle a pu être utilisée, sans succès probant, dans des tumeurs très volumineuses.

Thermo-CT sur membre isolé proposée : TRT néo-adj ou palliative de CEC évolué de membres : méthode lourde, risques +/- grave, réponse élevés, sans impact sur survie

Chimio-radiothérapie adjuvante : bénéfice par rapport à la radiothérapie seule. Chimiothérapie et chimio-radiothérapie palliatives :

formes inopérables d’emblée et métastatiques, avec bon état général.

Résultats sur la réponse sans augmentation de survie par rapport au cisplatine seul

ChimiothérapieLes drogues actives:

Cisplatine,5-FU, carboplatine ,paclitaxel ,methotrexate

Protocoles utilisé

Protocole El Sarraf : Cisplatine : 100 mg/m² en perfusion J1

5-Fluoro Uracile : 1000 mg/m² J1à J5 , J1 = J28

Carboplatine +Taxol

S0

S3

Traitements locaux

imiquimod (Aldara*)3x/semaine pendant 4 semaines pour les kératoses actiniques

5j/7 pendant 6 semaines pour les carcinomes basocellulaires superficiels.

5-FU (Efudix*):Application de pommade au 5-Fluorouracile EFUDIX® crème après preuve biopsique et surveillance par un spécialiste (maladie de Bowen inopérable).

Diclofénac SOLARAZE® en gel : 2x/j sur les kératoses actiniques.

mébutate d'ingénol PICATO® en gel : 150 μg/g 3j consécutifs pour le visage et le cuir chevelu ; 500 μg/g 2j consécutifs pour le tronc et les extrémités sur les kératoses actiniques.

Photothérapie dynamique avec photosensibilisant : indications dans les kératoses actiniques (visage et cuir chevelu), les carcinomes basocellulaires superficiels (tronc, membres et cou) et les carcinomes épidermoïdes in situ..

Thérapies ciblées

Anti-SMO (les inhibiteurs Hedgehog pathway)

Chez les adultes PTCH (patched)inhibe SMO(smoothened) ,qui supprime l’activité de GLI facteurs de transcription qui favorisent la prolifération cellulaire .

Dans les CBC il y a des mutations dans 90% des cas désactivent PTCH ou activent SMO conduisent à l’activation constitutive de la voie de croissance.

Les inhibiteurs Hedgehog pathway bloquent l’activité SMO, pour empêcher l’activation directe ou indirecte de la voie de croissance.

Anti-SMO (les inhibiteurs Hedgehog pathway)

Vismodegib ( Erivedge FDA approval january 2012)

Présentations: 150 mg cp

Posologie: 150 mg/jour

Indication: carcinome basocellulaire métastatique ou localement avancé qui a récidivé après la chirurgie ou qui ne sont pas candidats à la chirurgie ou la radiothérapie

Effets indésirables: > 10% :Les spasmes musculaires (71,7%) ,Alopécie ,(63,8%) Dysgueusie (55,1%) ,La perte de poids (44,9%), Fatigue (39,9%) ,Nausées (30,4%), La diarrhée (29%) Anorexie (25,4%) ,La constipation (21%) Arthralgies (15,9%) ,Vomissements (13,8%) et Agueusie (10,9%)

1-10% : Hyponatrémie (4%) ,Azotémie (2%) et L'hypokaliémie (1%)

Fréquence Non défini :Aménorrhée

Anti-SMO (Hedgehog pathway inhibitors)





Les nouvelles perspectives de traitement avec les inhibiteurs hedgehog pathway ?

Traitement néo adjuvant dans CBC localement avancé pour améliorer le pronostic fonctionnel et esthétique

Traitement adjuvant pour les patients qui ont un risque élevé de récidive

Des schémas posologiques alternatifs pour permettre leur utilisation à long terme d’une façon continue

Anti-EGFR

Cétuximab

Anticorps monoclonal avec forte affinité pour le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), inhibe la maturation cellulaire.

Deux études incluant des CE muqueux et une troisième dans les CEC montrent une activité significative (réponses partielles).

Le cétuximab peut représenter une option intéressante, en particulier chez les sujets chez lesquels une chimiothérapie n'est pas envisageable (off-label)

INDICATION

Doivent être discutées entre spécialistes en fonction de la localisation de tumeur, son extension locorégionale, de l’âge et de l’état général du sujet, de critères esthétiques et économiques.

La chirurgie est habituellement préférée en première intention.

Dans certaines localisations (lèvres), parfois une CT première de réduction tumorale

Carcinome basocellulaireBas risque:

Curettage et ElectrodesiccationDans la peau glabre

Si i l y a une adipose doit être compléter par Exérèse chirurgicale

Exérèse chirurgicale avec un marge de résection de 4 mm Si marge + : MMS ou réexérèse avec évaluation complète de la marge

ou exérèse chirurgicale pour les zones a bas risque

ou Radiothérapie pour les non candidats a la chirurgie

Si marge - : Surveillance

Radiothérapie pour les non candidats à al chirurgie

Carcinome basocellulaireHaut risque

Exérèse chirurgicale avec une marge chirurgicale large > 6mm:Si marge + : MMS ou Réexerese avec évaluation complète de la marge ou radiothérapie

Si marge - : Radiothérapie adjudante est recommandé si invasion perinerveuse

MMS Si marge + : Radiothérapie


Radiothérapie pour les non candidats à la chirurgie

Carcinome basocellulaireRecidive

Locale : la même conduite thérapeutique

Régionale : Chirurgie et / ou Radiothérapie

Métastases distantes : Vismodegib ou essais cliniques

Carcinome épidermoïdeBas risque:

Curettage et ElectrodesiccationDans la peau glabre

Si i l y a une adipose une résection chirurgical doit être procéder

Exérèse chirurgicale avec un marge de résection de 4-6 mm Si marge + : MMS ou réexérèse avec évaluation complète de la marge

ou exérèse standard pour les zones a bas risque

ou Radiothérapie pour les non candidats a la chirurgie

Si marge - : Surveillance

Radiothérapie pour les non candidats à al chirurgie

Carcinome épidermoïdeHaut risque

Exérèse chirurgicale avec une marge chirurgicale large(> 6 mm) :Si marge + : MMS ou Réexerese avec évaluation complète de la marge ou radiothérapie


MMS Si marge + : Radiothérapie


Radiothérapie et / ou chimiothérapie pour les non candidats à la chirurgie

Carcinome épidermoïde métastatique

Métastases locales :

Exérèse chirurgicale si compatible avec obtention de marges cliniques saines.

Une radiothérapie adjuvante est à discuter.

Suspicion d’atteinte ganglionnaire :

Si ganglion suspect (cliniquement ou imagerie) : biopsie chirurgicale contrôle histol.

Si N - : Pas de curage ganglionnaire complémentaire avec surveillance

Si N + : Curage ganglionnaire complet avec histologie de tout ganglion repéré macroscopiquement sur la pièce opératoire avec Irradiation adjuvante du relais ganglionnaire si envahissement métastatique et/ou si curage incomplet ou douteux.

Si atteinte de la parotide : parotidectomie totale et curage ganglionnaire homolatérale +RTE adjuvante (60 Gy in 30 fractions)

Technique du ganglion sentinelle en cours d’évaluation.

Métastase à distance : Chirurgie, radiothérapie, mono- ou polyCT, cetuximab (hors AMM)

Lésions précancéreuses Maladie de Bowen

Traitement de 1re intention

Exérèse chirurgicale avec contrôle anatomopathologique Ou Après confirmation diagnostique par biopsie : cryothérapie appuyée puis surveillance.

Traitement de 2e intention (ex : lésions étendues ou multiples ou zones cicatrisant mal)

Après confirmation diagnostique par biopsie : 5-FU ou photothérapie dynamique ou imiquimod, puis surveillance.

Kératose actinique (KA) : Les modalités possibles de traitement sont :

cryothérapie (Cryo) ; 5-fluoro-uracile (en crème) (5-FU) ; l’imiquimod (IMQ) ; photothérapie dynamique (PTD) ; diclofenac (gel 3 %) (DCF).

Biopsie si échec du traitement bien conduit

Lésions précancéreuses

Keratoacanthome:

Le kératoacanthome peut être considéré comme une forme particulière de CEC, habituellement spontanément régressive.

Dc fait après examen histologique de la totalité de la lésion pour exclusion de tout CEC.

Traitement des cas typiques : Exérèse chirurgicale complète sans marge.

Traitement des cas atypiques (infiltration profonde ou ulcération centrale ou absence de régression) : Exérèse carcinologique devant tout doute clinique ou histologique

PRONOSTIC ET SURVEILLANCE

Carcinomes basocellulaires :

Le pronostic est dans l’immense majorité des cas très favorable si le traitement est correct ; il faut cependant régulièrement contrôler l’absence de récidive.

Après traitement de toute forme de CBC, une surveillance régulière (tous les 6 mois puis tous les ans à vie) est recommandée pour dépister une récidive de la lésion, mais aussi en raison du risque élevé d’apparition de nouveaux carcinomes cutanés.

Carcinomes épidermoïdes :

Pc très variable d’un carcinome épidermoïde à l’autre, suivant degré d’invasion tumorale et la localisation (plus grave sur les mains, les oreilles, les muqueuses et les demi-muqueuses).

Dans tous les cas, le malade doit être surveillé localement du fait du risque de récidive cutanée

ou ganglionnaire et sur un plan général du fait du risque de métastases.

Suivi CEC non métastatique : Éducation du patient à l’auto-examen, à l’autodétection d’une récidive .

la photoprotection.

Carcinomes épidermoïdesBas risque

Examen clinique : Tous les ans, pendant au moins 5 ans.

Aucun examen paraclinique n’est recommandé (hors point d’appel clinique).

Haut risqueExamen clinique : Tous les 3 à 6 mois, pendant au moins 5 ans (voire plus fréquent selon les critères pronostiques).

Examens para cliniques : Si haut risque : échographie locorégionale tous les 6 mois pendant 5 ans ; Autre(s) : orientés selon les points d’appel cliniques

Survie à 5 ans :Stade I : 95-99 %

STADE II : 80- 90 %

STADE III : 40 -60%

STADE IV : < 10%

Carcinomes annexiels

Carcinomes annexiels On les classe en :

Eccrines:C. Eccrine.

Porocarcinome.

C. Sclérosant microkystique.

C .eccrine à stroma mucineux hidradénome malin.

Syringome chondroide malin.

Cylindrome et spiradénome malin.

Sébacés : C .sébacé

Apocrines : C. apocrine tubulo-papillaire

Leur diagnostic est d’abord anatomopathologique, mais il existe des types anatomocliniques reconnaissables cliniquement.

Les carcinomes annexiels sont traités par exérèse chirurgicale large (marge de 3 cm) ± cryothérapie. Ils sont peu radiosensibles et peu chimiosensibles.

C. Neuroendocrine cutané primitif (T de MERKEL)


C’ est une tumeur rare et agressive d'origine de cellules neuroendocrines

Age moyen : 70 ans (20-93)

Sexe : 1,5 F pour 1 H

Topographies : tête et cou 46%. membres 44%. tronc 10%

Rares formes multifocales.

Facteurs de risque : PUVA thérapie(Psoriasis), déficit immunitaire, rôle de certain virus Merkel cell polyomavirus (MCPyV).

Clinique : papule ou une plaque ferme, en forme de dôme de couleur chair ou rouge-violacée sur la peau exposée au soleil ,la majorité des lesions ont une taille < 2 cm au moment du diagnostic avec croissance rapide

Les ganglions lymphatiques régionaux sont impliqués dans jusqu'à 30% des patients, et environ 50% des patients développent une maladie systémique.

Les sites secondaires comprennent la peau (28%), les ganglions lymphatiques (27%), le foie (13%), du poumon (10%), de l'os (10%), et le cerveau (6%)

Diagnostic différentiel : La leucémie cutanée, mélanome achromique, carcinome métastatique, granulome pyogénique, CBC et CEC

Diagnostic positif : biopsie + IHC (immunopanel)


Classification :

On distingue 4 stades dans l'évolution de la maladie (classification AJCC) :

stade I : lésion primitive inférieure à 2 cm.

stade II : lésion primitive supérieure à 2 cm.

stade III: présence d'un gg métastatique.

stade IV : présence de métastase à distance.

C. NEURO-ENDOCRINE CUTANE PRIMITIF (T DE MERKEL)

Traitement:

Le Traitement si :

Tumeur Primitive : Exérèse large (3 cm). Ganglion sentinelle . Radiothérapie 50- 56 Gy

Ganglions régionaux N+ : Évidement ganglionnaire. Radiothérapie régionale : 50 – 60 Gy.

Métastases à distance : CT(indiquée par jugement clinique )Cisplatine +_ Etoposide

Carboplatine +_ Etoposide

Topotecan

Cyclophosphamide,doxorubicine(epirubicine) et vincristine ( CAV)

C. NEURO-ENDOCRINE CUTANE PRIMITIF (T DE MERKEL)

Evolution et pronostic :

Il s’agit d’une tumeur agressive dans un 1/3 cas, il y a un envahissement clinique ou microscopique ganglionnaire.

Le délai de survenue des récidives varie de 3 à16 mois et le délai moyen de survenue des métastases est de 21 mois après le diagnostic initial.

Le pronostic de ce cancer est assez sombre

Récidive locale : 28 à 45%

N+ régional : 45 à 56%

PREVENTION

Eviter l’exposition solaire pour l’ensemble de la population en particulier les sujets à risque.

Utiliser des crèmes solaires de protection.

Eviter les sources artificielles de rayons ultraviolets.

Traitement des lésions précancéreuses (kératose actinique et la maladie de Bowen).

CONCLUSION

NCCN guidelines fournissent une aide à choisir la meilleure stratégie thérapeutique selon le pronostic .

La chirurgie est le traitement de choix; les marges et les procédures peuvent varier selon le type de tumeur .

Tumeurs à faible risque peuvent bénéficier d'options de traitement alternatives pour éviter les cicatrices.

Carcinome basocellulaire localement avancé ou métastatique peut être traiter par la nouvelle thérapie ciblée les inhibiteurs Hedgehog pathway

Merci de votre attention

Healthcare

Les carcinomes cutanés