INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BIOMEDICINA MOLECULAR

ANÁLISIS DE POLIMORFISMOS RELACIONADOS A LA DIABETES TIPO 2 EN LA ETNIA NÁHUATL ÑAHÑU TEPEHUA

TESIS

que para obtener el grado de

MAESTRO EN CIENCIAS EN BIOMEDICINA MOLECULAR

Presenta

M.C. MIRIAM BERENICE GONZÁLEZ IBARRA

DIRECTORES DE TESIS

DRA. IRENE MENDOZA LUJAMBIO

DR. MIGUEL CRUZ LÓPEZ

México D.F. 2010

3

El presente trabajo fue realizado bajo la dirección de la Dra. Irene Mendoza

Lujambio y del Dr. Miguel Cruz López en la Escuela Nacional de Medicina y

Homeopatía del IPN, en la Unidad de Investigación Médica en Bioquímica del

Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social y

en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo ; gracias al apoyo del

Gobierno del Estado de Hidalgo; Fundación IMSS y al proyecto titulado

Caracterización de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y sujetos, con

marcadores genéticos por Admixture mapping bajo el numero de registro

2004-3601-0020.

I

AGRADECIMIENTOS

Al personal de la Unidad de Investigación en Bioquímica quienes me

brindaron aportaciones valiosas

A la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, al Instituto de

Ciencias de la Salud e Instituto de Ciencias Agropecuarias

A mis directores de tesis por su tiempo y aportaciones

A los alumnos de la Escuela de Enfermería y Medicina de la Universidad

Autónoma del Estado de Hidalgo

Al Dr. Víctor Castro del Instituto de Ciencias Agropecuarias de la

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo por las facilidades

otorgadas para la realización del trabajo de campo.

A la Presidencia Municipal de Acaxochitlán, al Presidente Municipal y la

Secretaría Municipal y a las autoridades del Gobierno del Estado de

Hidalgo por el apoyo logístico para la realización del trabajo de campo

A la Secretaria Estatal de Salud del Estado de Hidalgo

Al personal de los centros de Salud de San Pedro Tlachichilco,

Cuaunepantla, Chimalapa, Los Reyes y a IMSS oportunidades de la

comunidad de San Francisco del Estado de Hidalgo

II

DEDICATORIAS

A Dios y al Gran Arquitecto Universal por estar siempre presentes, por

ser mis consejeros y darme la luz para seguir adelante

A mis Padres con los que incondicionalmente siempre he contado con

su apoyo y me mostraron que nada es imposible

A Carlos Alberto por el amor y apoyo incondicional que siempre me

impulsa a seguir adelante

A Gloria por su guía, consejos y apoyo incondicional para la realización

de este trabajo

A mi comité tutorial quien me brindó conocimientos y aportaciones

valiosas

Gracias a todos los que incondicionalmente me brindaron amor,

paciencia y apoyo

GRACIAS

III

COMITÉ TUTORIAL

DRA. IRENE MENDOZA LUJAMBIO

DR. MIGUEL CRUZ LÓPEZ

DRA. GLORIA SOLANO SOLANO

DRA. DORIS ATENEA CERECEDO MERCADO

DR. CÉSAR AUGUSTO SANDINO REYES LÓPEZ

IV

ÍNDICE

GENERAL Página

ÍNDICE GENERAL IV

ÍNDICE DE FIGURAS VIII

ÍNDICE DE GRÁFICOS IX

ÍNDICE DE TABLAS X

ABREVIATURAS XII

RESUMEN XIII

ABSTRACT

XIV

I. INTRODUCCIÓN

I.1 ASPECTOS GENERALES SOBRE DIABETES 1

I.1.1 Causas 1

I.1.2 Clasificación 1

I.1.3 Criterios diagnósticos de la Diabetes tipo 2 2

I.1.4 Sintomatología 3

I.1.5 Tratamiento 3

I.1.6 Epidemiología 4

I.1.6.1 A nivel mundial 4

I.1.6.2 Epidemiología en México 5

I.1.7 Relación entre Obesidad y Diabetes 6

I.1.8 Genética de la Diabetes 7

V

I.1.9 Características de la población mexicana 8

I.1.10 Diabetes tipo 2 y la población indígena 10

I.1.11 Transición alimentaria en México 13

I.2. ASPECTOS GENERALES SOBRE POLIMORFISMOS DE UN SOLO NUCLEÓTIDO (SNPs) 14

I.2.1 Clasificación 15

I.2.2 Importancia de los SNPs 15

I.2.3 Ejemplos de SNPs asociados a enfermedades 16

I.3. GENES CANDIDATO 16

I.3.1 Calpaína 10 (CAPN10) 17

I.3.1.1 Función biológica de la Calpaína 10 en la célula β pancreática 18

I.3.1.2 SNPs de importancia 20

I.3.2 IRS-1 21

I.3.2.1 Clasificación y distribución 22

I.3.2.2 Funciones de IRS-1 24

I.3.2.3 SNPs de importancia 26

II. JUSTIFICACIÓN 27

III. OBJETIVOS 28

III.1 Objetivo General 28

III.2 Objetivos Específicos 28

IV. MATERIAL Y MÉTODOS 29

IV.1 Tipo de estudio 29

IV.2 Tamaño de la muestra 29

IV.3 Criterios de Inclusión 29

IV.4 Criterios de Exclusión 29

IV.5 Población de estudio 29

IV.5.1. Etnia Náhuatl Ñahñu Tepehua 30

IV.6 Estrategia experimental / Toma de muestra 31

VI

IV.7 Sondas utilizadas 32

IV.8 Análisis Estadístico 33

V. RESULTADOS 34

V.I Genotipificación de la población en estudio 42

V.I.I Frecuencias alélicas y genotípicas 42

V.I.2 SNP43 del gen de CAPN10 42

V.I.4 SNP43 del gen de CAPN10 49

V.I.5 SNP Gly972Arg del gen IRS-1 55

VI. DISCUSIÓN 61

VII. CONCLUSIONES 69

VIII. PERSPECTIVAS 71

IX. BIBLIOGRAFÍA 72

X. ANEXO I 83

X.1 Etnia Náhuatl Ñahñu Tepehua 83

X.1.1 San Pedro Tlachichilco 83

X.1.2 Cuaunepantla 83

X.1.3 Chimalapa 83

X.1.4 San Francisco 84

X.1.5 Los Reyes 84

X.2 Datos Etnográficos 85

XI. ANEXO 2 87

XI.1 Toma de muestra 87

X.I.2 Realización de pruebas bioquímicas 88

X.I.3 Medidas antropométricas 89

X.I.4 Obtención del DNA 89

X.I.5 Determinación de Integridad y Concentración del DNA 89

X.I.6 Fraccionamiento de DNA genómico 90

VII

X.I.7 Amplificación de las secuencias blanco 91

X.I.8 Fundamento de la PCR utilizando sondas TAQMAN 91

X.I.9 Protocolos de PCR utilizados 93

XII. ANEXO 3 94

XII.1 Análisis Estadístico 94

XIII ANEXO 4 96

XIII.1 Cuestionario 96

XIV ANEXO 5 100

XIV.1 Consentimiento Informado en Español 100

XIV.2 Consentimiento informado en Náhuatl 103

VIII

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Prevalencia de DT2 por países 4

Figura 2. Mapa de la República Mexicana con la tasa nacional de incidencia de DT2 5

Figura 3a. Estructura Cristalográfica de la proteasa de Calpaína 17

Figura 3b. Representación Esquemática de la estructura clásica de las calpaínas organizada en dominios y subdominios 18

Figura 4. Función biológica del gen CAPN10 en la célula Beta 19

Figura 5. Localización de los SNPS del gen CAPN10 20

Figura 6. Representación esquemática del gen IRS-1 22

Figura 7. Estructura de IRS-1, IRS-2 e IRS-4 23

Figura 8. Receptor de Insulina 24

Figura 9. Vías de Señalización de la insulina 25

Figura 10. Mapa de ubicación del municipio de Acaxochitlán 30

Figura 11. Funcionamiento de las sondas Taqman 92

IX

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1.- Diagrama de flujo de la metodología utilizada 31

Gráfico 2. -Datos Etnográficos de la Población 34

Gráfico 3.-Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población general del SNP43 del gen de CAPN10 43

Gráfico 4.-Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP 43 del gen de CAPN 10 44

Gráfico 5.- Comparación de frecuencias del alelo de riesgo del SNP 43 del gen de CAPN 10 con otras poblaciones 44

Gráfico 6.-Comparación de frecuencias del alelo de riesgo del SNP 43 del gen de CAPN 10 con poblaciones en México 45

Gráfico 7.- Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población general del SNP44 del gen de CAPN10 49

Gráfico 8.- Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP 44 del gen de CAPN 10 50

Gráfico 9.- Comparación de frecuencias del alelo de riesgo del SNP44 del gen de CAPN 10 con otras poblaciones 51

Gráfico 10.- Comparación de frecuencias del alelo de riesgo del SNP44 del gen de CAPN 10 con otras poblaciones en México 51

Gráfico 11.- Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población general del IRS – 1 55

Gráfico 12.- Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP Gly972Arg del gen IRS - 1 56

Gráfico 13.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP Gly972Arg del gen IRS – 1 con otras poblaciones 57

Gráfico 14.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP Gly972Arg del gen IRS -1 con otras poblaciones Mexicanas 57

Gráfico 15.- Nivel socioeconómico 85

Gráfico 16.- Educación 85

Gráfico 17.- Antecedentes Heredofamiliares 86

Gráfico 18.- Alimentación 86

X

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Genes de Susceptibilidad a DT2 8

Tabla 2.- Composición genética de la población Mexicana 9

Tabla 3. - Relación total de las personas por comunidad 34

Tabla 4.- Datos generales de la etnia Náhuatl –Ñanhñu Tepehua 35

Tabla 5.-Datos antropométricos de las 5 comunidades estudiadas 36

Tabla 6.- Datos bioquímicos de las 5 comunidades estudiadas 37

Tabla 7- Datos antropométricos de acuerdo a cada grupo 40

Tabla 8.- Datos bioquímicos de acuerdo a cada grupo 41

Tabla 9.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general 42 del SNP 43 del gen de CAPN10

Tabla 10.- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP 43 del gen CAPN10 en individuos con normoglucemia, ITG y DT2 43

Tabla 11.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ DT2 46

Tabla 12.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ ITG 46

Tabla 13.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ ITG + DT2 47

Tabla 14.- Asociación del SNP 43 del Gen de CAPN10 con las medidas antropométricas y bioquímicas 48

Tabla 15.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general del SNP44 del gen CAPN10 49

Tabla 16.- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP 44 del gen CAPN10 en individuos con normoglucemia, DT2 e ITG 50

Tabla 17.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP44 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ DT2 52

Tabla 18.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP44 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ ITG 53

Tabla 19.- Factor de Riesgo expresado en OR del SNP44 del gen CAPN10, grupo normoglucemia/ ITG + DT2 53

XI

Tabla 20.-Asociación del SNP 44 del Gen de CAPN10 con las medidas antropométricas y bioquímicas 54

Tabla 21.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 55

Tabla 22.- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP Gly972Arg del gen IRS 1 en individuos con normoglucemia, DT2 e ITG 56

Tabla 23.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP Gly972Arg del gen IRS-1, grupo Normoglucemia/ DT2 58

Tabla 24.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP Gly972Arg del gen IRS-1, grupo Normoglucemia/ ITG 58

Tabla 25.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP Gly972Arg del gen IRS-1, grupo normoglucemia/DT2+ITG 59

Tabla 26.- Asociación del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 con las medidas antropométricas y bioquímicas 60

XII

ABREVIATURAS

ADA Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association)

CAPN 10 Calpaína 10

DT2 Diabetes tipo 2

HDL Concentración de lipoproteínas de alta densidad

HBA1C Hemoglobina Glucosilada

HOMA-IR Determinación del modelo homeostático de la Resistencia a la insulina (Homeostatic Model Assessment, Insulin Resistance)

ICC Índice cintura-cadera

IMC Índice de Masa Corporal

ITG Intolerancia a la glucosa

IRS-1 Sustrato del receptor de insulina-1

LDL Concentración de lipoproteínas de baja densidad

NG Normoglucemia

OMS Organización Mundial de la Salud

RNA Ácido ribonucléico

mRNA RNA mensajero

SNP Polimorfismo de un solo nucleótido (Single Nucleotide Polimorphism)

XIII

RESUMEN

La Diabetes tipo 2 (DT2) es una enfermedad de importancia creciente tanto en los países desarrollados como en las naciones en vías de desarrollo, debido a que su incidencia ha aumentado progresivamente. Hoy en día se calcula que 7.6 millones de mexicanos tienen DT2, lo que nos ubica en el noveno lugar del mundo.

En este trabajo de tesis se estudiaron las frecuencias de tres polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) asociados a DT2: el SNP43 y el SNP44 del gen de Calpaína 10 (CAPN10) y el Gly972Arg del gen IRS -1 en la etnia indígena Náhuatl Ñanhñu Tepehua del Estado de Hidalgo. Se analizaron 212 individuos entre 35 y 65 años de edad de 5 comunidades indígenas; San Pedro Tlachichilco, Cuaunepantla, San Francisco, Chimalapa y Los Reyes del municipio de Acaxochitlán del Estado de Hidalgo. De estos individuos el 34% corresponde a la etnia Tepehua y el 66% a la Náhuatl. Se obtuvieron los siguientes datos antropométricos: la edad, el peso, la talla, el perímetro de cintura–cadera y la presión arterial sistólica y diastólica. Se aplicó un cuestionario para la obtención de los datos etnográficos y de los hábitos higiénico-dietéticos, con un interrogatorio de 7 días sobre el consumo de alimentos. Todos los participantes firmaron la carta de consentimiento Informado, escrita tanto en Náhuatl como en español. Se tomaron muestras sanguíneas en ayuno de 8 horas y se determinó la concentración de glucosa, colesterol total, HDL, VDL, triglicéridos y Hb glucosilada. Con los datos anteriores se formaron 3 grupos de estudio: un grupo de Normoglucemia, un segundo grupo de Intolerancia a la glucosa y un tercer grupo de DT2. La genotipificación de los 3 grupos de estudio se realizó mediante PCR en tiempo real con sondas Taqman; posteriormente estos datos se analizaron estadísticamente mediante la aplicación de pruebas de ANOVA, t de student y el cálculo de razón de probabilidades (razón de momios, OR) para evaluar la asociación entre los polimorfismos de un solo nucleótido y el riesgo de DT2. A partir de la genotipificación, se obtuvieron las frecuencias alélicas y genotípicas de los tres SNPs en los grupos de estudio. Para el SNP43 del gen de CAPN10 la frecuencia alélica del alelo de riesgo (G) de la población general fue de 0.53 comparado con los reportes existentes en etnias indígenas se observó que las diferencias son pequeñas como en el caso de los Pima (0.63) o casi iguales como con los Mayas (0.51). Al calcular el factor de riesgo entre los grupos de Normoglucemia, ITG y DT2 no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, al realizar el análisis de asociación de los genotipos con los parámetros bioquímicos y antropométricos se vió que el HOMA-IR, LDL, HBA1C y los triglicéridos estuvieron relacionados con el genotipo GG. La frecuencia alélica del alelo de riesgo (T) para el SNP44 del gen de CAPN10 fue de 0.93; frecuencia similar a las poblaciones de Nayarit, Michoacán, Jalisco y Colima. No se encontró asociación entre los genotipos y los fenotipos, pero sí una relación con hipertensión y los niveles de colesterol. Con respecto al SNP Gly972Arg del gen IRS-1, la presencia del alelo ancestral G (0.98) demostró ser alta en nuestra etnia de estudio. Sin embargo, el alelo de riesgo (A) no estuvo presente. Al comparar esta frecuencia con los reportes de Yucatán se reporta muy similar a la (0.97 para ambas). En relación con la población mundial no hay grandes diferencias. Este polimorfismo estuvo relacionado con los niveles de glucosa, LDL, HBA1C y HOMA-IR; parámetros con los que se ha relacionado en algunos otros estudios reportados en la población afroamericana y en grupos étnicos de Oaxaca.

XIV

ABSTRACT

Type 2 diabetes (T2D) is a disease of increasing importance in both developed and developing countries because its incidence has gradually increased. Today it is estimated that 7.6 million Mexicans have T2D, which puts our country in the ninth place in the world.

In this thesis we studied the frequencies of three single nucleotide polymorphisms (SNPs) associated with T2D: the SNP43 and SNP44 in Calpain 10 (CAPN10) gene and Gly972Arg in IRS-1 gene in the Nahuatl indigenous group Ñanhñu-Tepehua from the state of Hidalgo. We analyzed 212 individuals between 35 and 65 years of age from 5 indigenous communities, San Pedro Tlachichilco, Cuaunepantla, San Francisco, Chimalapa and Los Reyes, from the Acaxochitlán municipality of Hidalgo. Of these individuals, 34% Tepehua corresponds to the Tepehua ethnicity and 66% to the Nahuatl. We obtained the following anthropometric data: age, weight, height, waist-hip circumference and systolic and diastolic blood pressure. A questionnaire was administered to obtain ethnographic data and dietary and hygiene habits, with an examination of seven days on food intake. All participants signed the informed consent letter, written in both Nahuatl and Spanish. Blood samples were taken after fasting for eight hours and determined the concentration of glucose, total cholesterol, HDL, VDL, triglycerides and glycosylated Hb. With the above data the population was divided into 3 study groups: a group of normoglycemia, a second group with glucose intolerance and a third group with T2D. Genotyping of the three study groups was performed by real-time PCR with Taqman probes, then these data were statistically analyzed by applying ANOVA, t test and the odds ratio (odds ratio, OR) was calculated to assess the association between single nucleotide polymorphisms and the risk of T2D. After genotyping, we obtained the allele and genotype frequencies of the three SNPs in the study groups. For the SNP43 in the CAPN10 gene, the allele frequency of the risk allele (G) in the general population was 0.53, which when compared with existing reports on indigenous groups we found small differences, as in the case of the Pima (0.63) or almost identical as in the Maya (0.51). When calculating the risk factor among the normoglycemia, IGT and T2D groups, the results were not statistically significant. However, to perform the analysis of genotype association with biochemical and anthropometric parameters, it was found that the HOMA-IR, LDL, HbA1C and triglyceride levels were associated with the GG genotype. The allele frequency of the risk allele (T) for SNP44 in CAPN10 gene was 0.93, similar to that found in the people of Nayarit, Michoacan, Jalisco and Colima. No association between genotypes and phenotypes was observed, except for hypertension and cholesterol levels. With regard to SNP Gly972Arg in IRS-1 gene, the ancestral allele G (0.98) proved to be high in our study ethnicity. However, the risk allele (A) was not present in this ethnic group. Comparing this frequency with that reported in Yucatan, it proved very similar (0.97 for both). In relation to the world population. there are large differences. This polymorphism was associated with glucose levels, LDL, HbA1c and HOMA-IR; parameters which has been also reported in some other studies in the African American population and ethnic groups in Oaxaca.

I. INTRODUCCIÓN

I.1 ASPECTOS GENERALES SOBRE DIABETES

I.1.1 Causas

La diabetes es una enfermedad multifactorial por lo que hay diferentes

factores condicionantes de riesgo para desarrollar esta enfermedad; estas

pueden ser desde medio ambientales hasta factores genéticos2.

I.1.2 Clasificación

La diabetes puede ser dividida en varios tipos. La clasificación actualmente

utilizada fue determinada por el comité de expertos de la Organización Mundial

de la Salud (OMS) y de la American Diabetes Association (ADA)3, la cual está

conformada como sigue:

Clasificación de los tipos de Diabetes.

I. Diabetes tipo 1 (DT1).

II. Diabetes tipo 2 (DT2).

III. Diabetes Gestacional.

IV. Otros tipos específicos de Diabetes.

I.1.3 Criterios Diagnósticos de la Diabetes tipo 2

Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes tipo 2 (DT2) han sido

recientemente revisados por un grupo de expertos nombrados por la ADA y la

OMS4.Existen tres criterios para el diagnóstico de la DT2.

1.- La presencia de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de

peso), con el hallazgo casual de un nivel de glucosa en sangre por encima de

los 200 mg/dL, sin considerar el tiempo pasado desde la última ingesta de

alimentos.

2.- Nivel de glucosa en ayunas superior a los 126 mg/ dL.

2

3.- La presencia de niveles de glucosa por encima de 200 mg/dL en un análisis

de dos horas posterior a una carga de 75 gramos de glucosa anhidra.

El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para

establecer el diagnóstico; se debe confirmar en días posteriores con la

repetición del mismo o alguno de los dos restantes4.

Aunque existían consideraciones para incluir los niveles de hemoglobina

glicosilada (HbA1c) como criterio diagnóstico, el comité de expertos en el

diagnóstico y clasificación de la DT2 consideraba prematuro su uso debido a la

no estandarización de la determinación. Sin embargo, en enero de este año

(2010), la ADA, basándose en un comité de expertos, admite a la HbA1c como

cuarto criterio diagnóstico de DT2. De este modo una HbA1c ≥ 6,5 % repetida

en una segunda ocasión en los días siguientes [estimada en un laboratorio que

utilice el método certificado por el National Glycohemoglobin Standaritation

Program (NGSP)], es diagnóstica de DT2, al igual que ocurre con las otras

determinaciones5.

3

I.1.4 Sintomatología

La sintomatología se encuentra caracterizada principalmente por una

triada de síntomas que son: poliuria, polidipsia y polifagia5.

En el caso de la DT2 los síntomas son más inespecíficos, ya que el

origen de ésta no es debido a la falta de insulina, sino que hay una alteración

en la acción y secreción de ésta.

I.1.5 Tratamiento

El tratamiento tiene dos posibilidades: el tratamiento farmacológico y el

higiénico-dietético, éste último enfocado a los cambios de estilo de vida en

cuanto a alimentación y ejercicio6.

En cuanto al papel de la alimentación, se sabe que una dieta equilibrada

es un aspecto muy importante a tener en cuenta para la prevención de la DT2.

Además, en la personas con DT2, la buena alimentación colaborará en la

regulación de los niveles de glucosa en sangre y previene posibles

complicaciones a corto y largo plazo como en caso de las hipo e

hiperglucemias. Asimismo, se recomienda la práctica regular de ejercicio,

teniendo como principal beneficio el aprovechamiento de los azúcares por parte

del músculo7.

I.1.6 Epidemiología

I.1.6.1 A nivel mundial

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas

en el año 2000, la prevalencia de DT2 en el mundo es de aproximadamente

171.230.000 casos y se estima que en el año 2030 habrá alrededor de

366.000.000 personas afectadas por esta enfermedad8.

La prevalencia más alta de DT2 registrada se concentra en las regiones

del sudeste asiático, Pacífico occidental, Europa, América, países del este del

Mediterráneo y África.

4

El sudeste asiático es la región con mayor prevalencia, con 46 millones,

siendo la India el país del mundo con mayor número de personas con DT2

(unos 30 millones de afectados), seguida de Indonesia, con 8 millones. En la

zona Pacífico occidental, el país con mayor número de diabéticos es China,

donde se estiman en unos 20 millones9.

En Europa, 33 millones de habitantes padecen DT2. Los países con

mayor prevalencia global de DT2 son Rusia y Ucrania, donde afecta a unos 6

millones, seguidos de Italia, España, Alemania, Gran Bretaña y Francia. En

América, la prevalencia de DT2 es similar a la de Europa, registrándose la

mayor cifra en EE.UU., con 17 millones de individuos10. En América Latina, el

país con mayor censo de personas con DT2 es Brasil (con 4 millones), seguido

de Argentina, Colombia, Perú Venezuela y México1 (Figura 1).

Figura 1. Prevalencia de DT2 por países. Los números de la escala representan

millones.

En la región mediterránea del este –que, según la OMS, incluye,

además de los países del este del Mediterráneo, países del Próximo Oriente y

Asia Menor–, la prevalencia es de 15 millones, siendo Pakistán el país con un

mayor número de personas con DT2 (aprox. 5 millones), seguido por Turquía,

Egipto, Irán y Marruecos12.

5

I.1.6.2 Epidemiología en México

En México, hay aproximadamente ocho millones de personas con DT2 y

es claro que esta enfermedad ha tenido un ascenso alarmante. En 1970, de

acuerdo con un estudio de transición epidemiológica realizado por el Instituto

Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”, la DT2 se ubicaba por primera vez

dentro de las diez primeras causas de mortalidad, presentándose en un rango

de edad que oscilaba entre los 55 a 64 años. Para 1997, la DT2 se encontraba

ya en la tercera posición. La tasa de mortalidad por 100 mil habitantes en 1981

fue de 21.4, ascendió a 33.4 en 1993, llegó a 43.5 en 1998 (9.5% del total de

las defunciones) y en el 2001 fue de 49.46, año en el cual se notificaron 336 mil

967 casos. Actualmente se estima que en México existen 4.5 millones de

personas con DT2, de los cuales 8.2% corresponde a la población de 20 a 69

años13.

Figura 2.- Mapa de la República Mexicana con la tasa nacional de incidencia en

DT2 del 2001.

6

La mortalidad por DT2 es más frecuente en los grupos sociales con estilo

de vida urbano y es mayor en los estados del Norte que en los del Sur, los del

Centro tienen un comportamiento intermedio y el Distrito Federal se comporta

como los Estados del Norte14.

De acuerdo al último levantamiento de la Encuesta Nacional de Nutrición

ENSANUT (2006), la prevalencia de DT2 en México fue del 7%. En el 2007 fue

la primera causa de mortalidad general tanto en hombres como mujeres (12% y

16% respectivamente), debido a complicaciones relacionadas por falta de

atención y cuidados adecuados15.

I.1.7 Relación de la obesidad y DT2

La DT2 se asocia a otro padecimiento no menos importante: la obesidad.

Según la OMS hay 150 millones de adultos que tienen sobrepeso u obesidad

en el mundo, de los cuales es probable que 15 millones mueran anualmente en

forma prematura debido a las enfermedades de tipo cardiometabólico causadas

en gran parte por la obesidad16.

México ocupa el segundo lugar mundial en obesidad después de los

Estados Unidos. El 53% de las mujeres mexicanas presenta sobrepeso y/o

obesidad y el 22% en hombres. La frecuencia de obesidad varía según la

región estudiada, se ha observado de 10% en zonas rurales, 10% en zonas

suburbanas y 30 % en áreas urbanas17.

Según la Norma Oficial Mexicana, para el manejo de la obesidad, se

establece el diagnóstico de obesidad cuando existe un índice de masa corporal

(IMC) igual o mayor a 27 kg/m2 y en la población de talla baja cuando el IMC es

mayor de 25. La talla baja en mujeres adultas se considera menor a 1.50 m y

para el varón adulto menor de 1.60m18.

De acuerdo a la ENSANUT 2006, la prevalencia de sobrepeso, y

especialmente la de obesidad, tendieron a incrementarse con la edad hasta los

60 años. En edades de 60, 70 y más de 80 años, la tendencia de ambas

condiciones disminuyó, tanto en hombres como en mujeres. De manera

concordante, la prevalencia de IMC compatible con desnutrición alcanzó hasta

7

1.4% en los hombres y 1.1% en mujeres entre 70 y 79 años, mientras que en

adultos de 80 años o más llegó hasta 4.0% en hombres y 5.2% en mujeres. En

el grupo de edad de 20 a 29 años la prevalencia de desnutrición se ubicó en

más de 3% en hombres y en mujeres, mientras que en la población de hombres

y mujeres de 30 a 59 años la prevalencia varió entre 0.3 y 0.9%15.

I.1.8 Genética de la DT2

Se conoce desde hace tiempo que la DT2 tiene un componente

hereditario. Así, los familiares de primer grado tienen un riesgo 3 veces mayor

que la población general. No obstante, los genes responsables de esta

susceptibilidad no han sido dilucidados completamente. A ello contribuye el

hecho de que a nivel molecular, la DT2 es una entidad heterogénea con un

fenotipo común. Esta heterogeneidad en los pacientes incluidos en los estudios

genéticos reduce su potencia estadística y provocan los resultados

contradictorios observados en las distintas series. Además, se especula que

pudieran intervenir entre 30 y 50 variantes de susceptibilidad, con una

frecuencia en la población en torno al 10% y una contribución en el riesgo

inferior a 1.5 para todas ellas19.

En México, la herencia genética de la DT2 es muy alta debido a que el

mestizaje propició aún más la tendencia a desarrollar el padecimiento, al tiempo

que los factores ambientales con los que se vive en el país también propician el

desarrollo de la enfermedad20.

Existen más de 50 genes candidato de susceptibilidad a la DT2,

seleccionados por su participación en la función de la célula beta, acción de la

insulina, metabolismo de la glucosa y obesidad, entre otros. La Tabla 1 recoge

algunos genes cuya asociación ha sido más reproducible en los diferentes

estudios.

8

Tabla 1.- Genes de susceptibilidad a DT2

GEN MECANISMO

TCF7L2 Regulación de la expresión del proglucagon21-23.

PPARG Receptor nuclear fundamental para la diferenciación de adipocitos, favorece la acción metabólica de la insulina23.

CALPAINA 10 Tiene actividad trascripcional en los islotes pancreáticos participando sobre la regulación para la secreción y/o acción

de la insulina y en la gluconeogénesis24.

SLC308A Permite el flujo del zinc y su mayor expresión se encuentra en el páncreas26.

KCNJ11 Relacionado con diabetes neonatal y su acción se encuentra relacionada con la secreción de la insulina mediante un canal

de potasio sensible ATP27.

HHEX/IDE Represor transcripcional de células hepáticas que puede estar implicado en la diferenciación de los hepatocitos. Las enzimas

degradantes de insulina son tiol metaloproteasas extracelulares con preferencia por la insulina que residen en el

mismo locus que HHEX28.

TCF2 Mutaciones asociadas con MODY5. 29

ABCA1 Gen relacionado con la desactivación selectiva en la célula beta pancreática46. La variante R230C esta relacionada con el

riesgo a obesidad en la población mexicana.30

ENPP1 Las mutaciones en este gen se han asociado con la osificación del ligamiento longitudinal posterior de la columna vertebral, obesidad infantil y resistencia a la insulina. 31

IRS-1 Proteína de andamiaje en el receptor de insulina. 32

KCNQ1 Disminución en la liberación de la insulina.33

I.1.9 Características de la población mexicana

La población mexicana se caracteriza por ser una mezcla racial y cultural

compleja. En América, después del año 1500, se inició la mezcla entre los

habitantes del continente americano y la población emigrante. La mezcla entre

españoles y mujeres nativas; y más tarde con los esclavos negros comenzó

casi de inmediato y con un predominio absoluto de la relación masculino-

9

español y femenino-indígena. El comienzo del mestizaje fue simple, había

solamente españoles e indígenas, pero poco después de la conquista se inició

la mezcla generando mestizos y a menudo mulatos. Pronto surgieron una serie

de otros términos que aparecieron para describir la amplia variedad y los

diferentes grados de la mezcla racial34.

La mezcla racial se ha distribuido en México de forma poco

homogénea. Existen algunos grupos indígenas que se han mantenido puros,

ya que su mezcla con africanos o europeos fue nula y las etnias principales

se siguen localizando en el sureste del país principalmente en Yucatán,

Chiapas y Quintana Roo, así como también en el norte donde habitan los

Huicholes, pima y Tarahumaras. Sin embargo, en el centro de la República

se han conservado muy poco, una muestra es en la Ciudad de México donde

se refleja la mezcla mas representativa de la población, la cual el 41 % a

Europeos, el 56% Amerindia y el 3% Africana con base a la composición

genética determinada por Lisker et al en 1996.35

Estudios actuales por Martínez Marignac y colaboradores36, en donde

se estudiaron 275 controles y 286 pacientes con DT2 de la ciudad de México,

demuestran que el porcentaje de la contribución genética en la población

Méxicana es muy heterogénea, como se demuestra en la tabla 2.

Tabla 2.- Composición genética de la Población Mexicana de acuerdo Martínez Marignac y colaboradores36.

POBLACIÓN PORCENTAJE DE CONTRIBUCIÓN GENÉTICA EN LA POBLACIÓN

MEXICANA

Europea 30%

Amerindia 65%

Africana 5%

10

I.1.10 DT2 y la población indígena

La DT2 se ha asociado a una multiplicidad de condiciones donde el proceso de

envejecimiento, la genética, el medio ambiente y la cultura interaccionan de una

manera compleja dando como resultado un incremento impresionante de la

enfermedad, particularmente en grupos sociales que han mudado rápidamente

del estilo de vida tradicional al moderno. De acuerdo a Zimmet37, las dos

primeras etapas de la historia natural de la DT2 son la predisposición genética y

la hiperinsulinemia, las cuales podrían presentar un vínculo antropológico ya

que las tasas más altas se observan en poblaciones que han sido objeto de una

modificación rápida del estilo de vida como es el caso de los Indios Pima y los

aborígenes australianos. De manera especial, se ha señalado que la obesidad,

el sedentarismo y el estrés pueden favorecer la presentación de éstas y otras

enfermedades38.

Es sabido que las poblaciones de origen rural tienden a cambiar sus

estilos de vida al emigrar a las ciudades o bien al confrontar cambios culturales

derivados del desarrollo económico y la movilidad social. Esto pudiera conducir

a una mayor exposición a factores de riesgo impactando en mayor forma a los

grupos de escasos recursos, ya que éstos no tienen las ventajas de otros

grupos sociales que cuentan con mejores conocimientos sobre medidas de

protección a la salud. En estos grupos, la hiperinsulinemia precede el desarrollo

de DT2 y es un factor pronóstico de la misma. En 1962, Neel39 propuso un

“genotipo de la escasez “que considera a la hiperinsulinemia como un

fenómeno de selección natural relacionado a la reciente y repentina transición

de un estilo de vida nómada, propio de sociedades tradicionales, a una

existencia más sedentaria y con alimentación rica en altos contenidos

energéticos. Este genotipo ofreció una ventaja para la supervivencia a los

individuos de las sociedades cazadoras–recolectoras y sociedades agrícolas

con periodos de escasez periódica de alimentos, favoreciendo el depósito de

grasa durante los periodos de abundancia. En el estilo de vida moderno los

niveles de actividad física disminuyen y existe un suministro constante de

calorías en forma de lípidos y carbohidratos simples, por lo que el genotipo se

convierte en una desventaja y favorece el desarrollo de la obesidad y DT2.

11

Por ejemplo, en la población de los Indios Pima en los Estados Unidos

de Norteamérica, el 50% de sus habitantes tiene DT2. Por el contrario, la DT2

es poco frecuente en los indios Pima que viven en México y que no han estado

expuestos a la modernización y estilo de vida como sus hermanos de raza que

viven en los EE.UU.40.

Actualmente se han realizado pocos estudios sobre la prevalencia de

trastornos metabólicos en grupos indígenas. En éstos, se ha visto que las

prevalencias de DT2 han aumentado considerablemente siguiendo un patrón

genético como causa de origen de este desórden. La modificación genética,

que al parecer ha sido heredada por varias generaciones desde los indígenas,

se presenta con alta prevalencia en la población mestiza y originaria de

México41.

Con respecto al estudio de la DT2 en grupos indígenas en México, hay estudios

realizados en tribus Pimas de Sonora en los que se reportaron prevalencias de

DT2 de 6.3% y 10.5% en hombres y mujeres, respectivamente42.

En comunidades Mazatecas de Oaxaca, se estimó la prevalencia de DT2

en 2.1% mediante un estudio transversal donde se estudiaron 798 sujetos, de

los cuales 16 padecían este padecimiento. La prevalencia se incrementó con la

edad, pero a partir de los 65 años se observó un descenso, sobre todo en las

mujeres. La prevalencia fue un poco mayor en las mujeres (2.2 %) que en los

hombres (1.6%). Se observó una relación con la obesidad, la distribución de la

grasa corporal, los antecedentes familiares y la hipertensión arterial. La

prevalencia observada fue relativamente baja, comparándola con la notificada a

nivel nacional, pero en algunos grupos de edad su ocurrencia es similar a la del

medio urbano43.

Otro estudio reciente relacionado se realizó en comunidades Zapotecas

de Oaxaca, en el cual se determinó la prevalencia de DT2 en 8.19%. Este

estudio determinó que los factores de riesgo de mayor relación con la incidencia

de DT2 fueron: los antecedentes heredo familiares (OR 4.1; 95% CI 1.9–8.8), la

obesidad (OR 3.0; 95% CI 1.6–5.6), la hipertensión (OR 2.6; 95% CI 1.5–4.7) y

el índice de cintura-cadera (ICC) elevado (4.6; 95% CI 1.2–17.7)44.

12

Otra etnia estudiada ha sido la Otomíe Tepehua del Estado de

Querétaro; en la cual se encontró una incidencia del 3.3 %. Cabe destacar que

en esta comunidad la muestra estudiada estuvo compuesta por hombres en su

mayoría, a diferencia de otros estudios donde el género femenino es de mayor

prevalencia. En este estudio, se observó que las personas de la comunidad

habían cambiado sus hábitos alimenticios, por lo que la susceptibilidad de la

aparición de enfermedades crónicas fue mayor45.

Las comunidades de la península Yucateca presentan una mayor

incidencia. Estudios recientes establecieron que existe 11.7% de prevalencia de

DT2 en la población urbana y rural, revelando que es un poco mayor que la

nacional y mucho más alta que las reportadas para otras áreas rurales de la

República Mexicana46.

A su vez, hay comunidades en las que no se observaron casos de DT2

como son las poblaciones Tepehuanas en Durango. En estas comunidades se

estudiaron 193 individuos que oscilaban entre los 30 y 64 años y no se

reportaron antecedentes heredofamiliares de DT2 ni la incidencia de ésta47.

En estudios para evaluar el riesgo de DT2 en jóvenes Tarahumaras

realizados por Torres48, la incidencia en éstos fue mínima, y observó que

cuando cambiaban de medio ambiente y alimentación, la incidencia aumentaba.

Se han realizado otros estudios en población indígena relacionados a la

incidencia de DT2, y su asociación a genes candidato. En uno de ellos, se

analizó la prevalencia de la mutación T1301del Factor Hepatocítico Nuclear 4

Alfa (HNF4A), una proteína que regula los genes de la insulina y del

transportador de la glucosa, fundamentales para el metabolismo de

carbohidratos. En México la mutación aparece entre el 15-20% de los mestizos

enfermos de DT2 con aparición temprana (antes de los 35 años) estudiados,

así como en el 13 y 6% de los indígenas teenek y mazahuas,

respectivamente49.

El estudio de enfermedades como la DT2 y las hiperlipidemias en los

indígenas mexicanos aporta información sobre los factores ambientales que

inciden en ellos con respecto a poblaciones genéticamente similares, pero con

estilo de vida diferentes, como los indígenas norteamericanos.

13

I.1.11 La Transición Alimentaria en México

La historia del mestizaje en México conlleva numerosos aspectos

culturales y religiosos. Entre éstos, la alimentación ha jugado un papel

fundamental en la formación de nuestros actuales esquemas de alimentación.

La alimentación en el México prehispánico era la combinación de

alimentos de las diferentes regiones del país. En cuanto a carnes, éstas

comprendían: venado, conejo, liebre, tapir, perro, armadillo, tuzas, topos,

tortugas, guajolote, peces de agua dulce y agua salada, moluscos y mariscos,

entre otros. Las verduras de mayor consumo eran los chiles, quelites, flores de

calabaza, biznaga, yuca y maguey, nopal, chayote, calabaza, camote, yuca y

jícama. El maíz era el cereal de mayor consumo, el cual actualmente sigue

siendo uno de los pilares en la alimentación mexicana. Con respecto a los

frutos, los más importantes fueron la tuna, el zapote, la zarzamora, la

guanábana, el mamey y la papaya entre otros50.

Con lo anterior se aprecia que las etnias indígenas del México

prehispánico tenían una alimentación balanceada. Actualmente, el consumo de

alimentos ricos en hidratos de carbono y de proteína de origen animal ha tenido

como consecuencia que el consumo excesivo de éstos conlleva a la población

al desarrollo de sobrepeso, obesidad y enfermedades crónico-degenerativas51.

En consecuencia, nuestra población es más propensa al desarrollo de DT252.

Como es sabido, la DT2 en una enfermedad multifactorial en la cual

existe una interacción del medio ambiente y los componentes genéticos. Debido

a esto, se busca la diferencia entre los perfiles genéticos de los pacientes con

DT2 en comparación con aquellos que no la han desarrollado. Esta búsqueda

nos lleva a trabajar con marcadores genéticos como los polimorfismos de un

solo nucleótido, los cuales puedan asociarse con la presencia fenotípica de

DT2.

14

I. 2. ASPECTOS GENERALES SOBRE POLIMORFISMOS DE UN SOLO NUCLEÓTIDO (SNPs)

Un polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (Single Nucleotide

Polymorphism, pronunciado esnip) es una variación en la secuencia de ADN

que afecta a una sola base (adenina (A), timina (T), citocina (C) o guanina (G))

de una secuencia del genoma53.

Sin embargo, algunos autores consideran que cambios de unos pocos

nucleótidos, como también pequeñas inserciones y deleciones pueden ser

consideradas como SNPs, donde el término Polimorfismo de nucleótido simple

es más adecuado. Estas variaciones deben darse al menos en un 1% de la

población para ser considerada como un SNP54.

Los SNPs se consideran una forma de mutación puntual y forman hasta

el 90% de todas las variaciones genómicas humanas. Aparecen cada 100 a 300

bases en promedio, a lo largo del genoma humano55.

Los SNPs que se localizan dentro de una secuencia codificante pueden

modificar o no la cadena de aminoácidos que producen. Dos tercios de los

SNPs corresponden a la sustitución de una citosina (C) por una timina (T).

Estas variaciones en la secuencia del ADN pueden conferir susceptibilidad a

enfermedades o afectar la respuesta de los individuos a enfermedades,

bacterias, virus, productos químicos, fármacos, etc56.

Esto se considera de gran utilidad para la investigación médica en el

desarrollo de fármacos debido a que los SNPs no cambian mucho de una

generación a otra y es sencillo seguir su evolución en estudios de poblaciones.

15

I.2.1 Clasificación:

Los SNPs pueden ubicarse en dos categorías principales:

- SNPs codificantes.- Pueden alterar o no la secuencia de la proteína

resultante y se clasifican por el tipo de cambio en la secuencia y su efecto en la

estructura de la proteína.

- SNPs no codificante.- También llamados reguladores aunque algunos

pueden no encontrarse en segmentos reguladores del gen57.

I.2.2 Importancia de los SNPs

Los estudios que buscan genes relacionados con el riesgo de padecer

alguna enfermedad utilizan a los SNPs como marcadores, ya que algunos de

éstos pueden estar asociados con la posibilidad de desarrollar padecimientos

comunes58. En estos estudios llamados de asociación al genoma completo

(Genome Wide Analysis, GWA), las muestras de DNA son genotipificadas con

el objetivo de identificar una asociación estadísticamente significativa de una

variante en particular con una determinada enfermedad comparándolas con las

muestras de DNA de individuos sanos. Mediante estos estudios se está

creando un mapa de haplotipos (Hap Map)59.

Un haplotipo es una combinación particular de alelos que se heredan de

los padres de un cromosoma. Cuando los alelos son transmitidos a la siguiente

generación, de acuerdo a las leyes de Mendel (Ley de la segregación

independiente), cada alelo en un locus será transmitido al azar y se asume que

los alelos en loci cercanos o juntos en el mismo cromosoma estarán asociados

durante esta segregación al azar60 porque el entrecruzamiento entre ellos

durante la meiosis será relativamente raro61.

A esto se le conoce como Ligamiento, e implica que la frecuencia de un

haplotipo particular es el producto de las frecuencias de los alelos individuales

por ser eventos independientes. Cuando la frecuencia de estos alelos cercanos

que se heredan es mayor que la que se espera por azar se habla de un

Desequilibrio de Ligamiento62.En cada secuencia de DNA particular o haplotipo

16

existe una configuración de SNPs específica para determinada región y se sabe

que los SNPs adyacentes o cercanos tienden a exhibir un fuerte desequilibrio

de ligamiento.

I.2.3 Ejemplos de SNPs asociados a enfermedades.

Debido al auge e importancia que han tenido los SNPs, actualmente

existen bases de datos en las cuales se vierten millones de SNPs descubiertos

hasta la fecha63.Los SNPs también tienen una gran influencia sobre la

respuesta individual a diferentes fármacos debido a que pueden alterar el

comportamiento de las proteínas transportadoras de éstos a sus células o

tejidos blanco, inactivar las enzimas que activan al fármaco o que ayudan a su

eliminación del cuerpo, e incluso alterar la estructura del receptor al cual se une

el fármaco64.Muchos estudios de SNPs que se están llevando a cabo, van

enfocados a buscar estas diferencias y relacionarlas con el perfil individual de

respuesta a fármacos.

Las enfermedades cuyo agente etiológico no es un solo gen, como la

DT2, son uno de los blancos principales de estudios de asociación genética que

utilizan SNPs como marcadores.

I.3 GENES CANDIDATO

La DT2 es un padecimiento multifactorial en el cual están involucrados

no sólo el páncreas sino también el hígado, el tejido adiposo, el cerebro y el

sistema músculo-esquelético, cada uno con diferentes genes candidatos que

pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad.

En poblaciones occidentales se han desarrollado numerosos estudios de

genes candidatos buscando asociaciones de éstos a DT265. Sin embargo,

aunque existen numerosos estudios en la población México-americana 66 la

población mexicana y en especial las etnias indígenas carecen de este tipo de

estudios, por tal motivo y dada la importancia estadística de la DT2 en México,

se plantea el estudio de la asociación de algunos polimorfismos de tres genes

candidatos de riesgo a padecer DT2, que se detallan a continuación:

17

I.3.1 Calpaína-10 (CAPN-10)

Desde que se inició el estudio molecular de la DT2 se ha escaneado el

genoma más de 20 veces en busca de genes candidato. En la primera

búsqueda se identificó una región denominada NIDDMI (non- insulin-

dependent diabetes mellitus) en el cromosoma 2q37 que sugería un ligamiento

fuerte en la población México-americana. Estudios subsecuentes de análisis

tanto de SNPs intragénicos como intergénicos encontraron 3 genes candidato

potenciales para DT2 en la región 2q37.3. Entre éstos, se identificó al gen de

calpaína 10 como el candidato más probable para el locus de susceptibilidad a

esta enfermedad67.

El gen de la calpaína-10 (CAPN10) se ubica en el locus 2q37.368, una

región cromosómica identificada como de susceptibilidad para la DT2 mediante

estudios de mapeo o ligamiento genético en la población México-americana.

Este gen codifica una protein cinasa no lisosómica que tiene que ver con las

cascadas de señalización intracelular y apoptosis. A pesar de que la calpaína-

10 se expresa en forma ubicua, se conocen al menos ocho isoformas de las

cuales algunas de ellas se expresan predominantemente en ciertos tejidos69.

Así también, este gen tiene una subunidad catalítica grande y una

subunidad reguladora que conforman VI dominios (Figuras 3a y 3b). El dominio

I es una sola alfa–hélice presente en el extremo amino terminal, el cual se

encuentra relacionado con el dominio IV de las subunidades no catalíticas que

le confieren estabilidad a la molécula70.

Figura 3a.- Estructura cristalográfica de la proteasa calpaína.

Los dominios se muestran en colores diferentes y están marcados como dI, dII, dIII, dIV, dV y dVI. En la parte superior del dominio II se encuentran los aminoácidos His262-Asn286-Trp288 que forman parte del sitio catalítico71.

18

Actualmente se

han identificado 14

miembros de la familia de

calpaínas. Las calpaínas

1, 2, 3, 9, 11, 12 y 13

están compuestas solo por cuatro

dominios, mientras que las calpaínas 6, 7, 8b, 10 y 15 se les conoce como

atípicas debido a que carecen del dominio IV y por lo tanto no pueden formar un

dímero con la subunidad pequeña72. Este gen puede tener efectos específicos

en el metabolismo de la glucosa en tejidos blanco de insulina de modo que los

efectos en tejido adiposo y músculo influencian la homeostasis de la glucosa de

diferentes maneras. �

I.3.1.1 Función biológica de la CAPN10 en la célula beta pancreática

Después que el gen de CAPN10 se identificó como gen de susceptibilidad, se

documento la participación de ésta en distintos procesos vinculados con la

fisiopatología de la DT2, como la apoptosis en la célula beta pancreática; el

proceso de secreción de insulina mediado por glucosa a través de la

acumulación de Ca2+ intracelular y la fusión de gránulos de insulina a la

membrana, así como en la diferenciación de células musculares 73(Figura 4).

Estos procesos se describen a continuación:

1.- Una vez que la glucosa entra a la célula por medio de

transportadores GLUT2, se produce un aumento en la glicólisis, por lo que el

ATP generado por la mitocondria es degradado en ADP. Se ha demostrado

que la habilidad de la mitocondria para efectuar este proceso disminuye

cuando se inhibe la funcionalidad de calpaína, por lo que se postula que

puede actuar como un regulador del monitoreo de energía de la

mitocondria76.

19

Figura 4.- Representación esquemática de las funciones celulares propuestas para calpaína 1075 . (1) Monitoreo de la energía mitocondrial; (2) Rearreglo del citoesqueleto para el transporte de vesículas secretoras de insulina; (3) Asociación con proteínas SNARE para fusión de la vesícula secretora con membrana plasmática y posteriormente la exocitosis.

2.- El reclutamiento de los gránulos que van a ser exocitados requiere del

arreglo del citoesqueleto y el transporte concomitante a través de los

microtúbulos o en el caso de las vesículas contenidas en el transportador

GLUT4. El rearreglo de actina en el citoesqueleto es sensible a la inhibición de

calpaína, ya sea utilizando fármacos u oligonucleótidos antisentido77.

3.- La fusión de la vesícula de exocitosis con la membrana plasmática está

regulada por la familia de proteínas SNARE. Se ha visto que calpaína 10 se

asocia con la proteína sintaxina 1 y con SNAP 25. Además, la secreción de

insulina va generalmente acompañada de un evento de proteólisis parcial de

SNAP 25 dependiente de calcio Ambos procesos son inhibidos cuando se

impide el funcionamiento de calpaína, y no se ha encontrado otra calpaína que

se asocie con SNAP 25, por lo que a la CAPN10 se le ha propuesto como un

sensor maestro en la exocitosis de insulina en las células beta.

Figura 4.- Representación esquemá

20

I.3.1.2 SNPs de CAPN10 importancia

La clonación posicional llevada a cabo por Horikawa et al.78 en la región

NIDDMI del cromosoma 2, condujo a la identificación de algunas variantes en la

secuencia que se relacionaban con la susceptibilidad de padecer DT2. Estas

variantes se muestran en la Figura 5. Las principales son: SNP43 y SNP44,

separados únicamente por 11 pares de bases en el intrón 3.

En la población México-americana, la combinación de 3 SNPs (haplotipo)

confiere un riesgo más alto de padecer DT2. Este haplotipo está compuesto

por: SNP43, localizado en el intrón 6 del gen CAPN10, el SNP19 en el intrón 6 y

el SNP63 en el intrón 1379.

Un estudio en pacientes mexicanos de la Ciudad de México y Orizaba

reveló que el SNP44 se asocia a un aumento en el riesgo de padecer DT2. Esta

variante se encuentra en desequilibrio de ligamiento con la mutación T504A.

Los alelos de menor frecuencia de los SNP44 y SNP110 se asociaron con la

DT2 con un OR de 2.72. Otros SNPs (SNP43,-19,-63) que tuvieron ligamiento

con la DT2 en México-americanos, no se encontraron asociados con la

enfermedad en la población mexicana estudiada80.

Observaciones similares han sido informadas en otros grupos étnicos. El

riesgo de sufrir DT2 varía entre los SNPs que cubren la extensión del gen de la

CAPN10, incluyendo variaciones en intrones, los cuales también pueden estar

asociados con la enfermedad.

Figura 5.- Localización de los SNPs del gen CAPN10.

21

Otro estudio relacionado, se realizó en una población mestiza de

Yucatán por García Escalante et al., en donde identifican que el SNP43 de

CAPN10 se asocia con la incidencia con DT2, además de que el genotipo GA

guarda una estrecha relación con la presencia de obesidad en estas

poblaciones81.

I.3.2 IRS-1

IRS-1 o substrato del receptor de la insulina 1 (Insulin receptor substrate

1, en inglés), es una proteína de andamiaje en el receptor de insulina, que se

une a los residuos de fosfotirosina en receptores activados por medio de sus

dominios SH2. La activación de estas proteínas inicia una cascada de

señalización, conduciendo a la activación de múltiples efectores que transmiten

la señal producida por insulina a una multitud de vías intracelulares que regulan

los procesos de diferenciación, crecimiento, sobrevivencia y metabolismo

celular82.

Fue identificado por primera vez utilizando anticuerpos antifosfotirosina

con un peso molecular de 185,000 y en un inicio se le llamo pp185. Esto fue

debido a que utilizaron una secuencia parcial de aminoácidos de la proteína

pp185 extraída del hígado de rata.

IRS-1 fue el primer sustrato identificado y es el miembro representante

de esta familia de proteínas. Contiene un extremo amino terminal formado por

un dominio de unión a fosfotirosina (PTB) que se une a la membrana

fosfolipídica y otro de homología a pleckstrina (PH). El dominio PTB reconoce a

la secuencia Asparagina–prolina–ácido glutámico-fosfotirosina (NPEpY)

localizada en la región yuxtamembranal de la subunidad B del receptor de

insulina.

El extremo COOH terminal tiene múltiples sitios de fosforilación de

tirosinas que pueden unir a las proteínas específicas que contienen los

dominios SH283.

22

I.3.2.1 Clasificación y Distribución

El gen IRS-1 se encuentra en el cromosoma 2 en la posición 2q36.3

(Figura 6). Su longitud es de 64.57 kb y tiene un solo exón que se transcribe

para producir mRNA de 5828 pb84.

a)

b)

Figura 6 (a,b).- Representación esquemática del gen IRS1

23

Cuatro miembros de la familia IRS han sido identificados los cuales son:

IRS-1, IRS-2, IRS-3 e IRS-4. Difieren en su distribución subcelular e interacción

con proteínas (Figura 7).

Figura 7.- Estructura de IRS-1, IRS-2, IRS-4, mostrando los sitios de unión de la subunidad p85 de la cinasa PI3K, Grb2 y SHP2 . - - - > Unión débil; Unión fuerte.

24

Esta proteína tiene 21 sitios de fosforilación de tirosina, algunos de los

cuales se encuentran localizados en secuencias de aminoácidos que unen a

proteínas con dominios SH2. Se distribuye ampliamente en tejidos periféricos

como músculo, tejido adiposo y células beta pancreáticas. Subcelularmente

se encuentra en mayor concentración en la membrana intracelular85.

I.3.2.2 Funciones de IRS-1

La señalización de insulina inicia en la superficie celular, cuando la

insulina se une a su receptor dando como resultado una autodesfosforilación y

activación del mismo. El Receptor de Insulina (IR) activo ( Figura 8) , fosforila a

varias proteínas de anclaje como la familia de proteínas IRS, Shc, APS, CAP y

c- CbI.

La fosforilación de residuos de tirosina dentro de arreglos específicos

sirve para reclutar efectores más abajo en la cascada de señalización. Una vez

que el IRS-1 es fosforilado, liga a dos moléculas de gran importancia en la

respuesta biológica a la insulina: PI3K y Grb-2. PI3K es probablemente la

enzima de la cascada de señalización de insulina más extensamente estudiada.

Es una proteína dimérica con una subunidad catalítica (p110) y una subunidad

regulatoria (p85)86.

La subunidad p85 se une a los IRS fosforilados y eso hace que cese su

actividad inhibitoria sobre la subunidad p110. La subunidad p110 desinhibida

Figura 8.- Receptor de insulina.

25

fosforila varios fosfolípidos de membrana, principalmente el fosfatidilinositol 4,5

bifosfato (PI 4,5P) para generar fosfatidilinositol trifosfato (PIP3). El PIP3 es el

encargado de fijar a la membrana y activar a PDK1 y AKT, dos enzimas cinasas

que median la mayoría de los efectos metabólicos de la insulina87.

La secuencia de señalización intracelular de la insulina se resume

globalmente en la Figura 9.

Figura 9.- Vías de señalización de la insulina88.

26

I.3.2.3 SNPs de importancia

Las mutaciones en el substrato del receptor de insulina 1 pueden llevar a

diferentes padecimientos, incluida la DT2.

La variante más común es el cambio Gly972Arg en los pacientes con

DT2. Este polimorfismo altera la capacidad de la insulina para estimular el

transporte de glucosa, la traslocación del transportador de glucosa y la síntesis

de glucógeno al afectar la vía de señalización PI3K/Akt/GSK-389.

La activación de esta vía en las células beta del páncreas conduce al

inicio de la síntesis de la insulina tanto a nivel transcripcional como traduccional,

de modo que, la propia insulina puede ejercer un control positivo sobre su

síntesis y/o secreción; por lo tanto, cualquier mutación presente en alguno de

los componentes del receptor como el IRS-1 puede afectar este proceso. 90

El IRS-1 que presenta el cambio de base actúa como un inhibidor

competitivo del receptor de insulina porque se reduce la fosforilación del

receptor y por lo tanto actúa como un inhibidor de la cinasa del receptor de

insulina, produciendo una resistencia global de esta91.

Aunque en la mayoría de los reportes se ha observado una alta

prevalencia de este SNP en pacientes con DT292 o totalmente ausente entre

esta variante y DT2. Una posible explicación para estos resultados distintos se

puede deber a las diferencias étnicas que conducen a diferentes mezclas de

genes para cada población. De este modo tenemos que la presencia del SNP

en poblaciones japonesas es menor que en los Caucásicos y no está presente

en los Indios Pima.93

En poblaciones de Oaxaca hay un estudio por Flores Martínez, en donde

este polimorfismo no esta relacionado a la incidencia de DT2. Este polimorfismo

puede actuar conjuntamente con factores ambientales para conferir

susceptibilidad a DT2, como se ha observado que el alelo Gly-Arg que se

asocia en un 50% en la reducción a la sensibilidad de insulina en individuos

obesos con DT2, estableciendo así una relación para este SNP y obesidad94.

27

II. JUSTIFICACIÓN

La DT2 es una enfermedad multifactorial con un fondo genético

condicionado por la alteración de un conjunto de genes particulares, así como

la participación de factores ambientales.En la actualidad este padecimiento ha

ido incrementándose en toda la República Mexicana, fenómeno que también se

ha visto en los grupos étnicos.

La identificación de los genes y sus variantes particulares que

condicionan la susceptibilidad a distintas enfermedades comunes, son

indispensables para entender su patogenia. El uso de distintas herramientas

genéticas como la asociación genómica ha contribuido a la identificación de

algunos genes que están relacionados con el desarrollo de estas afecciones.

En México, ha empezado recientemente el análisis de variantes

genéticas asociadas a la DT2 en la población mestiza, sin embargo, pocos

estudios se han llevado a cabo en población indígena. Aún más, a la etnia

Náhuatl Ñanhñu Tepehua nunca se le ha realizado un estudio de este tipo, por

el cual es importante tener datos etnográficos que nos puedan dar un

diagnóstico situacional de la etnia, para así conocer la prevalencia de

enfermedades metabólicas. Asimismo, también es importante realizar estudios

del componente genético de la DT2 que nos ayuden a entender este tipo de

enfermedades complejas. Lo anterior es relevante dada la frecuencia en

ascenso de la DT2 observada en las etnias indígenas.

28

III. OBJETIVOS

III.1 Objetivo General

-Realizar un estudio de tipo epidemiológico y genético, analizando la frecuencia

de los polimorfismos de los SNP43 y SNP44 del gen de Calpaína 10 y el

Gly972Arg del gen IRS-1 en la comunidad Náhuatl- Ñanhñu-Tepehua del

Estado de Hidalgo y determinar su asociación con DT2.

III.2 Objetivos Específicos

1.- Conocer los datos epidemiológicos y etnográficos de la comunidad Náhuatl

Ñanhñu Tepehua mediante el estudio de diferentes comunidades.

2.- Toma de medidas antropométricas y generación de una base de datos.

3.- Realización de pruebas bioquímicas para clasificar las muestras en 3

grupos: Normoglucemia, Intolerancia a la glucosa y DT2.

4.- Evaluar la frecuencia de las variantes de: Calpaína 10 SNP43 y SNP44 e

IRS-1Gly972Arg; en el grupo indígena Náhuatl Ñanhñu Tepehua.

5.- Determinar si existe asociación entre los genotipos de estudio y la incidencia

de DT2 en el grupo indígena mencionado.

29

IV. MATERIAL Y MÉTODOS

IV.1 TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR

Estudio de tipo Descriptivo, Experimental, Cuantitativo.

IV.2 TAMAÑO DE LA MUESTRA

Muestra por conveniencia

IV.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Personas entre 15 y 75 años de edad de ambos sexos.

- Personas que hayan nacido dentro de la comunidad en 3 generaciones

anteriores sin cambios de residencia.

- Personas que hablen el dialecto o lengua nativa.

- Individuos no emparentados de primera línea.

- Firma o colocación de huella digital del consentimiento Informado.

- Fenotípicamente correspondan a la entidad en estudio.

- Ayuno de 8 a 12 horas.

IV.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Personas migratorias que no tengan como ascendencia directa familia de

la comunidad en estudio.

IV.5 POBLACIÓN DE ESTUDIO

IV.5.1 Etnia Náhuatl Ñahñu Tepehua

La comunidad que se decidió estudiar por las características étnicas fue

la Náhuatl Ñahñu Tepehua del Estado de Hidalgo, ubicado en el centro de la

República Mexicana.

Esta comunidad está situada en el municipio de Acaxochitlán (Figura 10);

fundado por los españoles; aunque ya se encontraba habitado por grupos

30

indígenas otomíes y tepehuas, descendientes de Teochichimecas y Mexicas;

los cuales aún siguen habitando en el dicho municipio95.

Limita al norte y al este con el Estado de Puebla; al oeste con los

municipios de Tulancingo y Metepec y al sur con el municipio de Cuautepec de

Hinojosa. Se encuentra a 69 kms de distancia de la capital del Estado de

Hidalgo; Pachuca.

En este municipio se estudiaron 5 comunidades; San Pedro

Tlachichilco, Cuaunepantla, Chimalapa, San Francisco y Los Reyes. De estas

5 comunidades, las 2 primeras corresponden a un grupo de mestizos de la

región, las restantes son comunidades étnicamente conservadas en cuanto a

sus costumbres y sus características fenotípicas. Para más información sobre

la etnia estudiada ver Anexo 1.

Se obtuvieron con los datos etnográficos generales de las

comunidades por medio de la aplicación de un cuestionario (Anexo 4) en el

cual se obtuvo información sobre el nivel socio-económico, educación,

antecedentes heredofamiliares de enfermedades y hábitos alimenticios. Esta

información puede consultarse en el Anexo 1.

ACAXOCHITLAN

Figura 10.- Mapa de ubicación del municipio de Acaxochitlán.

31

IV.5 ESTRATEGIA EXPERIMENTAL

Gráfico 1.- Diagrama de flujo de la metodología utilizada.

IV.6 TOMA DE MUESTRA

Los datos obtenidos de cada etnia se recopilaron de acuerdo a la

aplicación de un cuestionario y con el consentimiento informado en Náhuatl y

español respectivamente (Anexo 5).

La toma sanguínea de las muestras, se realizó por punción venosa y se

recolectó en tubos con EDTA y 2 tubos sin anticoagulante. Se separó 1 mL de

32

sangre con EDTA y se conservó a 4ºC hasta por una semana para la

determinación de la hemoglobina glucosilada.

Inmediatamente después de la toma de muestras se separó un tubo de

EDTA para la extracción de DNA. Para ver más detalles sobre la toma de

muestra, extracción de DNA, determinación de integridad y concentración del

DNA, amplificación de las secuencias blanco por PCR en tiempo real,

fundamento de la PCR utilizando sondas Taqman y protocolos de PCR

utilizados, ver Anexo 2.

IV.7 SONDAS UTILIZADAS PARA LA AMPLIFICACIÓN

Para la determinación de cada uno de los SNPs en estudio, se utilizaron

2 sondas, cada una de las cuales presenta en la posición central una de las

variantes del nucleótido dimórfico; utilizando los fluoróforos VIC (para el alelo 1)

y FAM (para el alelo 2), para diferenciarlas entre sí según el diseño. De esta

forma, una señal de alguno de estos fluoróforos indicará la homocigocidad para

el nucleótido dimórfico; mientras que si se observa fluorescencia de ambos,

será un indicativo de heterocigocidad.

Las sondas empleadas fueron las siguientes

No. de ID Applied Biosystems

rs3792267 C_27483762_10

rs2975760 C_16178365_10

rs18101278 C_2384392_20

Secuencias de sondas utilizadas en este estudio:

33

CAPN10 ( SNP 43) 5´GCTCACGCTTGCTGYGAAGTAAGGC[A/G]TTTGAAGGTGAGGCTAAGCCTTGAC 3´

CAPN 10 ( SNP 44)

5´GGACTGCAGGGCGCTCACGCTTGCTG[C/T]GAAGTAAGGCGTTTGAAGGTGAGGC 3

IRS1 (rs1801278)

5TGGGCAGACTGGGCCCTGCACCTCCC[A/G]GGGCTGCTAGCATTTGCAGGCCTAC 3

IV.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Una vez obtenidos los resultados para cada individuo que participó en el

estudio, se determinaron las medias y desviaciones estándar para cada

parámetro bioquímico y antropométrico. Los detalles de las pruebas

estadísticas utilizadas para el análisis de los resultados obtenidos se

encuentran en el Anexo III.

34

V. RESULTADOS

De acuerdo a los datos obtenidos de las 5 comunidades el total fue de

212 personas (Tabla 3); de las cuales el 34% corresponden a la etnia Tepehua

y el 66% a la Náhuatl.

Tabla 3.- Relación total de las personas por comunidad.

Gráfico 2.- Datos etnográficos de la población.

35

En la tabla general de datos (Tabla 4); se tomaron los siguientes datos

antropométricos: Edad, Talla, peso, circunferencia de cintura y cadera y se

calcularon el IMC e ICC. Posteriormente se obtuvieron muestras sanguíneas

que nos permitieron tener los parámetros bioquímicos. Se observó que hay

mayor riesgo cardiovascular en esta etnia considerando que el promedio del

IMC demuestra sobrepeso; además de que el ICC es mayor a 90 cm.

Tabla 4.- Datos generales de la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2009. Diabetes Care. 2009;32:S13-S61. Homeostasis model assessment (HOMA), que permite realizar estimaciones de resistencia insulínica y función de las células beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina plasmáticas en ayuno.

36

Asimismo, reportamos los parámetros antropométricos (Tabla 5) y

bioquímicos (Tabla 6) por comunidad. Con respecto a los parámetros

bioquímicos se observa que los participantes tienen alteraciones metabólicas,

ya que la glucosa promedio está en niveles elevados, así como el perfil de

lípidos. Los estudios bioquímicos nos permitieron clasificar a la población en 3

grupos: Normoglucemia, ITG y DT2. Estos datos se ven descritos en las Tablas

7 y 8.

Tabla 5.- Datos antropométricos de las 5 comunidades estudiadas.

SAN PEDRO TLACHICHILCO

CUAUNEPANTLA CHIMALAPA SAN FRANCISCO

LOS REYES

N= 47 N=8 N=94 N=50 N=13 Edad ( años) 41.9 / +9.9

54.7 / +3.9

48.1 / +11.6

45.9 / + 9.6

55.6 / + 13.9

Peso (kg) 67.2 / +14.9 63.5 / +6.5 60.2 / +12.3 61.3 / +8.7 58.1 / + 10.9 Talla (m) 1.49 / +0.08 1.49 / +.03 1.49 / +.03 1.48 / + .05 1.48 / + 1.1 Presión sistólica (mm/Hg)

125.3 / +5.4 115.3 / +5.9 117.3 / +9.3 113.8 / +4.7 115.1 / + 3.2

Presión Diastólica (mm/Hg)

74.5 / +3.6 70.5 / +3.6 72.5 / +4.1 76.5 / +3.6 75.0 / + 3.9

Cintura (cm) 95.1 / + 16.4

99 / + 8.3

91.8 / + 10.3

91.8 / + 4.2

83.6 / + 5.2

Cadera (cm) 103.2 / + 10.7

96.9 / + 7.1

107.1 / + 10.5

100.0 / + 5.3

90.1 / + 4.6

Indice cintura cadera (cm)

98.2 / + 14..4 97.7 / + 8.4 100.2 / + 10.5 96.1 / + 4.3 86.9 / + 3.2

Índice de masa corporal (kg/m2)

29.7 / + 5.4 27.7 / + 9.6 27.9 / + 5.4 27.74/ + 2.6 25.2 + 2.6

*p = t student (< 0.05 se consideraron significativos); SD = Desviación estándar; N= No. Individuos

37

Tabla 6.- Datos bioquímicos de las 5 comunidades estudiadas.

SAN PEDRO TLACHICHILCO

CUAUNEPANTLA CHIMALAPA SAN FRANCISCO LOS REYES

N= 47 N=8 N=94 N=50 N=13 Colesterol

(mg/dL) 178.2 / + 23.2

165.1 / + 21.1

135.5 / + 32.9

148.5 / + 13.7

161.4 / + 17.3

HDL ( mg/dL)

41.2 / +15.1 38.4 / +17.2 33.8 / +8.5 33.0 / +9.2 37.3 / + 8.6

LDL ( mg/dL)

129.2 / + 39.8 132.0 / + 25.8 124.0 / + 19.5 83.9 / + 11.4 86,7 / + 10.8

Glucosa ( mg/ dL)

156.4 / + 27.8 92.4 / + 10 .3 152.1 / + 33.2 150.7 / + 20.2 189.3 / + 20.2

Triglicéridos ( mg/dL)

187.7 / +19.6 157.7 / +19.6 205.5 / +29.3 202.5 / + 19.8 198.5 / + 32.3

HbA1c % 7.3 / + 2.8

8.9 / + 1.3

7.2 / + 1.1

7.5 / + 1.2

7.6 / + 1.2

Insulina 7.79 / + 1.4

7.3 / + 1.5

7.19 / + 1.2

6.9 / + 1.0 5.2 / + 3.1

HOMA –IR

2.5 / + 1.2 2.8 / +1.1 2.7 / + 1.7 2.6 / + 1.1 3.2 / + 1.3

*p = t student (< 0.05 se consideraron significativos); SD = Desviación estándar; N= No. Individuos

La primera comunidad visitada fue San Pedro Tlachichilco; etnia

considerada como la única Otomíe de la región. Sin embargo, esta etnia está

casi extinta, ya que son pocos los que viven en la zona. Sus hábitos higiénico-

dietéticos se encuentran completamente modificados predominando los

alimentos ricos en hidratos de carbono. Su nivel socio-económico es medio-

bajo y en cuanto al nivel educativo es de primaria incompleta.

A partir de estos datos podemos observar que de acuerdo al IMC esta

comunidad tiene un promedio que los sitúa con sobrepeso y obesidad grado I.

Con base en los antecedentes Heredo Familiares el 43% de la población refirió

haber tenido algún familiar con DT2. De acuerdo al cuestionario, 25 personas

confirmaron padecer DT2, de las cuales 8 fueron de reciente diagnóstico, 10

con antigüedad mayor a 5 años y 7 con más de 10 años. El resto de la

población estaba considerada como sana. Sin embargo, con el perfil bioquímico

se encontraron individuos con alteraciones metabólicas: 5 con DT2 y 3 con

ITG, los cuales de acuerdo con sus expedientes no conocían su estado

metabólico. En esta comunidad se observaron alteraciones metabólicas.

38

La segunda comunidad visitada fue Cuaunepantla; en donde se obtuvo

una mínima captación de personas debido a que esta población cuenta con una

casa de salud de reciente creación, por lo que las personas no acuden

frecuentemente a sus revisiones médicas. El total obtenido de muestras fue de

8 personas.

De acuerdo a los parámetros antropométricos de esta comunidad,

podríamos decir que tienen sobrepeso. Al igual que en San Pedro, tenemos una

comunidad con malos hábitos higiénico-dietéticos y que se ve reflejada en los

índices antropométricos, así como en los perfiles bioquímicos.

Sin embargo, el número tan reducido de muestra no nos permite dar una

conclusión adecuada sobre el estado metabólico y general de esta comunidad.

Las siguientes comunidades en visitarse fueron Chimalapa y San

Francisco. En la comunidad de Chimalapa se muestrearon 50 individuos. En

esta comunidad, se encontraron mejores hábitos higiénico-dietéticos en

comparación con las dos comunidades anteriores, ya que el 80% de su

alimentación está basada en el consumo de verduras (nopales, quelites,

chayotes, entre otras).

Los cereales son básicos, en especial el maíz que es un pilar en su

alimentación. Cerca de la periferia de la comunidad se aprecia el consumo de

refrescos y frituras, debido a que la urbanización ya alcanzó a esta comunidad.

De acuerdo con los antecedentes heredofamiliares, el 70% manifiesta contar

con al menos un familiar con DT2. Su nivel socio-económico es bajo.

La edad promedio en esta comunidad fue de 48 años, esta población

presenta diversos parámetros antropométricos de alto riesgo cardiovascular,

con especial atención en el ICC que rebasa los 100 cm e IMC de 28.9 kg/m2,

con lo que se determina que es una comunidad con sobrepeso. Los problemas

metabólicos se ven ampliamente reflejados en el perfil bioquímico, ya que los

valores en general de la población están en los límites altos, lo que nos indica

nuevamente una alta predisposición a padecimientos cardiovasculares.

39

Posteriormente se analizó la comunidad de San Francisco, la cual tuvo la

mayor asistencia con 94 personas. El 70% de los participantes refirieron tener

antecedentes heredofamiliares de DT2, el 10% de hipertensión y 20% de

obesidad. Su nivel socio-económico es bajo. En el aspecto educativo, el 80% es

analfabeta y el 20% presenta primaria incompleta. Con respecto a sus hábitos

higiénico-dietéticos a diferencia de las comunidades anteriores, tienen una dieta

más balanceada, con mayor consumo de frutas de la estación como duraznos,

naranjas, sandía, melón, mandarinas, toronjas, así como verduras,

particularmente, quelites, nopal, chayote y malvas. Asimismo, el consumo de

carne roja, pollo y pescado es de 1 a 2 veces por semana. El maíz también es

considerado básico en su alimentación, consumiendo más de 5 a 7 tortillas al

día.

Esta comunidad está más alejada de la cabecera municipal, además de

que la accesibilidad al poblado es por carretera de terracería y poco transporte

urbano, por lo que se observan pocas tiendas comunitarias y las distancias que

tienen que recorrer para llegar al poblado mas cercano (San Juan o Chimalapa)

son de mas de 45 minutos. A pesar de lo anterior, el IMC indica sobrepeso. De

acuerdo a los datos antropométricos, se observa que la edad media es menor a

la de las demás comunidades. En los datos bioquímicos de esta comunidad

observamos niveles elevados de glucosa y de lípidos a pesar de tener una

alimentación más balanceada que las anteriores.

La última comunidad visitada fue Los Reyes cuya asistencia fue mínima.

Se captaron en total 13 personas, las cuales refirieron todas tener DT2 de larga

evolución. Su alimentación es rica en hidratos de carbono, frutas y verduras y

en poca cantidad carne roja. Hay mayor consumo de pollo y pescado. De

acuerdo a los datos obtenidos del cuestionario, el 80% es analfabeta y el 20%

tiene primaria incompleta y saben escribir muy poco. El 90% tiene antecedentes

de DT2 por parte de algún familiar cercano. Con los datos bioquímicos se

comprobó que las 13 personas captadas padecían DT2 y que además

presentaban alteraciones metabólicas de importancia.

40

Tabla 7- Datos antropométricos de acuerdo a cada grupo.

NORMOGLUCEMIA N= 89

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

N= 24

p DIABETES TIPO 2 N= 99

p

Edad ( años) 43.9 / +14.2

45.8 / +14.3 .031 53.6 / +12.3

.000

Peso (kg) 61.8 / +12.7 63.0 / +13.5 .809 62.3 / +11.3 .902 Talla (m)

1.50 / +.06 1.46 / +.07 1.48 / +.07 .212

Presiòn sistólica (mm/Hg)

112.2 / +14.4 115.4 / +12.5 .084 121.6 / +17.8 .000

Presión Diastólica (mm/Hg)

71.5 / +9.8 75.4 / +10.6 .396 75.8 / +10.5 .013

Cintura (cm) 89.1 / + 12.7

94.3 / + 22.5 .023 92.5 / + 16.0 .196

Cadera (cm) 97.8 / + 13.8

102.4 / + 20.8 .013 101.8 / +14.8 .154

Índice cintura cadera (cm)

93.5 / + 12.4 98.3 / + 20.9 .333 96.7 / + 14.1 .192

Índice de masa corporal (kg/m2)

27.5 / + 27.5 29.2 + 29.0 .477 28.2 / + 28.2 .277

*p = t student (< 0.05 se consideraron significativos); SD = Desviación estándar; N= No. Individuos

Se puede observar que el grupo con DT2 tuvo una asociación

significativa con la presión sistólica. Mientras que el grupo con ITG tuvo una

asociación con los perímetros de cintura y cadera, lo que les confiere factores

de riesgo cardiovascular y de desarrollar algún tipo de alteración metabólica, a

pesar de contar con niveles normales de glucosa (Tabla 8).

41

Tabla 8.- Datos bioquímicos de acuerdo a cada grupo

NORMOGLUCEMIA N= 89

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

N= 24

p DIABETES TIPO 2 N= 99

p

Colesterol (mg/dL)

137.6 / + 34.3

159.8 / +34.3 .047 174.6 / +37.3

.000

HDL ( mg/dL)

31.0 / +17.3 30.8 / +13.4 .653 41.3 / +11.3

.000

LDL ( mg/dL)

97.5 / +53.2 107.4 / + 54.4 .084 132.3 / +40.3

.000

Glucosa ( mg/ dL)

84.1 / + 9.6 110.1 / +6.9 .000 215.0 / +100.2

.000

Triglicéridos ( mg/dL)

71.2 / +9.3 74.4 / +11.6 .000 75.6 / +10.0

.013

HbA1c % 5.4 / + .913

6.3 / + .926 .000 10.0 / + 2.5 .000

Insulina 7.7 / + 8.7

8.21 / + 12.4 .000 5.7 / + 4.4 .140

HOMA –IR 1.59 / + 1.8 2.1 / + 3.2 0.84 2.9 / + 2.5 .001

*p = t student (< 0.05 se consideraron significativos); SD = Desviación estándar; N= No. Individuos

42

V.1 GENOTIPIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO

Se determinó si la población general en estudio estaba en equilibrio en relación

a las frecuencias genotípicas de los polimorfismos en estudio, lo cual se realizó

aplicando la Ley de Hardy–Weinberg en las poblaciones estudiadas. Se

observó que la población se encontraba en equilibrio en relación al SNP43 del

gen de CAPN10, no así para el SNP44 de CAPN10 y Gly972Arg de IRS1. Para

más detalle ver Anexo 2.

V.1.1 FRECUENCIAS ALÉLICAS Y GENOTÍPICAS

Las frecuencias de los genotipos de la población general y de los grupos

de estudio se detallan a continuación.

V.1.2 SNP43 del gen de CAPN10

Para el SNP43 del gen de CAPN10, se observó que en la población

general el alelo G predomina sobre el alelo A con una frecuencia de 0.53

contra 0.46 respectivamente. El alelo de riesgo en esta población es el G.

Tabla 9.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

De acuerdo con la frecuencia genotípica en porcentajes se observó que

el genotipo de mayor incidencia fue el genotipo heterocigoto GA, que

corresponde al 44.3%, mientras que el genotipo AA es el de menor incidencia

con un porcentaje del 24.05% (Tabla 9, Gráfico 3).

GEN ALELOS GENOTIPOS

GG

GA AA

SNP 43

G

A

N F N F N F

0.53 0.46 67 0.31 94 0.44 51 0.25

43

Gráfico 3.- Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población General del SNP43 del gen CAPN10.

Al analizar las frecuencias alélicas y genotípicas por grupo de estudio

que se detalladas en la Tabla 10 y Gráfico 4; obtuvimos que en los individuos

con normoglucemia, el alelo de mayor frecuencia fue el alelo G, el cual es el

alelo ancestral con una frecuencia de 0.56, mientras que el alelo A (variante)

fue de 0.44.

Tabla 10.- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP 43 del gen CAPN10 en individuos con normoglucemia, DT2 e ITG.

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

GEN ALELOS GENOTIPOS GG

GA AA

SNP 43

G

A

N F N F N F

NORMOGLUCEMIA N= 89

0.56 0.44 29

0.33 42 0.47 18 0.20

ITG N= 24

0.54 0.46 7 0.30 12 0.5 5 0.20

DT2= 99 0.52 0.48 32 0.33 37 0.37 30 0.30

44

Gráfico 4.- Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP 43 del gen CAPN10

El alelo de riesgo (G) fue el más frecuente en los 3 grupos estudiados

como se observa en el gráfico 4. Al realizar el comparativo de las frecuencias

alélicas con otras poblaciones, se observó que el alelo G es el de mayor

predominancia (Gráfico 5), siendo en la población japonesa el mayor índice

presentado.

Gráfico 5.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP 43

del gen CAPN10 con otras poblaciones80,95,96.

45

Cuando se compara con otras poblaciones de México, se repite el mismo

patrón. Sin embargo, con la población maya tiene una ligera similitud en cuanto

a sus frecuencias. Por lo que con lo anterior, vemos que la frecuencia del alelo

de riesgo no es diferente a la de otras poblaciones en comparación con otras

poblaciones y nuestra etnia de estudio.

Gráfico 6.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP 43 del gen CAPN10 con otras poblaciones en México97,98,99.

Para ver la asociación que tiene este polimorfismo con el riesgo de DT2,

se utilizó la razón de probabilidades mediante la prueba de Armitage para

asociar los alelos y genotipos de alta frecuencia con DT2 e ITG.

Este análisis se realizó con los modelos recesivo y dominante de

acuerdo al modelo utilizado por Horikawa y colaboradores78. Los primeros

grupos que se compararon fueron el de normoglucemia con el de DT2

obteniéndose los siguientes datos:

De acuerdo a la tabla 11, con los OR obtenidos, se observa que el

genotipo GG confiere 1.5 veces más riesgo de presentar DT2, sin embargo la p

no fue significativa.

46

Tabla 11.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo Normoglucemia/ DT2

C.I..= Intervalo de confianza p= <0.05

Cuando se comparan los grupos de Normoglucemia e ITG, se obtuvo

que los individuos con el alelo G presentaron un OR= 1.078 y en su forma

heterocigota (GA) con un OR= 1.184. En un modelo recesivo asociado a ITG

se encontró que GG tiene un factor de riesgo, sin embargo la p no fue

significativa.

Tabla 12.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo Normoglucemia/ ITG

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA DT2 ODDS RATIO

C.I.. ( 95% confianza)

p

GG

29 32 1.510 0.699-3.264 0.29

GA

42 37 0.826 0.541 – 1.220 0.35

AA

18 30 1.012 0.549 – 1.865 0.96

ALELO G

100

101

0.18

0.541-1.220

0.31

A

78 97 1.23 0.820-1.849 0.31

Recesivo GA+AA vs. GG

60 67 1.01 0.549-1.86 0.96

Dominante GG+GA vs. AA

71 69 0.58 0.298-1.142 0.11

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA ITG ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

GG

29 7 1.151 0.317-4.179 0.83

GA

42 12 1.184 0.416-3.367 0.75

AA

18 5 0.869 0.239-3.155 0.83

ALELO G

100

26

1.078

0.572-2.058

0.80

A

78 22 1.184 0.486-1.749 0.80

Recesivo GA+AA vs.GG

60 12 1.17 0.438-3.14 0.74

Dominante GG+GA vs.AA

71 19 0.963 0.317-2.93 0.94

47

Se realizó un tercer comparativo con el grupo de normoglucemia, en

comparación de la suma deDT2 e ITG,(alteraciones metabólicas de glucosa).

Cuando se realizó el análisis se observó que el alelo G en su forma homocigota

(GG) tuvo un factor de riesgo (OR= 1.446) pero nuevamente la p fue poco

significativa (Tabla 13).

Tabla 13.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP 43 del gen CAPN10, grupo Normoglucemia/ ITG + DT2

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

En relación con los parámetros bioquímicos y antropométricos

abordados en este estudio, se realizó un análisis multivariado ajustado por

Edad, IMC e ICC.

Para lo anterior se utilizó el modelo dominante (GG+GA vs. AA)

descrito por Horikawa y cols 65para todos los polimorfismosen estudio

(SNP43 y SNP44 del gen de CAPN10, y Gly972Arg del gen IRS-1).

Los parámetros estudiados fueron los siguientes: Presión sistólica,

Colesterol, HDL, LDL, Glucosa, Triglicéridos, Hemoglobina glucosilada y el

HOMA-IR.

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA ITG+DT2 ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

GG

29 58 1.446 0.687-3.044 0.38

GA

42 87 0.600 0.297-1.211 0.15

AA

18 54 0.842 0.565-1.226 0.38

ALELO G

100

203

1.189

0.815-1.770

0.86

A

78 195 0.842 0.565- 1.226 0.86

Recesivo GA+AA vs.GG

60 141 1.041 0.581-1.866 0.89

Dominante GG+GA vs.AA

71 145 0.637 0.333-1.220 0.17

48

En relación al SNP43 de CAPN10, para el grupo de normoglucemia se

encontró una asociación significativa del genotipo GG con lo valores de HDL,

triglicéridos, HBA1C y el HOMA-IR En el grupo de DT2, los parámetros con

asociación al genotipo GG fueron los de glucosa y el HOMA-IR.

Por último, en el grupo de Intolerancia a la glucosa descrita en la tabla

29, se encontró asociación significativa de genotipo GG con los valores de

HBA1C y glucosa. (Tabla14 ).

Tabla 14.- Asociación del SNP 43 del Gen de CAPN10 con las medidas antropométricas y bioquímicas

*p= t student (<0.05 se consideron significativos); Valor de p determinado mediante t de student bajo el MODELO DOMINANTE; DE+ =Desviación estándar; N= No. Individuos

49

V.I.I.3 SNP44 del gen de CAPN10

Para el SNP 44 del gen CAPN10 obtuvimos los siguientes resultados.

Encontramos que en este SNP la distribución de frecuencias es muy diferente,

ya que el alelo predominante es T con una frecuencia =0.94. Algo que cabe

destacar es que no hubo individuos que presentaron el genotipo CC (0%). El

alelo de riesgo de este polimorfismo es el alelo C, el cual también es la variante.

El alelo T es el alelo ancestral (Tabla 15, Gráfico 7).

Tabla 15.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general del SNP44 del gen CAPN10.

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

Gráfico 7.- Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población general del SNP44 del gen CAPN10.

GEN ALELOS GENOTIPOS TT CT CC

SNP 44

C

T N F N F N F

0.06 0.94 190 0.90 22 0.10 0 ---

50

En cuanto a los individuos con Normoglucemia, DT2 e ITG el genotipo

TT fue el más frecuente; mientras que ningún individuo presentó el genotipo

homocigoto CC ( Tabla 16 y Gráfico 8 ).

Tabla 16.- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP 44 del gen CAPN10 en individuos con normoglucemia, DT2 e ITG.

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

Gráfico 8 .- Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP 44 del gen CAPN10 ( a) 0.06; b)0.05; c)0.08 ).

GEN ALELOS GENOTIPOS

TT

CT

CC

SNP44

T

C N F N F N F

NORMOGLUCEMIA n= 89

0.94 0.06 83 0.94 6 0.06 _____ _____

ITG n= 24

0.92 0.08 20 0.83 4 0.17 _____ _____

DIABETES TIPO2 n= 99

0.95 0.05 89 0.90 10 0.10 _____ _____

51

Al comparar estas frecuencias con otras poblaciones a nivel mundial,

observamos que el alelo T es el que se presenta en mayor frecuencia.

Esto se ve reflejado en la población japonesa y china en donde su

frecuencia fue más alta que en la reportada en México (Gráfico 9). En el gráfico

10 es de llamar la atención que en la población maya las frecuencias de los

alelos T Y C son muy similares.

Gráfico 9.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP44 del gen CAPN10 con otras poblaciones80, 95

Gráfico 10.- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP44 del gen CAPN10 con otras poblaciones en México96,97

52

Al no existir asociación de DT2 de acuerdo a las frecuencias alélicas, se

utilizó la razón de probabilidades mediante la prueba de Armitage para asociar

los alelos y genotipos con DT2 e ITG. Se realizó con los modelos recesivo y

dominante.

Con el SNP44 del gen CAPN10 durante el análisis estadístico del primer

grupo comparativo (Normoglucemia/DT2) se encontraron: el OR del alelo T de

1.52, OR= 1.00 del genotipo homocigoto TT y OR de 1.554 de la forma

heterocigota TC. La forma homocigota para el alelo C tiene el menor riesgo con

un OR= 0.933, por lo que los portadores podrían tener una menor

susceptibilidad a padecer DT2. Sin embargo, la prueba estadística no fue

significativa. Con los modelos recesivo y dominante tampoco se obtuvo

significancia en los OR (Tabla 17).

Tabla 17.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP44 del gen CAPN10, grupo Normoglucemia/DT2

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

Para el segundo grupo en comparación (Normoglucemia/ITG) se encontraron

OR= 2.77 para CT y OR= 4.07 para TT (Tabla 18), sin embargo la

significancia no es suficiente.

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA DT2 ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

TT

83 89 1.072 0.018 – 47.55 1.00

CT

6 10 1.554 0.541-4.466 0.40

CC

0 0 0.933 0.021 – 54.633 ___

ALELO T

172

188

1.52

0.543 – 4.28

0.42

C

6

0 0.757 0.233 – 1.843 0.42

Recesivo CT+CC vs. TT

6 10 1.554 0.541-4.466 0.40

Dominante TT+CT vs. CC

89 99 1.112 0.022-56.613 1.00

53

Tabla 18.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP44 del gen CAPN10, con la comparación entre los grupos Normoglucemia/ITG.

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

En el tercer grupo (Normoglucemia/ITG + DT2) no se encontró un factor

de riesgo significativo entre los grupos estudiados como se detalla en la tabla

19; así como tampoco se encontró una significancia con los dos modelos

aplicados, a pesar de que en ambos modelos el OR es de 2.7.

Tabla 19.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP 44 del gen CAPN10, grupo Normoglucemia/ITG + DT2.

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA ITG ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

TT

83 20 4.07 0.078 –211.45 1.00

CT

6 3 2.767 0.713-10.73 0.128

CC

0 0 0.246 0.005 – 12.745

___

ALELO T

172

43

2.77

0.705-9.63

0.65

C

6

3 0.757 0.104-1.419 0.65

Recesivo CT+CC vs. TT

6 3 2.777 0.713-10.73 0.128

Dominante TT+CT vs. CC

89 23 2.74 0.005-14.15 1.00

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA DT2+ITG ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

TT

83 109 0.763 0.015-38.8 1.00

CT

6 14 2.231 0.040-125.20 1.00

CC

0 0 1.311 0.026-66.77 ___

ALELO T

172

232

1.77

0.652-4.593

0.26

C

6

14 0.704 0.218-1.535 0.26

Recesivo CT+CC vs. TT

6 14 1.777 0.655-4.820 0.25

Dominante TT+CT vs. CC

89 123 1.380 0.027-70.21 1.00

54

En relación al estudio de asociación de los genotipos y los

parámetrosantropométricos y bioquímicos con el modelo dominante, el grupo

de normoglucemia mostró una asociación significativa para el parámetro de

LDL.

Para el grupo de DT2, se encontró una asociación del genotipo TT con

los valores de colesterol y LDL. En el grupo de ITG, no se encontró ninguna

asociación con el genotipo TT (Tabla 20).

Tabla 20.- Asociación del SNP 44 del Gen de CAPN10 con las medidas antropométricas y bioquímicas

*p= t student (<0.05 se consideron significativos); Valor de p determinado mediante t de student bajo el MODELO DOMINANTE; DE+ =Desviación estándar; N= No. Individuos

55

V.I.I.4 SNP Gly972Arg del gen IRS-1

Con respecto al análisis del polimorfismo Gly972Arg del gen IRS-1 para la

población general, se detallan las frecuencias alélicas y genotípicas en la

Tabla 21 y Gráfico 11. La variante es el alelo A.

Tabla 21: Frecuencias Alélicas y Genotípicas de la población general del SNP Gly972Arg del gen IRS-1.

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

Gráfico 11.- Frecuencias Genotípicas en porcentaje de la población General de IRS - 1

GEN ALELOS GENOTIPOS

GG GA AA

IRS-1

G

A

N F N F N F

0.98 0.02 206 0.97 6 0.03 ___ ___

56

En cuanto a los individuos con Normoglucemia, DT2 e ITG, el genotipo GG fue el de mayor frecuencia; mientras que ningún individuo presentó el genotipo homocigoto AA (Tabla 22 y Gráfico 12).

Tabla 22 .- Frecuencias alélicas y genotípicas para el SNP Gly972Arg del gen IRS 1 en individuos con Normoglucemia, DT2 e ITG.

N= No. de individuos / F= Frecuencia Genotípica

Gráfico 12 .- Frecuencias alélicas de las poblaciones en estudio del SNP Gly972Arg del gen IRS -1

GEN ALELOS GENOTIPOS

GG GA AA

IRS-1

G

A

N F N F N F

NORMOGLUCEMIA n= 89

0.99 0.01 88 0.98 1 0.02 _____ ______

ITG n= 24

0.97 0.03 23 0.95 1 0.05 _____ ______

DIABETES TIPO2 n = 99

0.94 0.06 95 0.95 4 0.05 _____ ______

57

Al comparar este polimorfismo con otras poblaciones, se observa una

similitud, en donde el alelo G es el de mayor frecuencia. Sin embargo no se

encontró una asociación con DT2 para esta población (Gráfico 13).

Gráfico 13 - Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 con otras poblaciones95.

Gráfico 14- Comparación de las frecuencias del alelo de riesgo del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 con otras poblaciones Mexicanas100,101,102.

58

La determinación del factor de riesgo entre los 3 grupos de estudio fue

poco significativa (Tablas 23, 24 y 25).

Tabla 23.- Factor de riesgo del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 expresado en OR, del grupo Normoglucemia/DT2.

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

Tabla 24.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP Gly972Arg del gen IRS-1, grupo Normoglucemia/ ITG.

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA DT2 ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

GG

88 95 3.766 0.073 – 194.8 1.00

GA

1 4 3.826 0.230 – 63.52 0.31

AA

0 0 0.266 0.005 – 13.73 1.00

ALELO G

177

194

3.705

0.404 – 32.96

0.37

A

6

4 0.659 0.030 – 2.475 0.37

Recesivo GA+AA vs. GG

1 4 1.777 0.655-4.820 0.25

Dominante GG+GA vs. AA

89 99 1.380 0.027-70.21 1.00

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA ITG ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

GG

88 23 0.927 0.018 – 47.20 1.00

GA

1 1 3.705 0.406 – 33.79 0.21

AA

0 0 1.079 0.021 – 54.96 1.00

ALELO G

177

47

3.826

0.231 – 61.33

0.806

A

6

1 0.423 0.016 – 4.32 0.806

Recesivo GA+AA vs.GG

1 1 3.826 0.230-63.52 0.31

Dominante GG+GA vs.AA

89 24 0.274 0.005-14.15 1.00

59

Tabla 25.- Factor de riesgo expresado en OR del SNP Gly972Arg del gen IRS-1, grupo Normoglucemia/DT2+ITG.

C.I.= Intervalo de confianza p= <0.05

Con los datos obtenidos de las frecuencias y su asociación con DT2 e

ITG se realiza el estudio de algunos parámetros significativos para ver la

Asociación entre el genotipo y estos parámetros mediante un análisis

multivariado ajustado por Edad, IMC e ICC.

Los parámetros estudiados fueron los siguientes: Presión sistólica,

Colesterol, HDL, LDL, Glucosa, Triglicéridos, Hemoglobina glucosilada y el

HOMA-IR. Estos resultados se pueden consultar en el suplemento, como parte

importante de asociación entre los genotipos y la información obtenida de la

etnia Náhuatl Ñanñhu Tepehua.

Para IRS-1 el grupo de normoglucemia (Tabla 26) arrojó datos

importantes, ya que mostró una asociación significativa del genotipo GG con

los parámetros de HDL, LDL y triglicéridos.

Con respecto al estudio de asociación de los genotipos y los

parámetros antropométricos y bioquímicos con el modelo dominante, para el

GENOTIPO NORMOGLUCEMIA DT2+ITG ODDS RATIO

C.I. ( 95% confianza)

p

GG

88 118 0.747 0.015 – 38.00 1.00

GA

1 5 3.729 0.428 -32.48 0.20

AA

0 0 1.339 0.026 – 68.13 1.00

ALELO G

177

241

3.729

0.425 – 31.70

0.40

A

6

5 0.690 0.032 – 2.351 0.40

Recesivo GA+AA vs. GG

1 118 3.667 0.049-274.50 1.00

Dominante GG+GA vs. AA

89 123 1.380 0.027-70.21 1.00

60

SNP Gly972Arg del gen IRS-1, el grupo de normoglucemia mostró una

asociación significativa para el parámetro de LDL.

Para el caso del grupo de DT2, los parámetros de asociación con el

genotipo GG, fueron los valores de colesterol, HDL, LDL y glucosa.

Tabla 26.- Asociación del SNP Gly972Arg del gen IRS-1 con las medidas antropométricas y bioquímicas

*p= t student (<0.05 se consideran significativos); Valor de p determinado mediante t de student bajo el MODELO DOMINANTE; DE+ =Desviación estándar; N= No. Individuos

61

VI. DISCUSIÓN

Las enfermedades llamadas complejas entre las cuales se encuentra la

DT2, se caracterizan por tener componentes genéticos y ambientales en su

desarrollo. La población mexicana al poseer una herencia alimenticia compleja

además del rápido crecimiento poblacional y la agitada vida moderna podría

estar contribuyendo al incremento de las enfermedades crónico-degenerativas.

A pesar de que las comunidades indígenas se encuentran alejadas de los

medios urbanos, éstas, poco a poco están comenzando a adquirir malos

hábitos higiénico-dietéticos debido a la introducción de productos altos en

hidratos de carbono por medio de pequeños establecimientos. Debido a lo

anterior junto con los factores de tipo genético, es de vital importancia

determinar el perfil genético característico de la población indígena que pudiera

estar favoreciendo la susceptibilidad a la enfermedad. En el presente estudio

obtuvieron los parámetros antropométricos y bioquímicos y se caracterizó

genéticamente una muestra de la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua del Estado de

Hidalgo del municipio de Acaxochitlán, con base en las variantes que

presentaron de SNPs de 2 genes candidatos importantes en el desarrollo de

DT2: CAPN10 e IRS-1 con el objetivo de determinar sus frecuencias y la

asociación entre éstos y la DT2.

Se analizaron 212 individuos entre 35 y 65 años de edad de 5

comunidades indígenas; San Pedro Tlachichilco, Cuaunepantla, San Francisco,

Chimalapa y los Reyes del municipio de Acaxochitlán del Estado de Hidalgo. De

estos individuos el 34% corresponde a la etnia Tepehua y el 66 a la Náhuatl.

Con respecto a los valores antropométricos obtenidos, se observa que el ICC

está elevado (95.5 cm) y que la población presenta un IMC= 38.05, lo que

indica que los individuos estudiados tienen sobrepeso y riesgo

cardiometabólico.

Los parámetros bioquímicos fueron de gran importancia ya que gracias

a éstos pudimos dividir el total de individuos en 3 grupos: Normoglucemia con

89 individuos, ITG con 24 y DT2 con 99. En general, el nivel de glucosa,

triglicéridos y Hb1AC están elevados, y algunos individuos presentan niveles

de insulina y HOMA-IR incrementados. De hecho, se pudo apreciar que esta

62

comunidad cuenta con alteraciones metabólicas importantes incluyendo al

grupo de los de normoglucemia, ya que su IMC, peso, ICC, así como sus

niveles de colesterol y triglicéridos se encuentran por arriba de los valores de

referencia normales.

Una vez diferenciados los grupos vemos diferencias significativas. En

cuanto a la edad vemos que el grupo de mayor edad fue el de DT2; el de mayor

peso corporal fue el de ITG; la talla permaneció casi homogénea en los 3

grupos. La presión arterial sistólica y diastólica fue más elevada en el grupo de

DT2, sin embargo el grupo de Intolerancia ya muestra algunos datos

prehipertensivos. Algo destacado fue el índice de cintura-cadera, el cual fue

mayor en el grupo de ITG, así como el IMC. Analizando los parámetros

antropométricos en los individuos con ITG se puede concluir que tienen riesgos

cardiovasculares altos y podrían desarrollar DT2 en algún momento.

Con los parámetros bioquímicos, los niveles de colesterol se presentaron

en un alto índice en el grupo de DT2 como era de esperarse, sin embargo los

niveles de triglicéridos no fueron tan altos, con 75mg/dL. Los datos principales

para determinar la división de grupos fueron la glucosa y la hemoglobina

glucosilada. A pesar de que el grupo de normoglucemia presentaba

hemoglobinas glucosiladas dentro de los parámetros, están muy en el límite,

quizás esta población en algún momento pudiera desarrollar ITG o alguna otra

alteración metabólica.

Después de realizar los análisis antropométricos y bioquímico y poder

establecer un diagnóstico situacional de esta etnia, podemos concluir que a

pesar de tener una buena alimentación presentan diversos parámetros de

riesgo desde el punto de vista antropométrico y posiblemente genético al tener

antecedentes heredo-familiares de importancia.

Debido a lo anterior se decidió realizar la genotipificación para lo cual se

obtuvieron las frecuencias alélicas y genotípicas de la etnia, con los siguientes

polimorfismos: SNP 43 y 44 del gen de CAPN10 y Gly972Arg de IRS-1; éstos

relacionados con el riesgo a padecer DT2.

63

Consideramos que esto es derivado en cierta forma al cambio de

alimentación de algunas comunidades con una alimentación rica en grasas e

hidratos de carbono, como fue el caso de San Pedro Tlachichilco y

Cuaunepantla.

Se obtuvieron las frecuencias alélicas y genotípicas obtenidas, para el

SNP43 del gen de CAPN10, en los tres grupos de estudio de este trabajo que

son: Normoglucemia (n=89), ITG (n=24) y DT2 (n=99), encontrándose

frecuencias similares en los diferentes grupos (N=0.56, ITG=0.54, DT2=0.52).

Al comparar la frecuencia alélica general (0.53) del alelo de riesgo (G) de este

polimorfismo con las de otras poblaciones mexicanas, se observa que hay

diferencias claras con las encontradas en los estudios realizados en mestizos

de Nayarit (0.74), Michoacán (0.74), Jalisco (0.76), Colima (0.77), México

(0.70). Asimismo, al compararse con los reportes existentes en etnias indígenas

se observa que las diferencias son menores como en el caso de la de los Pima

(0.63), o casi iguales como en el caso de los Mayas (0.51). Por otro lado, al

comparar este dato con las frecuencias alélicas de otras poblaciones

mundiales, se encuentra nuevamente que si hay diferencias claras como en:

México-americanos (0.80), España, (0.73), Africo-americanos (0.75), Alemania

(0.72), Yoruba (0.89), Samoa (0.91), China (0.90) y Japón (0.96). Esto es

interesante, ya que la frecuencia obtenida en la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua

del Estado de Hidalgo muestra que genéticamente es diferente a las

poblaciones de mestizos mexicanos y poblaciones mundiales, pero muestra

similitudes con otras etnias indígenas de nuestro país. Además, cabe hacer

notar que la frecuencia de este alelo en población mexicana mestiza (0.70) está

más cerca de la observa en las poblaciones europeas como es el caso de

España (0.73) y Alemania (0.73), que con las propias etnias indígenas de

México como la Náhuatl Ñanhñu Tepehua (0.53) y Maya (0.51). Igualmente, la

población México-americana muestra una frecuencia muy elevada (0.80),

claramente diferente de la de los mestizos e indígenas de nuestro país(80, 95,97).

En cuanto a las frecuencias genotípicas, el genotipo GG de la etnia

Náhuatl Ñahñu Tepehua del grupo de DT2 fue el de mayor susceptibilidad,

como se ha observado en estudios realizados en poblaciones indígenas de

Yucatán, donde este genotipo esta relacionado con la disminución del RNAm

64

del gen de CAPN10 y con la relación inversa entre el tejido adiposo y la

expresión de este gen; es decir, a mayor adiposidad, menor expresión del

mensajero.

Cuando se calcula el OR en el grupo de DT2, el genotipo GG fue el que

tuvo un mayor riesgo con un OR de 1.510, pero una p de 0.29 por lo que no fue

significativa. Además, se aplicaron los modelos dominante y recesivo de

acuerdo a los modelos de Horikawa para analizar las frecuencias genotípicas y

su asociación con los fenotipos en estudio, pero en ninguno hubo significancias.

Para el caso del grupo de ITG, los genotipos GG (OR= 1.151) y GA

(OR= 1.184) fueron los que tuvieron un mayor riesgo al compararse con el

grupo de normoglucemia, pero las p no fueron significativas (0.83 y 0.75,

respectivamente). .

Al juntar los grupos de ITG y DT2 comparándolos con los

normoglucémicos obtuvimos que el genotipo GG es el de mayor significancia.

Esto pudiera deberse a que como ya se había puntualizado anteriormente el

tamaño de muestra para DT2 es mayor que el de Intolerancia.

Al analizar si existía una asociación entre los genotipos y de este

polimorfismo y los parámetros bioquímicos obtenidos en los grupos de estudio,

encontramos que al aplicar el modelo dominante (GG+GA vs. AA) en el grupo

de normoglucemia, este modelo se asoció de manera significativa con LDL,

triglicéridos, HbA1C y HOMA-IR (p= 0.017, 0.016, 0.037 y 0.046,

respectivamente). Asimismo, en el grupo de ITG, se asoció significativamente

con glucosa y Hb1AC (p= 0.025, 0.018). En el grupo de DT2, se encontraron

asociaciones significativas con glucosa y HOMA-IR (p= 0.018, 0.049,

respectivamente). Esto es interesante, ya que a pesar de no encontrar una

asociación entre los genotipos y los fenotipos en estudio, sí se encontraron con

variantes importantes para les entidades metabólicas de interés en este trabajo

(ITG, DT2) como: glucosa, HbA1C, HOMA-IR, LDL y triglicéridos. Estos

parámetros bioquímicos son importantes en el curso de la ITG y DT2, así como

confieren riesgo cardiovascular. Podría pensarse que la falta de una asociación

significativa de los genotipos del SNP con los fenotipos puede deberse a que el

número de personas analizadas fue bajo.

65

Es importante contemplar la posibilidad de ampliar la muestra para hacer

un estudio más completo de este SNP.

Con respecto al SNP44 del gen CAPN10, la frecuencia alélica del alelo

de riesgo (T) en los grupos de estudio fue homogénea (N=0.94, ITG= 0.92 y

DT2= 0.95). Esta frecuencia alélica fue similar a la de otras poblaciones

mexicanas como las de Nayarit, Michoacán, Jalisco, Colima y México DF (0.91,

0.90, 0.91, 0.90 y 0.90, respectivamente). En comparación con el único reporte

hasta el momento de otra etnia indígena (Maya, 0.51), se observa que es

claramente diferente. Al comparar esta frecuencia con la población mundial se

ve que en general no hay gran diferencia con Japón, China y Gran Bretaña

(0.96, 0.91, 0.86), siendo más distante la de Finlandia (0.77). En este caso, es

interesante que las frecuencias de la etnia Náhuatl Ñahñu Tepehua estuvieron

más cerca de las obtenidas en población mexicana mestiza y población mundial

europea y oriental que la de la otra etnia mexicana estudiada (Maya).

En referencia a las frecuencias genotípicas, es interesante hacer notar

que uno de los tres genotipos (CC) no se encontró representado en la población

Náhuatl Ñanhñu Tepehua (TT 0.90, CT 0.10, CC 0). Esto se ha observado

también en otras poblaciones mundiales como la Africo-americana, Asiática,

Europea y Africana (0.96/0.04, 0.875/0.125, 0.0.75/0.25, 0.97/0.03,

respectivamente). Hay muy pocos reportes de poblaciones en las que se

encuentra el genotipo CC presente como es el caso de una población México-

americana y otra de origen caucásico (0.87/0.087/0.043 y 0.677/0.290/0.032),

hay otros reportes similares en la base de datos de SNP (dbSNP), sin embargo

no refieren la población en la que fueron realizados. Aún así es claro que el

genotipo CC cuando está presente, tiene frecuencias muy bajas. Al parecer las

frecuencias genotípicas de este SNP en la etnia de estudio se parecen más a

las presentadas por la población europea. Por otro lado, estudios realizados en

Orizaba y México80, demuestran que el genotipo TT población con DT2 obtuvo

una frecuencia de 0.91 y en la población sana la frecuencia fue mas alta (0.965,

p=0.021). Los resultados obtenidos en la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua de la

frecuencia del genotipo TT fueron mayores en los individuos con

normoglucemia, resultado muy similar con las muestras de Orizaba y la ciudad

de México.

66

Al analizar el riesgo asociado a DT2 en el SNP 44 del gen de CAPN10,

el riesgo fue mayor para los heterocigotos CT (OR= 1.554) pero con poca

significancia.

Al realizar el análisis de asociación entre los genotipos y de este

polimorfismo y los parámetros bioquímicos obtenidos en los grupos de estudio,

encontramos que al aplicar el modelo dominante (GG+GA vs. AA) en el grupo

de normoglucemia, este modelo se asoció de manera significativa solo con

LDL, (p= 0.05). Asimismo, en el grupo de ITG, no se asoció significativamente

con ningún parámetro bioquímico. En el grupo de DT2, se encontró asociación

significativa con colesterol y LDL (p= 0.034, 0.02, respectivamente). Esto es

interesante, ya que a pesar de no encontrar una asociación entre los genotipos

y los fenotipos en estudio, se encontró asociación con algunos parámetros

bioquímicos relacionados con la hipertensión y riesgo cardiovascular.

Con respecto al SNP Gly972Arg del gen IRS-1, la presencia del alelo

ancestral G demostró ser muy alta en la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua (0.98).

Sin embargo, el alelo considerado de riesgo (A), no estuvo presente en la etnia.

En referencia a la frecuencia alélica del alelo ancestral G vemos que presenta

una ligera diferencia entre los grupos estudiados (N=0.98, ITG= 0.95 y

DT2=0.95), siendo más frecuente en el grupo de los controles con

normoglucemia. Al comparar esta frecuencia con la de otras poblaciones

mexicanas, sólo se ha descrito la frecuencia de este alelo en las poblaciones de

Yucatán y México, y es claro que son muy similares (0.97 para ambas). En

relación a otras poblaciones, igualmente se observa que no hay grandes

diferencias entre las de Asia, Europa, Finlandia, Africana Sub-Sahara y México-

americana (0.97, 0.94, 0.96, 0.90, 0.95, respectivamente).

Con respecto a las frecuencias genotípicas, se realizaron los análisis de

determinación de riesgo con los fenotipos y se encontraron OR= 3.705 y 3.826

(DT2 e ITG, respectivamente), para el genotipo GA, y aunque la p no fue

significativa, esto muestra como el alelo de riesgo A afecta a los portadores del

mismo. Sin embargo, en un estudio realizado por Flores Martínez94 en el cual

estudiaron grupos étnicos en Oaxaca con 73 individuos, concluyeron que este

polimorfismo no tiene una relación directa con DT2. Tal vez pudo haber sido

67

que el número de muestra fue reducido, ya que esta población estudiada está

considerada con una alta prevalencia en obesidad y DT2. En población

afroamericana tampoco se encontró asociación con el riesgo a padecer DT2,

pero si se asocia con un aumento del IMC111.

En nuestra etnia de estudio tuvimos un número de muestra mayor y

fenotípicamente también presentaban sobrepeso, hipertensión en algunos

casos, sin embargo, la variante de riesgo no se encontró presente. Por otro

lado, hay un reporte reciente en el que se documenta la relación el genotipo

homocigoto del alelo de riesgo A asociado a DT2 (OR= 3.26) en una población

mexicana (DF)108. En los indios Pima de Arizona se demostró que la variante

Gly972Arg de IRS-1 se asocia a DT2 y esta población es conocida por tener

una incidencia muy alta de DT2 y además se ha encontrado una disminución en

la expresión del mRNA de este gen en el músculo esquelético110. Por esto, al

estar ausente de nuestra población de estudio el alelo de riesgo, lo que

podemos concluir es que a pesar de que esta población presenta DT2 e ITG, el

SNP Gly972Arg del gen IRS-1 no tiene relación ni está involucrado con la DT2

en esta población. Esto indica que hay que considerar otro tipo de genes

relacionados a DT2 y otras alteraciones metabólicas como el síndrome

metabólico o la obesidad para determinar la base genética de la DT2 en la etnia

Náhuatl Ñanhñu Tepehua.

Al realizar el análisis de asociación entre los genotipos y de este

polimorfismo y los parámetros bioquímicos obtenidos en los grupos de estudio,

encontramos que al aplicar el modelo dominante (GG+GA vs. AA) en el grupo

de normoglucemia, este modelo se asoció de manera significativa solo con

HDL, (p= 0.05). Asimismo, en el grupo de ITG, no se asoció significativamente

con ningún parámetro bioquímico. En el grupo de DT2, se encontró asociación

significativa con colesterol, LDL y glucosa (p= 0.033, 0.032 y 0.015,

respectivamente). Esto es interesante, ya que a pesar de no encontrar una

asociación entre los genotipos y los fenotipos en estudio, se encontró

asociación con algunos parámetros bioquímicos relacionados con la

hipertensión y riesgo cardiovascular, asó como glucosa, parámetro esencial en

la DT2 e ITG.

68

A pesar de esto, es importante hace notar que los tres alelos en estudio

se asociaron con la elevación de algunos parámetros bioquímicos relevantes

para el desarrollo de la DT2, como glucosa, HbA1C y HOMA-IR (resistencia a la

insulina), así como parámetros que confieren riesgo cardiovascular como LDL,

HDL, colesterol y triglicéridos. Esto nos permite sugerir que estos alelos podrían

predecir futuras complicaciones en las personas que los presenten. Por

supuesto, es necesario realizar más estudios incluyendo un número mayor de

muestra para poder confirmar esto.

La importancia de estudiar polimorfismos radica en conocer las

variaciones genotípicas con el objeto de conocer en un futuro cercano la

influencia que tienen en conjunto las variaciones de diversos genes sobre el

fenotipo del individuo. En los últimos años, se ha demostrado que la población

indígena mexicana tiene un mayor riesgo a desarrollar obesidad y DT2. Sin

embargo, el mestizaje al parecer disminuye esta predisposición. Aunque los

resultados obtenidos son reveladores e interesantes, el tamaño de la muestra

es pequeño, por lo que se considera que hace falta aumentar el número de

individuos para comprobar si la frecuencia de estos genotipos persiste al

aumentar la muestra.

En general, este estudio nos sirvió para ver realmente la heterogeneidad

de los grupos étnicos, y de que a pesar de que algunos genes relacionados a

DT2 se presenten en algunas poblaciones e incluso en algunas otras etnias,

estos no siempre se ven asociados en las poblaciones bajo análisis, por lo que

valdría la pena realizar mas estudios con algunos otros genes en la etnia

Náhuatl Ñanhñu Tepehua y algunas otras comunidades indígenas en el país.

69

VII. CONCLUSIONES

Se analizaron 212 individuos entre 35 y 65 años de edad de 5

comunidades indígenas de la etnia mencionada, por lo que es un estudio con

un número muestral de indígenas importante.

Con respecto a los valores antropométricos obtenidos, se observa que el

ICC está elevado (95.5 cm) y que la población presenta un IMC= 38.05, lo que

indica que los individuos estudiados tienen sobrepeso y riesgo

cardiometabólico.

Acerca de los parámetros bioquímicos, el nivel de glucosa, triglicéridos

y Hb1AC están elevados, y algunos individuos presentan niveles de insulina y

HOMA-IR incrementados.

Se dividió la población de acuerdo a los niveles de glucosa en tres

grupos: Normoglucemia, Intolerancia a la glucosa y Diabetes tipo 2.Se

analizaron los parámetros antropométricos donde al comparar el grupo de

NG con DT2 se encontraron valores elevados de presión sistólica y presión

diastólica con diferencias estadísticamente significativas. Al comparar el

grupo de NG con ITG encontramos diferencias significativas en los

perímetros de cintura y cadera.

Al analizar los datos bioquímicos, comparando el grupo de DT2 con el

de NG, se obtuvieron diferencias significativas en casi todos los parámetros

(colesterol, HDL, LDL, glucosa, triglicéridos, HbA1C y HOMA-IR). Entre el

grupo de NG e ITG los parámetros con diferencias significativas fueron el

colesterol, glucosa, triglicéridos, HbA1C e insulina.

Se hizo un análisis genético con los polimorfismos SNP43 del gen de

CAPN10; SNP 44 del gen de CAPN10 y el SNP Gly972Arg del gen IRS-1 y

en los individuos indígenas estudiados se obtuvieron las frecuencias alélicas

y genotípicas de los 3 polimorfismos analizados.

Los factores de riesgo de los SNPs para los fenotipos de DT2 e ITG se

determinaron por la razón de momios (OR). No se encontró ninguna

70

asociación a riesgo estadísticamente significativa entre los tres SNps en

estudio y los fenotipos de ITG y DT2.

Con el modelo dominante (GG+GA vs. AA) para el SNP43 del gen de

CAPN10 se obtuvieron asociaciones estadísticamente significativas con LDL,

triglicéridos, HbA1C y HOMA-IR en el grupo de normoglucemia, con glucosa

y HbA1C en el grupo de ITG y con glucosa y HOMA-IR en el grupo de DT2.

Con este mismo modelo para el SNP44 del gen de CAPN10 se

obtuvieron asociaciones estadísticamente significativas con LDL en el grupo

de normoglucemia, con ningún parámetro en el grupo de ITG y con colesterol

y LDL en el grupo de DT2.

De igual modo, para el SNP Gly972Arg del gen IRS-1 se obtuvieron

asociaciones estadísticamente significativas con HDL en el grupo de

normoglucemia, con ningún parámetro en el grupo de ITG y con colesterol,

LDL y glucosa en el grupo de DT2.

Este es el primer estudio genético de la etnia Náhuatl Ñanhñu Tepehua

del estado de Hidalgo y en particular el primer estudio explorando las bases

genéticas de la DT2 en ésta. Asimismo, es la primera vez que se detallan datos

etnográficos, antropométricos y bioquímicos de la etnia mencionada.

71

VIII. PERPECTIVAS

Sabiendo que la DT2 no es una enfermedad monogénica y que su

desarrollo depende de la interacción de genes candidato con la dieta, ejercicio y

otros factores relacionados con el tipo de vida; por lo que es necesario analizar

un conjunto a los diferentes genes candidatos y a sus alelos asociados a este

padecimiento en nuestra poblacion, así mismo sería importante medir niveles

de mRNA de estos genes en la población mexicana para determinar una mejor

asociación de estos genes y alelos a este padecimiento.

Otro aspecto importante es aumentar el tamaño de la muestra, y el

estudio de otras etnias indígenas para determinar su contribución genética a la

DT2 y otras enfermedades metabólicas. Cabe destacar que también seria de

vital importancia realizar estudios de ancestría en esta población.

72

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82

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83

X. ANEXO 1.

X.1 Información de la Etnia Náhuatl Ñañhu Tepehua

X.1.1 San Pedro Tlachichilco

Etnia considerada como la unica Otomíe de la región, sin embargo,

esta etnia esta casi extinta. Ya son pocos los indígenas puros que viven en la

zona debido a que hay mayor población mestiza. Es representativa de grupos

mestizos.

San Pedro Tlachichilco se encuentra a 5 minutos de la cabecera

municipal con una población total de 1982 habitantes, conformada en su

mayoría por mujeres, de acuerdo al INEGI hay una población registrada de

1038 mujeres y 944 hombres. Su dialecto principal es el Otomíe, ya casi en

deshuso. Su actividad económica principal es el comercio con la fábricación

de Sidra, manufactura de escobas, alfarería y tejidos de lana, así como

concentrado de fruta y elaboración de conservas. Se reporta una alta

migración a EE.UU. .103

X.1.2 Cuaunepantla

Localidad del municipio de Acaxochitlán, que se encuentra a 5 minutos

de San Pedro Tlachichilco, y a 10 minutos de la cabecera municipal. Cuenta

con 717 habitantes , 335 de género masculino y 382 femenino.

Su actividad principal al igual que San Pedro es el comercio.

Asimismo, también registra una alta migración a EE.UU.

Su alimentación es rica en Hidratos de carbono y frutas de la región. El

nivel socio-económico es bajo a diferencia de San Pedro a pesar de la

cercanía de ambas comunidades104.

X.1.3 Chimalapa

Es una de las comunidades étnicamente más conservadas, cuenta con

1680 habitantes, 802 hombres y 878 mujeres. Está a 2040 mts de altitud.

Conservan costumbres y tradiciones prehispánicas como el del casamiento

nativo, en el cual hay una negociación familiar y de consolidarse viene el rito

84

de la fiesta y el casamiento ante la comunidad. El 70% profesa la religión

católica. Esta comunidad se encuentra a 30 minutos por carretera de la

cabecera municipal; por lo que se puede apreciar un poco de urbanización en

la etnia.

Su alimentación está basada principalmente en frutas de la estación

como naranja, durazno, toronja, sandía y melón; también el consumo de

verduras es frecuente105.

X.1.4 San Francisco

La comunidad de San Francisco de Atotonilco está reconocida por ser

una de las comunidades de mayor asentamiento indígena, con 1,132

habitantes con 543 hombres y 589 mujeres. Se encuentra a 1780 mts de

altitud.

Están considerados por conservar las tradiciones prehispánicas, una

de ellas es la medicinal tradicional indígena, en la que el pueblo es

considerado como el de los “cuatro elementos”, por ser lugar donde se

reúnen y encuentran la tierra, el aire, el agua y el fuego.

Año con año realizan una procesión al cerro del Chiquihuite en honor a

Xolinantzin y al Dios de todos los pueblos; abriendo el umbral espiritual.

El dialecto que se habla es el Náhuatl, muy diferente al de otras

comunidades, con menos palabras en español a diferencia de Chimalapa,

Los Reyes o Cuaunepantla. Su actividad económica esta relacionada con la

agricultura estacional, asi como con la venta de indumentaria típica y

artesanías, asi como con la apicultura. No hay migración por parte de la

comunidad a EE.UU., solo hay registro de 2 familias que migraron en 1999 y

2001106.

X.1.5 Los Reyes

Comunidad situada a10 minutos de la cabecera municipal, cuenta con

3792 habitantes, de los cuales 1724 son hombres y 1769 mujeres.

Se encuentra totalmente urbanizado, por lo que los pacientes que

acudieron al centro de salud fueron de la localidad de Omiltémetl, localidad

85

se encuentra a 20 minutos de Los Reyes por carretera, en donde se

encuentran los asentamientos de las comunidades indígenas Náhuatl. Las

comunidades indígenas han sido desplazadas a la periferia de la localidad.

Su actividad económica principal es el turismo debido a la presa de

Omiltémetl que se une a la Hidroeléctrica del Tejocotal. Su dialecto es el

Náhuatl107.

X.2 Datos etnográficos Se obtuvieron con los datos generales de las comunidades los

siguientes resultados:El nivel socioeconómico de mayor prevalencia fue el

bajo (Gráfico 15); mientras que en el aspecto educativo (Gráfico 16) el 67%

de las personas son analfabetas y el resto solo cursaron de manera

incompleta el nivel básico.

Gráfico 15.- Nivel socioeconómico.

Gráfico 16.- Educación.

86

De acuerdo a los antecedentes heredo-familiares, se documentó que

el 70% de las personastiene al menos un familiar directo con DT2: el 35% por

vía materna, 19% vía paterna y el 16% corresponde a otros familiares,

hermanos o tíos. El 20% de los encuestados refirieron tener familiares con

hipertensión y el 10% familiares con obesidad (Gráfico 17).

Gráfico 17.- Antecedentes Heredofamiliares.

Con respecto a la alimentación, el consumo de fruta fue de 24%,

verduras del 21% (Quelites 9.3%, chayotes 8% y nopales 2.7%), el consumo

de tortilla fue del 12% y almidones 11% (pan casero). En los productos de

origen animal el consumo de pollo fue del 16%, carne roja 9% y pescado 7%.

Gráfico 18.- Alimentación.

87

XI. ANEXO 2

XI.1 TOMA DE MUESTRA

Para la convocatoria y la selección de las personas que

acudieron a la toma de muestras se contó con la colaboración del personal

de los centros de salud, alumnos de la carrera de enfermería y medicina de la

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo y de la coordinación municipal

de Acaxochitlán.

Las comunidades anteriormente mencionadas se seleccionaron de

acuerdo a la asesoría por parte de los Peritos traductores de lengua indígena

y los delegados de cada comunidad.

Estos últimos corroboraron que las personas que acudieron

pertenecían a la etnia en estudio, y datos como las características fenotípicas

y de costumbres de cada una.

Los datos obtenidos de cada etnia se recopilaron de acuerdo a la

aplicación de un cuestionario y con el consentimiento informado en Náhuatl y

español respectivamente (anexo formato de cuestionario y consentimiento).

La toma sanguínea de las muestras, se realizó por punción venosa y

se recolectó en tubos con EDTA y 2 tubos sin anticoagulante. Se separó 1

mL de sangre con EDTA y se conservó a 4 ºC hasta por una semana para la

determinación de la hemoglobina glucosilada.

Inmediatamente después de la toma de muestras se separó un tubo

de sangre con EDTA para la extracción de DNA . El procesamiento de las

muestras se realizó en el Instituto de Ciencias Agropecuarias de la

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Aquí se realizó la

centrifugación a 4ºC a 2500 rpm por 15 min para todos los tubos restantes.

Se utilizó 0.5 a 1.0 mL de plasma para la determinación de glucosa,

creatinina, colesterol, C-LDL, C-HDL y triglicéridos, mientras que para la

realización de la insulina se utilizó 0.5 mL de suero.

88

XI.2 REALIZACIÓN DE PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Se determinaron los siguientes parámetros bioquímicos en el equipo

ILAB 350 Chemistry System ( Barcelona, España)

- Glucosa

Nombre del Kit: IL Test TM GLUC. Fabricante: Instrumentation Laboratory

No. Catálogo 0018480000. Fundamento: Análisis de punto final. Metodología

Trinder. Valor de referencia 70-106 mg/dL.

- Colesterol total

Nombre del Kit: IL Test TM CHOL. Fabricante: Instrumentation Laboratory

No. Catálogo 0018480200. Fundamento: Análisis de punto final basado en

una modificación al método de Allain134.Valor de referencia 140-220 mg/dL.

- Fracciones de colesterol

o HDL

Nombre del Kit: IL Test TM HDL. Fabricante: Instrumentation Laboratory

No. Catálogo 0018255740. Fundamento: Se basa en la formación de

complejos antígeno-anticuerpo y la posterior reacción de colesterol estereasa

y colesterol oxidasa con el colesterol HDL presente en la muestra. Valor de

referencia 30-70 mg/dL.

o LDL

Nombre del Kit: IL Test TM LDL. Fabricante: Instrumentation Laboratory

No. Catálogo 001842700. Fundamento: Se basa en la reacción con el

colesterol estereasa y colesterol oxidasa cuando reaccionan con las

lipoproteínas no LDL. Valor de referencia : 76- 218 mg/dL.

- Triglicéridos

Nombre del Kit: IL Test TM Triglycerides. Fabricante: Instrumentation

Laboratory No. Catálogo 00184480500. Fundamento: Análisis de punto final.

Valor de referencia 40-130 mg/dL.

89

- Insulina

Nombre del Kit: INSULIN-CT. Fundamento: Determinación Cuantitativa

por quimioluminiscencia.

- Hemoglobina glucosilada

Nombre del Kit: quantex HbA1C. Fabricante: biokit No. Catálogo:

3000-2314. Fundamento: Determinación inmunoturbidimétrica Cuantitativa.

XI.3 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Se aplicó un cuestionario posterior a la toma de la muestra, asi como

la medición de los parámetros antropométricos, los cuales fueron: Peso,

Talla, Presión arterial sistólica, Presión arterial diastólica, Cintura, Cadera,

índice cíntura cadera (ICC) e índice de masa corporal (IMC).

La toma del peso se realizó en básculas de los centros de salud y la

talla se tomó con el estadímetro que tenían las básculas. La presión arterial

se cuantificó con un esfingomanómetro de columna de mercurio (American

Diagnostic Corp.), con el paciente sentado, en reposo, previo descanso de 10

minutos. El perímetro de cintura se midió en el punto medio entre la cresta

ilíaca y la costilla inferior con una cinta métrica flexible. El IMC se calculó

mediante la fórmula de Quetelet (peso en kg/ talla en m2).

XI.4 OBTENCIÓN DEL DNA

Se realizó el aislamiento de DNA de leucocitos de sangre periférica con

EDTA mediante el kit comercial QIAmp DNA (QIAmp DNA Blood Midi Kit,

Qiagen, Alemania), el cual emplea columnas de sílica,de acuerdo a las

indicaciones del fabricante.

XI.5 DETERMINACIÓN DE INTEGRIDAD Y CONCENTRACIÓN DEL DNA

La integridad del DNA se observó por fraccionamiento electroforético en

gel de agarosa al 0.8%, teñido con solución de bromuro de etidio. La

concentración de las muestras de DNA obtenidas se determinó mediante

espectrofotometría a 260 y 280 nm.

90

XI. 6 FRACCIONAMIENTO DE DNA GENÓMICO EN GELES DE AGAROSA AL 0.8% TEÑIDO CON BROMURO DE ETIDIO

91

92

XI.7 AMPLIFICACIÓN DE LAS SECUENCIAS BLANCO POR PCR EN TIEMPO REAL

La amplificación y detección de los productosamplificados se realizó por

medio de PCR en tiempo real, utilizando sondas TaqMan en el equipo 7900HT

Fast Real Time PCR System (Applied Biosystems, No. Cat FT1-7900HT-FTR).

La amplificación para identificar la presencia de los polimorfismos se efectuó

con sondas y primers prediseñadas por el fabricante (Assay by Design, Applied

Biosystems).

XI. 8 FUNDAMENTO DE LA PCR UTILIZANDO SONDAS TAQMAN

Las Sondas Taqman® diseñadas por Applied Biosystems, hacen uso

de la actividad 5' exonucleasa de la Taq (Thermus aquaticus) DNA

polimerasa. Estas sondas son pequeñas y tienen un marcador fluorescente

en el extremo 5' y una molécula que absorbe ("quencher") la fluorescencia

emitida por el marcador en el extremo 3´.

La sonda hibrida con un fragmento específico (si está presente) y, a

medida que se sintetiza la hebra complementaria al fragmento, la sonda se

va degradando por la acción exonucleasa de la Taq polimerasa, liberando el

marcador que ahora sí emite fluorescencia109 ( Figura 11).

Figura 11.- Funcionamiento de las sondas Taqman. Applied Biosystems.

93

XI.9 PROTOCOLOS DE PCR UTILIZADOS

Para los SNPs de CAPN10 ( SNP43,SNP44) e IRS1 (rs18101278) se

utilizaron los siguientes protocolos:

94

XII. ANEXO 3

XII.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Una vez obtenidos los resultados para cada individuo que participó en

el estudio, se determinaron las medias y desviaciones estándar para cada

parámetro bioquímico y antropométrico.

Se utilizó la prueba de T de student de variables independientes para

relacionar DT2 e Intolerancia a la glucosa (ITG) con los valores antropométricos

y bioquímicos, donde se consideraron los valores de p <0.05 y p < 0.0001 como

significativos .

La prueba de X2 (chi cuadrada) se incluyó para analizar la diferencia

entre la distribución de los genotipos entre el grupo de DT2 e ITG de acuerdo al

equilibrio de Hardy-Weinberg. Los parámetros anteriormente mencionados se

calcularon utilizando la página web diseñada por Tim M. Strom y Thomas F.

Weinker del Instituto de Genética Humana de la Universidad de Munich,

Alemania, la cual se basa en los trabajos realizados por Elston, Mendell,

Sasieni, Smith y Weir sobre el Equilibrio de Hardy – Weinberg y pruebas de

Asociación.

El equilibrio de Hardy–Weinberg permite determinar si las poblaciones en

estudio se encuentran en equilibrio o son consideradas poblaciones ideales.

Este equilibrio se manifiesta por las siguientes características:

- El tamaño de muestra es suficientemente grande

- No tiene selección de genotipos a favor ni en contra

- No existen migraciones de poblaciones significativas

- Tiene una tasa de mutación constante

Para analizar este equilibrio se utilizó la prueba de x2(chicuadrada), la cual

nos ayuda a probar la hipótesis de ver en donde están los datos disponibles en

forma de frecuencias esperadas u observadas.

95

El valor de x2 calculado se compara con el obtenido en las poblaciones. Si el

valor obtenido estadísticamente es menor que el teórico, se puede aceptar la

hipótesis nula y significa que en este caso las poblaciones son iguales y por lo

tanto están en equilibrio. El valor teórico de x2 es de 3.841. Posteriormente, se

presentan las frecuencias para cada alelo y cada genotipo calculadas a partir

de la Ley de Hardy–Weinberg con la siguiente fórmula:

p2+2pq+q2

En donde q es el alelo dominante y p el alelo recesivo.

El análisis del factor de riesgo se realizó utilizando el “Odds Ratio” (OR)

o razón de momios con la prueba de Armitage135.

La razón de probabilidades OR es una manera de comprobarsi la

probabilidad de que ocurra un evento es la misma para los grupos en

comparación.

Si es igual a 1, implica que el riesgo es el mismo para ambas

poblaciones, pero si este es mayor a 1 significa que el riesgo es mayor en el

primer grupo, y si es menor a 1 indica que el riesgo es menor .

Para calcular la razón de probabilidades se utilizó la prueba de tendencia

de Armitage, la cual nos ayuda a determinar si un alelo particular es más

frecuente en los casos que en los controles110.

96

XIII. ANEXO 4

XIII.1 Cuestionario

ID. Paciente: ____:_____:_______:_______

ETNIA COMUNIDAD INICIALES FOLIO

FORMATO CLINICO DE PACIENTES

DETERMINACION DE MARCADORES ANCESTRALES Y FRECUENCIAS DE POLIMORFISMOS ASOCIADOS A DIABETES TIPO 2 EN ETNIAS INDIGENAS DE

LA REPÚBLICA MEXICANA

DATOS DEL MÉDICO: ________________________________________________________________

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( ) DIABETES (SI) (NO)

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: ________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Edad: ____ Género: M F Estado civil: S ( ) C ( ) V ( ) UL ( ) Religión:

SOMATOMETRIA

Peso: _________Kg. Talla: _________cm T/A: __________mmHgFC: ____ FR: __

ICC: ___________ IMC: __________

DATOS ETNOGRÁFICOS

Nombre de la comunidad a la que pertenece: ______________________________________

Lugar de nacimiento: ______________________________________________________________

Etnia que representa: Otomí Tepehua ( ) Otra:_______________________________________

Dialecto: Náhuatl ( ) Otomí ( ) hñähñü ( ) Otro: _____________________________________

Fecha de nacimiento: ______________Dirección: _________________________

97

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Diabetes SI ( ) NO ( )

Madre ( ) Abuela materna ( ) Abuelo materno ( ) Hermanos ( )

Padre ( ) Abuela paterna ( ) Abuelo Paterno ( ) Otros: __________

Hipertensión arterial SI ( ) NO ( )

Madre ( ) Abuela materna ( ) Abuelo materno ( ) Hermanos ( )

Padre ( ) Abuela paterna ( ) Abuelo Paterno ( ) Otros: __________

Obesidad SI ( ) NO ( )

Madre ( ) Abuela materna ( ) Abuelo materno ( ) Hermanos ( )

Padre ( ) Abuela paterna ( ) Abuelo Paterno ( ) Otros: __________

Otros: SI ( ) NO ( )

Describir: __________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Nivel socio económico: alto ( ) medio – alto ( ) Medio ( ) medio – bajo ( ) Bajo ( ) Desconocido ( ) EDUCACIÓN: Analfabeto ( ) P ( ) S ( ) MS ( ) Desconocida ( ) Uso de: Tabaco: (SI) (NO) Cantidad: _____ Frecuencia: ______ Antigüedad: _____

Alcohol: (SI) (NO) Cantidad: _____ Frecuencia: ______ Antigüedad: ___________

Alimentación habitual

Cuantas comidas realiza al día: (< 3) (3) (5) (>5)

Cantidades semanales (0-7) Pollo: ( ) carne roja ( ) Pescado ( ) Frutas ( )

Verduras ( ) Cereales ( ) Almidones ( )

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

Menarca_______ Método de planificación familiar: si ( ) no ( )

Menopausia SI ( ) NO ( )

Antecedentes de diabetes gestacional SI ( ) NO ( )

Positivo: Año en el que le detectaron diabetes gestacional_______Trimestre:____________

No. De embarazo en que fue detectada: ____________________

Gesta___________ Para_______ A_______ C_______

98

Peso de los productos: P1:_______________P2:_______________P3:______________P4:______________P5:____________

Macrosómicos SI ( ) NO ( ) No. ( ) Bajo peso al nacer SI ( ) NO ( ) No. ( )

Malformaciones congénitas SI ( ) NO ( ) No. ( ) Óbitos SI ( ) NO ( ) No. ( ) Hijos con diabetes SI ( ) NO ( ) No. ( )

HISTORIA DIABETES

Tipo de diabetes:

Tipo 1 TIPO 2 Gestacional Otros tipos

Tiempo de evolución con diabetes: reciente diagnostico ( ) > 5 años ( ) > 10 años

Actualmente lleva tratamiento SI ( ) NO ( )

- Antidiabéticos orales SI () NO ()

AM MEDIODIA PM AA

Sulfonilureas Dosis

Acarbosa Dosis

Binguanidas Dosis

Tiazoleidinedionas Dosis

- Aplicación de insulina SI ( ) NO ( )

AM MEDIODIA PM AA

Regular Dosis

Lispro Dosis

NPH Dosis

Ultralenta Dosis

70/30 Dosis

50/50

Ultrarápida Dosis

99

MUESTRAS BIOLÓGICAS

FECHA DESCRIPCIÓN

Sangre c/EDTA para extracción DNA : _______________ ____________________

SI ( ) NO ( )

FECHA DESCRIPCIÓN

Suero: SI ( ) NO ( )

_______________ ____________________

PERFIL BIOQUIMICO

Glucosa en ayuno ________ mg/dL HbA1_________% Insulina ______________

Perfil de lípidos:

Colesterol ______mg/dL Triglicéridos __________ mg/dL VLDL______mg/ dL C-LDL_____________mg/dL CD-HDL _______________mg/Dl

100

XIV. ANEXO 5-

XIV.1 Consentimiento Informado en Español

DETERMINACIÓN DE MARCADORES ANCESTRALES Y FRECUENCIAS DE POLIMORFISMOS ASOCIADOS A DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ETNIAS INDIGENAS DE LA REPÚBLICA MEXICANA

Por medio de la presente y en pleno uso de mis facultades, yo:

doy mi consentimiento para participar en el protocolo de investigación denominado “Determinación de marcadores ancestrales y frecuencias de polimorfismos asociados a diabetes tipo 2 (DT2) en etnias indígenas de la República Mexicana.

La diabetes (DM) es una enfermedad de importancia creciente, tanto en los países desarrollados como en las naciones en vías de desarrollo. La determinación de la herencia así como de la frecuencia de ciertos genes relacionados con DT2 que será de vital importancia y nos aportara información importante para determinar los orígenes de nuestra población así como marcadores específicos de susceptibilidad a DT2.

Es sabido que las poblaciones de origen rural tienden a cambiar sus estilos de vida al emigrar a las ciudades o bien al confrontar cambios culturales derivados del desarrollo económico y la movilidad social. Esto pudiera conducir a una mayor exposición a factores de riesgo. El impacto de este proceso es mayor en grupos de escasos recursos ya que estos no cuentan con las ventajas de otros grupos sociales que cuentan con mejores conocimientos sobre medidas de protección a la salud. Al igual que otros países la población mexicana ha sufrido cambios demográficos importantes en los últimos 50 años, en donde la transición demográfica y epidemiológica se expresa en un perfil donde las enfermedades crónicas degenerativas.

La finalidad del estudio es comprender porque algunas personas son más susceptibles a otras a padecer ciertas enfermedades en este caso diabetes. Es conocido que la diabetes representa un problema de salud en el país, por lo tanto es importante que se realicen estudios sobre este tema lo cual nos permitirá tener una información adecuada acerca del origen de esta. Con este estudio se quiere plantear la necesidad de evaluar el impacto del fondo genético de otras etnias, sobre la frecuencia de Diabetes en México.

Para la realización de este estudio se me informo que mi participación será en contestar un cuestionario sobre mis hábitos y costumbres, enfermedades pasadas y presentes así como de los tratamiento que he recibido. Se me realizarán estudios de antropometría que incluyen la medición de la talla, peso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, medición de la cintura y cadera, además

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de que se me practicarán estudios de laboratorio que consiste en la toma de muestras de sangre venosa en ayuno para la medición de la azúcar en la sangre así como de las grasas ( colesterol y triglicéridos ), y de la misma sangre se extraerá el DNA que es lo que nos da la herencia para estudiar el origen de nuestros ancestros. Para la toma de sangre el riesgo es mínimo y puede haber molestias como la formación de un hematoma (moretón), sangrado, dolor, formación de un coágulo en el lugar de la extracción o bien usted podría sentirse mareado. Se tomarán precauciones para evitar estas molestias. La obtención de sangre se realizará con una aguja hipodérmica estéril y nueva, se tomaran 2 muestras una de 10 ml que equivale a 2 cucharaditas cafeteras y otra de 5ml equivalente a una cucharita cafetera.

Entiendo que el estudio no tendrá costo alguno ni representará ganancia terapéutica alguna para mi persona, mas sin embargo, cualquier anormalidad detectada en los estudios de laboratorio se me habrá de comunicar a través del medico del centro de salud quien recibirá los estudios para que usted reciba la atención apropiada.

Todos los procedimientos que se aplicarán en este estudio tienen la finalidad de obtener información para la investigación y en consecuencia deberán identificarse como de naturaleza experimental.

El proyecto tiene como finalidad contribuir al conocimiento de la diabetes a nivel molecular y que los resultados generados permita conocer el porque la población indígena es mas susceptible a padecer diabetes.

Declaro que se me han informado los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio.

El investigador principal y el equipo multidisciplinario se han comprometido a responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo, de los riesgos y beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación, además de informarme los resultados de la investigación.

Entiendo que puedo retirarme del estudio en cualquier momento y que no estoy obligado a continuarlo, y que en caso de retirarme se destruirán los documentos donde consta la información que se recabó a propósito de mi persona y que si yo así lo deseo, se destruirán también las muestras que se obtuvieron de mi persona y que contengan el DNA (material genético)

El investigador principal me ha dado seguridades de que los datos que proporcione quedaran de manera confidencial y que no aparecerá mi nombre en ningún documento y que solo se me identificará a través de un numero personal (número de folio).

Se me ha informado que puedo consultar cualquier duda sobre este proyecto con el Dr. Miguel Cruz López, Jefe de la Unidad de Investigación en Bioquímica de la Unidad Medica de Alta Especialidad del hospital de especialidades Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Siglo XXI o al teléfono (0155) 56276900 extensión 21477, y que además puedo consultar cualquier duda sobre mis derechos como sujeto de

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investigación a la Comisión de Ética de Investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social al teléfono (0155) 56276900 extensión 21216 y por correo electrónico a la dirección: conise@cis.gob.mx

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Nombre y firma del paciente ( si no sabe leer o escribir se solicita su huella digital)

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Nombre y firma del investigador

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Testigo 1 (Firma) Testigo 2 (Firma)

Investigador que obtuvo el consentimiento informado:

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Declaro que al obtener la firma de este documento estoy enterado y acepto las obligaciones que conlleva la obtención de Consentimiento bajo información de un paciente.

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XIV.2 Consentimiento Informado en Náhuatl

DETERMINACIÓN IN MARCADORES ANCESTRALES Y FRECUENCIAS DE POLIMORFISMOS ASOCIADOS A DIABETES MELLITUS TIPO 2 IN ETNIAS DE ININ REPUBLICA MEXICANA.

IKA IN MEDIO DE ININ PRESENTE HUAN EN PLENO USO DE NO FACULTADES, NEHUA.

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NIK MAKA NO CONSENTIMIENTO PARA NI PARTICIPAROS ITLA IN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN; IKA ININ ESTUDIO MO NEKI MO PLANTEAROS IN NECECIDAD DE MOTAS IN IMPACTO DE ININ TLATEK GENÉTICO DE OKSIKI ETNIAS, SOBRE IN FRECUENCIA DEN DIABETES DEN MEXICO.

IN DIABETES (DM) SE KOKOLISTLE TLEN MOSKALTIA, TLEN ITLA IN PAISES TLEN KUALEKATE O ASTA ITLA IN NACIONES TLEN APENAS MOSKALTITIKATE, IN DETERMINACIÓN DE ININ HERENCIA IJKO KEN IN FRECUENCIA DE SEKI GENES MO RELACIONAROHUAKE IKA DT2, TLEN SERA DE VITAL IMPORTANCIA HUAN KE TECH MAKAS INI INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA TI KITASKE IN ORÍGENES DE ININ ALTEPEME IJKO KEN IN MARCADORES ESPECIFICOS KI PIAKE DT2.

NIK MATI KE INI ALTEPEME DE ORIGEN RURAL KIPIAKE KI PATLASKE IN ESTILOS DEN YOLKI KEMAN YAHUE DEN CIUDADES O KEMAN KI PANOKE CAMBIOS CULTURALES DERIVADOS DEN DESARROLLO DEN TOMI HUAN MOVILIDAD SOCIAL INI KUALE MO KONDUCIROS A INON MAYOR EXPOSICIÓN DEN FACTORES DEN RIESGO. ININ IMPACTO DE INI PROCESO EN MAYOR ITLA GRUPOS TLEN AMO KIPIAKE IN VENTAJAS DEN OKSEKI GRUPOS TLEN KI PIAKE HUAN KICHMATIKE MOLJUE SOBRE INI MEDIDAS PREVENTIVAS.

IN FINALIDAD DE ININ ESTUDIO SE KICHMATIS TLEKA SEKI TLAKATSITSI MAS MOKOKOHUAKE HUAN TLEKA SEKI KI PIAKE MAS ENFERMEDADES ININ KASO IN DIABETES. MO ICHMATI KE IN DIABETES REPRESENTA SE TLATOLE DE SALUD ITLA ININ PAIS, IKINO MOLJUE IMPORTANTE MA MO CHIHUAKA ESTUDIOS CAMPA MA TLATO DE ININ TEMA PARA MA KICHMATIKA DE KANI HUITS ININ.

PARA MO CHICHIHUAS ININ ESTUDIO O NECH ILJUIKE KE PARA NO PARTICIPACIÓN NIK CHIHUAS SE CUESTIONARIO SOBRE NO HABITOS HUAN NO COSTUMBRES, KOKOLISTLE TLEN NIK PANOTOK, HUAN IN TLEN PIA, HUAN TLEN PATLE NECH MAKATOKE. NECH CHIHUILISKE ESTUDIOS DE ANTROPOMETRÍA TLEN INCLUYEN IN MEDICIÓN DEN TALLA, PESO PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, MEDICIÓN DEN CINTURA HUAN CADERA, ADEMÁS DE INON NECH PRACTICAROSKE

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ESTUDIOS DEN LABORATORIO DEN MUETRAS DEN YESTLE VENOSA, AMO TLEN NIK KUAS PARA IN MEDICIÓN DEN AZUCAR ITLA IN YESTLE IJKO ITLA IN GRASAS (COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS), HUAN DEN MISMO YESTLE MO KICHTIS IN DNA TLEN YEHUA TECH MAKA IN HERENCIA PARA TI KIICH MATISKE IN ORIGEN DEN TU ANCESTROS. PARA KI KICHTISKE IN TOMA DEN YESTLE IN RIESGO MOLJUE PICHITO HUAN KUALE YES MOLESTIAS DE SE MORETON, YESTLE, KI KOKOS O KUALE MO CHIHUAS SE COÁGULO CAMPA O KI KIXTIKE O KUALE TI MO IXKUAYOHUINTIS PERO MO TOMAROSKE PRECAUCIONES PARA AMO MITS MO KOKOLJUIS, ADEMÁS SIEMPRE YES SE MEDICO PARA TE MAKAS ACCESORIA HUAN ASISTENCIA KEMA SE KINEKIS. IN YESTLE MO KICHTIS POR MEDIO DE SE AKUXA HIPODERMICA ESTERIL YANKUIK, MO KICHTIS OME MUESTRAS SE DE 10 ML TLEN MOTAS A OME CUCHARADITAS DEN CAFÉ HUAN OKSE DE 5ML TLEN MOTAS A SE CUCHARADITA DEN CAFÉ.

NIK NENEHUILIA KE ININ ESTUDIO AMO KI PIA KECH; IN BENEFICIO MÁS IMPORTANTE PARA NEHUA COMO NI PARTICIPANTE, ESKE IKA ININ EVALUACIÓN CLINIKA TLEN ONECH CHUHUILIKE IN MÉDICOS HUAN ESTUDIOS DEN LABORATORIO IN MÉDICOS MO CHIHUAKE RESPONSABLES DE NECH ILJUISKE ITLA INON MOMENTO TLA NIKA SANO O DE LO CONTRARIO NECH MAKASKE IN INDICACIONES PARA ÑAS ITLA IN CENTRO DE SALUD NOCHTI IN PROCEDIMIENTOS TLEN MO APLICAROSKE ITLA ININ ESTUDIO KI PIA COMO FINALIDAD DE PIASKE IN INFORMACIÓN PARA INVESTIGACIÓN HUAN EN CONSECUENCIA MOTAS DE HUITS DE NATURALEZA EXPERIMENTAL.

INI PROYECTO KIPIA COMO FINALIDAD KITAS TLENN TANTO IN DIABETS A NIVEL MOLECULAR, HUAN TLEN KIPIA DE RESULTADOS PARA KICHMATIS TLEKA ITLAN ALTEPEME INDÍGENA KI PIAKE O KIN MASI MAS IN DIABETES.

DECLARO KE ONECH INFORMAROKE IN RIESGOS, INCONVENIENTES, MOLESTIAS HUAN BENEFICIOS DE NO PARTICIPACIÓN ITLA ININ ESTUDIO.

IN INVESTIGADOR PRINCIPAL HUAN IN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO O MO COMPREMETEROKE NECH NONOTSAZKE CUALQUIER PREGUNTA TLEN NE NIKPIAS HUAN NECH ACLARALJUISKE CUALKIER DUDA TLEN NE NIKPIAS ACERCA DEN PROCEDIMIENTOS TLEN MO HUIKASKE A CABO, DEN RIESGOS HUAN BENEFICIOS O OKSEKI ASUNTOS RELACIONADOS DE ININ INVESTIGACIÓN, ADEMÁS DE NECH MAKASKE IN INFORMACIÓN DEN RRESULTADOS DE ININ INVESTIGACIÓN.

NIK NENEHUILIA KE KUALE NI KISAS CUANDO NEHUA NEKIS HUAN KE AMO NIKA OBLIGADO NI SEGUIROS, HUAN EN KASO DE NI MO RETIRAROS, POLIHUISKE NOCHI IN AMAME CAMPA KA NOCHI IN INFORMACIÓN DE NEHUA HUAN KE NE IJKO NI KITA, MO POLOSKE NOCHI MUESTRAS DE NEHUA IN TLEN KIPIA IN DNA (MATERIAL GENÉTICO).

IN INVESTIGADOR PRINCIPAL NECH MAKATOK SEGURIDAD DE KE IN AMAME TLEN O NIKIMAKAK MO KAHUASKE DE MANERA CONFIDENCIAL HUAN KE AMO APARECERIHUIS INO TOKA EN NIANTLEN AMATLATL, HUAN KE SOLO

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NECH TEMOSKE POR MEDIO DE SE MUNERO PERSONAL (NUMERO DE FOLIO).

ONECH ILJUIKE KE KUALE NIK TLATLANIS CUALQUIER DUDA TLEN NENPIAS DE ININ PROYECTO ITLA IN BIOQUIMICA DE IN UNIDADAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD ITLA IN HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BERNARDO SEPÚLVEDA, CENTRO MEDICO SIGLO XXI, TLEN KIPIA IN APROBACIÓN DE INIKES AUTORIDADES.

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NITOKA HUAN FIRMA DEN TLE MOKOKOHUA

(DEN TLAMO KIMATI LEROS MA KI TLALI HUELLA DIGITAL)

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NITOKA HUAN FIRMA DEN INVESTIGADOR

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TESTIGO 1 TESTIGO 2

INVESTIGADOR TLEN OKIPICH IN CONSENTIMIENTO INFORMADO:

NIK NENEHUILIA KE KEMA IN PIAS IN FIRMA DE INI AMATL NIKA ENTERADO HUA PIAS IN OBLIGACIONES TLEN KUIKA ININ OBTENCIÓN DEN CONSENTIMIENTO BAJO IN INFORMACIÓN DEN AKI MO KOKOHUA.