A közgyógyellátás új rendszere

A A közgyógyellátás közgyógyellátás

új rendszereúj rendszereSzakmai értekezletSzakmai értekezlet

2006. május 26.2006. május 26.

A többször módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 49-53. §-aiA többször módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 49-53. §-ai63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 35-49. §-ai63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 35-49. §-aiEÜM rendelet – előkészületben, az igénybe vehető gyógyszerek kiválasztásának EÜM rendelet – előkészületben, az igénybe vehető gyógyszerek kiválasztásának szabályairólszabályairól

Fogalma: Fogalma: a szociálisan rászorult személy részére az egészségi a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.

Ami nem változott:Ami nem változott: A háromféle jogcímen megállapítható jogosultság (A, A háromféle jogcímen megállapítható jogosultság (A,

N, M)N, M) Az alanyi jogosultság jogcímeiAz alanyi jogosultság jogcímei A normatív feltételrendszere A normatív feltételrendszere (100-150% jöv. gyógyító ellátás nym. (100-150% jöv. gyógyító ellátás nym.

10%-a)10%-a)

A méltányos feltételrendszere rendeleti szabályozási A méltányos feltételrendszere rendeleti szabályozási jogkör jogkör (150-200% jöv., (150-200% jöv., dede nym. 25% gyógyító ellátás költsége!) nym. 25% gyógyító ellátás költsége!)

EmlékeztetőülEmlékeztetőül

Az alanyi jogosultság jogcímei:Az alanyi jogosultság jogcímei: Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott, Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott,

átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú;átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott;Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott; Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben

részesülő;részesülő; A központi szociális segélyben részesülő;A központi szociális segélyben részesülő; Rokkantsági járadékos;Rokkantsági járadékos; I., II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti I., II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti

nyugellátásban részesülő;nyugellátásban részesülő; Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű

családi pótlékban részesül.családi pótlékban részesül.

A jelenlegi rendszer feszültségei, a változás indítékaiA jelenlegi rendszer feszültségei, a változás indítékai

A leggyakrabban igénybe vett támogatási forma (A: 263e A leggyakrabban igénybe vett támogatási forma (A: 263e fő, N: 75e fő, M: 152e fő, majdnem félmillió ember, 23 fő, N: 75e fő, M: 152e fő, majdnem félmillió ember, 23 milliárd Ft)milliárd Ft)

Szűk a támogatott gyógyszerek köre.Szűk a támogatott gyógyszerek köre. Rossz a célzottság – az egészségügyi és a szociális Rossz a célzottság – az egészségügyi és a szociális

rászorultság nem esik egybe.rászorultság nem esik egybe. Indokolatlan, pazarló gyógyszerfogyasztás; nem személyre Indokolatlan, pazarló gyógyszerfogyasztás; nem személyre

szabott felhasználás.szabott felhasználás. Nyilvántartási, ellenőrzési problémák.Nyilvántartási, ellenőrzési problémák.

A korszerűsítés szempontjaiA korszerűsítés szempontjai

Célzottá váljon, a rászorultsági elv működjön;Célzottá váljon, a rászorultsági elv működjön;

Jobban igazodjon az érintettek szükségleteihez;Jobban igazodjon az érintettek szükségleteihez;

Jól ellenőrzött működés.Jól ellenőrzött működés.

Nem cél a költségvetési megtakarítás.Nem cél a költségvetési megtakarítás.

A változás főbb elemeiA változás főbb elemeiCél: a rendszer átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé tétele, az állami Cél: a rendszer átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé tétele, az állami pénzzel való felelősebb gazdálkodás.pénzzel való felelősebb gazdálkodás.

A jogosultságról a A jogosultságról a jegyzőjegyző dönt dönt mindhárommindhárom esetben!esetben!

Az eljárásban a MEP szakhatóságként Az eljárásban a MEP szakhatóságként közreműködik.közreműködik.

Az igénylő számára Az igénylő számára gyógyszerkeretgyógyszerkeret kerül kerül megállapításra.megállapításra.

Az igazolványokat a MEP állítja ki.Az igazolványokat a MEP állítja ki.

Rendszeres gyógyító ellátás havi költségeRendszeres gyógyító ellátás havi költsége (gyógyszer + gyógyászati segédeszköz + gyógyászati ellátás)(gyógyszer + gyógyászati segédeszköz + gyógyászati ellátás)

Gyógyszerkeret = egyéni gyógyszerkeret + eseti keret.Gyógyszerkeret = egyéni gyógyszerkeret + eseti keret.

Egyéni gyógyszerkeretEgyéni gyógyszerkeret: : (személyre szabott)(személyre szabott) A rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja,A rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, Összege a jogosult Összege a jogosult egyéniegyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, havi rendszeres gyógyszerköltsége,

2006-ban legfeljebb 2006-ban legfeljebb havihavi 12 000 Ft, a minimum összeg 1000 12 000 Ft, a minimum összeg 1000 Ft. Ft. (A gyógyászati segédeszköz nem terheli a gyógyszerkeretet.)(A gyógyászati segédeszköz nem terheli a gyógyszerkeretet.)

Eseti keret:Eseti keret: Az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet Az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet

támogatását szolgálja, összege 2006-ban támogatását szolgálja, összege 2006-ban éviévi 6 000 Ft. 6 000 Ft. Ha egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, Ha egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra,

gyógyszerkeret = eseti keret. gyógyszerkeret = eseti keret. (nincs egyéni gyógyszerkeret, ha nem (nincs egyéni gyógyszerkeret, ha nem kéri, illetve, ha nem éri el az 1000 Ft-ot – minimum összeg)kéri, illetve, ha nem éri el az 1000 Ft-ot – minimum összeg)

Mire használható fel az igazolvány?Mire használható fel az igazolvány?

Gyógyító ellátások Gyógyító ellátások térítésmentes igénybevételére, azaz:térítésmentes igénybevételére, azaz:

- Járóbeteg-ellátás keretében rendelhető Járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekregyógyszerekre (tápszer is),(tápszer is),

- Gyógyászati segédeszközökreGyógyászati segédeszközökre (protetikai és (protetikai és fogszabályzó eszközök is),fogszabályzó eszközök is),

- Orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető Orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati gyógyászati ellátásokraellátásokra..

TérítésmentességTérítésmentesség

Gyógyszer: keretösszegig,Gyógyszer: keretösszegig, Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig.Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig.

Szolgáltatások – gyógyszer:Szolgáltatások – gyógyszer: A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat

érinti.érinti. Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz.Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz. A gyógyszerlista megszűnik.A gyógyszerlista megszűnik. Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik.Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik.

Az eljárás lefolytatása I.Az eljárás lefolytatása I.

Kérelem Kérelem benyújtásabenyújtása Ideje: a jogosultság lejártát megelőző három hónapban is Ideje: a jogosultság lejártát megelőző három hónapban is

benyújtható.benyújtható. Módja: a R. 9. sz. melléklete szerinti formanyomtatványonMódja: a R. 9. sz. melléklete szerinti formanyomtatványon

Kivétel! Kivétel! átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú esetében a átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú esetében a gyámhivatal kezdeményezi hivatalból a jogosultság gyámhivatal kezdeményezi hivatalból a jogosultság megállapítását megállapítását a gondozás helye szerint illetékes jegyzőnéla gondozás helye szerint illetékes jegyzőnél, és , és beszerzi a háziorvosi igazolást.beszerzi a háziorvosi igazolást.

Mellékletek:Mellékletek: Háziorvosi igazolás (elektromos hozzáférés lesz az orvosoknak)Háziorvosi igazolás (elektromos hozzáférés lesz az orvosoknak) Az alanyi jogcím igazolásaAz alanyi jogcím igazolása A jövedelem-nyilatkozat megalapozottságának igazolása.A jövedelem-nyilatkozat megalapozottságának igazolása.

A háziorvosi igazolásA háziorvosi igazolás

Alanyinál:Alanyinál: Nem szükséges, ha a kérelmező egyéni gyógyszerkeret Nem szükséges, ha a kérelmező egyéni gyógyszerkeret

megállapítására nem tart igényt.megállapítására nem tart igényt. Csak a Csak a gyógyszerköltségetgyógyszerköltséget kell feltüntetnie (gyógyászati kell feltüntetnie (gyógyászati

segédeszközt, gyógyászati ellátást nem).segédeszközt, gyógyászati ellátást nem). ÁltalábanÁltalában::

Csak a Csak a személyesszemélyes szükséglet kielégítéséhez szükséges gyógyító szükséglet kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni.ellátást lehet feltüntetni.

+ a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító + a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátást is.ellátást is.

Zárt boríték: rajta a kérelmező neve, TAJ-száma, az orvos neve és a Zárt boríték: rajta a kérelmező neve, TAJ-száma, az orvos neve és a cím: HÁZIORVOSI IGAZOLÁS KÖZGYÓGYELLÁTÁS cím: HÁZIORVOSI IGAZOLÁS KÖZGYÓGYELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ.IGÉNYBEVÉTELÉHEZ.

Az eljárás lefolytatása II.Az eljárás lefolytatása II.

A jövedelmi feltételek vizsgálata N é M-nálA jövedelmi feltételek vizsgálata N é M-nál Ha nem teljesülHa nem teljesül: a kérelem további érdemi vizsgálat nélküli : a kérelem további érdemi vizsgálat nélküli

elutasítása (igazolás bontatlanul vissza a kérelmezőnek).elutasítása (igazolás bontatlanul vissza a kérelmezőnek). Ha teljesülHa teljesül: : 3 napon belül3 napon belül a MEP megkeresése (a R. 11. a MEP megkeresése (a R. 11.

sz. melléklete szerint) szakhatósági állásfoglalásáért, sz. melléklete szerint) szakhatósági állásfoglalásáért, csatolva a háziorvosi igazolást.csatolva a háziorvosi igazolást.

Alanyi jogosultságnál teendő az utóbbi pontban vázolt Alanyi jogosultságnál teendő az utóbbi pontban vázolt lépéslépés..

A szakhatósági eljárásA szakhatósági eljárásA havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet vizsgálataA havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet vizsgálata

A háziorvosi igazolás megalapozottságának vizsgálata.A háziorvosi igazolás megalapozottságának vizsgálata. Szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres Szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító gyógyító

ellátásokellátások elismertelismert havi költségéről, melyben külön megjelöli a havi költségéről, melyben külön megjelöli a gyógyszerköltséget.gyógyszerköltséget.

A gyógyszerköltség megállapításánál a legalacsonyabb napi A gyógyszerköltség megállapításánál a legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.

Az állásfoglalást megalapozó iratokba a kérelmező betekinthet és Az állásfoglalást megalapozó iratokba a kérelmező betekinthet és másolatot kérhet.másolatot kérhet.

Ha az eljárás során a MEP a kérelmező jogosultságának Ha az eljárás során a MEP a kérelmező jogosultságának érvényességét állapítja meg, az állásfoglalással egyidejűleg érvényességét állapítja meg, az állásfoglalással egyidejűleg tájékoztatja a jegyzőt a jogosultság lejártának időpontjáról.tájékoztatja a jegyzőt a jogosultság lejártának időpontjáról.

A HATÁROZAT I.A HATÁROZAT I.

Megelőzi a havi rendszeres gyógyító ellátás Megelőzi a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének összevetése az Sz-ben, illetve a költségének összevetése az Sz-ben, illetve a rendeletben – a N vagy M ellátásra való jogosultság rendeletben – a N vagy M ellátásra való jogosultság feltételéül – meghatározott határértékkel.feltételéül – meghatározott határértékkel.

A szakhatósági állásfoglalás kézhezvételétől A szakhatósági állásfoglalás kézhezvételétől számított számított 8 napon belül8 napon belül készül. készül.

TARTALMI ELEMEKTARTALMI ELEMEK:: Rendelkezés a jogosultságrólRendelkezés a jogosultságról A jogosultság kezdő időpontjának megjelölése – a A jogosultság kezdő időpontjának megjelölése – a

határozathozatal napjától (dátuma) számított 15. nap, határozathozatal napjától (dátuma) számított 15. nap, vagy a korábbi jogosultság lejártát követő nap.vagy a korábbi jogosultság lejártát követő nap.

A HATÁROZAT II.A HATÁROZAT II.

A gyógyszerkeret megjelölése – külön az A gyógyszerkeret megjelölése – külön az egyéniegyéni gyógyszerkeret összegét (idézve a szakhatósági állásfoglalást).gyógyszerkeret összegét (idézve a szakhatósági állásfoglalást).

A jogosultság időtartama (1 év).A jogosultság időtartama (1 év). Rendelkezés az igazolvány átvételéről Rendelkezés az igazolvány átvételéről (ha a kérelmező a (ha a kérelmező a

kérelemben nem postai kézbesítést kért).kérelemben nem postai kézbesítést kért). A R. 45-46. §-ai szerinti változásjelentési kötelezettségre és a A R. 45-46. §-ai szerinti változásjelentési kötelezettségre és a

rosszhiszemű igénybevétel jogkövetkezményeire történő rosszhiszemű igénybevétel jogkövetkezményeire történő figyelemfelhívás.figyelemfelhívás.

Tájékoztatás az igazolvány felhasználásáról, a gyógyszerkeret Tájékoztatás az igazolvány felhasználásáról, a gyógyszerkeret igénybevételéről.igénybevételéről.

Rendelkezés eljárási költségrőlRendelkezés eljárási költségről

A HATÁROZAT III.A HATÁROZAT III.

Jogorvoslat (SMKH Jogorvoslat (SMKH Szociális és GyámhivatalaSzociális és Gyámhivatala) ) A jegyző a megállapító határozatot A jegyző a megállapító határozatot 3 napon belül3 napon belül megküldi a megküldi a

MEP-nek.MEP-nek. M-nál az önkormányzat M-nál az önkormányzat 3 napon belül3 napon belül utalja a MEP-nek a utalja a MEP-nek a

megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-át.megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-át. A megállapító határozatban foglaltakat – a KET 101. § (2) A megállapító határozatban foglaltakat – a KET 101. § (2)

bekezdése alapján – fellebbezésre tekintet nélkül teljesíteni bekezdése alapján – fellebbezésre tekintet nélkül teljesíteni kell.kell.

A fellebbezési eljárásban a szakhatósági állásfoglalás A fellebbezési eljárásban a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálatát az OEP végzi.felülvizsgálatát az OEP végzi.

FELÜLVIZSGÁLATFELÜLVIZSGÁLAT

A jogosultság megállapítása mindig egy évre történik, így csak A jogosultság megállapítása mindig egy évre történik, így csak az esetben kérhető, ha a havi rendszeres gyógyszerköltség az esetben kérhető, ha a havi rendszeres gyógyszerköltség legalább 1000 Ft-tal megváltozik.legalább 1000 Ft-tal megváltozik.

A jogosultság utolsó negyedévében nem kérhető.A jogosultság utolsó negyedévében nem kérhető. Az eljárás – a szakhatósági állásfoglalás kérésétől kezdődően Az eljárás – a szakhatósági állásfoglalás kérésétől kezdődően

– megegyezik az eddig vázoltakkal.– megegyezik az eddig vázoltakkal. Az új gyógyszerkeret a határozathozatal 15. napjától nyílik Az új gyógyszerkeret a határozathozatal 15. napjától nyílik

meg, a jogosultság lejártáig.meg, a jogosultság lejártáig. Új igazolvány kiadására nem kerül sor. Új igazolvány kiadására nem kerül sor.

A jogosultság megszűnése az érvényességi idő lejárta A jogosultság megszűnése az érvényességi idő lejárta előtt:előtt:

Három esetbenHárom esetben::

1.1. A jogosultságot megszüntették.A jogosultságot megszüntették.

2.2. Az igazolványt érvénytelenné nyilvánították.Az igazolványt érvénytelenné nyilvánították.

3.3. A jogosult elhunyt.A jogosult elhunyt.

1. A jegyző a jogosultságot megszünteti, ha:1. A jegyző a jogosultságot megszünteti, ha:

Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor.került sor.

A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően –A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően –megszűnt.megszűnt.

A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, jogszabályellenesen használta fel.jogszabályellenesen használta fel.

A MEP az igazolványt érvénytelenné nyilvánítja, ha az:A MEP az igazolványt érvénytelenné nyilvánítja, ha az:

ElveszettElveszett

MegsemmisültMegsemmisült

A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált.A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált.

Az érvényesség megszűnése után a MEP az Az érvényesség megszűnése után a MEP az igazolványt bevonja és érvényteleníti, az OEP törli a igazolványt bevonja és érvényteleníti, az OEP törli a nyilvántartásból.nyilvántartásból.

Átmeneti rendelkezésekÁtmeneti rendelkezések

A régi igazolványok 2007. július 1-ig használhatók.A régi igazolványok 2007. július 1-ig használhatók. A jogosultság lejárta előtt is bármikor kérhető a A jogosultság lejárta előtt is bármikor kérhető a

jogosultság új rendszer szerinti megállapítása jogosultság új rendszer szerinti megállapítása (egyirányú utca!).(egyirányú utca!).

A 2006. július 1. és október 1. között lejáró A 2006. július 1. és október 1. között lejáró igazolványok – meghosszabbítás nélkül – igazolványok – meghosszabbítás nélkül – felhasználhatók 2006. okt. 1-ig (biztonsági rendszer felhasználhatók 2006. okt. 1-ig (biztonsági rendszer beépítése az esetleges átmeneti fennakadás miatt).beépítése az esetleges átmeneti fennakadás miatt).

Szervező intézkedésekSzervező intézkedések Javasoljuk, hogy június hó folyamán kerüljön sor lakossági Javasoljuk, hogy június hó folyamán kerüljön sor lakossági

tájékoztatóra a közgyógyellátás új szabályozásáról (nyugdíjas tájékoztatóra a közgyógyellátás új szabályozásáról (nyugdíjas klub, lakossági fórum, helyi újság, helyi televízió, stb.).klub, lakossági fórum, helyi újság, helyi televízió, stb.).

A hivatal honlapján megjelenítjük a gyógyszertárak listáját, A hivatal honlapján megjelenítjük a gyógyszertárak listáját, amelyek közgyógyellátás keretében gyógyszert amelyek közgyógyellátás keretében gyógyszert szolgáltathatnak ki. Ezt az információt szintén közzé kell szolgáltathatnak ki. Ezt az információt szintén közzé kell tenni.tenni.

A gyógyszerbeszerzés megszervezése (falugondnok, házi A gyógyszerbeszerzés megszervezése (falugondnok, házi gondozó), ha nincs a településen gyógyszertár (vagy gondozó), ha nincs a településen gyógyszertár (vagy térítésmentes gyógyszer kiszolgáltatására jogosult térítésmentes gyógyszer kiszolgáltatására jogosult gyógyszertár).gyógyszertár).

Az EAR-ban határozatmintákat, a honlapunkon az előadások Az EAR-ban határozatmintákat, a honlapunkon az előadások diáit találhatják meg a kollégák.diáit találhatják meg a kollégák.

KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!