Les thérapeutiques Les thérapeutiques dentinairesdentinaires

Colloque de première année résidanat.Colloque de première année résidanat.Sous la direction des professeurs: Sous la direction des professeurs:

SID/KAIDISID/KAIDI

IntroductionIntroductionSupprimer la cause qui a fait naître une maladie est Supprimer la cause qui a fait naître une maladie est

un objectif qui doit être toujours recherché.un objectif qui doit être toujours recherché.En effet, le traitement étiologique peut souvent à lui En effet, le traitement étiologique peut souvent à lui

seul entraîner la fin de la maladie, dans la mesure seul entraîner la fin de la maladie, dans la mesure où celle-ci n’a pas occasionné de lésions où celle-ci n’a pas occasionné de lésions irréversibles capables d’évoluer pour leur propre irréversibles capables d’évoluer pour leur propre compte. compte.

Dans le cas des dentinites la suppression plus ou Dans le cas des dentinites la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le coiffage moins complète de la lésion carieuse et le coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison.permettra la guérison.

1.1- la structure dentinaire:1.1- la structure dentinaire:--La dentineLa dentine constitue un tissu vivant; elle est constitue un tissu vivant; elle est

traversée sur toute son épaisseur par des traversée sur toute son épaisseur par des tubules renfermant des prolongements tubules renfermant des prolongements cellulaires dont le corps est situé en cellulaires dont le corps est situé en périphérie du mésenchyme pulpaire en périphérie du mésenchyme pulpaire en regard de la prédentine.regard de la prédentine.

- Du fait de ces particularités anatomiques, - Du fait de ces particularités anatomiques, toute atteinte de la dentine a très vite une toute atteinte de la dentine a très vite une répercussion sur le parenchyme pulpaire répercussion sur le parenchyme pulpaire d’où l’appellation du «complexe pulpo-d’où l’appellation du «complexe pulpo-dentinaire». dentinaire».

l- Rappels:l- Rappels:

- Par ailleurs, - Par ailleurs, le degré de minéralisation de lale degré de minéralisation de la dentine n’est pas homogènedentine n’est pas homogène. Il existe en . Il existe en effet, autour de la lumière tubulaire un effet, autour de la lumière tubulaire un manchon de dentine péritubulaire manchon de dentine péritubulaire hyperminéralisé qui se distingue du reste de hyperminéralisé qui se distingue du reste de la dentine intertubulaire.la dentine intertubulaire.

- Lors de la déminéralisation carieuse, c’est - Lors de la déminéralisation carieuse, c’est cette dentine péritubulaire qui est détruite en cette dentine péritubulaire qui est détruite en premier par les acides.premier par les acides.

- l’existence du réseau tubulaire rend la - l’existence du réseau tubulaire rend la dentine hautement perméable à toute dentine hautement perméable à toute agression microbienne ou chimique qui se agression microbienne ou chimique qui se propage très rapidement dés lors que la propage très rapidement dés lors que la barrière constituée par l’émail est franchie. barrière constituée par l’émail est franchie.

1.2- Particularités de la carie de la dentine: 1.2- Particularités de la carie de la dentine: 1-1- Si la progression de la carie est relativement Si la progression de la carie est relativement

lente dans l’émail, elle est beaucoup plus lente dans l’émail, elle est beaucoup plus rapide dans la dentine. Ceci s’explique par:rapide dans la dentine. Ceci s’explique par:

la différence dans lela différence dans le degré de minéralisationdegré de minéralisation (l’émail contient 99% de sels minéraux et (l’émail contient 99% de sels minéraux et seulement 1% de matière organique, alors seulement 1% de matière organique, alors que la dentine en contient respectivement que la dentine en contient respectivement environ 80 et 20%).environ 80 et 20%).

De plus, à la surface amélaire, les acides De plus, à la surface amélaire, les acides produits par la plaque dentaire peuvent être produits par la plaque dentaire peuvent être partiellement neutralisés par les tamponspartiellement neutralisés par les tampons

Salivaires et ainsi l’émail se dissout plus Salivaires et ainsi l’émail se dissout plus lentement. lentement.

Au contraire, dans la carie dentinaire après Au contraire, dans la carie dentinaire après cavitation, le PH de la plaque est beaucoup cavitation, le PH de la plaque est beaucoup plus bas, entraînant une modification de la plus bas, entraînant une modification de la flore bactérienne qui devient plus acidogène flore bactérienne qui devient plus acidogène et principalement constituée de lactobacilles.et principalement constituée de lactobacilles.

2- 2- Alors que la lésion de l’émail est Alors que la lésion de l’émail est asymptomatique pour le patient, dés que la asymptomatique pour le patient, dés que la dentine est atteinte, une sensibilité plus ou dentine est atteinte, une sensibilité plus ou moins importante intervient du fait de la moins importante intervient du fait de la présence, dans les tubules, du fluide présence, dans les tubules, du fluide dentinaire, du prolongement odontoblastique dentinaire, du prolongement odontoblastique et de fibres nerveuses. et de fibres nerveuses.

1.3- Modes de progression de la lésion 1.3- Modes de progression de la lésion carieuse dentinairecarieuse dentinaire

fond de cavité colorationsensibilit

é évolution

dur Lisse mou Jaune

clairJaune

foncé à brun

carie

à évolution rapide x x x x

à évolution lente x x x

sèche x x x

1.4- Description histopathologique de la 1.4- Description histopathologique de la lésion carieuse dentinaire:lésion carieuse dentinaire:

Une fois l’épaisseur amélaire traversée, la lésion Une fois l’épaisseur amélaire traversée, la lésion carieuse a tendance à s’étendre latéralement le carieuse a tendance à s’étendre latéralement le long de la jonction amélodentinaire et en long de la jonction amélodentinaire et en profondeur en direction de la pulpe en suivant profondeur en direction de la pulpe en suivant

l’axe des tubules dentinaires.l’axe des tubules dentinaires.La lésion prend ainsi la forme d’un La lésion prend ainsi la forme d’un ccôônene dont la dont la base base

suit la jonction amélodentinairesuit la jonction amélodentinaire et le et le sommet est sommet est tourné vers la pulpetourné vers la pulpe. .

Aspect macroscopique d’une volumineuse carie Aspect macroscopique d’une volumineuse carie occlusale après coloration des bactéries et fracture occlusale après coloration des bactéries et fracture longitudinale de la dent. La lésion carieuse a une forme longitudinale de la dent. La lésion carieuse a une forme de cde côône tronqué dont le sommet est dirigé vers la pulpe ne tronqué dont le sommet est dirigé vers la pulpe qui est visible en bas.qui est visible en bas.

Plusieurs zones sont schématiquement distinguées Plusieurs zones sont schématiquement distinguées dans la lésion carieuse dentinairedans la lésion carieuse dentinaire::

A B C

Aspect, en microscopie photonique, des zones nécrosée(A), Aspect, en microscopie photonique, des zones nécrosée(A), infectée(B) et affectée(C) de la lésion carieuse dentinaire après infectée(B) et affectée(C) de la lésion carieuse dentinaire après coloration des bactéries dont la pénétration au sein des tubules coloration des bactéries dont la pénétration au sein des tubules dentinaires est ainsi révélée.dentinaires est ainsi révélée.

S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10 l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10

- - La La zone nécrotique ou zone décomposée:zone nécrotique ou zone décomposée: Consiste en une destruction du tissu Consiste en une destruction du tissu dentinaire et de son réseau tubulaire. On y dentinaire et de son réseau tubulaire. On y trouve un mélange de plaque bactérienne et trouve un mélange de plaque bactérienne et de matrice collagénique désintégrée par de matrice collagénique désintégrée par l’activité bactérienne protéolytique.l’activité bactérienne protéolytique.

Vue, au microscope électronique à balayage Vue, au microscope électronique à balayage de la zone décomposée de surface constituée de la zone décomposée de surface constituée d’un mélange de tissu carieux et de bactéries.d’un mélange de tissu carieux et de bactéries.

S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10.EMC 23-010-C-10.

- La zone infectée ou zone d’invasion - La zone infectée ou zone d’invasion bactérienne:bactérienne:

Elle est située sous la précédente.Elle est située sous la précédente.Elle est caractérisée par une atteinte de la dentine Elle est caractérisée par une atteinte de la dentine

péritubulaire et la présence de nombreuses péritubulaire et la présence de nombreuses bactéries dans les tubules. bactéries dans les tubules.

Aspect, au microscope électronique à Aspect, au microscope électronique à balayage et sur fracture transversale, de balayage et sur fracture transversale, de la zone infectée caractérisée par une la zone infectée caractérisée par une déminéralisation préférentielle de la déminéralisation préférentielle de la dentine péritubulaire.dentine péritubulaire.

Fracture longitudinale à travers la dentine Fracture longitudinale à travers la dentine infectée qui garde encore son architecture infectée qui garde encore son architecture tubulaire. La déminéralisation rend visible tubulaire. La déminéralisation rend visible la trame collagénique qui est normalement la trame collagénique qui est normalement masquée par les sels minéraux.masquée par les sels minéraux.

S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10.EMC 23-010-C-10.

Ces bactéries apparaissent isolées ou le plus souvent Ces bactéries apparaissent isolées ou le plus souvent sous forme d’agrégats.sous forme d’agrégats.

les lumières de plusieurs tubules adjacents peuvent les lumières de plusieurs tubules adjacents peuvent fusionner, aboutissant à la formation de fusionner, aboutissant à la formation de

« foyers de liquéfaction».« foyers de liquéfaction».Si la destruction dentinaire progresse essentiellement Si la destruction dentinaire progresse essentiellement

en suivant l’axe des tubules, elle peut aussi en suivant l’axe des tubules, elle peut aussi s’étendre latéralement en suivant les lignes s’étendre latéralement en suivant les lignes d’accroissement de la dentine qui sont d’accroissement de la dentine qui sont perpendiculaires aux tubules( lignes d’Owen). Il y a perpendiculaires aux tubules( lignes d’Owen). Il y a ainsi formation de «fissures transversales». ainsi formation de «fissures transversales».

-La zone affectée, ou zone de déminéralisation:-La zone affectée, ou zone de déminéralisation:les sels minéraux sont partiellement dissous, mais les sels minéraux sont partiellement dissous, mais

avec préservation de la morphologie péri et avec préservation de la morphologie péri et intertubulaire.intertubulaire.

Il existe des bactéries dans les tubules, mais celles-ci Il existe des bactéries dans les tubules, mais celles-ci se font de plus en plus rares en direction de la pulpe.se font de plus en plus rares en direction de la pulpe.

De nombreux agrégats bactériens sont visibles De nombreux agrégats bactériens sont visibles dans les tubules dentinaires fracturés dans les tubules dentinaires fracturés transversalement et encore entourés d’un manchon transversalement et encore entourés d’un manchon de dentine péritubulaire.de dentine péritubulaire.

S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10.C-10.

Alors que les zones nécrotique et infectée doivent Alors que les zones nécrotique et infectée doivent être impérativement curetées cliniquement, cette être impérativement curetées cliniquement, cette troisième zone peut être partiellement laissée en troisième zone peut être partiellement laissée en place, en particulier dans la technique de coiffage place, en particulier dans la technique de coiffage pulpaire indirect à l’hydroxyde de calcium.pulpaire indirect à l’hydroxyde de calcium.

En effet, le dépôt d’une couche d’hydroxyde de En effet, le dépôt d’une couche d’hydroxyde de calcium peut provoquer une reminéralisation de la calcium peut provoquer une reminéralisation de la dentine dentine partiellement déminéraliséepartiellement déminéralisée et la formation et la formation de dentine réactionnelle dans la pulpe située en de dentine réactionnelle dans la pulpe située en regard de l’agression.regard de l’agression.

Cependant, la distinction entre dentine ramollie, Cependant, la distinction entre dentine ramollie, hautement infectée et devant être éliminée et le hautement infectée et devant être éliminée et le reste de dentine partiellement déminéralisée et reste de dentine partiellement déminéralisée et pouvant être laissée en place n’est pas toujours pouvant être laissée en place n’est pas toujours aisée en clinique.aisée en clinique.

Afin de faciliter cette distinction, certains auteurs ont Afin de faciliter cette distinction, certains auteurs ont proposé l’utilisation de différents colorants, comme proposé l’utilisation de différents colorants, comme la fuchsine basique ou le rouge acide, qui amènent la fuchsine basique ou le rouge acide, qui amènent à ne distinguer que deux zones dans la carie de la à ne distinguer que deux zones dans la carie de la dentine:dentine:

- Une zone externe- Une zone externe, colorée en rouge, non , colorée en rouge, non reminéralisable et insensible. Elle correspond aux reminéralisable et insensible. Elle correspond aux zones nécrotique et infectée.zones nécrotique et infectée.

Elle doit être éliminée.Elle doit être éliminée.

-Une zone interne-Une zone interne, reminéralisable et sensible, ne , reminéralisable et sensible, ne prenant pas le colorant. prenant pas le colorant.

Cette couche, bien que partiellement ramollie et Cette couche, bien que partiellement ramollie et contenant encore quelques bactéries dans les contenant encore quelques bactéries dans les tubules, peut être maintenue en raison de son tubules, peut être maintenue en raison de son potentiel de reminéralisation.potentiel de reminéralisation.

Cette distinction histochimique de seulement deux Cette distinction histochimique de seulement deux couches est due à couches est due à une différence de coloration desune différence de coloration des fibres de collagènefibres de collagène qui, dans la première zone sont qui, dans la première zone sont dénaturées de façon irréversible alors que, dans la dénaturées de façon irréversible alors que, dans la seconde, présentent encore leur striation seconde, présentent encore leur striation transversale.transversale.

-La zone de dentine sclérotique:-La zone de dentine sclérotique:Une carie à progression lente peut aboutir à la Une carie à progression lente peut aboutir à la

formation d’une zone de sclérose dentinaire.formation d’une zone de sclérose dentinaire.Celle-ci est caractérisée par une réduction Celle-ci est caractérisée par une réduction progressive du diamètre de la lumière tubulaire progressive du diamètre de la lumière tubulaire pouvant même aboutir à l’obturation complète du pouvant même aboutir à l’obturation complète du tubule et constituant ainsi une tubule et constituant ainsi une barrière à la progression de barrière à la progression de l’invasion microbienne, des l’invasion microbienne, des toxines bactériennes toxines bactériennes et des acides formés.et des acides formés.

La lumière des tubules dentinaires est La lumière des tubules dentinaires est pratiquement entièrement obturée par la dentine pratiquement entièrement obturée par la dentine intratubulaire.intratubulaire.S. Séguier, O Le May. Histopathologie de S. Séguier, O Le May. Histopathologie de la lésion carieuse de l ’émail et de la la lésion carieuse de l ’émail et de la dentine. EMC 23-010-C-10.dentine. EMC 23-010-C-10.

ll- Définition: ll- Définition:

les thérapeutiques dentinaires constituent les thérapeutiques dentinaires constituent l’ensemble des thérapeutiques médico-l’ensemble des thérapeutiques médico-chirurgicales portant sur l’ensemble pulpo-chirurgicales portant sur l’ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner à la dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et pulpe enflammée une structure normale et une vie saine pour que ses fonctions une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogenèse, naturelles, en particulier la dentinogenèse, puissent à nouveau s’exercer régulièrement. puissent à nouveau s’exercer régulièrement.

lll- Objectifs:lll- Objectifs:

Toute thérapeutique dentinaire a pour objectif:Toute thérapeutique dentinaire a pour objectif:- D’éliminer les tissus cariés infectés et D’éliminer les tissus cariés infectés et

désorganisés;désorganisés;- Arrêter l’évolution de la lésion carieuse;Arrêter l’évolution de la lésion carieuse;- Préserver la vitalité pulpaire;Préserver la vitalité pulpaire;- Redonner à la pulpe ses fonctions normales;Redonner à la pulpe ses fonctions normales;- Éviter les récidives carieuses. Éviter les récidives carieuses.

llV- Le processus cicatriciel V- Le processus cicatriciel dentinogène:dentinogène:

La carie dentinaire provoque invariablement une La carie dentinaire provoque invariablement une inflammation plus ou moins sévère de la pulpe, le inflammation plus ou moins sévère de la pulpe, le degré d’inflammation dépendant principalement de degré d’inflammation dépendant principalement de la rapidité de la progression carieuse.la rapidité de la progression carieuse.

Si la progression est lente, une sclérose dentinaire se Si la progression est lente, une sclérose dentinaire se produit, les agents infectieux sont stoppés et ne produit, les agents infectieux sont stoppés et ne peuvent atteindre la pulpe.peuvent atteindre la pulpe.

Les odontoblastes situés en regard de la portion Les odontoblastes situés en regard de la portion dentinaire atteinte ou, en cas de destruction de ces dentinaire atteinte ou, en cas de destruction de ces derniers, des odontoblastes nouvellement derniers, des odontoblastes nouvellement differenciés à partir de cellules mésenchymateuses, differenciés à partir de cellules mésenchymateuses,

peuvent réagir en synthétisant une dentine dite peuvent réagir en synthétisant une dentine dite tertiaire ou de réparation dont la morphologie est tertiaire ou de réparation dont la morphologie est beaucoup plus irrégulière.beaucoup plus irrégulière.

De nombreux auteurs ont étudié ce processus De nombreux auteurs ont étudié ce processus cicatriciel:cicatriciel:

En 1959, En 1959, SeltzerSeltzer a décrit les a décrit les diverses étapes de diverses étapes de l’élaboration de la dentine réparatrice:l’élaboration de la dentine réparatrice:

- - Fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours); Fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours);- Différenciation de nouveaux odontoblastes;Différenciation de nouveaux odontoblastes;- Synthèse des granules précurseurs du collagène;Synthèse des granules précurseurs du collagène;- Sécrétion des précurseurs du collagène: Sécrétion des précurseurs du collagène:

aminopolysaccharides non sulfatés associés à aminopolysaccharides non sulfatés associés à des protéines; des protéines;

- Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à la protéine;la protéine;

- Formation des fibrilles de collagène (matrice);Formation des fibrilles de collagène (matrice);- Attraction des sels minéraux (minéralisation).Attraction des sels minéraux (minéralisation).Toute inhibition de la formation des fibrilles Toute inhibition de la formation des fibrilles

collagènes interdit la formation de dentine collagènes interdit la formation de dentine réparatrice.réparatrice.

SvejdaSvejda, de son coté (1964) a montré par une , de son coté (1964) a montré par une méthode histochimique méthode histochimique l’action enzymatique dansl’action enzymatique dans les cellules de la pulpeles cellules de la pulpe..

La blessure de la pulpe et son inflammation modifient La blessure de la pulpe et son inflammation modifient l’activité enzymatique.l’activité enzymatique.

Après coiffage et l’action irritante du produit de Après coiffage et l’action irritante du produit de coiffage sur la pulpe dénudée, toute activité coiffage sur la pulpe dénudée, toute activité enzymatique disparaît. enzymatique disparaît.

Il faut attendre Il faut attendre le septième jourle septième jour pour trouver un pour trouver un renouveau d’activité de la plupart des enzymes. renouveau d’activité de la plupart des enzymes.

Le vingt-huitième jourLe vingt-huitième jour, il existe la même activité , il existe la même activité enzymatique dans les cellules nouvellement enzymatique dans les cellules nouvellement différenciées et dans les cellules originales. Pour différenciées et dans les cellules originales. Pour l’auteur, cela indique la fin des processus l’auteur, cela indique la fin des processus cellulaires réparateurs.cellulaires réparateurs.

Une publication de Une publication de Stanley, White et Mc CrayStanley, White et Mc Cray (1966) (1966) a complété les études précédentes; elle porte sur la a complété les études précédentes; elle porte sur la vitesse de la formation de la dentine réparatricevitesse de la formation de la dentine réparatrice. .

Cette vitesse est intéressante à connaître dans Cette vitesse est intéressante à connaître dans la la mesure où l’on veut savoir combien de temps onmesure où l’on veut savoir combien de temps on doit laisser un pansement pour obtenir l’épaisseur doit laisser un pansement pour obtenir l’épaisseur de dentine tertiaire nécessaire au succès de de dentine tertiaire nécessaire au succès de l’intervention.l’intervention.

Cette étude a porté sur 108 dents humaines après Cette étude a porté sur 108 dents humaines après des préparations de cavités cervicales.des préparations de cavités cervicales.

Voici les résultats:Voici les résultats:-La première dentine tertiaire-La première dentine tertiaire apparaît peu avant le apparaît peu avant le

1313èmeème jour jour post-opératoire; post-opératoire;-Le taux de formation-Le taux de formation est plus est plus élevé élevé entre entre le 27le 27èmeème et et le le

4848èmeème jour (3.5 jour (3.5μμm par jour)(m par jour)(1 mois à 1 mois ½1 mois à 1 mois ½ environ).environ).

--Il Il diminuediminue à partir du à partir du 4848èmeème jourjour jusqu’à 0.74 jusqu’à 0.74μμm/jour.m/jour.--Il Il a encore diminuéa encore diminué jusqu’à jusqu’à0.230.23μμm entre le 72m entre le 72èmeème et le et le132132èmeème jour ( jour (4mois ½ 4mois ½ ). ).

Dentine réactionnelle, apposition sur la paroi de la chambre pulpaire: courbe de la minéralisation, d’après Stanley, White et Mc Cray, avec superposition des résultats de Seltzer et Svejda.

J.C.HESS, enseignement d’odontologie conservatrice

Donc, chez l’homme, deux semaines s’écoulent Donc, chez l’homme, deux semaines s’écoulent avant la formation de la première dentine tertiaire; avant la formation de la première dentine tertiaire; c’est le temps pendant lequel se déroulent les c’est le temps pendant lequel se déroulent les étapes que Seltzer a énumérées.étapes que Seltzer a énumérées.

À partir du 27À partir du 27èmeème jour, quand l’activité enzymatique jour, quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le maximum est redevenue normale, commence le maximum d’activité dentinogénétique.d’activité dentinogénétique.

Un mois et demiUn mois et demi environ après l’intervention, la environ après l’intervention, la dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale (courbe).progressivement sa vitesse normale (courbe).

C’est le temps minimum d’un coiffage de la dentine. C’est le temps minimum d’un coiffage de la dentine.

Les produits du coiffageLes produits du coiffageQualités requises des produits de coiffageQualités requises des produits de coiffageQualités biologiquesQualités biologiques

solubilité parfaite dans l'eau et les fluides des solubilité parfaite dans l'eau et les fluides des tissus.tissus.PH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants PH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants en contact (le pH d'une pulpe saine est de 7.4).en contact (le pH d'une pulpe saine est de 7.4).Pas d'irritation des autres tissus dentaires et péri Pas d'irritation des autres tissus dentaires et péri dentaires. dentaires. Non toxicité et non- tendance allergogène.Non toxicité et non- tendance allergogène.Innocuité pour la muqueuse buccale.Innocuité pour la muqueuse buccale.Grande efficacité même à faible concentration.Grande efficacité même à faible concentration.

Qualités anti inflammatoiresQualités anti inflammatoires

avoir une action anti avoir une action anti infectieuse durable si faible infectieuse durable si faible soit elle.soit elle.

Empêcher toute putréfaction.Empêcher toute putréfaction.

Qualités physico-chimiques

pas de coloration des dents. pas d'odeur ni de goût désagréable. adhérence à la surface dentinaire (étanchéité). résistance mécanique suffisante à la pression du matériau d'obturation. compatibilité avec les matériaux d'obturation.

Qualités techniques

Bonne conservation de la préparation.facilité d'introduction radio opacité

La qualité la plus importante demandée d’un produit de coiffageIl faut qu’il guide la dentinogénèse.

les produits de coiffage utilisésles produits de coiffage utilisés

Pâte oxyde dePâte oxyde de zinc-eugénolzinc-eugénol

Excellente Excellente adhérence.adhérence.-PH entre -PH entre 7et 8.7et 8.-Pouvoir -Pouvoir antiseptiquantiseptiquee-Pouvoir -Pouvoir cicatrisant.cicatrisant.-Pouvoir -Pouvoir dentinogèndentinogènee

il possède une action chélatante. L'eugénol est hygroscopique. Le zinc et l'eugénol sont des haptènes. Mis au contact de la pulpe elle ne permet pas la formation de pont dentinaire.

mais

pour

.. L'hydroxyde L'hydroxyde de calciumde calcium

antiseptique et antiseptique et bactéricide.bactéricide.anti-anti-inflammatoire.inflammatoire.Hémostatique.Hémostatique. pouvoir pouvoir dentinogène.dentinogène.faible solubilité faible solubilité dans l'eau dans l'eau et les fluides et les fluides tissulaires.tissulaires. forte alcalinitéforte alcalinité

n'est pas étanche-le pont dentinaire formé est irrégulier d'épaisseur inconstante,présente des défauts tunnel permettant la conduction des toxines jusqu'aucontact de la pulpe - de nombreux polynucléaires persistent au niveau de la zone lésée signant une inflammation pulpaire superficielle au niveau de la pulpe

pour mais

MTA

Un pH basique à 12.5 qui Un pH basique à 12.5 qui lui confère un certain lui confère un certain pouvoir bactéricidepouvoir bactéricideStimulation de la Stimulation de la dentinogénèsedentinogénèseAdhésion aux tissus dursAdhésion aux tissus dursIl est étanche ce qui Il est étanche ce qui prévient la contamination prévient la contamination microbienne.microbienne.Résistance mécanique Résistance mécanique finale proche de celle de la finale proche de celle de la dentine.dentine.Pas de solubilité Pas de solubilité contrairement à l'hydroxyde contrairement à l'hydroxyde de calcium.de calcium.

sa couleur grise rend son utilisation délicate dans les coiffages directs sur dents antérieures car il se voit souvent par transparence et pose un problème esthétique qui doit être pris en compte avant son utilisation.

pour

mais

Traitement des lésions Traitement des lésions dentinairesdentinaires

La carie à évolution rapideLa carie à évolution rapide L’inflammation pulpaire perturbe la L’inflammation pulpaire perturbe la

dentinogénèse , il se forme peu ou pas de dentine dentinogénèse , il se forme peu ou pas de dentine réactionnelle .réactionnelle .

Sous la carie, il peut se former de la scléro dentine Sous la carie, il peut se former de la scléro dentine mais celle-ci disparaît rapidement car la dentine mais celle-ci disparaît rapidement car la dentine réactionnelle peut se reperméabiliser facilement, il réactionnelle peut se reperméabiliser facilement, il y’a alors simultanéité entre apposition calcifiée et y’a alors simultanéité entre apposition calcifiée et destruction.destruction.

le but recherché par le coiffage est de rétablir la le but recherché par le coiffage est de rétablir la fonction dentinogénique perturbée.fonction dentinogénique perturbée.

Le coiffage dentinaireLe coiffage dentinaire6.1.1.1)Définition : 6.1.1.1)Définition : C’est une intervention qui consiste à placer sur une plaieC’est une intervention qui consiste à placer sur une plaievive de la dentine une substance capable de permettre une vive de la dentine une substance capable de permettre une guérison accompagnée d’une formation de dentine guérison accompagnée d’une formation de dentine réactionnelle.réactionnelle.6.1.1.2)Indication 6.1.1.2)Indication :: En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse dentinaire sans atteindre le parenchyme pulpairedentinaire sans atteindre le parenchyme pulpaire Les lésions relevant de cette intervention sont :Les lésions relevant de cette intervention sont : Les caries à évolution rapide non pénétrantes .Les caries à évolution rapide non pénétrantes . les traumatismes (fracture non pénétrante)les traumatismes (fracture non pénétrante) dénudation des collets.dénudation des collets.

le protocole opératoirele protocole opératoire

Radiographie pré opératoire :elle n’est Radiographie pré opératoire :elle n’est pas systématiquepas systématique

Anesthésie : elle n’est pas systématique.Anesthésie : elle n’est pas systématique. Pose du champs opératoire : l’utilisation Pose du champs opératoire : l’utilisation

de la digue de la digue est souhaitable.est souhaitable.

Le curetage dentinaire :Le curetage dentinaire :

lele curetage dentinaire:curetage dentinaire: est un acte opératoire est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire. spécifique au traitement de la carie dentaire.

Il consiste à éliminer :Il consiste à éliminer :-En totalité la dentine ramollie superficielle dite -En totalité la dentine ramollie superficielle dite

infectée « infectée « irréversiblement détruiteirréversiblement détruite ». ».-En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine -En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine

décalcifiée plus profonde dite affectée décalcifiée plus profonde dite affectée « « reminéralisable etreminéralisable et conservableconservable ». ».

1- le curetage manuel:1- le curetage manuel: ce type de traitement fait ce type de traitement fait appel à des instruments manuels: les appel à des instruments manuels: les excavateurs choisis en fonction de excavateurs choisis en fonction de l’importance de la cavité.l’importance de la cavité.

Leur efficacité reste limitée dans les cavités Leur efficacité reste limitée dans les cavités assez larges. assez larges.

2- le curetage chimique:2- le curetage chimique: cette méthode de cette méthode de traitement des lésions carieuses consiste en traitement des lésions carieuses consiste en l’application d’un gel chloré ex: le l’application d’un gel chloré ex: le CARISOLVCARISOLV..

Le Le CARISOLVCARISOLV est un produit constitué de 2 gels: est un produit constitué de 2 gels:Le premier gel contient 3 acides aminés: la Le premier gel contient 3 acides aminés: la

leucine, lysine et l’acide glutamique auxquels leucine, lysine et l’acide glutamique auxquels s’ajoutent de l’hydroxydes’ajoutent de l’hydroxyde

de sodium, de chlorure de sodium et du carboxyméthylcellulose.de sodium, de chlorure de sodium et du carboxyméthylcellulose.Le second est constitué d’hypochlorite de sodium à 0.95%. Le second est constitué d’hypochlorite de sodium à 0.95%. - - l’ensemble, une fois mélangé forme un gel incolore évitant ainsi l’ensemble, une fois mélangé forme un gel incolore évitant ainsi

des dyscolorations secondaires des tissus résiduels avant la des dyscolorations secondaires des tissus résiduels avant la phase d’obturation. phase d’obturation.

- - Le principe biologique de ce produitLe principe biologique de ce produit repose sur une attaque spécifique au repose sur une attaque spécifique au niveau du collagène altéré par leniveau du collagène altéré par le processus carieux. processus carieux. - - Le collagène affecté est ensuiteLe collagène affecté est ensuiteéliminé à l’aide d’instrumentséliminé à l’aide d’instrumentsmanuels non tranchants spécifiques (racleurs).manuels non tranchants spécifiques (racleurs).

3-L’ozonothérapie :3-L’ozonothérapie :C’est une technique qui utilise l’ozone. C’est une technique qui utilise l’ozone. L’ozone est un agent désinfectant qui agit par L’ozone est un agent désinfectant qui agit par

destruction,destruction, neutralisation ou inhibition de la croissance des neutralisation ou inhibition de la croissance des

micro- organismes et virus.micro- organismes et virus.Il n’a ni goût, ni odeur désagréable. Il n’a ni goût, ni odeur désagréable. Ce procédé consiste à stériliser la coucheCe procédé consiste à stériliser la couchede dentine infectée sans l’éliminer.de dentine infectée sans l’éliminer.

le curetage mécanique:le curetage mécanique: Le procédé consiste à Le procédé consiste à utiliser des microfraises de préparation dont le utiliser des microfraises de préparation dont le diamètre est inférieur à 1mm permettant diamètre est inférieur à 1mm permettant d’aborder à minima la zone à traiterd’aborder à minima la zone à traiter..

Il existe également des Il existe également des fraises en polymèrefraises en polymère, à , à usage unique.usage unique.

Le principe est que les angles de la fraise Le principe est que les angles de la fraise s’émoussent au contact de la dentine affectée s’émoussent au contact de la dentine affectée conservable d’une dureté supérieure au conservable d’une dureté supérieure au polymère de la fraise.polymère de la fraise.

le curetage par air-abrasion:le curetage par air-abrasion: Ce procédé réalise la préparation sous l’effet cinétique Ce procédé réalise la préparation sous l’effet cinétique

des particules d’oxyde d’Alumine ou de des particules d’oxyde d’Alumine ou de polycarbonates sous pression d’air d’environ 100 psi, polycarbonates sous pression d’air d’environ 100 psi, les débits de poudre sont compris entre 3 et 4 g/min. les débits de poudre sont compris entre 3 et 4 g/min.

Cette préparation est dépendante de Cette préparation est dépendante de la pression en la pression en sortie, sortie, dudu diamètre des particules diamètre des particules (27 et 50(27 et 50μμm)m) et de et de celle de la buse ainsi que de la celle de la buse ainsi que de la distance de travail.distance de travail.

La préparation est optimale avec une pression de 30-La préparation est optimale avec une pression de 30-60psi pour les particules d’oxyde d’alumine de 2760psi pour les particules d’oxyde d’alumine de 27μμm m et une distance d’action de 0.5 à 2mm. et une distance d’action de 0.5 à 2mm.

3-Curetage par sono et ultrasono-abrasion:3-Curetage par sono et ultrasono-abrasion: Le principe est l’application d’un Le principe est l’application d’un insertinsert diamanté abrasif animé diamanté abrasif animé

d’un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse. d’un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse. Le mouvement oscillatoire est engendré par des pièces à main Le mouvement oscillatoire est engendré par des pièces à main

pneumatiques soniques ou ultrasoniques.pneumatiques soniques ou ultrasoniques. La fréquence de vibrations adaptée pour les pièces à main La fréquence de vibrations adaptée pour les pièces à main

sonores est de 6000Hz.sonores est de 6000Hz.Elle s’élève entre 12000 et 15000Hz pour les pièces à main Elle s’élève entre 12000 et 15000Hz pour les pièces à main

ultrasonores.ultrasonores.Ces techniques utilisent des inserts possédant une face Ces techniques utilisent des inserts possédant une face

travaillante et une face non travaillante ayant l’avantage de travaillante et une face non travaillante ayant l’avantage de préserver les faces proximales des dents adjacentes au cours préserver les faces proximales des dents adjacentes au cours de la préparation.de la préparation.

Curetage par laser: Curetage par laser: Cette thérapie utilise essentiellement les propriétés Cette thérapie utilise essentiellement les propriétés

thermiques d’un faisceau laser.thermiques d’un faisceau laser.En odontologie le laser YAG a été introduit pour la En odontologie le laser YAG a été introduit pour la

première fois en 1989 pour le traitement des tissus première fois en 1989 pour le traitement des tissus durs. durs.

Ce type de laser est plus efficace pour l’excavation des Ce type de laser est plus efficace pour l’excavation des tissus durs, tout en ayant un potentiel tissus durs, tout en ayant un potentiel

d’agression thermique inférieur à d’agression thermique inférieur à celui des autres lasers surtout celui des autres lasers surtout lorsqu’il est utilisé avec un système lorsqu’il est utilisé avec un système de refroidissement par spray d’eau. de refroidissement par spray d’eau.

cliniquement le passage de la zone de dentine cliniquement le passage de la zone de dentine infectée à la zone de dentine affectée n’est possible infectée à la zone de dentine affectée n’est possible à mettre en évidence qu’à l’aide d’une coloration.à mettre en évidence qu’à l’aide d’une coloration.

BOUQUET & HESS ont préconisé un colorant BOUQUET & HESS ont préconisé un colorant alimentaire vert , mélange de bleu et de jaune .alimentaire vert , mélange de bleu et de jaune .

la dentine se colore plus au moins intensément en la dentine se colore plus au moins intensément en fonction du degré de décalcification , de la fonction du degré de décalcification , de la protéolyse et de l’invasion microbienne .protéolyse et de l’invasion microbienne .

la teinte évolue du vert sombre au vert menthe puis la teinte évolue du vert sombre au vert menthe puis au vert jaunâtre et au jaune verdâtre , de la surface au vert jaunâtre et au jaune verdâtre , de la surface infectée à la  profondeur . infectée à la  profondeur .

le curetage doit s’arrêter quand on assiste au le curetage doit s’arrêter quand on assiste au passage du vert au jaune .passage du vert au jaune .

Toilette et séchage de la cavité.Toilette et séchage de la cavité. Taille de cavité.Taille de cavité. Il s’agit de donner à la cavité une forme Il s’agit de donner à la cavité une forme

permettant une bonne rétention de la permettant une bonne rétention de la restauration future.restauration future.

Asepsie de la cavité.Asepsie de la cavité. Pose du produit du coiffage : Pose du produit du coiffage :  hydroxyde de calciumhydroxyde de calcium oxyde de zinc eugénoloxyde de zinc eugénol MTAMTA

6.1.1.4)Durée d’application 6.1.1.4)Durée d’application  Six à sept semaines est la durée minime pour un Six à sept semaines est la durée minime pour un

coiffage de la dentine. Il faut que le matériau coiffage de la dentine. Il faut que le matériau d’obturation provisoire résiste bien à la d’obturation provisoire résiste bien à la mastication. mastication.

6.1.1.5)Évolution et pronostic6.1.1.5)Évolution et pronostic   Généralement après la pose d’un coiffage Généralement après la pose d’un coiffage

dentinaire , le patient est soulagé car d’une part dentinaire , le patient est soulagé car d’une part la dentine isolé du milieu buccal n’est plus la dentine isolé du milieu buccal n’est plus soumise au agressions externe, d’autre part la soumise au agressions externe, d’autre part la dent est reconstituée. dent est reconstituée.

Coiffage juxta pulpaire ou pulpaire indirect:  Définition : Définition : C'est une intervention qui consiste à placer sur C'est une intervention qui consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée en un opercule de dentine décalcifiée supposée en contact avec la pulpe et volontairement laissée contact avec la pulpe et volontairement laissée en place, une substance capable de permettre en place, une substance capable de permettre l'apposition dentinaire.l'apposition dentinaire.

Indication:Indication:**Dans le cas de lésion rapide atteignant la pulpe.Dans le cas de lésion rapide atteignant la pulpe.

*La proximité de la pulpe et de la cavité carieuse est *La proximité de la pulpe et de la cavité carieuse est donnée par deux signes :donnée par deux signes :

-une -une pression légère sur la pulpe éveille une sensibilité légère sur la pulpe éveille une sensibilité aiguë car elle s'exerce directement sur la pulpe.aiguë car elle s'exerce directement sur la pulpe.--le cerne laiteux de MARMASSE : l'émail bordant la : l'émail bordant la cavité carieuse présente une opacité et une teinte cavité carieuse présente une opacité et une teinte laiteuse plus blanche que le reste de la couronne, cette laiteuse plus blanche que le reste de la couronne, cette opacité provient d'une translucidité altéré de l'émail et opacité provient d'une translucidité altéré de l'émail et d'une mauvaise réfraction de la lumière dans la dentine d'une mauvaise réfraction de la lumière dans la dentine décalcifiée. décalcifiée.

  

Technique:Technique:*Voisine à celle décrite précédemment, sauf qu'ici l'anesthésie *Voisine à celle décrite précédemment, sauf qu'ici l'anesthésie représente un danger vu l'extrême proximité de la pulpe et du représente un danger vu l'extrême proximité de la pulpe et du fond de la cavité.fond de la cavité.

*La digue est obligatoire.*La digue est obligatoire.

*Le curetage doit être complet au niveau des parois et au fond on *Le curetage doit être complet au niveau des parois et au fond on doit laisser une couche de dentine déminéralisée, ce copeau de doit laisser une couche de dentine déminéralisée, ce copeau de dentine joue le rôle de trame tissulaire.dentine joue le rôle de trame tissulaire.

Une étude en 1969 de l'Université d'Indiana. Aux États-Unis. Deux Une étude en 1969 de l'Université d'Indiana. Aux États-Unis. Deux groupes, sélectionnés sur les mêmes critères de diagnostic, de groupes, sélectionnés sur les mêmes critères de diagnostic, de 400 M temporaires chacun ,avaient reçu deux types de 400 M temporaires chacun ,avaient reçu deux types de traitements différents.traitements différents.

**Dans le groupe 1, où l'éviction carieuse totale était , où l'éviction carieuse totale était pratiquée d'emblée sous anesthésie locale, la pulpe était pratiquée d'emblée sous anesthésie locale, la pulpe était exposée dans 75 % des cas.exposée dans 75 % des cas.Dans le groupe 2, une préparation cavitaire périphérique une préparation cavitaire périphérique totale était pratiquée et un peu de dentine affectée était totale était pratiquée et un peu de dentine affectée était conservée dans la zone des cornes pulpaires.conservée dans la zone des cornes pulpaires.

*La pose d'un oxyde de zinc eugénol à prise rapide *La pose d'un oxyde de zinc eugénol à prise rapide pendant 06 semaines permettait, lors de la pendant 06 semaines permettait, lors de la réintervention et du curetage dentinaire total, de réintervention et du curetage dentinaire total, de ramener le pourcentage d'exposition pulpaire à 10 %.ramener le pourcentage d'exposition pulpaire à 10 %.

  

  Durée d'application:  *Le but rechercher du coiffage est d'avoir une *Le but rechercher du coiffage est d'avoir une couche de dentine néoformée qui doit résister à couche de dentine néoformée qui doit résister à l'effet transmis par l'obturation définitive.l'effet transmis par l'obturation définitive.

*Pour cela on doit laisser en place le produit de *Pour cela on doit laisser en place le produit de coiffage coiffage au minimum 6 mois..

  

  Évolution et pronostic:  *Pour obtenir la réussite d'un coiffage il faut *Pour obtenir la réussite d'un coiffage il faut s'assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il s'assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il faut avant tous s'assurer de l'existence d'une faut avant tous s'assurer de l'existence d'une trame tissulaire servant de matrice ce qui a fait du trame tissulaire servant de matrice ce qui a fait du coiffage une thérapeutique biologique. coiffage une thérapeutique biologique.

Contrôle clinique du coiffage:*Avant la restauration définitive de la dent on procède à *Avant la restauration définitive de la dent on procède à l'élimination de la restauration provisoire et du produit de l'élimination de la restauration provisoire et du produit de coiffage.coiffage.*Après un coiffage dentinaire ou juxta pulpaire , on *Après un coiffage dentinaire ou juxta pulpaire , on termine le curetage , on élimine à l'excavateur la dentine termine le curetage , on élimine à l'excavateur la dentine décalcifiée , le fond dentinaire doit apparaître dur. décalcifiée , le fond dentinaire doit apparaître dur.

Contrôle radiographique:*L'intérêt de ce contrôle est de mettre en évidence la *L'intérêt de ce contrôle est de mettre en évidence la construction du pont néodentinaire. construction du pont néodentinaire.

  Coiffage pulpaire direct: Définition: C'est une intervention, consistant à placer sur C'est une intervention, consistant à placer sur une pulpe dénudée superficiellement une une pulpe dénudée superficiellement une substance capable d'induire une guérison substance capable d'induire une guérison pulpaire accompagnée d'une cicatrisation et pulpaire accompagnée d'une cicatrisation et apposition dentinaire entraînant la fermeture de la apposition dentinaire entraînant la fermeture de la brèche. brèche.   

  Indication:Indication:

-Cl II de baume.-Fracture pénétrante.-Curetage dentinaire imprudent.

Contre-indicationContre-indication  --Présence de signes de pulpite asymptomatique.-Exposition pulpaire très importante. -Effraction pulpaire remontant à plusieurs heures .

Protocole opératoire Protocole opératoire

-Radiographie pré opératoire.-Radiographie pré opératoire.-Anesthésie (si nécessaire). -Anesthésie (si nécessaire). -Isolement. -Isolement. -Curetage dentinaire.-Curetage dentinaire.-Léger élargissement de l'ouverture pulpaire -Léger élargissement de l'ouverture pulpaire -Hémostase.-Hémostase. -Séchage.-Séchage.-Mise en place du produit de coiffage -Mise en place du produit de coiffage -Restauration provisoire.-Restauration provisoire.-Control postopératoire à 1, 3, 6, 9 mois.-Control postopératoire à 1, 3, 6, 9 mois.

  

Le mécanisme réparateur:  *Hess et Svejda ont montré qu'après un coiffage pulpaire il se forme:-D'abord une dentine amorphe non canaliculaire.-Puis sous cette dentine les cellules se différencient et la nouvelle couche d'odontoblastes s'établit élaborant de la dentine fibrillaire.

*Après six mois l'orifice pulpaire persiste toujours et la néoformation ne se trouve qu'au Fond d'un petit infundibulum.

*Gaugler a confirmé qu'a la suite de la pose du produit du coiffage Ca(Oh)2 il se produit une nécrose superficielle et il y a formation d'une eschare sous laquelle se reconstitue la couche des odontoblastes.

*Plusieurs travaux ont permis de déduire que ce n'est pas au contact du produit de coiffage que s'élabore la dentine mais d'un tissu dénaturé ( eschare, un coagulum).

*Donc le véritable produit de coiffage est une trame tissulaire qui sert de matrice aux cellules pulpaires et à la transformation des fibroblastes en odontoblastes et donc à la dentinogénèse.

Structure du pont dentinaire formé:  *Selon *Selon SchroederSchroeder il est formé de deux couches: il est formé de deux couches:--Une couche coronaire ressemblant à de l'os avec des inclusions ressemblant à de l'os avec des inclusions cellulaires et vasculaires.cellulaires et vasculaires.--Une couche pulpaire ressemblant à de la dentine tubulaire.ressemblant à de la dentine tubulaire.

**Baume, Holtz et Franz ont décrit 3 couches minéralisées: ont décrit 3 couches minéralisées:1) 1) Une couche supérieure coronaire de structure amorphe avec coronaire de structure amorphe avec des débris tissulaire.des débris tissulaire.2) 2) Une couche médiane atubulaire de type fibro-dentinaire.atubulaire de type fibro-dentinaire.3) 3) Une couche inférieure, pulpaire présentant une structure , pulpaire présentant une structure canaliculaire.canaliculaire.

  

Durée d'application:*On doit laisser en place le produit de coiffage au *On doit laisser en place le produit de coiffage au minimum 6 mois.minimum 6 mois.

Évolution et pronostic:-Dans 80% des cas la vitalité est conservée.-Dans 80% des cas la vitalité est conservée.-Dans 20 % des cas échec.-Dans 20 % des cas échec.  

La carie à évolution lente:**Dans cette lésion la pulpe a eu le temps pour se protéger par Dans cette lésion la pulpe a eu le temps pour se protéger par apposition de dentine tertiaire et sclérose des tubulis.apposition de dentine tertiaire et sclérose des tubulis.

*La destruction se produit lentement et la cavité comprend peu de *La destruction se produit lentement et la cavité comprend peu de dentine ramollie.dentine ramollie.

*La sensibilité est réduite ou nulle.*La sensibilité est réduite ou nulle.

*Si l'on supprime l'invasion microbienne en isolant la dentine de la *Si l'on supprime l'invasion microbienne en isolant la dentine de la salive l'activité de la pulpe redevient normale et la carie ne salive l'activité de la pulpe redevient normale et la carie ne progresse plus.progresse plus.

*Ici il ne s'agit plus d'un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n'a *Ici il ne s'agit plus d'un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n'a pas cessée, elle a été perturbée) mais plutôt d'une protection pas cessée, elle a été perturbée) mais plutôt d'une protection dentinairedentinaire..

  

Protocole opératoire:

*Isolement du champs opératoire.*Isolement du champs opératoire.*Ouverture de la cavité de carie.*Ouverture de la cavité de carie.*Curetage dentinaire doit être complet car la minéralisation en *Curetage dentinaire doit être complet car la minéralisation en profondeur existe et le risque de dénudation pulpaire est exclu.profondeur existe et le risque de dénudation pulpaire est exclu.*Préparation de la cavité. *Préparation de la cavité. *Lavage et asepsie de la cavité.*Lavage et asepsie de la cavité.*Séchage de la cavité.*Séchage de la cavité.*La mise en place d'un fond protecteur.*La mise en place d'un fond protecteur.*Restauration définitive et immédiate de la dent.*Restauration définitive et immédiate de la dent.

Conclusion :  *Les thérapeutiques dentinaires permettent non seulement de *Les thérapeutiques dentinaires permettent non seulement de conserver les dents mais aussi de conserver leurs pulpes conserver les dents mais aussi de conserver leurs pulpes vivantes. Cependant pour garder la pulpe vivante il faut:vivantes. Cependant pour garder la pulpe vivante il faut:-Bien poser le diagnostic-Bien poser le diagnostic-Tenir compte du bilan biologique-Tenir compte du bilan biologique-Et d'un certains nombre d'exigences techniques en particulier -Et d'un certains nombre d'exigences techniques en particulier celle liées à la reconstitution de la dent.celle liées à la reconstitution de la dent.

*L'indication et le pronostic d'une thérapeutique dentinogène *L'indication et le pronostic d'une thérapeutique dentinogène dépendent essentiellement de l'état pulpaire, mais aussi de la dépendent essentiellement de l'état pulpaire, mais aussi de la qualité de la perte de substance dentinaire :qualité de la perte de substance dentinaire : plaie vive ou non, pénétrante ou non, carieuse ou non d'où plaie vive ou non, pénétrante ou non, carieuse ou non d'où l'intérêt de considérer tous ces faits afin que le praticien puisse l'intérêt de considérer tous ces faits afin que le praticien puisse faire son choix.faire son choix.