Le Strutture di Cure intermedie

Modelli regionali di strutture di cure

intermedie a confronto

Franco Pesaresi

Direttore Asp “Ambito 9” Jesi (AN)

Network Non Autosufficienza (NNA)

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Ancona, 10 giugno 2016

Perché l’esigenza di nuove strutture residenziali?

Una causa importante per la degenza media alta dei ricoveri ospedalieri in molte Regioni è la difficoltà di dimissione dei pazienti che hanno terminato la fase acuta e la fase di riabilitazione intensiva, ma che necessitano ancora di un supporto sanitario ed assistenziale di una struttura protetta.

Le strutture residenziali non rispondono, se non in parte, a questo tipo di esigenze e quindi impediscono la gestione dei pazienti ad un livello più appropriato, rispetto a quello ospedaliero, con un’assistenza pienamente sufficiente al bisogno e ad un costo minore.

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LDPA, Cure intermedie e RSA/1

3

LDPA SCI RSA

Setting

Ospedale

Struttura residenziale residenziale per anziani

Posti letto Obiettivo: almeno 0,2

pl ogni 1000ab

Obiettivo: 0,4 pl ogni 1000

abitanti

Attivi 1,5 pl ogni 1000

abitanti

Durata

degenza

massima

60 giorni Massimo 60 giorni prorogabile a

90.

Degenza media 25 giorni

In molte regioni anche

permanente

Tariffe 154 euro.

Nessuna quota di

partecipazione

dell’assistito.

Valore intermedio tra la

lungodegenza ospedaliera e

quello delle strutture

Residenziali.

Il costo può essere suddiviso in

una quota sanitaria ed una

alberghiera a carico dell’utente.

Media 103 euro. Viene

richiesta all’assistito una

quota alberghiera.

Soglia dimensionale minima

Min 20 pl

Ottimale: 30 pl

30 pl

20 pl

LDPA, Cure intermedie e RSA/2

4

LDPA SCI RSA

Standard di personale non medico

Per modulo di 32 pl: •13 infermieri più la capo sala; •4 tecnici della riabilitazione; •8 ausiliari socio-sanitari (1988). (241’, effettivi 193’)

•1 coordinatore infermieristico; •1 terapista/logopedista ogni 20 pazienti. •0,625 unità di personale di assistenza per ogni ospite, pari per esempio a: un infermiere ogni 8 ospiti, un OSS ogni 2 ospiti. TOT 208’ (effettivi 166’)

Orientamento prevalente delle regioni: •ass. infermieristica 20-40 minuti al giorno, •ter. riabilitazione 5-15 minuti al giorno, •OSS 100-135 minuti al giorno. (media 157’)

Assistenza

medica

Soluzione regionale prevalente: presenza 24/24 ore.

Garantita dalla presenza di un medico curante. Assicurate le principali consulenze specialistiche "on-site". Presenza dei medici della Continuità Assistenziale.

Soluzione regionale prevalente: pochi minuti al giorno per ospite. Spesso geriatra.

Modalità di accesso

I pazienti sono inviati dall’ospedale.

I pazienti possono essere inviati sia dall’ospedale che dal territorio. L’ingresso è regolato attraverso l’UVM.

I pazienti possono essere inviati sia dall’ospedale che dal territorio. L’ingresso è regolato attraverso l’UVM.

Lavoro multidiscipl. e multidimens.

Elaborazione di un programma assistenziale individualizzato (PAI) o di un progetto riabilitativo individualizzato per ogni paziente.

Usati sistematicamente strumenti di valutazione multidimensionale e definito per tutti i pazienti il PAI.

Usati sistematicamente strumenti di valutazione multidimensionale e definito per tutti i pazienti il PAI.

Franco Pesaresi 5

LE STRUTTURE PER LE

CURE INTERMEDIE NELLE

REGIONI ITALIANE

Le diverse denominazioni delle cure intermedie

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DENOMINAZIONI DELLE CURE INTERMEDIE

Campania Ospedali di comunità

E. Romagna Ospedali di comunità

Lazio Nuclei di assistenza residenziale estensiva

Liguria Strutture di cure intermedie (SCI)

Lombardia Cure intermedie

Marche Cure intermedie: 1) country hospital (CH); 2) struttura intermedia integrata (SII)

Piemonte Continuità assistenziale a valenza sanitaria

Sardegna Strutture di cure intermedie (SCI)

Toscana a) moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute; b) strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub

acuzie, a valenza sanitaria (Cure intermedie)

Umbria Cure intermedie

Veneto Strutture di ricovero intermedie: a) Ospedale di comunità; b) Unità riabilitativa territoriale.

La definizione delle cure intermedie/1

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E. Romagna Gli Ospedali di comunità sono strutture intermedie tra l’assistenza domiciliare e l’ospedale, per tutte quelle persone che non hanno necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma necessitano di un’assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio.

Liguria Le Cure Intermedie identificano un insieme di prestazioni integrate di assistenza e di cura delle patologie e di recupero delle disabilità, complementari o alternative al ricovero ospedaliero per acuti, progettate per facilitare il recupero in caso di malattia acuta, favorire la transizione dei pazienti dai reparti ospedalieri verso il domicilio o strutture residenziali e prevenire i ricoveri impropri.

Lombardia Una risposta appropriata alle necessità di persone prevalentemente anziane, caratterizzate da una condizione di complessità per presenza di un quadro clinico di comorbilità associato ad un quadro di alta fragilità socio assistenziale che garantisca la continuità delle cure dopo la fase di acuzie e accompagni la persona al domicilio.

Marche Le cure intermedie si trovano a metà strada fra la degenza post-acuzie ospedaliera e la residenzialità assistenziale/protetta. Esse sono un’area di servizi integrati, sanitari e sociosanitari, finalizzati a: •garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera (acuti o post-acuti); • favorire il recupero funzionale; • prevenire i ricoveri potenzialmente inappropriati in ospedale; • prevenire le dimissioni ospedaliere troppo precoci; • ridurre i ricoveri ospedalieri. Sono previsti due modelli definiti come alternativi: 1) il country hospital; 2) la struttura intermedia integrata. In realtà le linee guida non differenziano le due strutture.

La definizione delle cure intermedie/2

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Sardegna Le Strutture di Cure Intermedie (SCI) sono, da considerare come strutture residenziali ad elevata valenza sanitaria per degenze di breve durata.

Toscana Moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute, che offrono modalità di assistenza diversa da quella ospedaliera con prevalenza dell’assistenza infermieristica, pur essendo caratterizzata da una componente diagnostico terapeutica significativa per la quale è richiesta una residuale dotazione tecnologica all’interno della struttura. Il target è rappresentato da pazienti che possono essere dimessi dal reparto per acuti, il cui bisogno sanitario è quello di mantenere e completare la stabilizzazione clinica. Strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub acuzie, a valenza sanitaria. Le necessità sono prevalentemente di assistenza infermieristica ma deve essere assicurata la valutazione medica quotidiana in relazione alla situazione clinica. La responsabilità clinica è del MMG al quale spettano le decisioni riguardo all’inquadramento diagnostico e terapeutico .

Umbria Le cure intermedie sono attuate in strutture di cura e di riabilitazione destinate ad accogliere persone malate che non necessitano del ricovero in ospedale (per acuti o in riabilitazione) ma, nel contempo, non possono veder risolti i propri problemi di salute in ambito domiciliare.

Veneto L’ospedale di comunità è una struttura atta a garantire le cure necessarie per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale classico e che trattano problemi che si risolvono in un periodo limitato di tempo (indicativamente 4-6 settimane). L’Unità riabilitativa territoriale rappresenta una delle strutture atte a garantire le cure necessarie per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale classico (ricovero indicativamente 6-8 settimane)

I pazienti eleggibili/sintesi 1

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Pazienti provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili da ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere adeguatamente assistiti a casa

Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Sardegna, Toscana, Veneto

Pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio riacutizzazione di patologia cronica preesistente o monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi) che richiedono un'assistenza temporanea maggiore di quanto possa essere garantito dall'assistenza domiciliare

Emilia Romagna, Lazio, Marche, Sardegna, Toscana

Dimessi dai reparti di emergenza/pronto soccorso per i quali il ricovero in reparto per acuti potrebbe essere inappropriato in quanto risponderebbe più a bisogni di emergenza sociale che clinica

Lazio, Liguria, Sardegna

persone dimissibili per cure a domicilio, ma con contesti socio-familiari “fragili o inadeguati” che non consentono il rientro se non dopo un periodo di cure finalizzato alla acquisizione di autonomie, anche supportate, compatibili con il rientro a domicilio oppure con l’accoglienza/rientro in strutture residenziali socio-sanitarie.

Lombardia, Veneto, Piemonte

Pazienti, nel massimo del 10% dei posti letto del modulo (Marche), afferenti al profilo R1 (stati vegetativi o coma prolungato, pazienti con gravi insufficienze respiratorie, pazienti affetti da malattie neurodegerative, etc).

Marche , Veneto (in parte in URT)

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I pazienti eleggibili/sintesi

Pazienti fragili e/o cronici provenienti dalle CRA (comunità riabilitativa ad alta assistenza), per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio riacutizzazione di patologia cronica preesistente o monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi).

Emilia Romagna

Pazienti caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa nell’arco delle 24 ore

Marche

Pazienti provenienti da strutture residenziali di più bassa intensità assistenziale con patologie tali da non poter essere seguiti adeguatamene in tali strutture.

Marche

Pazienti con necessità di terapia con farmaci H, ma stabili dal punto di vista clinico.

Marche

Persone che necessitano di un periodo di “non carico” prima della fase di riabilitazione

Lombardia

I pazienti eleggibili/sintesi/3

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Pazienti con disabilità complesse e prevalentemente motorie o con disabilità neuropsichiatriche, che non possono seguire un appropriato percorso di continuità di cure in RSA/strutture residenziali per problematiche clinico-assistenziali di significativa rilevanza

Piemonte

Pazienti con alcune funzioni/abilità sono sicuramente perse, la malattia ha una prognosi infausta a breve termine, ed il paziente potrebbe non essere eleggibile per Hospice

Veneto

pazienti con disabilità ad elevata complessità con necessità prevalentemente assistenziali continuative nelle 24 ore, in occasione di emergenze socioassistenziali;

Piemonte

Pazienti con disabilità neuropsichiatriche, anche portatori di disabilità motorie complesse, che non possono seguire un appropriato percorso di continuità di cure al domicilio per problemi socio-ambientali o socio-familiari

Piemonte

Criteri di esclusione

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Lombardia • le patologie psichiatriche attive; • le condizioni per cui sono già previsti interventi specifici specializzati (come ad esempio le

persone in stato vegetativo permanente, gli affetti da SLA, ecc.); • le condizioni di instabilità in corso o non completamente superate; • le acuzie non risolte; • le diagnosi incomplete o in corso di definizione.

Marche • Pazienti con instabilità clinica; • paziente con diagnosi non definita o con percorso terapeutico non definito; • paziente terminale proveniente da altra struttura ; • paziente psichiatrico o con demenza con severi disturbi del comportamento non controllati con

le terapie; • paziente assistibile a domicilio da parte del nucleo familiare o caregiver”.

Toscana (nel modulo Continuità assistenziale/ Cure

intermedie)

• pazienti terminali; • pazienti con ragioni sociali che prolungano il ricovero • lungodegenti; • pazienti che hanno in corso specifici programmi riabilitativi; • pazienti psichiatrici; • pazienti affetti da malattie infettive diffusive; • pazienti con gravi disturbi cognitivo-comportamentali.

Veneto • Ospedale di comunità: I pazienti con demenza e disturbi comportamentali non ben controllati dalla terapia.

• Unita riabilitativa territ. I profili SVAMA 16 e 17 (pazienti con decadimento cognitivo e gravi disturbi del comportamento) non possono essere adeguatamente protetti in queste strutture.

Le condizioni indicate da almeno 2 regioni sono state sottolineate.

L’accesso: sintesi

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1a. Possono accedere alle cure intermedie coloro che sono stati presi in carico dal Distretto

Liguria, Sardegna

1b. Le strutture invianti (ospedaliere e residenziali) o il MMG compilano la richiesta di ricovero nelle SCI

Lombardia, Marche

2a. Si accede alle Cure intermedie previa valutazione della unità valutativa multidimensionale

Emilia Romagna, Marche (solo assenso UVI) Sardegna, Toscana, Veneto

2b. La valutazione multidimensionale viene effettuata dalla SCI dopo il ricovero

Lombardia

3a. Viene redatto il Piano di assistenza individualizzato (PAI) o altro progetto assistenziale prima dell’accoglienza nella SCI

Emilia Romagna, Liguria, Sardegna, Veneto

3b. Il PAI viene redatto dopo l’ingresso nella SCI Lombardia, Marche, Veneto (solo per chi proviene dall’ospedale)

4. Prima del ricovero viene definito il percorso successivo al ricovero nella SCI (in accodo con la famiglia)

Liguria, Sardegna

Durata della degenza

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ENTE Durata max degenza gg. Degenza media gg.

AGENAS 60 prorogabile a 90 25

Emilia Romagna 42 15

Liguria 40 22-30

Lombardia 40 (profilo 1) 60 (altri profili)

+15 (per fragilità sociali)

Marche 60 30

Piemonte 30+30

Sardegna 60+30 20-25

Toscana 10 (degenza a bassa intensità)

15 (continuità ass. per la sub acuzie)

Veneto 42 (ospedale di comunità)

48 (unità riabilitativa terr)

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ENTE Soglia dimensionale minima (p.l.)

p.l. modulo

AGENAS 30 30

Emilia Romagna 20

Liguria 18 18-25

Marche 20 (anche meno se coesistenti con altro diverso

nucleo)

20

Sardegna 60 (30 se coesistenti con altro diverso nucleo)

30

Veneto 24 24

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Affidata ad un infermiere

Affidata ad un medico

Responsabilità gestionale/organizzativa

Emilia Romagna, Marche Veneto.

Responsabilità clinica affidata a medici di famiglia (MMG) o altro medico

Responsabilità clinica affidata a medici di famiglia

Responsabilità clinica affidata ad un medico del

distretto

Emilia Romagna, Sardegna, Umbria

Toscana (nelle Strutture extraospedaliere di

continuità assistenziale per la sub-acuzie), Veneto

(negli Ospedali di comunità)

Veneto (nelle URT)

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Regioni Min/paz/die Assistenza medica

Campania Garantita dai MMG

Emilia Romagna

Garantita dai MMG. L’assistenza medica e notturna è garantita dal Servizio di continuità assistenziale.

Lazio 15 Garantita dal medico di struttura

Liguria 20 Garantita da un medico ad orientamento geriatrico.

Lombardia 10 o 20 (in base al profilo)

Garantita 6 giorni su 7 . Garantita la pronta reperibilità del medico. Per la presa in carico dei profili 2 e 4 è garantita la presenza d un fisiatra.

Marche 15 Garantita 6 giorni su 7 dai MMG, continuità assistenziale o dai PLS o da altri medici dipendenti. Assistenza specialistica in regime di consulenza.

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Regioni Min/paz/die

Assistenza medica

Piemonte 5 o 10 (in base al livello)

Garantita da un medico di area geriatrica/internistica/ psichiatrica. Presenza minima di 2 ore al giorno. Sabato e domenica con guardia medica per i pazienti di minore complessità.

Sardegna Garantita specialisti in geriatria o da MMG con almeno 3 anni di esperienza in UO ospedaliera o medici dell’area medica dell’ospedale di riferimento. Eventuale Guardia medica per completare orario di servizio

Toscana Strutture di continuità assistenziale per la sub-acuzie: garantita dal MMG.

Umbria Garantita dal MMG.

Veneto OdC: Medici dell’area geriatrica o MMG o medico della struttura. URT: Medici ex ospedalieri o MMG o medico della struttura.

Assistenza medica: tendenze

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Tre gruppi Regioni Assistenza medica (10’-20’ die/paz)

1 Campania, E. Romagna, Toscana, Umbria

Garantita da MMG.

2 Lazio, Liguria, Lombardia, Piemonte

Garantita da medici dipendenti soprattutto geriatri.

3 Marche, Sardegna, Veneto

Garantita da MMG o da medici dipendenti soprattutto geriatri. Spesso con rinforzo della Guardia medica.

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Coord. inf infermieri OSS Terapisti Totale (escl. Coord)

Presenza 24/24

E. Romagna 15 103 206 Si, riducendo gli infermieri

309 Effettivi 247

Infermieri

Veneto OdC 15 100 154 10 264 Effettivi 211

Infermieri

Veneto URT 10 96 154 26 264 Effettivi 211

Infermieri

Liguria 60 140 20 240 Infermieri e copertura medica

Lombardia (5 profili)

34 43

160-189-200 (media)-231-231

Infermieri e Reperibilità

medica

Lazio 60 180

Piemonte (2 livelli)

60 80

110 170 190

Infermieri e OSS

Marche 160 15 175 Infermieri e OSS

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ENTE Tariffa giornaliera in €

note

AGENAS Il costo giornaliero ha un valore intermedio tra la lungodegenza ospedaliera e quello delle strutture Residenziali (103-154).

Il costo può essere suddiviso in una quota sanitaria ed una alberghiera a carico dell’utente.

Lazio 144

Lombardia 110

Marche 145 Superati 60 gg. di degenza il cittadino contribuisce per la quota alberghiera pari a 42,50 euro/die.

Piemonte 125

Sardegna 138 (Olbia)

Toscana 119

Veneto 130 (OdC) 135 (URT)

La quota alberghiera dell’OdC di 25 euro a carico dell’utente a partire dal 31.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo giorno di presenza. La quota alberghiera dell’URT di 25 euro a carico dell’utente a partire dal 1.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo giorno di presenza.

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Totale minuti di assistenza (escl. Coordinatore)

Regioni (in ordine di tariffa)

Tariffe

1. E. Romagna 309 Effettivi 247

1. Marche 145

2. Veneto OdC e URT

264 Effettivi 211

2. Lazio 144

3. Liguria 240 3. Sardegna 138

4. Lombardia (5 profili)

160-189-200 (media)-231-231 4. Veneto 130 (OdC) 135 (URT)

5. Piemonte (2 livelli)

170 190

5. Piemonte 125

5. Lazio 180 6. Toscana 119

7. Marche 175 7. Lombardia 110

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ENTE Popolazione al 1/1/2015

Posti letto previsti p.l. previsti per 1.000 abitanti

AGENAS 60.795.612 24.318 0,40

Marche 1.550.796 371 0,24

Piemonte 4.424.467 1.100 0,25

Toscana 3.752.654 1.604 0,43

Veneto 4.027.596 3.038+1.263= 4.301

0,62+0,26= 0,87

Ci sono modelli regionali?

Diversi elementi contribuiscono a definire un modello organizzativo: la durata della degenza (Breve-lunga); la responsabilità organizzativa (infermiere-medico); la responsabilità clinica e l’assistenza medica (MMG-medico dipendente); gli standard assistenziali (alti-bassi). Le regioni su questi ed altri aspetti hanno fatto scelte molto diversificate e disomogenee che, per ora, hanno prodotto tanti modelli regionali quante sono le regioni che si sono misurate con le SCI. Ma si tratta di strutture giovanissime. Il tempo e le sperimentazioni porteranno, spero, alla definizione di un piccolissimo numero di modelli organizzativi condivisi ed efficaci.

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e-mail: franco.pesaresi@gmail.com

Blog: francopesaresi.blogspot.com/

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