PC09 : Ethics and law in eol and pall sedation

4/25/16

1

•  การบอกความจรง - Truthfulness in communication •  การตดสนใจรวมกน - Shared decision making •  สทธพนฐานในการปฏเสธการบาบดรกษา -

The right to refuse medical treatment •  การยตการใชเครองมอชวยชวต - Withholding/

withdrawal of life-sustaining treatment •  การรกษาทไมกอเกดประโยชน - Forgoing treatment on

the basis of medical futility •  การทำใหผปวยเสยชวตหรอการปลอยใหผปวยเสยชวต

จากโรคทเปน - Killing vs. Allowing to die

•  Respect for patient Autonomyเคารพในอตภาพของผปวย

•  Beneficence “Benefit the sick”ทำแตสงทด

•  Non-maleficence “Do no harm”ไมทำอนตราย

•  Justice – Require social policy levelความเสมอภาพในการรกษา

•  ผปวยทมสตสมปะชญญะทสมบรณ •  ผปวยทไมมสตสมปะชญญะสมบรณ

แตทำคาสงลวงหนาหรอพนยกรรมชวตไว (Advance Directive)

ทำตาม ความตองการ

ของผปวย

•  ผปวยทไมมสตสมปะชญญะสมบรณ และไมเคยทำคาสงลวงหนาไว •  ผปวยทไมมความสามารถในการ ตดสนใจ

มผตดสนใจ แทน โดยคำนง ถงผลประโยชน สงสดของผปวย

เปนทตง

Freedom •  หลกการใหความเคารพชวตมนษยและความตาย

(The principle of respect for human life and death)

•  หลกการพจารณาถงสดสวนของผลทเกดจากการรกษา (The principle of therapeutic proportionality)

•  หลกการการเกดผลสองทางในการรกษาความปวดและการทำ sedation (The principle of double effects in pain management & sedation)

4/25/16

2

“ควรมสทธตายอยางสมศกดศร” “ควรมสทธมชวตอยจนกวาจะถงจดสนสด”

“ควรมสทธไดรบการดแลจากผอนในขนตอนการตาย”

•  เรามสทธทจะเลอกตายไดหรอไม? •  เราเปนเจาของรางกายและชวตของเราหรอไม ? •  เรามสทธทจะกระทำอะไรกบรางกายของเราหรอ

ไม ? •  เปนสงถกตองหรอไมทจะปลอยใหมนษยตาย

อยางทกขทรมานในระยะสดทายของชวต

“ในผปวยทใกลเสยชวต เปนสงทไมถกตอง ทเราจะปลอยใหผปวยทกขทรมานอยางแสนสาหส

ซงในภาวะดงกลาวจะมผลตอสตและความรสก ของผปวย และไมเหลอชองวาง

ใหผปวยทำอะไรอยางอนไดเลย”

•  ม tracheal obstruction ไดรบการฉายแสงและได dexa จนสามารถถอดทอชวยหายใจได

•  Life-expectancy 2-4 wks •  มหายใจลำบาก •  เดกตองการกลบบาน

(ระยะทาง 100 กม.จากรพ) มรพช.ใกลบาน

•  มอาการหอบเหนอยตองทำกจกรรมอยบนเตยง

8 สปดาหตอมาผปวยมอาการซดและหอบมาก กลนยาลำบาก ตรวจพบม severe airway obstruction ทานจะทำอยางไร?

•  ผปวยชาย 28 ป โสด ทอย จ.รอยเอด •  AML ไมตอบสนองตอยาเคมบำบด ม septic

shock ได levophed high dose •  มารดาทราบ prognosis ไมตองการใสทอชวย

หายใจ ตองการพาผปวยกลบไปเสยชวตทบาน •  ผปวยหายใจลำบาก ซมเนองจากได sedative •  ปรกษาการณรกษ คาดวาจะเสยชวตในไมกชวโมง •  แทง subcut ผสม MO 3 mg x 4 doses •  สงตอ รพช.ใกลบานใหลงเยยมบาน •  โทรตดตาม มารดาฉดยา MO ให ผปวยสงบ

4/25/16

3

•  รงขนผปวยมอาการหอบและกระสบกระสายจากยา MO ทเตรยมไวใหหมด

•  ศนยการณรกษประสานรพช.ใกลบานขอใหแพทยสงยา MO ใหอก 2-3 doses

•  แพทยปฏเสธการสงยาแตใหญาตพาผปวยมารพ. •  หลงญาตพาผปวยมารพ. แพทยใสทอชวยหายใจ •  ผปวยเสยชวตในอก 6 ชม.ตอมา ในสภาพหอบและ

ไมสขสบาย •  ญาตเสยใจทผปวยถกใสทอและเสยชวตในรพ.อยาง

ทกขทรมาน

•  แพทยละเลยการดแลแบบองครวม •  แพทยและพยาบาลขาด

ประสบการณการจดการอาการในระยะสดทาย

•  อปสรรคเรองการใช MO •  ขาดระบบบรการสขภาพท

ครอบคลม palliative care

•  ชนดของการรกษา •  ความยากงายและความเสยง •  คาใชจาย •  ผลลพธทคาดหวง

ปวยทกคนมสทธเขาถงการรกษาทกอเกดประโยชนกบ ผปวยไมวาการรกษานนจะเปน curative หรอ palliative

การตดสนใจใหการรกษาหรอใชยาหรอหตถการใด กบผปวยตองชงระหวางผลดและผลเสย โดยคำนงถง

1.  การกระทำหรอการรกษาใดๆ ยอมเกดผลดและผลขางเคยงซงเปนผลเสย

2.  การกระทำหรอการรกษานน ในตวของมนเองไมใชสงชวราย

3.  ผลดจากการกระทำเปนสงทตองการ แตผลเสยเปนสงทหลกเลยงไมได

4.  ไดชงนำหนกแลวพบผลดมากกวาผลเสย

The principle rationality

“คณกำลงทำอะไร ?”

“กำลงให morphine เพอระงบปวด และระงบความ ทกขทรมานของผปวย”

•  การให MO แกผปวยทใกลตายไมไดไปเรงใหผปวยตายเรวขน

•  ผปวยเหลานมกไดรบMOอยกอนแลว ซงผปวยมกทนตอยาขนาดสง ในระยะใกลเสยชวตอาจไมสขสบายมากขน ซงจำเปนตองใหยาตอ/เพมขนาด

•  ในผปวยทอาการควบคมไมไดเชน ปวด หอบ สบสน จำเปนตองใหยานอนหลบ ซงใชหลกเกณฑเดยวกบการใชยานอนหลบเพอจดการอาการในผปวยทวไปซงผปวยทใกลเสยชวตอาจเสยชวตจากตวโรคเองขณะไดยานอนหลบ

4/25/16

4

Karen Ann Quinlan was the first to deal with the

dilemma of withdrawing life-sustaining treatment

from a patient who was not terminally ill but who was

not really "alive."

บคลากรดานการแพทยและสาธารณสข ตองใหความรแกผปวยและชมชนไดทราบถงสทธของผปวยทจะแสดงเจตนาไวลวงหนาทจะกำหนดวธการรกษาทเขาตองการในภาวะทเขาไมอาจแสดงเจตนานนได การแสดงเจตนาดงกลาวตองทำเปนลายลกษณอกษรทเรยกวา “Advance directives”

USA.1991

"บคคลมสทธทำหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบ บรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระ สดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบ ปวยได การดำเนนการตามหนงสอแสดงเจตนาตามวรรคหนงให เปนไปตามหลกเกณฑ และวธการทกำหนดในกฏกระทรวง เมอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบตตาม เจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลว มใหถอวาการกระทำ นนเปนความผดและใหพนจากความรบผดทงปวง"

พระราชบญญตสขภาพ มาตรา 12

•  ความตายเปนธรรมชาตของชวตมนษย •  การยอชวตของผปวยทอยในวาระสดทายดวย

วธการตางๆ เปนสงทขดกบจรยธรรม •  การดำเนนการใดๆ จะตองคำนงถงคณภาพ

ชวตของผปวย มใชคำนงถงการยดเวลาของผปวย

•  การดแลแบบประคบประคองจะตองไมถกใชเพอยดชวตผปวย (prolonging life)

•  พจารณาสภาพความเจบปวยของผปวยแตละราย •  การรกษาทเกนความจำเปน ไมมประโยชนใดๆ ไม

ควรนำมาใชกบผปวย

การพจารณาวาการยบยงหรอการยกเลกการรกษาทดำเนนการไปแลวเหมาะสมหรอไม ขนอยกบการเปรยบเทยบประโยชนกบความเสยงทอาจเกดขนจากการรกษา การตดสนใจใหยดประโยชนสงสดของผปวยเปนสำคญ (patient’s best interests)

4/25/16

5

•  การชวยฟนคนชพกรณหวใจหยดเตน •  ทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจ •  การฟอกเลอด/ลางไต •  ยาเพมความดนโลหต •  ยาปฏชวนะ •  สารนำและสารอาหาร

•  การยบยง/ถอดถอนเครองพยงชพในผปวยใกลตายถกมองวาเปน Passive Euthanasia

•  ผเชยวชาญดานจรยธรรมแนะนำวาไมควรใชคำน เนองจากจดประสงคของการกระทำดงกลาวเปนไปเพอปลดเปลองผปวยระยะสดทายจากความทกขทรมาน ไมใชตองการกระทำใหผปวยเสยชวต แตความตายของผปวยเปนสงทหลกเลยงไมไดจากผลของการกระทำนน (Double effects of treatment)

Decisions near the EOL. Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA 2010.

ทำใหผปวยเสยชวต ? vs.

ปลอยใหผปวยเสยชวตจากโรคทเปน ?

Withhold / withdraw life support เมอยตการใชเครองมอชวยชวต

•  แพทย/พยาบาลคอผเยยวยารกษาโรค รกษาชวตและปลดเปลองความทกขทรมานของผปวย

•  มกมความขดแยงเกดขนเมอแพทยไมสามารถปลดเปลองความทกขทรมานและรกษาชวตของผปวยระยะสดทายไดในเวลาเดยวกน

•  แนวคดเมอเผชญปญหาการยบยง/ถอดถอนเครองผยงชพ: 1. เคารพในการตดสนใจของผปวย 2. ใหการรกษาทสมเหตสมผล (Sound treatment) 3. พจารณาบรบทสงคมวฒนธรรมและกฏหมาย


4/25/16

6

•  คอการใชความรทางการแพทยมารกษาผปวยเพอใหหายจากโรค รกษาชวตและปลดเปลองจากความทกขทรมาน

การรกษาทใหจะชวยใหดขนหรอไม? การรกษาทใหเพมความทกขทรมานหรอไม?

•  ยดแนวคดหลกเลยงอนตรายหรอการสรางความทกขทรมานใหผปวยโดยพจารณาเปรยบเทยบผลดผลเสยของการรกษานน (Nonmaleficence)และทำแตสงทเกดประโยชนแกผปวย (Beneficence)


•  การให artificial nutrition ถอเปน life sustaining treatment เชนเดยวกบการทำ CPR การใชเครองชวยหายใจ การใหยากระตนหวใจ การทำ dialysis

•  การยบยงหรอถอดถอนการใหไมถอเปนสงทผดจรยธรรม ถาผลทไดไมไดมนำหนกมากกวาผลเสย

Mc Clave & Ritchie The Role of Endoscopically Placed Feeding or DecompressionTubes

Gasteroenterology Clinics of North America. 2006; 35: 83 - 100

• ลด aspiration pneumonia • ลดความทกขทรมานของผปวย • ลดภาวะการตดเชอ หรอลดการแตกของผวหนง • เพม survival duration

ไมมหลกฐานทางการแพทยทชวยสนบสนนวาการใหอาหารและนำทางสายยาง (non-oral feeding /hydration) ในผปวยทใกลเสยชวตจะชวย

Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143

Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377

ขอด - ผลดตอจตใจครอบครว: •  ใหความรสกของการหลอเลยงความมชวต •  ใหความหวงวาผปวยอาจดขน •  หลกเลยงความรสกผด ขอเสย • ความเสยงตอการเกด aspiration

pneumoniaใกลเคยงกบการใหอาหารทางปาก • ทำใหไมสขสบาย บางครงตองยดแขนผปวย • อาจทำใหมอาการปวดทอง ทองอด

•  หลกการทางการแพทยและจรยธรรมไมสนบสนนการใหอาหารและนำทางสายยางในผปวยระยะใกลเสยชวต เนองจากมผลเสยมากกวาผลด

•  การใหอาหารและนำทางสายยางไมไดถอเปนการดแลตามปกต แตเปนการดแลรกษาทางการแพทย

•  การดแลตามปกตหรอการดแลประคบประคองไดแกการใหอาหารและนำทางปาก การอาบนำแตงตวดแลใหผปวยอบอนและสบายตว

•  การยตการใหอาหารและนำทางสายยางไมถอเปน euthanasia

4/25/16

7

1.  ในผปวยระยะใกลตายการให continuous deep sedation โดยไมให hydration คอ palliative care หรอ euthanasia?

2.  Palliative sedation ใชเมอไรจงจะเหมาะสม? 3.  Palliative sedation เปนการเรงใหผปวยตาย

เรวขนหรอไม?

Indications for palliative sedation •  Agitated delirium •  Breathlessness •  Pain •  Spiritual pain

การใชยาทลดความรสกตวของผปวยทกำลงจะตาย เพอปลดเปลองอาการทกขทรมานทไม

สามารถจดการได

Kirk TW., et al. J Pain Symp Manage 2010;39:914.

1.  Palliative sedation คอการลดการรตวของผปวยโดยใชยา เพอไมใหผปวยรบรความทกขทรมานซงไมสามารถทนทานได

2.  ใชในผปวยทอยระยะทายสดซงการตายไมสามารถหลกเลยงได

3.  ตองมการประเมนดวยทมสหสาขา โดยมแพทยเชยวชาญดาน palliative care เปนผนำในการประเมนรวมกบแพทยผเชยวชาญสาขาอนๆ

NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914

4/25/16

8

4. ผเขารวมในการประเมนตองมองคความรและ ผานการอบรมดาน palliative care

5. Existential suffering เปนขอบงชทยงเปนท ถกเถยง

6. Palliative sedation แตกตางจาก euthanasia และ assisted suicide


•  ขอบงช: อาการปวด หายใจลำบาก ภาวะสบสน กระวนกระวาย ทจดการไมได

•  การใชเครองพยงชพ: ควรตองมการเซนต DNR •  การใหสารนำและสารอาหาร: ควรมการพดคยกบ

ครอบครว การตดสนใจใหหรอไมใหควรมการตดสนใจแยกกน

•  สภาวะผปวย: อยในระยะใกลเสยชวต


•  ระดบ sedation: การใหผปวยหลบลกระดบใด พจารณาจากระดบความรนแรงของความทกขทรมานของผปวย

•  การพฒนาองคความรและการสนบสนนบคลากรทางการแพทย: ผมสวนเกยวของกบการประเมนและให sedation ควรมสวนเกยวของในการใหการอบรมความรอยางตอเนอง

NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914 NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914

Palliative Sedation Euthanasia

เปาหมาย ลดความทรมาน ลดความทรมาน ความตงใจ ใหหลบ ไมรตว ใหเสยชวต

ขนตอน ใหยานอนหลบปรบขนาดตามอาการผปวย

ใหยาอนตรายในขนาดสง

ผลลพธ ลดความรสกตว เสยชวต 0

102030405060708090

100

Dyspnea Pain Resp. Rate (breaths/min)

O2 Sat (%) pCO2

Pre-MorphinePost-Morphine

Bruera et al. J Pain Symptom Manage. 1990; 5:341-344

4/25/16

9

Healthcare

PC09 : Ethics and law in eol and pall sedation