๑  

ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาใน 11 ประเทศ กบ การปฏรปประเทศไทย

สารบญ ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาใน 11 ประเทศ กบ การปฏรปประเทศไทย ............................................. ๒ 

ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางยงยนใน 11 ประเทศ .................................................................. ๔ 

การปฏรประบบสาธารณสข ภายใตกรอบการปฏรปประเทศไทย .................................................................................. ๗ 

ความเปนมา ................................................................................................................................................. ๗ 

การพฒนาขอเสนอการปฏรประบบสาธารณสข ภายใตกรอบการปฏรปประเทศไทย ..................................................... ๘ 

วาระปฏรประบบสาธารณสข .............................................................................................................................. ๑๐ 

เหตผลและความจาเปนทตองปฏรป ................................................................................................................. ๑๐ 

1) การปฏรประบบบรการสขภาพ ................................................................................................................... ๑๖ 

2) การปฏรปการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ ............................................................ ๑๙ 

3) การปฏรประบบบรหารจดการและการเงนการคลงดานสขภาพ ..........................................................................๒๓ 

3.1) การปฏรประบบบรหารจดการดานสขภาพ .................................................................................................๒๓ 

3.2) การปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ ...............................................................................................๒๙ 

อางอง........................................................................................................................................................... ๓๑ 

๒  

ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาใน 11 ประเทศ กบ การปฏรปประเทศไทย

ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางยงยนใน ๑๑  ประเทศ พบวา ความมงมนระยะยาวทาง

การเมองและการเงนของประเทศ โดยขยายความครอบคลมของบรการสขภาพควรเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการ

ปฐมภม และการบรหารตนทนของบรการสขภาพ เปนปจจยสาคญ  ในการพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางยงยน

ถงแมวาการขยายตวทางเศรษฐกจจะมสวนชวยในการขยายความครอบคลม แตกยงไมเพยงพอเพอใหเกดความมนใจวาจะมความครอบคลมอยางเทาเทยม ประเทศจาเปนตองใชมาตรการทางกฎหมายเพอชวยในการกระจายทรพยากรและลดความเหลอมลาในการเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพในราคาทซอหาได และจาเปนตองสรางความสมดล ระหวางความพยายามเพมรายได และการบรหารรายจายดานสขภาพ นอกจากน “การขยายกาลงคน

ดานสขภาพ” นนไมใชเพยงแค “การเพมปรมาณกาลงคน” เทานน แตควรครอบคลมถงสงแวดลอมในการทางาน แรงบนดาลใจดานอาชพของบคลากร และ เงอนไขในตลาดแรงงานดวย  

บทบญญตมาตรา ๒๗ ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย (ฉบบชวคราว) พทธศกราช ๒๕๕๗ กาหนดใหสภาปฏรปแหงชาตมหนาทศกษาและเสนอแนะเพอใหเกดการปฏรปในดานตาง ๆ ๑๑ ดาน ไดแก (๑) การเมอง (๒) การบรหารราชการแผนดน (๓) กฎหมายและกระบวนการยตธรรม (๔) การปกครองทองถน (๕) การศกษา (๖) เศรษฐกจ (๗) พลงงาน (๘) สาธารณสขและสงแวดลอม (๙) สอสารมวลชน (๑๐) สงคม และ (๑๑) อน ๆ ซงการปฏรปดานสาธารณสข ถอเปนสวนหนงของประเดนท (๘) ในการปฏรปประเทศไทย ซงสภาปฏรปแหงชาต ไดเสนอประเดนสาคญทตองปฏรป ประกอบดวย

(๑) ปฏรประบบสรางเสรมสขภาพการปองกนโรคและการจดการกบภยคกคามสขภาพ (๒) การยกระดบคณภาพระบบบรการสขภาพ (๓) การปรบระบบการบรหารจดการในการผลตและพฒนาบคลากรดานสขภาพ (๔) การพฒนาระบบการเงนการคลงและระบบหลกประกนสขภาพ

คณะกรรมาธการสาธารณสข สภานตบญญตแหงชาต และคณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต ไดจดการสมมนาเพอรวบรวมความเหนเกยวกบ “ปฏรประบบสาธารณสข ภายใตการปฏรปประเทศไทย” โดยสภานตบญญตแหงชาตไดเสนอเพมเตมในประเดนของการใหประชาชนมการรวมจายเพอการสาธารณสขทเหมาะสมและมคณภาพ โดยไมไดจาย ณ จดรวมจายจะตองเปนการรวมจายทประชาชนไมไดรบความเดอดรอน และผยากไรตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมตองเสยคาใชจาย หากรฐบาลสามารถจดสรรงบประมาณดานสาธารณสขไดเพยงพอ ประชาชนไมตองรวมจายแตหากงบประมาณไมเพยงพอ จงใหประชาชนรวมจาย โดยคานงถงอนาคตเปนสาคญ นอกจากน ยงมความเหนวาควรแยกเงนเดอนของบคลากรในกระทรวงสาธารณสขออกจากงบเหมาจายรายหวของหลกประกนสขภาพแหงชาต

สภาปฏรปแหงชาต ไดจดทาวาระปฏรปประเทศไทย ทเกยวของกบระบบสาธารณสข จากการศกษาขอมล ขอเทจจรง บคคล และเอกสารทเกยวของกบประเดนการปฏรประบบสาธารณสข การจดประชม สมมนา และการศกษาดงาน เพอรบฟงความคดเหนทงจากบคคล ผแทนของหนวยงานทเกยวของ ประชาชน ตลอดจนองคกรตาง ๆ ทงภาครฐและเอกชน สามารถสรปประเดนการปฏรประบบสาธารณสขได ๓ วาระดงน

๑) วาระปฏรปท ๒๒ : การปฏรประบบบรการสขภาพ ๒) วาระปฏรปท ๒๓ : การปฏรปการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ ๓) วาระปฏรปท ๒๔ : การปฏรประบบบรหารจดการและการเงนการคลงดานสขภาพ

๓  

มการปฏรป โดยเปลยนฐานของระบบบรการ จาก “โรงพยาบาลเปนฐาน” เปน “พนทเปนฐาน” โดยไมลดความสาคญของโรงพยาบาล และใหความสาคญของกลไกอภบาลระบบ การบรณาการระบบ มจดตงคณะกรรมการนโยบายสขภาพแหงชาต ซงจะมคณะกรรมการ ๓ ระดบ คอ (๑) คณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาต (National Health Policy Board), (๒) คณะกรรมการสขภาพเขต (Area Health Board), และ (๓) คณะกรรมการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบจงหวด โดยให คณะกรรมการสขภาพพนท มสถานะอานาจหนาทเปน “นตบคคล” รวมทง การเปลยน “ศนยกลาง” ของการใหบรการในระบบบรการจาก “โรค” เปน “ประชาชน” เปนศนยกลาง ใหมการพฒนาเครอขายทมทมผใหบรการสหวชาชพและบรการ ทงแนวราบและ

แนวดง (Matrix Team) การพฒนาและออกแบบระบบขอมลและกลไกการเงนทพฒนาชดสทธประโยชนจาเพาะพนท และพฒนาระบบขอมลทมการเชอมโยง ทงระบบ

ใหบรณาการการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพตาง ๆ ภายใตหนวยงานเดยวกน โดยออกพระราชบญญตจดตงคณะกรรมการประกนสขภาพแหงชาต หรอสภาประกนสขภาพแหงชาต เปนหนวยงานกลางในการบรหารจดการกองทนสขภาพตาง ๆ พฒนาสทธประโยชนขนพนฐานดานสขภาพทเหมาะสมของประชาชนทกคน

ใหบรณาการระบบขอมลสารสนเทศการบรการสขภาพและการเบกจาย ทมประสทธภาพ โดยเสนอ ใหมการจดตงสานกมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต (สมสส) เพอเปนศนยกลางการบรหารจดการขอมลสารสนเทศการประกนสขภาพ

มการเสนอกฎหมายใหม หรอการแกไขกฎหมายทเกยวของ เพอเสนอตงหนวยงานหรอองคกร หรอการแกไขระบบภาษทเกยวของ เพอสรางความยงยนทางการเงนการคลงดานสขภาพ โดยมระยะเวลาการดาเนนโดยรวมประมาณ ๑๐ ปนบตงแตป พ.ศ. ๒๕๕๘ เปนตนมา

โดยภาพรวมกรอบการปฏรปดานสาธารณสข ทง ๔ เรองหลก คอ ๑) การปฏรประบบบรการสขภาพ, ๒) การปฏรปการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ, ๓) การปฏรประบบการบรหารจดการ, และ ๔) การปฏรประบบการการเงนการคลงดานสขภาพ ซงเปนสวนหนงของการปฏรปประเทศไทยนน มเนอหาทสอดคลองกบ ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางยงยนใน ๑๑ ประเทศ แตรายละเอยดขอเสนอในการปฏรปแตละประเดน อาจจะจาเปน ตองมการทบทวนบรบท เหตผลความจาเปนในการปฏรปเพอใหเกดผลลพธทพงประสงคสอดคลองกบความตองการของประชาชนและสงผลกระทบทางบวกกบประเทศไทยอยางยงยนตอไป

๔  

ประสบการณพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางยงยนใน 11 ประเทศ

รฐบาลญปนและกลมธนาคารโลก ไดสนบสนนการศกษาประสบการณการพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) ใน 11 ประเทศ1 ซงประกอบดวยประเทศ ทมระดบการพฒนาระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) แตกตางกน ตงแตประเทศทเพงเรมมนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) อยางประเทศบงคลาเทศและประเทศเอธโอเปย ไปถงประเทศทมการพฒนาระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) ทสมบรณ อยางประเทศฝรงเศส และประเทศญปน ถงแมวาแตละประเทศจะมประวตศาสตรความเปนมาและปญหาทเฉพาะแตกตางกนไป แตกสามารถเรยนรประสบการณทวไปของทงปญหาและโอกาสในการพฒนา ทประเทศไดตองเผชญในระยะตาง ๆ ของการพฒนาระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) ได กลมประเทศ

สถานะของโครงการและนโยบาย UHC สถานะของความครอบคลม ประเทศทศกษา

กลม 1 มการกาหนดใหหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) เปนวาระสาคญ มโครงการนารองและพฒนาระบบใหม ๆ ในบางพนท

ครอบคลมตา, อยในระยะเรมตนของหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC)

บงคลาเทศ, เอธโอเปย

กลม 2 มการเรมตนโครงการหรอมระบบ ทมความกาวหนาในการดาเนนงาน แตยงจาเปนตองพฒนาระบบตอเนอง รวมทงการอบรมเพอขยายความคมครองไปยงประชากรกลมอน ๆ เพม

มความครอบคลมสงขน แตยงไมครอบคลมทกคน มความคมครองทางการเงน แตยงมชองวางในการเขาถงบรการและการปกปองทางการเงน

การนา, อนโดนเซย, เปร, เวยดนาม

กลม 3 ความตองการของประชาชน และภาวะผนาทางการเมอง ทเขมแขง เปนปจจยสาคญในการผลกดนใหเกดการลงทนใหม และการปฏรปนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) มการพฒนาโครงการหรอระบบเพอตอบสนองตออปสงคดานสขภาพใหมทเกดขน

มความครอบคลมประชากรทกคนสาเรจ แตประเทศยงตองมงเนนการเพมประสทธภาพทางการเงนและคณภาพบรการ

บราซล, ไทย, ตรก

กลม 4 เปนโครงการและระบบทสมบรณ มการปรบปรงระบบเพอตอบสนองตอความตองการทเปลยนแปลงไดอยางตอเนอง

มความครอบคลมประชากรทกคน ใหสามารถเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพและมการปกปองทางการเงนทมประสทธภาพ

ฝรงเศส, ญปน

                                                            1 Maeda, Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, and Michael R. Reich.

Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: A Synthesis of 11 Country Case Studies. Directions in Development. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-1-4648-0297-3. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21582en/s21582en.pdf

๕  

กรอบการวเคราะหในการศกษานใชการวเคราะหกรณศกษาทไดทาการวเคราะหนโยบายและผลกระทบของนโยบายทงทางดานลบและดานบวกตอหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) โดยทาการวเคราะหเกยวกบประเดนดานระบบสขภาพ 3 สวนคอ

1) เศรษฐศาสตรการเมองและกระบวนการกาหนดนโยบาย การตดสนใจทางนโยบาย และการดาเนนงานตามนโยบายเพอความยงยนของหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) 2) ระบบการเงนการคลงสขภาพเพอขยายความครอบคลมดานสขภาพ โดยการเพมรายรบ, การเพมมลคาของเงนทมอย, การบรหารจดการกองทนและการกระจายทรพยากรเพอเปาหมายความเปนธรรมและการปกปองทางการเงนดานสขภาพ 3) ระบบบรการสขภาพ ทมกาลงคนดานสขภาพ เปนศนยกลาง เพอความสาเรจสหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC), ดงแสดงในรปท 1 ถงแมวาปจจยอน ๆ เชน โครงการและนโยบายทเกยวของกบทางดานอปสงค (demand-side policies and programs) การวเคราะหเชงลกเกยวกบผลกระทบและความสาคญของการเปลยนแปลงเทคโนโลย จะไมไดนามาวเคราะหในการศกษาน กไมไดหมายความวาปจจยเหลานมความสาคญนอย

รปท 1 ปจจยทมผลกระทบตอการขยายความครอบคลมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC)

การศกษาประสบการณการพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) ใน 11 ประเทศดงกลาว สามารถสรปเปนขอเสนอเชงนโยบายทสาคญไดดงตอไปน ความมงมนระยะยาว และ ภาวะผนาทางการเมองทเขมแขง ทงในระดบพนทและระดบประเทศ เปน

ปจจยสาคญตอความสาเรจและความยงยนของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) ภาวะผนาทม

๖  

การปรบตวและมความยดหยนนนมความจาเปน ทตองมความสามารถในการขบเคลอนและการแสวงหาการสนบสนนจากสงคมวงกวาง ในขณะเดยวกนกตองสามารถบรหารกระบวนการปรานปรานอมระหวางกลมตาง ๆ ทางการเมองทมความสนใจทแตกตางกนโดยทไมลมเปาหมายหลกของการมหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC)

ประเทศจาเปนตองลงทนในการพฒนาระบบบรการปฐมภมทมความยดหยนและเขมแขง เพอปรบปรงการเขาถงบรการ และในขณะเดยวกนกตองบรหารจดการตนทนของบรการสขภาพ

การลงทนในโครงการดานสาธารณสข เพอการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค เปนสงจาเปนสาหรบการขยายความครอบคลมทมประสทธภาพและยงยน

การขยายตวทางเศรษฐกจ ถงแมวาจะมสวนชวยในการขยายความครอบคลม แตกยงไมเพยงพอเพอใหเกดความมนใจวาจะมความครอบคลมอยางเทาเทยม ประเทศจาเปนตองใชมาตรการทางกฎหมายเพอชวยในการกระจายทรพยากรและลดความเหลอมลาในการเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพในราคาทซอหาได

ในความพยายามขยายความครอบคลมดานสขภาพทวประเทศนน ประเทศจาเปนตองสรางความสมดล (balanced approach) ระหวางความพยายามเพมรายได และการบรหารรายจายดานสขภาพ

ประเทศจาเปนตองใชแนวคดการประสานงาน (coordinated approach) เพอขยาย (Scaling up) กาลงคนดานสขภาพ ใหเพยงพอกบอปสงคดานสขภาพทเพมขนจากการขยายความครอบคลมดานสขภาพทมาพรอมกบนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา (UHC) “การขยายกาลงคน” (Scaling up) นไมใชเพยงแค “การเพมปรมาณกาลงคน” เทานน แตควรครอบคลมถงสงแวดลอมในการทางาน แรงบนดาลใจดานอาชพของบคลากร และ เงอนไขในตลาดแรงงานดวย

๗  

การปฏรประบบสาธารณสข ภายใตกรอบการปฏรปประเทศไทย

ความเปนมา ขอเสนอการปฏรปประเทศไทย ธนวาคม ๒๕๕๗ รวบรวมและประมวลผลโดย สานกงานคณะกรรมการ

พฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต (สศช.)2 ทไดรบมอบหมายจาก คณะรกษาความสงบแหงชาต (คสช.) เมอวนท ๑๓ สงหาคม ๒๕๕๗ ใหรวบรวมขอเสนอการปฏรปในประเดน ๑๑ ดานตามทระบไวในมาตรา ๒๗ ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย (ฉบบชวคราว) พทธศกราช ๒๕๕๗ จากหนวยงานตาง ๆ เพอจดทาเปนขอเสนอการปฏรปประเทศไทยใหคณะรกษาความสงบแหงชาตพจารณา กอนการนาเสนอใหสภาปฏรปแหงชาตพจารณาตอไป

บทบญญตมาตรา ๒๗ ของรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย (ฉบบชวคราว) พทธศกราช ๒๕๕๗ กาหนดใหสภาปฏรปแหงชาตมหนาทศกษาและเสนอแนะเพอใหเกดการปฏรปในดานตาง ๆ ไดแก (๑) การเมอง (๒) การบรหารราชการแผนดน (๓) กฎหมายและกระบวนการยตธรรม (๔) การปกครองทองถน (๕) การศกษา (๖) เศรษฐกจ (๗) พลงงาน (๘) สาธารณสขและสงแวดลอม (๙) สอสารมวลชน (๑๐) สงคม และ (๑๑) อน ๆ ซงในสวนของการปฏรปดานสาธารณสข ซงเปนสวนหนงของ ขอ (๘) การปฏรปดานสาธารณสขและสงแวดลอม นนมประเดนสาคญทตองปฏรป ประกอบดวย

(๑) ปฏรประบบสรางเสรมสขภาพการปองกนโรคและการจดการกบภยคกคามสขภาพ (๒) การยกระดบคณภาพระบบบรการสขภาพ (๓) การปรบระบบการบรหารจดการในการผลตและพฒนาบคลากรดานสขภาพ (๔) การพฒนาระบบการเงนการคลงและระบบหลกประกนสขภาพ

โดยขอเสนอปฏรปประเทศไทยทควรเสนอใหสภาปฏรปแหงชาตพจารณา คอ (๑) พฒนาระบบการเงนการคลงดานสขภาพ โดยใหมการรวมจายบรการสขภาพระหวางรฐและ

ผใชบรการตามเศรษฐานะ อาท การตงกองทนออมทรพยเพอสขภาพโดยใหประชาชนจายสมทบเขากองทนการใหผปวยรวมจายเมอเขารบบรการ (Co-payment) และการใหผปวยรบภาระคารกษาพยาบาลสวนแรกกอนแลวใหรฐเปนผรบภาระในสวนทเกน (Deductible) เพอใหมการควบคมระดบคาใชจายใหอยในระดบทเหมาะสม

(๒) ถายโอนภารกจการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคในระดบปฐมภมใหแกองคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) โดยมการปรบระเบยบกฎหมายทเกยวของโดยเฉพาะระเบยบเงนบารงของ อปท. ใหมความยดหยนและคลองตวในการบรหารจดการงบประมาณ การกาหนดคาตอบแทนของบคลากรรวมทงการวางระบบและโครงสรางการบรหารทรองรบการถายโอนใหชดเจน และการบรหารจดการเรองตาแหนง

(๓) ปรบปรงกฎระเบยบภายใตพระราชบญญตคมครองผประสบภยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕ และพระราชบญญตเงนทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ เพอแกไขปญหาหลกเกณฑการจายเงนคาชดเชยคารกษาพยาบาลทมความยงยากและลดความซาซอนกบกองทนหลกประกนสขภาพภาครฐอน ๆ

                                                            2 สานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต, ขอเสนอการปฏรปประเทศไทย เลมท ๑ (สรปสาระสาคญ), ธนวาคม ๒๕๕๗ http://www.nesdb.go.th/Portals/0/home/gov_policy57/รายงานขอเสนอปฏรปประเทศไทย%20เลม%201%20เนอหา.pdf

๘  

การพฒนาขอเสนอการปฏรประบบสาธารณสข ภายใตกรอบการปฏรปประเทศไทย

คณะกรรมาธการสาธารณสข สภานตบญญตแหงชาต3 นาโดย นายแพทยเจตน ศรธรานนท ประธานคณะกรรมาธการสาธารณสข ไดรวมกบคณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต จดการสมมนาเรอง “ปฏรประบบสาธารณสข ภายใตการปฏรปประเทศไทย” ในวนองคารท ๑๐ กมภาพนธ ๒๕๕๘ ณ หองประชมคณะกรรมาธการหมายเลข ๓๐๖ – ๓๐๘ ชน ๓ อาคารรฐสภา ๒ โดยม ศาสตราจารยพเศษ พรเพชร วชตชลชย ประธานสภานตบญญตแหงชาต เปนประธานเปดการสมมนา รวมดวยสมาชกสภานตบญญตแหงชาต และคณะกรรมาธการการสาธารณสข สภานตบญญตแหงชาต สมาชกสภาปฏรปแหงชาต และ คณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต ผแทนจากภาครฐทงจากผบรหารกระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ผแทนสาธารณสขจงหวด ผแทนโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน และหนวยงานทเกยวของ เพอระดมความคดเหนและขอเสนอแนะในประเดนดานสาธารณสข พรอมรบฟงความคดเหนและการมสวนรวมของประชาชน เพอรวมกนผลกดนใหกระบวนการปฏรปมความกาวหนาและเกดผลสาเรจโดยนาไปสการแกปญหาความขดแยงในสงคมไทยและชวยสรางความปรองดองใหเกดขน ทงน กรรมาธการจะรวบรวมความคดเหนทไดรบทงหมดมาสรป และนาเสนอตอคณะกรรมาธการยกรางรฐธรรมนญ เพอประกอบการจดทารฐธรรมนญฉบบใหมตอไป ซงสาระสาคญของขอเสนอแนวทางการปฏรปดานสาธารณสข ทเสนอโดย รองศาสตราจารย แพทยหญงพรพนธ บณยรตพนธ สมาชกสภาปฏรปแหงชาต และประธานคณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต นายแพทยวชระ เพงจนทร รองปลดกระทรวงสาธารณสข และ นายแพทยวนย สวสดวร เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) พอสรปดงตารางตอไปน คณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต

กระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

๑) ระบบบรการสาธารณสข เนนการปฏรปสขภาพทมประชาชนและพนทการใหบรการเปนฐาน กระจายหนาทการใหบรการส ทองถน ชมชนและภาคเอกชน

๑) การพฒนากลไก สรางเอกภาพในการกาหนดนโยบายสาธารณสขของประเทศ (National Health Authority) ซงกระทรวงสาธารณสขจะเปนองคกรหลกทดแลเรองน โดยมคณะกรรมการอานวยการสาธารณสขแหงชาต (NHDB) มปลดกระทรวงสาธารณสขเปนผอานวยการฯ อยภายใตคณะรฐมนตร และมคณะกรรมการนโยบายสขภาพแหงชาต เพอบรณาการการทางานใหมความหลากหลายมากยงขน)

๑) การจดสรรงบประมาณระบบ หลกประกนสขภาพใหเพยงพอและยงยน เพอเพมการเขาถงบรการสขภาพทจาเปนแกประชาชน พฒนาระบบปฐมภม บรการฉกเฉน บรการเฉพาะดานทขาดแคลนและพฒนาบคลากร ทงในดานของจานวน ศกยภาพ และความกาวหนา

                                                            3 ปฏรประบบสาธารณสข ภายใตการปฏรปประเทศไทย โดยทมเฉพาะกจสานกประชาสมพนธ http://click.senate.go.th/wp‐

content/uploads/2015/02/ปฏรประบบสาธารณสข-ภายใตการปฏรปประเทศไทย.pdf

๙  

คณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต

กระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

๒) ระบบสงเสรมสขภาพและการปองกนโรคใหม ๆ

๒) ปฏรประบบบรการเปนเขตสขภาพ โดยใหเขตเปนผกาหนดรปแบบการบรหารจดการเพอใหเกดการบรการทด

๒) ลดความเหลอมลาอยางจรงจง เพอใหระบบสวสดการรกษา พยาบาลภาครฐมความสอดคลองกน และสงเสรมใหประชาชนทกสทธไดรบการดแลอยางเทาเทยมกน โดยตองมสทธประโยชนรวม ระบบขอมลรวมและระบบการตรวจสอบรวม

๓) ระบบการเงนการ คลงดานสขภาพ โดยบรหารจดการ ๓ กองทนสขภาพ รวมถงการรวมจายบรการสขภาพระหวางรฐกบผใหบรการ ซงจะเปนการรวมจายในรปแบบใด ขณะนอยระหวางการพจารณาศกษาเพอหาแนวทางทมความ เหมาะสมมากทสด

๓) ปฏรปการเงนการคลงดานสขภาพ โดยเสนอใหปรบปรงการบรหารงบหลกประกนสขภาพ แหงชาต เชน ปรบหลกเกณฑการจดสรรงบประมาณของหลกประกนใหมธรรมาภบาลและมประสทธภาพ เปนตน

๓) สนบสนนการพฒนาระบบบรการสาธารณสข เชน การพฒนาระบบปฐมภมทงในเขตเมองและชนบท หรอการกระจายทรพยากรใหเหมาะสมเพอสงตออยางไรรอยตอในเขตพนท

๔) สรางระบบธรรมาภบาลและกลไกเฝาระวง ตรวจสอบถวงดลใหการบรหารจดการในทกระดบ เปนไปตามหลกธรรมาภบาล

๔) การจดการเฉพาะประเดนทเปนปญหาและภาระของระบบ โดยจดระบบการเงนการคลง ปองกน สาเหตการตายทสาคญ และเพมประสทธภาพใหกบระบบ

นายแพทยเจตน ศรธรานนท ประธานคณะกรรมาธการสาธารณสข สภานตบญญตแหงชาต กลาววา

มหลากหลายประเดนทสภานตบญญตแหงชาตเสนอความเหนดานการสาธารณสขไปยงคณะกรรมาธการยกรางรฐธรรมนญ ซงสอดคลองกบสภาปฏรปแหงชาต โดยสภานตบญญตแหงชาตไดเสนอเพมเตมในประเดนของการใหประชาชนมการรวมจายเพอการสาธารณสขทเหมาะสมและมคณภาพ โดยไมไดจาย ณ จดรวมจายจะตองเปนการรวมจายทประชาชนไมไดรบความเดอดรอน และผยากไรตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมตองเสยคาใชจาย หากรฐบาลสามารถจดสรรงบประมาณดานสาธารณสขไดเพยงพอ ประชาชนไมตองรวมจายแตหากงบประมาณไมเพยงพอ จงใหประชาชนรวมจาย โดยคานงถงอนาคตเปนสาคญ นอกจากน ยงมความเหนวาควรแยกเงนเดอนของบคลากรในกระทรวงสาธารณสขออกจากงบเหมาจายรายหวของหลกประกนสขภาพแหงชาต เนองจากการรวมเงนเดอนไวกบงบเหมาจายรายหวนน เปนเพราะตองการเกลยคนออกจากโรงพยาบาลทมคนเยอะเมอเทยบกบฐานของประชากร แตชวงเวลาทผานมาถง ๑๓ ป กยงไมสามารถเกลยคนออกได จงไมมความจาเปนทจะตองผกเงนเดอนไวกบงบเหมาจายรายหวอกตอไป

๑๐  

วาระปฏรประบบสาธารณสข4

สภาปฏรปแหงชาต ไดจดทาวาระปฏรปประเทศไทย ทเกยวของกบระบบสาธารณสข โดยผลการศกษา

ของคณะกรรมาธการปฏรประบบสาธารณสข สภาปฏรปแหงชาต จากการศกษาขอมล ขอเทจจรง บคคล และเอกสารทเกยวของกบประเดนการปฏรประบบสาธารณสขทงสามวาระ การจดประชม สมมนา และการศกษาดงาน เพอรบฟงความคดเหนทงจากบคคล ผแทนของหนวยงานทเกยวของ ประชาชน ตลอดจนองคกรตาง ๆ ทงภาครฐและเอกชน สามารถสรปประเดนการปฏรประบบสาธารณสขได ๓ วาระดงน

๔) วาระปฏรปท ๒๒ : การปฏรประบบบรการสขภาพ ๕) วาระปฏรปท ๒๓ : การปฏรปการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ ๖) วาระปฏรปท ๒๔ : การปฏรประบบบรหารจดการและการเงนการคลงดานสขภาพ

ซงจาแนกเปนรายละเอยดการปฏรปทสาคญได ๔ เรองหลก และสอดคลองกบประเดนการปฏรปตามวาระดงกลาว

เหตผลและความจาเปนทตองปฏรป ๑. การปฏรประบบบรการสขภาพ

การบรหารจดการระหวางองคประกอบตาง ๆ ภายในระบบบรการสขภาพเปนไปในลกษณะแยกสวน เกด “ชองวาง” ทงในดานการจดการทรพยากรและการใหบรการตอประชาชน รวมทงทมผใหบรการ

สขภาพแกประชาชนยงเปนเฉพาะกลม ขาดความหลากหลาย ประชาชนจงเขาถงบรการสขภาพไดอยางไมทวถง สถานการณทมความหลากหลายมากขน ทงโครงสรางประชากรทกาลงเขาสสงคมสงวย ปจจย

คกคามสขภาพและภาวะโรคของประชาชนทมแนวโนมเปนโรคไมตดตอ โรคเรอรงเพมมากขน กลไกทางการเงนมปญหาความเหลอมลาระหวางกองทนและขาดกลไกทชวยเพมศกยภาพทาง

การเงนของระบบบรการสขภาพ กลไกการบนทกและใชขอมลในภาพรวม ทงภาครฐและเอกชน ยงคงมความออนแอ ซงมผลโดยตรง

ตอคณภาพบรการสขภาพ

๒. การปฏรประบบการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ การเปลยนแปลงโครงสรางประชากร สภาพสงคม สงแวดลอม และพฤตกรรมการใชชวตของความ

เปนเมองเพมขนอยางรวดเรว โรคทเกดจากปจจยกาหนดสขภาพ ไดแก โรคไมตดตอ โรคอบตใหม อบตซา โรคตดตอจากสตวสคน

โรคจากสภาพแวดลอมและอตสาหกรรม โรคจากแรงงานขามชาต ปญหาสขภาพจต ภยธรรมชาต รวมทงภาวะขาดความมนคงและปลอดภยทางอาหาร การผกขาดของธรกจการเกษตรอตสาหกรรมขนาดใหญ และผลกระทบจากการคาเสร

ขาดระบบขอมลเพอการเฝาระวงดานการปองกนโรคและภยคกคามสขภาพ                                                             4 สภาปฏรป, วาระปฏรปท ๒๒, ๒๓, และ ๒๔, สงหาคม ๒๕๕๘

http://www.parliament.go.th/ewtadmin/ewt/parliament_parcy/download/parcy/038.pdf

๑๑  

ขาดกลไกลการมสวนรวมและการบรณาการในการจดการเพอพฒนาสขภาพในระดบพนทและทองถน

กฎหมายและขอระเบยบบางประการยงไมเออตอการสรางเสรมสขภาพและการมสขภาพทดในระดบชมชน การเสรมศกยภาพและบทบาทใหองคกรปกครองสวนทองถนในการจดการปจจยเสยงและภาวะคกคามสขภาพ โดยชมชนเอง อนเปนหลกการทสาคญเพอสรางความตอเนองและยงยนของการพฒนา

๓. การปฏรประบบการบรหารจดการและการเงนการคลงดานสขภาพ

๓.๑ การปฏรประบบการบรหารจดการดานสขภาพ ระบบสขภาพมความสลบซบซอนและสมพนธกบภาคสวนตาง ๆ ในสงคม กลไกในการอภบาลระบบเพอกาหนดนโยบาย ยทธศาสตร ทศทางของระบบยงขาดเอกภาพ อก

ทงระบบบรการสขภาพ และ ระบบหลกประกนสขภาพของประเทศไทย ไมมการประสานงานในการวางแผน กากบการจดบรการ และ การอภบาลในภาพรวมอยางเปนระบบ เนองจากอยในการกากบของหลากหลายสงกด ทาใหมการกระจายสถานพยาบาลและเครองมอทางการแพทยราคาแพงทแตกตางกนในแตละพนท

มสทธประโยชนและกลไกการจายตางกนในแตละ “หนวยงานผรบประกน” ซงทาหนาทจด“ระบบประกนสขภาพของรฐ

๓.๒ การปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ คาใชจายดานสขภาพเตบโตเรวกวาการเตบโตทางเศรษฐกจ การบรการสขภาพยงมปญหาในดานประสทธภาพ คณภาพ และความคมคา คาใชจายในการรกษาพยาบาลมากกวาดานการสงเสรมและการปองกนโรค กองทนประกนสขภาพภาครฐทงสามระบบมการแยกสวน ไมเหมอนกนทงระดบการจายและ

วธการจาย

สรปประเดน การศกษาวเคราะหทบทวนกลไกอภบาลระบบ รปแบบการบรการสขภาพ และการคลงระบบบรการของตางประเทศและประเทศไทย จากรายงานของสภาปฏรปแหงชาต

๑) ระบบบรการสขภาพประเทศไทยมหลายระบบและไมบรณาการกน ทงจากระบบภาษและระบบประกนสขภาพภาคบงคบ ในระบบภาษยงมแยกยอยเปนระบบงบประมาณปกต ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ รวมถงระบบงบประมาณทองถน พระราชบญญตผประสบภยจากรถ สวสดการรกษาพยาบาลของพนกงานรฐวสาหกจ องคกรปกครองสวนทองถน (อปท). รวมถงหนวยงานอสระภายใตการกากบของรฐ ฯลฯ โดยการอภบาลการคลงระบบบรการสขภาพแตละระบบยอย มลกษณะเบดเสรจภายในระบบยอยเอง

๒) มการแยกบทบาทระหวางผซอและผใหบรการในระบบหลกประกนสขภาพ คอ กองทนประกนสงคม กองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา และระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ อยางไรกดเนองจากกลไกตลาดในระบบบรการสาธารณสขโดยเฉพาะในภมภาคและชนบทไม ทางาน เนองจากมเพยงสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสขเปนหลก กลไกการซอขายบรการ จงทางานไดจากด สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

๑๒  

จงตองแทรกแซงใหเกดการพฒนาระบบ บรการเพอตอบสนองตอความจา เปนดานสขภาพของประชาชนในพนทตาง ๆ (Srithamrongsawat et al., ๒๐๐๙)

๓) แมกระทรวงสาธารณสขโดยพนธกจตามกฎหมายจะเปนองคกรรฐระดบชาตทตองกากบทศและ อภบาลระบบสาธารณสขโดยรวม อยางไรกดเนองจากกระทรวงเองกเปนผใหบรการรายหนงถงแมจะเปนรายใหญของประเทศกตาม ทาใหบทบาทกระทรวงสาธารณสขจงเสมอนเปนผใหบรการ และไปเจรจาตอรองกบกองทนตางๆ ในเรองคาบรการ มไดดาเนนการตามพนธกจทควรจะเปนในการคลงระบบสขภาพ

๔) หากพจารณาจากโครงสรางการดาเนนงานทเปนอยในปจจบนจะเหนวา ชองวางสาคญในระบบคอ กลไกการกากบทศและอภบาลระบบบรการสขภาพของไทยไมทางาน สานกงบประมาณดาเนน บทบาทเพยงการจดสรรงบประมาณทมอยจากดในแตละปใหแกกระทรวงทบวงกรมตางๆอยางไร ในขณะท สานกงานตรวจเงนแผนดนกมงตรวจสอบเพอปองกนการทจรตเปนสาคญ แมทกระบบตองรายงานตอรฐบาลและรฐสภา แตไมมกลไกใดททาหนาทในการกาหนดทศทางการพฒนาของประเทศ รวมถงการวางแผนระยะยาวและกากบระบบใหเปนไปตามเปาประสงคของระบบสขภาพโดยรวม

๕) ปญหาทประเทศไทยขาดกลไกบรณาการนโยบายระบบสาธารณสขของประเทศทครอบคลมทกกระทรวง หนวยงานรฐ และภาคเอกชน รวมทงการอภบาลระบบ กากบตดตามการดาเนนการจดระบบสาธารณสขใหเปนไปในและทศทางทพงประสงค ทาใหซงสงผลทาใหระบบบรการสขภาพของประเทศในภาพรวมยงขาดประสทธภาพและความเปนธรรม และมความเสยงในระยะยาวเกยวกบการกากบดแลผลกระทบมหภาคทงดานสงคมและเศรษฐกจจากนโยบายสขภาพดานตางๆ ไดอยางเปนระบบและตอเนอง ตวอยางเชน การมจดระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาครอบคลมคนไทยทกคน แตอยภายใตการบรหารจดการชองหลายหนวยงานทไมมการประสานงานในระดบนโยบายอยางเปนเอกภาพ การทมสถานพยาบาลรฐหลายสงกดและสถานพยาบาลเอกชนทไมไดการบรณาการจดบรการกลไกราคาทเหมาะสม ทาใหมปญหาการกระจายสถานพยาบาล ระบบสงตอ และมการลงทนเครองมอราคาแพงซาซอนขาดประสทธภาพรวมถงการเขาถงบรการของประชาชน เปนตน

๑๓  

๑๔  

๑๕  

๑๖  

1) การปฏรประบบบรการสขภาพ

เพอลด “ชองวาง” ทงในดานการจดการทรพยากรและการใหบรการตอประชาชน ใหสามารถตอบสนองตอ สถานการณทมความหลากหลายมากขน ทงโครงสรางประชากรทกาลงเขาสสงคมสงวย ปจจยคกคามสขภาพและภาวะโรคของประชาชนทมแนวโนมเปนโรคไมตดตอ โรคเรอรงเพมมากขน รวมทงกลไกทางการเงนเพอลดความเหลอมลาระหวางกองทน และเพมศกยภาพทางการเงนของระบบบรการสขภาพ รวมทงกลไกการบนทกและใชขอมลในภาพรวม ทงภาครฐและเอกชนรวมกน เพอใหสามารถตอบสนองตอความตองการของประชาชนและชมชนไดอยางครอบคลม ทวถง และเทาเทยม เพมประสทธภาพการบรหารทรพยากร ซงมผลโดยตรงตอคณภาพบรการสขภาพ มความจาเปนตองมการปฏรป โดยเปลยนฐานของระบบบรการ จาก “โรงพยาบาลเปนฐาน” เปน “พนทเปนฐาน” โดยไมลดความสาคญของโรงพยาบาล และใหความสาคญของกลไกอภบาลระบบ การบรณาการระบบ

แนวทางการปฏรป ไดแก การบรหารจดการระบบสขภาพในระดบพนท/อาเภอ กาหนดใหม “คณะกรรมการสขภาพพนท/

อาเภอ (District/Local Health Board)” โดยมสถานะอานาจหนาทเปน “นตบคคล” รวมทง การเปลยน “ศนยกลาง” ของการใหบรการในระบบบรการจาก “โรค” เปน “ประชาชน” เปนศนยกลาง

การพฒนาเครอขายทมทมผใหบรการสหวชาชพและบรการ ทงแนวราบและแนวดง (Matrix Team) เปนกลไกขบเคลอนหลก (Key Driver) มความเชอมโยงทงรฐ เอกชน ชมชน และทองถน ตลอดจนเปลยนระบบสนบสนนทเปนมาตรการ (เครองมอ) สาคญ

การพฒนาและออกแบบระบบขอมลและกลไกการเงนทพฒนาชดสทธประโยชนจาเพาะพนท และพฒนาระบบขอมลทมการเชอมโยง ทงระบบ โดยขอมลรายบคคลเชอมโยงครอบครว ชมชนเปนภาพรวมทงระบบ ประชาชนทกคนจะไดรบชอแพทยประจาตว ซงจะเชอมโยงขอมลเพอการดแลตนเอง (Health Information for Self-care) มการนาภมปญญาทองถนดานสขภาพโดยเฉพาะการแพทยแผนไทยและการแพทยพนบานไทยมาใชในบรการปฐมภมอยางจรงจง

โดยสงเสรมการเขาถงระบบบรการสขภาพทรวดเรว ไรรอยตอและมประสทธภาพมากขน ใหประชาชน

มสวนรวมตอการกาหนดแนวทางเพอการจดบรการสขภาพของตนเองรวมกบ คณะทางานในระดบพนท รวมทงใหประชาชนไดรบบรการอยางเทาเทยม ภายใตระบบการเงนทมประสทธภาพ

๑๗  

๑๘  

๑๙  

2) การปฏรปการสงเสรมสขภาพ ปองกน ควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ การเปลยนแปลงโครงสรางประชากร สภาพสงคม สงแวดลอม และพฤตกรรมการใชชวตของความเปน

เมองเพมขนอยางรวดเรว ประกอบกบโรคทเกดจากปจจยกาหนดสขภาพ ไดแก โรคไมตดตอ โรคอบตใหม อบตซา โรคตดตอจากสตวสคน โรคจากสภาพแวดลอมและอตสาหกรรม โรคจากแรงงานขามชาต ปญหาสขภาพจต ภยธรรมชาต รวมทงภาวะขาดความมนคงและปลอดภยทางอาหารการผกขาดของธรกจการเกษตรอตสาหกรรมขนาดใหญ และผลกระทบจากการคาเสร ซงยงขาดระบบขอมลเพอการเฝาระวงดานการปองกนโรคและภยคกคามสขภาพ ขาดกลไกลการมสวนรวมและการบรณาการในการจดการเพอพฒนาสขภาพในระดบพนทและทองถน กฎหมายและขอระเบยบบางประการยงไมเออตอการสรางเสรมสขภาพและการมสขภาพทดในระดบชมชน การเสรมศกยภาพและบทบาทใหองคกรปกครองสวนทองถนในการจดการปจจยเสยงและภาวะคกคามสขภาพ โดยชมชนเอง อนเปนหลกการทสาคญเพอสรางความตอเนองและยงยนของการพฒนา มประเดนการปฏรป ดงน

๑. การปรบระบบและบทบาทการใหบรการดานการสรางเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรคและภยคกคามสขภาพ ของสวนราชการในแตละระดบ ทงนหนวยงานของรฐทกหนวยงานตองยดหลกการ“ทกนโยบายหวงใยสขภาพ” (Health in All Policies Approach: HiAP) และวางระบบการเงนการคลงโดยการกระจายอานาจใหหนวยงานระดบจงหวดมบทบาทในการจดสรรงบประมาณใหกบองคกรปกครองสวนทองถนในพนทจงหวดนนๆ โดยมงเนนใหเกดการบรการจดการระดบจงหวด โดยสวนกลางมบทบาททางนโยบาย กฎหมายและกากบระดบชาตในภาพรวม และใหสวนทองถนมบทบาทในการปฏบตการ โดยใหชมชนมสวนรวมในทกขนตอน เพอเสรมสรางศกยภาพการดแลสขภาพตนเองของชมชน บคคลและครอบครว

๒. ปรบวธการดาเนนงานในทกขนตอนของหนวยงานทกระดบตองใชกระบวนการพฒนานโยบายสาธารณะเพอสขภาพแบบมสวนรวม (Participatory Healthy Public Policy Process: PHPPP) เปนกระบวนสาคญเพอใหบรรลเปาหมาย โดยเฉพาะการพฒนาเรองสทธและหนาทดานสขภาพใหกบประชาชน

๓. การพฒนากลไก“คณะกรรมการสาธารณสขระดบจงหวด” และ “คณะกรรมการสาธารณสขระดบชมชนหรอทองถน”เพอใหเกดการบรณาการทกภาคสวนและเครอขายพนธมตร (Collective Leadership) ประกอบดวย หนวยงานภาครฐ ภาคประชาชน ภาคทองถน ภาคพลเมอง ภาคประชาสงคมและภาควชาการหรอวชาชพ

๔. เสรมสรางและพฒนาขดความสามารถ (Capacity Building) ใหองคกรปกครองสวนทองถนมบทบาททพงประสงคในการปฏบตงานดานการสรางเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ รวมทงการสรางสงแวดลอมเพอสขภาพทด (Healthy Environment) ภายใตเงอนไขความพรอมและศกยภาพทแตกตางกน และ การถายโอนภารกจของสวนกลาง

๕. การพฒนากฎหมายเพอการปฏรประบบงานการสรางเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรค และภยคกคามสขภาพ ทงในระดบกฎหมายรฐธรรมนญ พระราชบญญตตางๆทเกยวของ โดยเฉพาะ พ.ร.บ.การสาธารณสข

๒๐  

๒๑  

๒๒  

.

๒๓  

3) การปฏรประบบบรหารจดการและการเงนการคลงดานสขภาพ

3.1) การปฏรประบบบรหารจดการดานสขภาพ

กลไกในการอภบาลระบบเพอกาหนดนโยบาย ยทธศาสตร ยงขาดเอกภาพ อกทง รวมทงขาดการประสานงานในการวางแผนกากบการจดบรการ และ การอภบาลในภาพรวมอยางเปนระบบ เนองจากอยในการกากบของหลากหลายสงกด ทาใหมการกระจายสถานพยาบาลและเครองมอทางการแพทยราคาแพงทแตกตางกนในแตละพนทมสทธประโยชนและกลไกการจายตางกนในแตละ “หนวยงานผรบประกน”5 ซงทาหนาทจด“ระบบประกนสขภาพของรฐ”6

จงตองมกลไกอภบาลระบบสขภาพในระดบประเทศและระดบพนทครอบคลมทงการวางแผนการจดระบบบรการ การคลงสขภาพ กาลงคนดานสขภาพ โดยการออกพระราชบญญต จดตงคณะกรรมการนโยบายสขภาพแหงชาต ซงจะมคณะกรรมการ ๓ ระดบ คอ

(๑) คณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาต (National Health Policy Board) (๒) คณะกรรมการสขภาพเขต (Area Health Board) (๓) คณะกรรมการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบจงหวด หมายเหต: ทงนเชอมโยงและหนนเสรมกบกลไกคณะกรรมการสขภาพระดบพนท/อาเภอ

(District/local Health Board) ดวย

                                                            5 “หนวยงานผรบประกน” หมายความวา กรมบญชกลาง สานกงานประกนสงคม และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

รวมถงหนวยงานของรฐทจดสวสดการรกษาพยาบาลใหกบบคลากรในสงกด  6 “ระบบประกนสขภาพของรฐ” หมายความวา ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสขภาพตามกฎหมายวา

ดวยประกนสงคม หลกประกนสขภาพแหงชาต และรวมถงระบบประกนสขภาพอนใดทรฐเขาไปสนบสนนบรการดวย

๒๔  

การปฏรประบบขอมลสารสนเทศบรการสขภาพของประเทศ ใหเกดกลไกกลางการจดการขอมลสารสนเทศและสารสนเทศการบรการสขภาพทม

ประสทธภาพ สามารถดาเนนการใหขอมลทมมาตรฐาน มคณภาพ สามารถบรณาการ และแลกเปลยนขอมลกนระหวางหนวยงานตางๆทเกยวของไดเปนอยางด

ขอมลสารสนเทศทไดสามารถนาไปใชเพอพฒนารปแบบการบรหารจดการและอภบาลระบบการเบกจาย การคลงสขภาพและการบรการสขภาพใหมความโปรงใส เกดดลยภาพระหวางกองทนฯ ระหวางกองทนกบสถานพยาบาล และระหวางสถานพยาบาลดวยกน เปนประโยชนสาหรบการบรการประชาชน

ระบบขอมลสารสนเทศทมประสทธภาพจะนาไปสการกาหนดทศทางการจดบรการสขภาพทมงไปสเปาหมายการลดความเลอมลาในสงคมทจะนาไปสการพฒนารปแบบการอภบาลระบบสขภาพทด มความโปรงใสตอสงคม และสามารถกาหนดทศทางการจดบรการใหมงลดความเหลอมลาการเบกจาย และเพอใหเกดมาตรฐานระบบขอมลสารสนเทศบรการสขภาพของประเทศ

การอภบาลระบบระดบประเทศ เนนการกาหนดทศทางนโยบาย แผนระยะยาว มาตรฐานทตองใชรวมกนทงประเทศ การพฒนาและกากบคณภาพบรการ รวมทงกลไกการคลง กลไกในการกากบและอภบาลระบบหลกประกนสขภาพ

แนวทางใหกระทรวงสาธารณสขลดบทบาทการเปนเจาของสถานพยาบาล เพอทาหนาทเฉพาะเรองการเปน National Health Authority ทดแลภาพรวมของระบบสขภาพของประเทศ และประสานเชอมโยงการดาเนนงานของหนวยงานและกลไกอนๆ เพอใหบรรลเปาหมายระบบสขภาพทพงประสงค โดยการทาหนาทอภบาลระบบสขภาพซงครอบคลม ๑) การกาหนดนโยบาย ๒) การสงเคราะหความรและการดภาพรวม ๓)การประสานงานและสรางความรวมมอภายใตบรบททมภาคภาคสวนตางๆ เขามาเกยวของกบการพฒนาระบบสขภาพมากขน กระทรวงสาธารณสขควรประสานใชพลงและจดแขงของภาคภาคสวนตางๆ เพอพฒนาระบบสขภาพ แทนทจะแสดงบทบาทในการดาเนนการงานทกสวนเองเหมอนในอดตระหวางตวแสดงทงในและนอกภาครฐ ๔) บทบาทการดาเนนงานเองของกระทรวงสาธารณสข ควรจากดเฉพาะกรณทมความจาเปนและสงผลกระทบสงตอสขภาพของประชาชนอยางกวางขวาง เชน การเฝาระวงและดแลกรณทมการระบาดของโรค

ระดบประเทศ คณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาต (National Health Policy Board) มภารกจหลก คอ

๑. การอภบาลระบบบรการสขภาพและการคลงสขภาพซงครอบคลมถงกจกรรมสาธารณสข (Public Health) ทครอบคลมภายใตกฎหมายสาธารณสข

๒. ประสานนโยบายใหเกด Health Public Policy ทงน กจกรรมอนททาใหเกดสขภาวะ (Social determinant of health) ตองอาศยกลไกอนเพมเตม นอกเหนอภารกจขอ ๑ นนไมไดเปน ภารกจของคณะกรรมการชดน แตสามารถใชกรรมการชดนเปนกลไกประสานความรวมมอได

๒๕  

โครงสรางคณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาตจานวน ๒๕ คน นายกรฐมนตร ประธาน รองนายกรฐมนตร รองประธาน คณะกรรมการประกอบดวย รฐมนตรกระทรวงสาธารณสข และ กระทรวงอน เชน กลาโหม คลง พาณชย มหาดไทย แรงงาน

และสวสดการสงคม ศกษาธการ ผแทนองคกรปกครองสวนทองถน (อบจ เทศบาล อบต) ผอานวยการสานกงบประมาณ เลขาธการสานกงานคณะกรรมการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ผทรงคณวฒ ซงคณะรฐมนตรแตงตงจากผมความเชยวชาญ เชน ทางดานคณตศาสตรประกนภย

เศรษฐศาสตร ประกนสขภาพ การแพทยและสาธารณสข การแพทยแผนไทย การแพทยทางเลอก กฎหมาย และสงคมศาสตร

ผแทนคณะกรรมการประกนสขภาพแหงชาต (กองทนประกนสขภาพภาครฐ) ผแทนสภาวชาชพ ผแทน สช, สสส., สรพ (คณภาพ) ปลดกระทรวงสาธารณสข เลขานการ

สานกงานเลขานการเปนสวนราชการในกระทรวงสาธารณสข ซงอาจเปนการตงหนวยงานใหมระดบกรม เนองจากจาเปนตองเปนหนวยงานประสานหนวยราชการขามกระทรวง องคกรปกครองสวนทองถน หรอปรบโครงสราง สานกงานปลด สธ ใหรองรบภารกจ การอภบาลอภบาลในระดบพนท เปนการกระจายอานาจดานสาธารณสข เพอใหประชาชนมสวนรวมและตอบสนองความตองการดานสขภาพของประชาชนในแตละพนท ซงตองควบคมผลกระทบดานลบจากกระจายอานาจทสาคญไดแก ระบบสขภาพแยกสวนโดยเฉพาะนโยบายสขภาพไมสามารถเปนหนง

๒๖  

เดยวไดหากขาดการประสานงานทดและไมมขอมลทด หรอหนวยงานทรบถายโอนภารกจไมเขมแขงพอ ทาใหเกดผลเสยตอระบบบรการสขภาพ โดยเฉพาะการสาธารณสข (public health) ทงนรฐบาลกลางสามารถมอานาจควบคมการดาเนนการดานสขภาพของหนวยงานระดบพนทและองคกรปกครองสวนทองถนได โดยใชมาตรการสาคญสองประการ คอ การจดสรรงบประมาณสนบสนน (funding) และบทบาทในการวางแผน (planning)

เขตสขภาพหมายถง“ระบบสขภาพระดบพนท ทมการกาหนดพนทและประชากรรบผดชอบชดเจน มระบบการซอและจดบรการทประสานกน ใหสามารถตอบสนองความตองการทจาเปนของประชาชนในพนท ครอบคลมผสมผสานทง ๔ มตบรการสขภาพสวนบคคล บรการโรงพยาบาล การสาธารณสข และบรการสงคมทเกยวกบสขภาพ”เขตสขภาพเปนรปแบบหนงของการกระจายอานาจดานสาธารณสข

การถายโอนภารกจ ๗ ภารกจแกองคกรปกครองทองถน.ไดแก การพฒนาพฤตกรรมสขภาพ การแกไขปญหาเดกนา หนกตากวาเกณฑ การจดหาและพฒนานา สะอาด การสงเสรมสขภาพซงถายโอนสาเรจในป พ.ศ. ๒๕๔๗ แตการถายโอนสถานพยาบาลมปญหาเรองรปแบบการทางานรวมกนของเครอขายสถานพยาบาลและการอภบาลระบบภายหลงการกระจายอานาจ รวมทงความพรอมขององคการปกครองสวนทองถนจงมเพยงการถายโอนสถานอนามย ๒๘ แหงในป พ.ศ.๒๕๕๐

พ.ศ.๒๕๕๒ กระทรวงสาธารณสขจดทานโยบาย “เขตสขภาพ” เพอกระจายอานาจการบรหารจดการจากสวนกลางไปสสวนภมภาคในรปแบบเขตบรการสขภาพ โดยแบงเปน ๑๒ เขต แตละเขตครอบคลม ๔-๘ จงหวด ประชากร ๔-๖ ลานคน เพอใหมขนาดทเหมาะสมในการจดบรการทมคณภาพ ประสทธภาพ เออตอการพฒนาระบบสงตอ โดยมองรปแบบเปนการจดทาใหสถานพยาบาลเปน“พวงบรการ” ของสถานบรการระดบปฐมภม ทตยภม และ ตตยภม แตยงเปนการมองเพยงสถานพยาบาลในกระทรวงสาธารณสข ไมไดครอบคลมระบบบรการของทงเขต

การคลงของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงมความพยายามจะทาเขตสขภาพทมภารกจในการจดการการคลงสขภาพในระดบเขต โดยสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตมการจดตงคณะกรรมการหลกประกนสขภาพเขตและสานกงานหลกประกนสขภาพเขต แตหนวยงานผรบประกนอนยงไมมการจดการการคลงในระดบเขต

ระดบเขต คณะกรรมการสขภาพเขต (Area Health Board) แตงตงโดยคณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาต มภารกจหลก คอ

๑. การวางแผน บรณาการ กากบ บรการสขภาพ ครอบคลม personal prevention, curative and rehabilitation care, health related social care รวมถง สาธารณสขมลฐาน (Primary Health Care)

๒. การสงเสรมใหประชาชนมความตระหนกรดานสขภาพ (Health literacy) และมพฤตกรรมสขภาพ และสามารถดแลตวเองไดอยางเหมาะสม

โครงสรางคณะกรรมการเขตสขภาพจานวน ๑๕ คน ประกอบดวย

๒๗  

ผทรงคณวฒ ประธาน ผทรงคณวฒ รองประธาน คณะกรรมการประกอบดวย ผแทนกระทรวงสาธารณสข กลาโหม คลง พาณชย มหาดไทย แรงงานและสวสดการสงคม

ศกษาธการ รวม ๗ คน ผแทนองคกรปกครองสวนทองถนทกจงหวด ๓ คน ผทรงคณวฒดาน เศรษฐศาสตร ประกนสขภาพ การแพทยและสาธารณสข การแพทยแผนไทย

การแพทยทางเลอก กฎหมาย และสงคมศาสตร ดานละหนงคน ผแทนกองทนประกนสขภาพภาครฐ ผแทนภาคประชาชน ผแทนสถานพยาบาล ผอานวยการสานกงานเขตสขภาพ เลขานการ

อนกรรมการบรหารการเงนการคลงเพอสขภาพ (Purchaser Commissioning Board) ตงโดย คณะกรรมการเขตสขภาพ มภารกจในการ

๑.แผนการคลงเขตระยะยาว ระยะกลาง และแผนปฏบตการประจาปตามปญหาสขภาพของเขต ๒.ปรบแตงชดสทธประโยชนพนฐาน ๓.ปรบแตงกลไกดานรายรบ กลไกการจาย ๔.Risk pooling ระดบเขต, ๕.กากบการจดทาสญญาบรการ ๖.กากบและคมครองสทธประชาชน

๒๘  

โครงสรางอนกรรมการบรหารการเงนการคลงเพอสขภาพจานวน ๑๕ คน ประกอบดวย ผทรงคณวฒ ประธาน ผทรงคณวฒ รองประธาน คณะกรรมการประกอบดวย ผแทนกระทรวงสาธารณสข ผแทนองคกรปกครองสวนทองถน ผแทนหนวยงานผรบประกน ผแทนผรบบรการ ผแทนสถานพยาบาลภาครฐ และ ภาคเอกชน ผทรงคณวฒ เชน สาขาเศรษฐศาสตร การเงนและการคลง สาธารณสข ผอานวยการสานกงานหลกประกนสขภาพเขต เลขานการ

อนกรรมการดาเนนงานจดบรการสขภาพ (Provider Commissioning Board) ตงโดย คณะกรรมการเขตสขภาพ มภารกจ

๑.แผนการจดบรการแบบเครอขาย การสงตอ ๒.แผนกาลงคนและการกระจาย ๓.แผนการลงทนในเขต และ แผนรวมทนระหวางรฐและเอกชน ๔.แผนพฒนาคณภาพบรการ

โครงสรางอนกรรมการดาเนนงานจดบรการสขภาพจานวน ๑๕ คน ประกอบดวย ผแทนสถานพยาบาลทไดรบเลอก ประธาน ผแทนสถานพยาบาลทไดรบเลอก รองประธาน คณะกรรมการประกอบดวย ผแทนสถานพยาบาลภาครฐและเอกชน ผแทนกระทรวงสาธารณสข ผแทนองคกรปกครองสวนทองถน ผแทนกองทนประกนสขภาพภาครฐ ผแทนภาคประชาชน ผทรงคณวฒดานสาธารณสข ผแทนสถานพยาบาลทไดรบเลอก เลขานการ

สานกงานเลขานการสานกงานคณะกรรมการสขภาพเขต เปนหนวยงานอสระตงโดย พระราชบญญตจดตง คณะกรรมการนโยบายสขภาพแหงชาตเนองจากตองการความคลองตว และ สามารถจางบคลากรทมขดความสามารถสง

ระดบจงหวด คณะกรรมการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบจงหวด (Provincial Health Promotion and Disease Prevention Board) แตงตงโดยคณะกรรมการกาหนดนโยบายสขภาพแหงชาตมภารกจดงน

๑. การวางแผนบรณาการ บรการสาธาณสข ในจงหวด

๒๙  

๒. ประสาน กากบ การแกปญหาสาธารณสขในจงหวด เนองจาก การดาเนนงานบรการสาธารณสข ซงรวมถงงานสขาภบาล สงแวดลอม จาเปนตองม

การประสานงานขามกระทรวง ประสานงานกบองคกรปกครองสวนทองถน หนวยงานเอกชน และภาคประชาชน เชน การควบคมโรคพษสนขบา โรคระบาดจากสตวสคน สขาภบาลสงแวดลอม เปนตน ปญหาเหลานมกเปนปญหาเฉพาะพนท และสามารถแกไขไดดวยโครงสรางการประสานงานและการสงการระดบจงหวด โครงสรางคณะกรรมการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบจงหวด จานวน ๒๕ – ๓๐ คน ผวาราชการจงหวด ประธาน รองผวาราชการจงหวด รองประธาน ตวแทนสวนราชการทเกยวของ กรรมการ ตวแทนองคการบรหารสวนทองถน กรรมการ ตวแทนองคกรอสระ และ ภาคประชาชน กรรมการ ผซอบรการ กรรมการ ผจดบรการ กรรมการ ผทรงคณวฒ กรรมการ นายแพทยสาธารณสขจงหวด กรรมการและเลขานการ

สานกงานเลขานการใชสานกงานสาธารณสขจงหวดเปนสานกงานเลขานการ เนองจากเปนหนวยงาน ราชการสวนภมภาคของกระทรวงสาธารณสข ซงรบผดชอบดาเนนงานตามกฎหมายสาธารณสขหลายฉบบอยแลว

3.2) การปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ สบเนองจากคาใชจายดานสขภาพเตบโตเรวกวาการเตบโตทางเศรษฐกจ การบรการสขภาพยงม

ปญหาในดานประสทธภาพ คณภาพ และความคมคา นอกจากน คาใชจายในการรกษาพยาบาลมากกวาดานการสงเสรมและการปองกนโรค รวมทง กองทนประกนสขภาพภาครฐทงสามระบบมการแยกสวน ไมเหมอนกนทงระดบการจายและวธการจาย จงมความจาเปนตองปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ ดงน การบรณาการการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพตาง ๆ ภายใตหนวยงานเดยวกน

โดยออกพระราชบญญตจดตงคณะกรรมการประกนสขภาพแหงชาต หรอสภาประกนสขภาพแหงชาต เปนหนวยงานกลางในการบรหารจดการกองทนสขภาพตาง ๆ พฒนาสทธประโยชนขนพนฐานดานสขภาพทเหมาะสมของประชาชนทกคน

บรณาการระบบขอมลสารสนเทศการบรการสขภาพและการเบกจาย ทมประสทธภาพ โดยเสนอใหจดตงสานกมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต (สมสส) เพอเปนศนยกลางการบรหารจดการขอมลสารสนเทศการประกนสขภาพ

การแกไขปญหาคาใชจาย โดยใหมการประกนสขภาพของประชาชนทมศกยภาพเพมเตมจากสทธประโยชนขนพนฐาน เพอใหประชาชนมสวนรวมรบผดชอบในคาใชจายดานสขภาพเทาทสามารถ และสามารถมทางเลอกสาหรบการรกษาพยาบาลไดมากขน

๓๐  

สรางความยงยนของการเงนการคลง โดยการเพมภาษผลตภณฑหรออาหารและเครองดมทเปนภยตอสขภาพ โดยผลกดนแกไขรางพระราชบญญตประมวลกฎหมายสรรพสามตรวมทงเพมการประกนสขภาพในกลมประชากรตาง ๆ เพอเพมเตมจากสทธประโยชนพนฐาน และขยายเพมความครอบคลมประกนแรงงานตางดาว กลมนกทองเทยว และประการสาคญคอการพฒนาการแพทยแผนไทยคขนานกบแพทยแผนปจจบน สนบสนนการปฏรปการแพทยแผนไทยทงระบบ โดยเฉพาะอยางยงการวจยเพอผลตยาทใชรกษาโรคเรอรงตาง ๆ อยางมมาตรฐาน และสงเสรมการรวมลงทนดานสขภาพระหวางภาครฐและเอกชน (Public-Private Partnership; PPP)

เสรมสรางประสทธภาพและความคมคาของการใชงบประมาณดานสขภาพภาครฐ โดย การกระจายอานาจการบรหารจดการจากสวนกลางสภมภาค เชน ระบบเขตสขภาพ รวมทง การปรบเปลยนเพมงบประมาณดานสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค แยกงบประมาณดานบคลากรออกจากงบประมาณดานบรการสขภาพ

ยทธศาสตรการปฏรประบบการเงนการคลงดานสขภาพ ยทธศาสตร ๑. ลดความเหลอมลา สรางความเปนธรรมดานสขภาพ แกประชาชนในประเทศ

๑) บรณาการการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพตาง ๆ ๒) บรณาการระบบขอมลสารสนเทศการบรการสขภาพและการเบกจายทมประสทธภาพ ๓) พฒนาสทธประโยชนพนฐานดานสขภาพทเหมาะสมของประชาชนทกคน

ยทธศาสตร ๒. สรางความยงยนของระบบการเงนการคลงดานสขภาพ

๑) เพมภาษอาหารและเครองดมทเปนภยตอสขภาพ (ภาคผนวก ง. ๕.) ๒) เพมการประกนสขภาพในกลมประชากรตางๆ การประกนสขภาพ/ ภาษสขภาพ สวนบคคลเพอเพมเตมจากสทธประโยชน

พนฐานดานสขภาพทรฐจดให การประกนสขภาพคนตางดาวทเขามาในประเทศ (นกทองเทยว แรงงานตางดาว)

๓) พฒนาการแพทยแผนไทยคขนานกบแพทยแผนปจจบน ๔) การรวมลงทนดานสขภาพระหวางภาครฐและเอกชน

ยทธศาสตร ๓. เสรมสรางประสทธภาพและความคมคาของการใชงบประมาณดานสขภาพภาครฐ

๑) การบรหารจดการบรการสขภาพ โดยใชระบบเขตบรการสขภาพ การกระจายอานาจ การบรหารจดการดานสขภาพใหแกทองถนใหมากทสด สนบสนนความรวมมอของทกภาคสวนในระดบพนททงภาครฐและเอกชน ปรบกลไกการจายงบประมาณดานสขภาพโดยกองทนตางๆทมาสสถานบรการใน

เขตสขภาพใหเนนเฉพาะการรกษาพยาบาล การสรางเสรมสขภาพ และปองกนโรคเทานน

๒) เพมงบประมาณดานสรางเสรมสขภาพ และปองกนโรคใหมากขน

๓๑  

ยทธศาสตร ๔. พฒนาระบบสขภาพอนๆ เพอสนบสนนความยงยนของการเงนการคลงดาน สขภาพโดยการ

๑) สรางระบบขอมลขาวสารดานสขภาพสาหรบประชาชน ๒) ระบบบรการสขภาพทเนนระบบบรการปฐมภม และการสรางเสรมสขภาพและปองกน

โรคทมประสทธภาพ ๓) การกระจายบคคลากรทางการแพทยและสาธารณสขรวมทงเทคโนโลยทจาเปนในพนท

ตางๆ ของประเทศอยางเหมาะสม

อางอง

Maeda, Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, and Michael R. Reich. Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: A Synthesis of 11 Country Case Studies. Directions in Development. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-1-4648-0297-3. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21582en/s21582en.pdf

ปฏรประบบสาธารณสข ภายใตการปฏรปประเทศไทย โดยทมเฉพาะกจสานกประชาสมพนธ http://click.senate.go.th/wp-content/uploads/2015/02/ปฏรประบบสาธารณสข-ภายใตการปฏรปประเทศไทย.pdf

สานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต, ขอเสนอการปฏรปประเทศไทย เลมท ๑ (สรปสาระสาคญ), ธนวาคม ๒๕๕๗ http://www.nesdb.go.th/Portals/0/home/gov_policy57/รายงานขอเสนอปฏรปประเทศไทย%20เลม%201%20เนอหา.pdf

สภาปฏรป, วาระปฏรปท ๒๒, ๒๓, และ ๒๔, สงหาคม ๒๕๕๘ http://www.parliament.go.th/ewtadmin/ewt/parliament_parcy/download/parcy/038.pdf