Síndrome de Sjogren

Síndrome de Sjögren

Claudia Valera AyalaAnatomía patológica

Grupo: 3040

IntroducciónEs una enfermedad crónica

Sequedad ocular(Queratoconjuntivitis seca)

Sequedad oral(Xerostomía)

Se caracteriza

Se produce como trastorno aislado (forma primaria)

Más a menudo asociado a otras enfermedades

autoinmunitarias (forma secundaria)

Trastornos asociados: Artritis reumatoide (el más frecuente), Lupus Eritematoso Sistémico, Polimiositis, Esclerodermia, Vasculitis, enfermedades del tejido conjuntivo o Tiroiditis

Robins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 9 edición, pág 226

Introducción

•http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/sindrome-de-sjogren

•http://escuela.med.puc.cl/publ/apuntesreumatologia/SindromeSjogren.html

• Este trastorno puede afectar

a otras partes del cuerpo, por ejemplo los riñones , los pulmones, vasos sanguíneos por infiltración linfoide

• También puede afectar todo el sistema de glándulas exocrinas

• Nombres alternativos:• Xerostomía-Síndrome de Sjögren• Queratoconjuntivitis seca-

Síndrome de Sjögren• Síndrome seco

Aspectos EpidemiológicosTiene una

prevalencia entre un 2 y 5% en la

población en general

En el grupo etáreo >70 años alcanza una prevalencia de 1.5 a

4.4%

Por su carácter crónico, suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los

pacientes

Se ha calculado su incidencia en 4 nuevos

casos por 100 000 habitantes/año

Después de la Artritis Reumatoide, es la enfermedad más

frecuente

No se han observado que existen diferencias

raciales, pero se a descrito agregación

familiar

•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm•http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200006•http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/435_GPC_Sx_Sjoegren/GER_Sindrome_Sjoegren.pdf

Aspectos Epidemiológicos

Afecta con preferencia a las mujeres (>90% de los casos) entre la 4ta y 6ta década de vida, después de la menarca y posterior a la menopausia. Edad media del diagnóstico 53 años

Son más frecuentes los hallazgos relacionados con disminución de secreción vaginal y la presencia de síntomas generales

Porcentaje de afectación en hombres es menor al 10%, con relación mujer:hombre de 9:1

En Estados Unidos de Norteamérica, se estima que 2 a 4 millones de personas padecen el Síndrome de Sjögren

En España, se ha descrito una relación mujer:hombre de 13:1

•http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200006•http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/435_GPC_Sx_Sjoegren/GER_Sindrome_Sjoegren.pdf

Bases patogénicas

•http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59858•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm •Robins y Cotran, Patología Estructural y

Funcional, 9 edición

Se desconoce la causa y su mecanismo

patogénico, pero hay suficientes datos para

considerarla una enfermedad autoinmune,

con probable predisposición genética.

Es posible que sea el resultado de un estímulo ambiental promotor de

una reacción autoinmune en individuos

genéticamente susceptibles

Se ha postulado que agentes infecciosos, comúnmente virus

sialotrópicos, son los que desencadenan el

síndrome

Las asociaciones con la mayoría de los virus

potenciales, incluyendo el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr,

son débiles

Los estudios sexológicos muestran una asociación entre el SS y el haplotipo

HLA-DR.

Bases patogénicas



•Los estudios realizados en sujetos de raza blanca y negra indican el ligamento de la forma primaria a los loci HLA-DR3 y DRW52, así como HLA-DQA1 y HLA-DQB1

•En pacientes con anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B son frecuentes alelos específicos de HLA-DQA1 y HLA-DQB1

•Como en el LES→ La herencia de ciertas moléculas de clase II predispone al desarrollo de autoanticuerpos particulares.

Bases patogénicas



El suero de los pacientes con el síndrome suele contener diervesos autoanticuerpos dirigidos contra antìgenos no órgano específicos, como inmunoglobulinas (factores reumatoides) y antígenos nucltares y citoplasmáticos extraíbles (Ro / SSA, La /SSB).

• Se ha descrito también autoanticuerpos contra antígenos órgano especìfico, como las célula tiroideas y mucosa gástrica.

La presencia de estos autoanticuerpos contra los antígenos Ro /SSA y La /SSA en el SS, se asocia a un inicio precoz de la enfermedad, mayor duración de la enfermedad, aumento del tamaño de las glándulas salivares, infiltración linfocitaria grave de las glándulas salivares menores

• U algunas manifestaciones extraglandulares como linfoadenopatía, púrpura y vasculitis

Aspectos Micro Morfológicos

Primer hallazgo histológico→ En glándulas salivales y secundarias es una infiltración linfocítica periductal y perivascular

El infiltrado se hace extenso y pueden verse folículos linfoides en las

glándulas salivales principales con centro

germinales

Las células epiteliales que revisten los conductos

pueden mostrar hiperplasia, lo que

condiciona su obstrucción

Posteriormente, se observa atrofia de los acinos, fibrosis e hianilización, aún más tarde

en el curso se observan atrofia y sustitución del parénquima por grasa

En algunos casos, el infiltrado linfocítico puede

ser tan intenso que se observa una imagen similar a un linfoma


Intensa infiltración linfocítica y de células plasmáticas con hiperplasia epitelial ductal en una glándula salival

Aspectos Macro morfológicos


La falta de lágrimas conduce a la sequedad del epitelio corneal, que se inflama, erosiona y ulcera; la mucosa oral puede atrofiarse, con fisuras y úlceras inflamatorias; y la sequedad y las costras de la nariz pueden producir úlceras e incluso perforar el tabique nasal

Existe un aumento unilateral o bilateral de las glándulas parótidas, y a veces de las glándulas submandibulares

Lesiones queratoconjuntivales→ úlceras corneales

Secuencia de acontecimientos en relación al proceso de lesión, control y reparación

•La infiltración tisular está integrada por linfocitos T, linfocitos B y células plasmáticas, comprometiendo pricipalmente a las glándulas salivares, lacrimales y otras de secreción exócrina

•Inicialmente tiene una distribución periductal, causando atrofia epiteliales y progresivamente destrucción acinar y cicatrización su evolución, el infiltrado e generaliza y puede afectar a cualquier órgano, provocando su alteración funcional

•Algunos pacientes presentan intensa infiltración tisular no glandular con aspecto pleomórfico y los ganglios linfáticos suelen estar afectados con desestructuración de su arquitectura normal.

•Esta situación ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difícil distinguir de auténticos linfomas linfocíticos que terminan desarrollando aproximadamente el 10% de los pacientes

•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm


En la patología del SS se pueden identificar 3 fases o etapas cuya concatenación van desde la predisposición a padecer la enfermedad hasta su desarrollo

Primera fase

La primera fase, que resulta asintomática, incluye los factores internos o intrínsecos en el individuo, entre los que se encuentran los factores hormonales y el material genético de este.

Otro factor en esta primera fase está dado por las hormonas sexuales, relacionado con la mayor frecuencia que se presenta en las mujeres respecto a los hombres (9-10 / 1); lo cual está asociado al concepto de que los estrógenos son inmunoestimulantes y los andrógenos inmunosupresores en los procesos autoinmunes

•http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200006



Segunda fase

La segunda fase, denominada fase de iniciación, está caracterizada por alteraciones que se presentan en los mecanismos de apoptosis celular de tipo no inflamatorio, favorecidos por elementos locales y factores medioambientales o extrínsecos al individuo




Tercera fase

La tercera fase es la mejor comprendida por las múltiples investigaciones que existen al respecto. Está dada por la respuesta inflamatoria tanto celular como mediada por factores solubles, y va a ser la responsable de la destrucción del epitelio secretor de las glándulas afectadas, dando lugar al cuadro clínico de la enfermedad



•http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1775/53/1v00n1775a90034638pdf001.pdf


•Síndrome de Sjögren Hèctor Corominas, Ramon Fíguls y Manel Riera Unitat de Reumatologia.

Manifestaciones Clínicas

• El pilar fundamental para el diagnóstico es la correcta historia clínica.

• Más de un tercio de los sujetos tiene síndrome seco sin alteraciones sistémicas ni extraglandulares.

• Estos sujetos tienen menos posibilidades de desarrollar trastornos linfoproliferativos y con frecuencia presentan negatividad en análisis de autoinmunidad.




Manifestaciones glandulares

• Presente en la mayor parte de pacientes con SS primario, aunque puede aparecer en fases tardías, dificultando el diagnóstico. En ocasiones surgen lesiones queratoconjuntivales, produciendo visión borrosa, quemazón y prurito, así como complicaciones secundarias

Xeroftalmia

• Implica deterioro en la calidad de vida, con afectación moderada (dificultad para comer, hablar, dormir) o importante (disfagia, disgeusia). A veces aparecen alteraciones en la mucosa lingual (pérdida de papilas, fisuras), aunque el dolor no es frecuente. También aquí son posibles las complicaciones

Xerostomía



Complicaciones secundarias de

Xeroftalmia y Xerostomía



Manifestaciones glandulares

•La tumefacción parotídea puede presentarse de forma aguda o crónica, que obliga a descartar linfoma. Es una manifestación frecuente.

Tumefacción

partotídea

•Sequedad nasofaríngea, xerodermia, sequedad vaginal.

Otras Xerosis



Manifestaciones extraglandulares

Presentes hasta en el 65%. En estos casos se encuentra con más frecuencia positividad para autoanticuerpos

•Son las más frecuentes, principalmente poliartralgias inflamatorias en pequeñas articulaciones.

Osteomusculares

•Depresión, ansiedad, alteraciones de memoria, trastornos del sueño. Son manifestaciones frecuentes e importantes. Hasta un 25% puede tener rasgos de fibromialgia.

Astenia y manifestaciones

psiquiátricas

•A destacar la púrpura de miembros inferiores, que puede asociarse a crioglobulinemia e hipergammaglobulinemia. También fenómeno de Raynaud o lesiones “lupus-like”.Cutáneas




•Enfermedad intersticial: hasta una cuarta parte, especialmente en aquellos con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Muchas veces asintomática, con disnea progresiva en fases tardías.

Aparato respiratorio

•Neuropatía periférica: sobre todo sensitiva (ataxia, neuropatía trigeminal). Puede ser la manifestación inicial del SS. Neuropatía craneal. Afectaciones del sistema nervioso central excepcionales como meningitis aséptica o encefalitis.

Neurológicas

•Desde hipertransaminasemia moderada hasta asociación con cirrosis biliar primaria. Más del 5% produce anticuerpos antimitocondriales.Hepáticas




•Nefritis intersticial: con acidosis tubular. Puede desembocar en litiasis, osteomalacia o hipopotasemia crónica.

Nefrológicas

•Disfagia, gastritis atrófica (atención a la anemia perniciosa), asociación a enfermedad celíaca y pancreatitis autoinmune.

Gastrointestinales

•Como pericarditis subclínicas; muy infrecuentes.Cardíacas



Otras manifestaciones

A destacar, tiroiditis autoinmune: hasta en un 15% (sobre todo en mujeres).

Linfomas: sobre todo de bajo grado, en parótida, pulmón o tubo digestivo. El riesgo puede llegar al 5%, muy superior al de la población general, y causa de muerte en la quinta parte de pacientes con SSP.

Debe prestarse atención a la presencia de adenopatías, púrpura, anemia o descenso de complemento C4.

También aquí es mayor la prevalencia de positividad para anticuerpos (anti-Ro y anti-La).

Criterios DiagnósticosPara lograr el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, actualmente siguen utilizándose los 6 criterios clasificatorios americano-europeos , con especial importancia de los 2 últimos

Para el Dx es necesario:

– Cuatro de 6 criterios, siendo

necesario que uno sea el quinto o el

sexto. – Tres de los 4

criterios objetivos (del 3 al 6).


Criterios DiagnósticosEsquema práctico para manejo diagnóstico


Criterios Diagnósticos


Prueba de Schirmer

Consiste en introducir un papel absorbente en el saco conjuntival inferior del paciente durante 5 min o hasta que la humedad llegue a 10 mm

• La prueba es positiva si la parte húmeda del papel mide menos de 5 mm después de 5 min

Entre 5 y 10 mm la sequedad es dudosa. Su positividad confirma la sequedad ocular



Tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína

Se realiza en pacientes con sequedad dudosa no confirmada por la prueba anterior

Consulta al oftalmólogo para examen de conjuntiva con lámpara de hendidura y tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína

Que pondrán de manifiesto si hay o no queratoconjuntivitis punteada, característica de la sequedad crónica.



Alteración objetiva de la función de las glándulas salivales

Sialometría •Mide el flujo salival sin estimulación, que debe ser mayor de 1,5 ml en 15 min. Se puede realizar por distintos métodos, todos ellos incómodos y variables.

Sialografía parotídea •Puede evidenciar ectasias glandulares difusas

Gammagrafía parotídea •Rastreo de secreción parotídea tras inyección de un isótopo radiactivo como tecnecio, galio o indio.



Biopsia de glándula salival menor

Cirugía mínimamente invasiva bajo

anestesia local

Con una pequeña incisión en la parte

interna del labio inferior

Se extraen varias glándulas para

examen anatomopatológico

El criterio compatible con SS es la presencia

de sialoadenitis linfocítica

Requiere de al menos 50 linfocitos en una superficie de

4 mm2


•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm

Alteraciones de laboratorio

Incluyen anemia leve normocítica y normo o hipocrómica, leucopenia y eosinofilia

El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes

Pueden observarse además anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos

Los anticuerpos contra los antígenos citoplamáticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente.

Criterios DiagnósticosOtras pruebas

Radiografía de tórax y tomografía computarizada

de alta resolución

•Si hay disnea o sospecha de afectación pulmonar con falta de hallazgos en radiografía; puede evidenciar imágenes de vidrio deslustrado, nódulos subpleurales, engrosamiento septal, bronquiectasias y atelectasias

Frotis de sangre periférica o biopsia de

médula ósea

• Si alta sospecha de trastorno linfoproliferativo

Ecografía y resonancia magnética de glándulas salivales

• No invasivas y con buenos resultados


Diagnóstico Diferencial


Infecciones virales (VEB, paperas, VHC, VIH)

Enfermedad injerto contra huésped

Sarcoidosis

Amiloidosis

Alteraciones metabólicas (trastornos alimenticios pueden dar sialoadenitis)

Linfoma primario

Complicaciones

Complicaciones generales

Glandular

Extraglandular

•http://redpacientes.com/social/posts/view/62442/338

Complicaciones

• Debido a que la saliva ayuda a proteger a los dientes de las bacterias

Caries dentales

Las complicaciones más comunes del Síndrome de Sjögren involucran a ojos y boca


Complicaciones

• La inflamación puede causar neumonía, bronquitis, problemas con la función renal y puede desarrollar hepatitis o cirrosis

Pulmones, riñones o hígado

Las complicaciones menos comunes afectan:


TratamientoDebido a que se desconoce la cura para el Síndrome de Sjögren, el tratamiento es sintomático y preventivo de las complicaciones. Los tratamientos pueden agruparse en los destinados a la queratoconjuntivitis, la xerostomía y las manifestaciones sistémicas.

Xeroftalmía

El tratamiento comienza con la aplicación de lágrimas artificiales o ungüentos lubricantes para los ojos

Si las lágrimas artificiales no alivian los síntomas, el próximo paso es recurrir a los estimulantes de los receptores muscarínicos, como los receptores colinérgicos de las glándulas exocrinas, el miocardio y el músculo liso.

•http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59858

TratamientoXeroftalmía

•http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200006.

El uso de gafas para evitar la irritación ocular debido al aire, el polvo y la luz, el empleo de humidificadores nocturnos y el uso de lágrimas artificiales son elementales para contrarrestar la xeroftalmía

TratamientoXeroftalmía

• Es un alcaloide natural con función parasimpaticomimética que actúa sobre receptores muscarínicos M3>M2 de las glándulas exocrinas.

• En dosis de 15 mg/día repartidas en tres tomas por vía oral, ha mostrado contrarrestar los efectos de la xeroftalmía y la xerostomía, con pocos efectos adversos.

Pilocarpina

• Un estimulante colinérgico de los receptores muscarínicos tipo 3 de las glándulas salivales y lagrimales, se utiliza a razón de 30 mg/día dividido en tres tomas, el cual produce un aumento de las secreciones glandulares y mejora los síntomas de sequedad.

Cevimeline

•En concentraciones de 0,05 o 0,1 % 2 veces al día, y el suero del paciente centrifugado y diluido al 20 % a razón de una gota cada 2 h, se han utilizado de forma local con buenos resultados en la xeroftalmía.

Ciclosporina



TratamientoXerostomía

•http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59858

El tratamiento de la xerostomía consiste en una buena higiene oral, estimulación salival, uso de sustitutos de la saliva y reconocimiento de las complicaciones.

La topicación diaria bucal con flùor y la higiene con antimicrobianos pueden ayudar a prevenir las caries en estos pacientes. La goma de mascar sin azúcar y los gajos de limón pueden estimular la saliva.

El xilitol, un sustituto natural del azúcar que suele estar en la goma de mascar, disminuye las caries en la población general.

Existen varios sustitutos salivales de venta libre que contienen carboximetilcelulosa, mucina y glicerina, lo que ayuda a lubricar la mucosa oral

También pueden usarse agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina, mencionados anteriormente.

TratamientoManifestacione

s sistémicas


TratamientoTerapias emergentes: tratamiento

biológico en el síndrome de Sjögren primario


• Anticuerpo monoclonal anti-CD20, ha demostrado eficacia en la mejora de la sintomatología extraglandular de pacientes con SS con manifestaciones sistémicas graves

• Indicaciones: síndrome seco severo, disfunción de glándulas salivales, artritis severa, neuropatía periférica, glomerulonefritis, vasculitis, crioglobulinemia, escleritis resistente, citopenias resistentes y linfoma de células B34

Rituximab

•Anti-CD20 humanizado, al que se atribuye el mismo efecto que con rituximab, pero con menor inmunogenicidad.

Ocrelizumab

•Una nueva terapia que antagoniza BAFF/Blys, probablemente sea clave contra la hiperactividad de células B que se produce en el SS

Belimumab

Pronóstico

Aunque el Síndrome de Sjögren lleva implícita una considerable morbilidad, no reduce la esperanza de vida. Es pronóstico está condicionado por la enfermedad asociada y por la posible aparición de un proceso linfoproliferativo

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