A H1N1 fertőzés klinikai valósága (esetbemutatások)

A H1N1 fertőzés klinikaiA H1N1 fertőzés klinikaivalóságavalósága

(esetbemutatások)(esetbemutatások)

Prof. Dr. Fülesdi BélaProf. Dr. Fülesdi Bélatanszékvezető egyetemi tanártanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, DebrecenDEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen

H1N1 tapasztalataink

Dr.Fülesdi Béla

DE OEC AITT

A konvencionális lélegeztetési módok során alkalmazhazó stratégiák

• Ha a PaCO2-t akarjuk csökkenteni:– TV növelése– Frekvencia növelése

• Ha a PaO2-t akarjuk növelni: – PEEP emelése (nyitható

alveolusok)– Csúcsnyomás emelése– FiO2 emelése

Ami a PaO2 emelését illeti, kétfajta alveolus van:

1. toborozható:külső erők határozzák meg az alveolusok

collapsusát (oedema)

2. nem toborozhatóaz alveoluson belüli tényezők

Az 1. eset

• 69 éves nő polycystás vesebetegség következtében kialakult CVE

• 5 hónappal halála előtt cadaver vese allotranszplantáció

• Immunmoduláns kezelés• Felvétel: hőemelkedés,

nehézlégzés miatt

Az 1. eset folytatása

• 5 nap múlva ARDS• Intubatio, PSV

lélegeztetés• Magas csúcsnyomás,

PEEP emelés• 100 % O2• PTX-becsövezzük• MOF alakul ki• 14. kezelési napon

exitus

Kórbonctani vizsgálat

Öntvényszerű fibrinesexsudatum a légutakban

Gócos bevérzések és oedematosus tüdő

2. eset

• 36 éves kolléga• Nem kapott védőoltást• Bejövetelkor láz és köhögés, PaO2: 78 Hgmm• Éjszaka: O2, majd NIV mellett is csökkenő PaO2, zavartság• Intubálás, gépi lélegeztetés• 2. napon:

– magas nyomások és PEEP, – FiO2-t emelni kell– Szedáció– Este az anticoagulálás ellenére MVT- PE– Lysis

• 3 nap:– kritikus PaO2 értékek– MOF (vese, máj, septicus shock)

• 4. nap hajnalán exitus

A Rtg-kép változása az 1-5. nap között

Súlyos H1N1 ARDS kezelése

• Szokványos lélegeztetési módok alig működnek– Nagy csúcsnyomás és PEEP (barotrauma)– Magas FiO2

• Alternativ módok:– IRV– APRV– HFO– ECMO

ECMO?

• A Davies-study (JAMA 2009;302:1888-1895)

• A PEEK study (Lancet 2009;374:1351-1363)

A Davies-study

• 68 beteg• H1N1 ARDS• ECMO azokban, akiknél úgy ítélték, hogy a

convencionális kezelés nem hatékony– Legalacsonyabb PO2 (56 Hgmm)– Legmagasabb PEEP (18 vízcm)– Legmagasabb csúcsnyomás (36 vízcm)– Legalacsonyabb pH (7,2)– Egyéb rescue- kezelések sikertelenek voltak (prone,

HFOV, NO, prostacyclin)• A közlés idején a mortalitás 23% volt (de még

voltak kórházban, meg ITO-n is belőlük)

Az ECMO centrumba utalt betegeknek is csak egy része részesült a kezelésben

A Peek study

• „Conventional ventilation or ECMO for severe adult respiratory failure trial” (CESAR)

• 180 beteg, súlyos ARDS• A pH-t nem lehetett 7,2 fölé vinni• Randomizálták:

– Szokásos ellátás– ECMO központba továbbítás

• Disability-free survival:– ECMO centrumban: 63%– Szokásos ellátás során: 47%

Δ=16%

Az ellenpélda…

Chest 2010;137:752-758

• 47 H1N1-ben szenvedő beteg• 4 akadémiai központ• 30 betegnek lett ARDS-e• Kezelés:

– 13 betegnél NIV indult→ 11 invazív lett– Invazív:

• Alacsony TV (6 ml/tskg)• PSV• APRV

– Senki nem részesült: ECMO, prone, HFOV

• 27% a mortalitás• Abból a 9 betegből, akit először más kórházban kezeltek

és a súlyosbodás miatt be lett utalva, 8 halt meg.

Mi a bajom az AUSNZ study-val?

• Nem volt randomizált vizsgálat• Egyénileg történt a döntés az

ECMO mellett• És hát azok a paraméterek…:

– Legalacsonyabb pH:7,2 (7,1-7,3)

– Legmagasabb pCO2: 69 (54-83)

– Legalacsonyabb pO2: 56 (48-63)

– Legmagasabb PEEP: 18 (15-20)

– Peak airway pressure 36 (33-38)

Felvetődő kérdések

• Hol húzzuk meg a sikertelen mesterséges lélegeztetés határát? Eddig: – Pplat >30 vízcm– FiO2: 100% tartósan– Sat O2<90%– pH <7,2

• De ezek egyébként önkényesen meghúzott határok, nincs rájuk evidencia!

Vegyük pl. a platónyomást

• A barotrauma incidenciája 0-49%

• Ugrásszerűen 35 vízcm fölött nő

• 35 vízcm alatt: 10-12%

• (Az ECMO mellett a katéter-infekció aránya 10%)

Vegyük pl. az agyat…

• A 90% alatti szaturáció időtartama és a neurocognitiv diszfunkció között nem volt összefüggés (Hopkins et al. Am. J Respir. Crit Care Med 2005;171:340-347)

• Az ARDS miatt kezeltek 75%-ában nem volt kognitiv eltérés (Rotenhausler et al. Gen Hosp Psychiat 2001;23:90-96)

• A magasabb oxigén szaturáció nem feltétlenül jelent megfelelő szöveti oxigenizációt (Chifetz et al. Respir Care Clin North Am 2006;359-369)

• Ha van kognitiv eltérés, annak lehetséges egyéb okai:– Szedativumok– Hypotensio– Eleve károsodott érrendszer– Glucose háztartási zavar, diabetes– Delirium

A belekre is igaz…

ECMO és ARDS

• Beválogatás:– PaO2 50 Hgmm alatt,

2 órán át FiO2 1 mellett

– 5 vízcm-t meghaladó PEEP

• Nem volt különbség – A két hetes– A harminc napos

túlélésben

JAMA 1979;242:2193-2196

A CESAR study háttere

• Csak az ECMO centrumba utalt betegek 75%-a részesült is az ECMO-ban

• Annak a 25%-nak akik nem részesültek ECMO-ban, a konvencionális kezelés mellett jobb volt az outcome-ja, mint a beküldő intézet ugyanilyen kezelése mellett (de azok is benne voltak a statisztikában-103 centrum)

(Lancet 2009;374:1351-1363)

Tapasztalatot nyertünk…:

• Arra volt jó a H1N1, hogy újragondoljuk az ARDS lélegeztetési stratégiáját és változtassunk a filozófiánkon.

• Az ECMO használata néhány valóban sikertelen kritikus esetre korlátozódik

• Elérhetősége korlátozott (még Angliában is)• Lényeges a tapasztalt centrumok szerepe

– Az ARDS lélegeztetésében – Az egyéb alternativ kezelési módok alkalmazásában– ECMO használatában (szívsebészeti háttér)

Köszönöm a figyelmet!