akc ca evreleme

AKCIGER KANSERLERININ EVRELENDIRILMESINDE

GÜNCEL YAKLASIM

Prof. Dr. Mustafa GÜLEÇRadyoloji A.B.D.

TORAKS BT

1. Pulmoner tromboembolizm2. Akciger kanserlerinde evreleme

• Prognozu saptamak• Cerrahiye gidecek adaylari belirlemek

T

• T0• Primer tümör bulgusu yok

• T1• Tümör büyük çapi 3 cm

veya daha küçük, akciger parankimi veya viseralplevra ile çevrili

T

• T2• Tümör büyük çapi 3

cm’den büyük• Bronkoskopik olarak lob

bronsunun içerisinde veya karinadan 2 cm uzak

T

• T3• Tümör herhangi bir

boyutta ancak gögüs duvari, diafragma, mediastinal plevra veya parietal perikart invazyonumevcut

• Karinaya 2 cm’den daha yakin ana brons yerlesimli tümör

T

• T4• Tümör herhangi bir boyutta ancak mediyasten, kalp,

büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusuveya karina tutulmus

Akciger Kanseri TNM Evrelendirmesi

• Evre I-II: Sinirli boyutta tmLN var veya yokGenellikle rezektabl

• Evre IIIa:Sinirli tm invazyonuIpsilateral LN var veya yok

Seçilmis vakalarda rezektabl• Evre IIIb:Yaygin invazyon

Kontrlateral veya uzak LNGenellikle anrezektabl

• Evre IV :Uzak metastazAnrezektabl

Akciger Kanseri TNM Evrelendirmesi

• 1986 öncesinde evre III anzerektabl kabul ediliyordu

• Günümüzde IIIa – IIIb rezektabilite siniri

1986-1996

Akciger Kanseri TNM Evrelendirmesi

• Bu yeni evreleme Mauntain tarafindan 1997’de revize edildi

• Yapilan en belirgin degisiklik daha önce IIIa ya dahil edilen T3N0M0 IIb olarak degistirildi.

1997-

Klinik Olarak 5 Yillik Sagkalim Oranlari

Mauntain. Chest, 1997

Primer Tümör T Evrelemesi için Anahtar Bulgular

1. Havayolu tutulumunun derecesi2. Mediastinal yapilarin tutulumu3. Gögüs duvari tutulumu4. Plevral tutulum 5. Satellit nodül

1-Havayolu Tutulumu• T3: Genellikle rezektabl

Karinaya 2 cm’den daha yakin fakat karina tutulmamis

Tüm akciger kollapsi veya konsolidasyonu

• T4: Genellikle anrezektablTrakea veya karina tutulumu

1- HAVAYOLU TUTULUMU

1-Havayolu Tutulumu

T 3

T 4

1-Havayolu Tutulumu

T 4

BT rekonstr. T1A

T1A

T 3

2- Mediastinal Invazyon

2-Mediastinal Invazyon• T3: Genellikle rezektabl

Mediastinal plevra tutulumuParietal perikard tutulumu

• T4: Genellikle anrezektablKalp, büyük damarlar, trakea veya özefagus tutulumuMalign perikardiyal effüzyon

Mediastinal Invazyonda BT’ninDogruluk Derecesi

Çalisma Sensitivite % Spesifite %• Herman ve ark 40 99• Musset ve ark 53 97• Baron ve ark 84 94• Rendina ve ark 69 72• Webb ve ark 63 84• Laurent ve ark 69 93

Ortalama 63 90

T3 Mediastinal Invazyonda BT Bulgulari

• Mediastinal plevral kalinlasma• Mediastinal plevra ile kitle arasinda genis

açi• Mediasten ile 3 cm’den fazla temas

T3 Mediastinal Invazyon

BT

T4 Mediastinal Invazyonda BT Bulgulari

• Mediastinal yagin belirgin invazyonu• Mediastinal yapilarin komsulugundaki yagli

planlarin kaybi• Mediastinal yapilarla 90 dereceden fazla

temas• Mediastinal yapilarda distorsiyon• Intraluminal kitle

T4 Mediastinal Invazyon

T4 Mediastinal Invazyon

T1A BT

T4 Mediastinal Invazyon

T1A BT

T4 Mediastinal Invazyon

T1A

T2A BT

Aort Tutulumu

T2A

T2A

BT

Aort Tutulumu

Aortada distorsiyon

BTT2A

T2A

PA Tutulumu

BT Rekonstr. T2A

A

Sol P A

PA Tutulumu

BT Rekonstr.

BT

3- Gögüs Duvari Invazyonu

3-Gögüs Duvari Invazyonu

• T3Pariyetal plevra, gögüs duvari veya diyafragma tutulumu

• T4Superiyor sulkus komsulugundaki büyük damarlarin tutulumuVertebra veya brakiyal pleksus tutulumu

T3: BT’nin Gögüs Duvari Invazyonunda Yeri

BT bulgulari Sens.% Spes.% Dogr.%• GD temasi > 3 cm 97 42 61• GD temasi > 5 cm 76 68 71• Temas/tm orani > 0, 5 100 37 60• Temas/tm orani > 0, 9 83 80 81• Yag planlarinin oblitere 85 87 86• GD kitlesi 33 100 75

Ratto ve ark. Ann Thorac Surg 1991

3-Gögüs Duvari Invazyonu• Kaviter lezyon• 5 cm < fazla temas

invazyon lehine • Temas/tm orani > 0, 9

invazyon lehine

BT bulgulari sens spes dogr.• GD temasi > 3 cm 97 42 61• GD temasi > 5 cm 76 68 71• Temas/tm orani > 0, 5 100 37 60• Temas/tm orani > 0, 9 83 80 81• Yag planlarinin oblitere 85 87 86• GD kitlesi 33 100 75

BT

3-Gögüs Duvari Invazyonu

• Akciger kanserlerinde %1 oraninda insidentalpulmoner embolizmgörülmekte

BT

3-Gögüs Duvari Invazyonu

BT T2A

3-Gögüs Duvari Invazyonu

SUBPLEVRAL YAGIN OBLITERASYONU

BT

T2A

T2A

PLEVRAL ÇIZGININ KESILMESI

MR > BT

3-Gögüs Duvari Invazyonu

Plevral kalinlasma

(Sinirli invazyon)

BT

BT

T1A

3-Gögüs Duvari Invazyonu

BT bulgulari sens spes dogr.• GD temasi > 3 cm 97 42 61• GD temasi > 5 cm 76 68 71• Temas/tm orani > 0, 5 100 37 60• Temas/tm orani > 0, 9 83 80 81• Yag planlarinin oblitere 85 87 86• GD kitlesi 33 100 75

Ratto ve ark . Ann Thorac Surg 1991

BT

T2A

Pnömotoraks BT

• Plevral bosluga hava enjeksiyonu• Hastaya, tümörü gögüs duvarindan ayiracak

pozisyon verilir• Ayrilma olursa invazyon yok (sens. %100)• Ayrilma olmazsa büyük ihtimalle invazyon

mevcut (spes. %90). Çünkü inflamatuar olaylarda da görülebilir.

Yokoi ve ark. Radiology 1991Watanabe ve ark. AJR 1991

Pnömotoraks BT

Prone pozisyon

T4:Gögüs Duvari Invazyonu

• Superiyor sulkus komsulugundaki büyük damarlarin tutulumu

• Vertebra korpusu veya brakiyal pleksustutulumu

T4: Gögüs Duvari Invazyonunda MR

• Süperior sulkus tümörlerinde MR BT’den üstünMR’in dogrulugu % 94BT’nin dogrulugu % 63

• Cerrahi planlanan olgularda MR yapilmali

Webb ve ark. Radiology 1991Podovani ve ark. Radiology 1993Heelan ve ark. Radiology 1989

Süperiyor Sulkus Tümörü

BT

Süperiyor Sulkus Tümörü

T1A

Süperiyor Sulkus Tümörü

BT T1A

Vertebra Invazyonu

BT

T1A

T1A

4- Plevral Tutulum

4-Plevral Tutulum

• T3-genellikle rezektablBenign plevral efüzyon evreyi etkilemez

• T4- genellikle anrezektablMalign plevral efüzyon (pozitif sitoloji)Plevral implantlar (tümörle devamliligi olmamali)

4-Plevral Tutulum

4-Plevral Tutulum

• Adeno Ca’li 54 olguluk bir çalismada (tümör, minör fissür veya diyafragmatik seviyeden 2mm kolimasyonla yapilan YÇBT sonucunda)

• Plevral efüzyonu olmayan ve plevral yüzeyle devamliligi olan tümörler çalismaya alinmis

• Plevral düzensiz kalinlasma veya ondülasyonlarpozitif bulgu kabul edildiginde sensitivitesi % 90, dogrulugu % 93

Mori ve ark. J Thorac Imaging 1996

4-Plevral Tutulum

YÇBT BT Rekonstr.

BT

5- Satellit Nodül

5-Satellit Nodül

• 1997’de evrelemeye eklendi

• Tek, ayni histolojiye sahip ayni lob yerlesimli nodül

• Bazilari T4 kabul ederken bazilari ise T’yi bir derece artirdigi görüsünde (T1àT2)

• Deslauries 1989’da yaptigi çalismada 5 yillik sagkalimin%44’den %22’ye düstügünü göstermis

5-Satellit Nodül

NODAL EVRELEME

NODAL EVRELEME

• N0- Lenf nodu tutulumu yok• N1- Ipsilateral hiler nodlar• N2- Ipsilateral mediastinal/subkarinal

nodlar• N3- Kontrlateral hiler/mediastinal nodlar

veya skalen/supraklaviküler nodlar

Mediasten LN

Kisa aks

Uzun aks

Lenf Nodlarinin Kisa Akslarinin BT Ile Normal Boyutlari

Lokalizasyon Bölge Üst limit************ ********* **********Üst paratrakeal 2 8 mmAlt paratrakeal 4 9 mmAortopulmoner 5 9 mmPrevasküler 6 7.5 mmSol peribronsiyal 10L 7 mmSag trakeobronsiyal 10R 11 mmSubkarinal 7 12 mm

• Sag trakeobronsiyal ve subkarinal izole 10 mmden büyük LN’lari normaldir

Mediastinal LN

Bölge 1 Bölge 2, 3

Bölge 4R-LBölge 4,6

Subkarinal LN

BT T2A

Mediastinal LN Tutulumunda BT’ninYeri

ÇALISMA SENSITIVITE SPESIFITE DOGRULUK********* ***** % *** **** % **** *** %

****GRENIER 46 79 68Mc KENNA 60 60 61STAPLES 79 65 72WEBB 52 69 65McLOUD 64 62 63MORI 61 82 74

ORTALAMA 60 70 67

Mediastinal LN

Mediastinal Lenf Nodlari

0

10

20

30

40

50

60

5-9 10-14 15-19 >19

Boyut esik degeri (mm)

Olg

u S

ayis

i

Benign (mm)

Malign

Mori ve ark. Japan J Clin Oncol 1992

Kitlenin Yerlesimine Göre MediastinalLN’nin Invazyonu

Webb 1999 RSNA

% 22% 50Toplam% 6% 18Periferik

% 36% 67Santral

< 1 cm> 1 cmKitle Yerlesimi

Lenf Nodu Büyüklügü

Kitle Sagda

Lig. Art.

Kitle Solda

Supraklaviküler LN: N3

LN Metastazlarinda Kötü Prognoz Kriterleri

1-Mediastinoskopide LN tutulumu:LN pozitif ise 5 yillik sagkalim %9 Sadece cerrahide pozitif ise %24

2-Dev LAM3-Üst mediastinal LN tutulumu4-Ekstrakapsüler invazyon5-Adenokanser’de LN

Dev Lenf Nodu

PET• Webb’in yaptigi bir

review’da BT’nin LN metastazini göstermede sens. %61 spes. %81 iken PET’in %83 ve %95 bulunmus

• PET BT’ye yardimci rol oynayacak ancak onun yerini alamayacaktir

PET• FDG’nin LN’larinda tutulumu• Yanlis pozitif sonuçlar: inflamasyonda• Yanlis negatif sonuçlar: Karsinoid tm,

bronkoalveoler ve müsinöz Ca’larda• Toraks içi ve disi diger malign lezyonlari da

gösterebilmesi avantaji• Lezyon morfolojisini (T) gösterememesi

dezavantaji

MRG

• Kontrast: Fe-oksit (süper paramanyetikajan)

• Normal LN’lari tutarken malign LN’laritutmaz

• T2A’da intensite farkliligina bakilir. Malignolanlarin intensitesi degismez. Benignolanlarinki azalir.

838286MRG

767965BT

848670PET

Dogr.%

Spes.%

Sens.%

Kernstein. Ann Thorac Surg. 1999

BT ve Mediastinoskopi

1. BT’de büyük LN görüldügünde mediastinoskopi endike

2. BT normalse mediastinoskopi genellikle yapilmaz

3. BT mediastinoskopiste yol göstericidir

SON SÖZ

• BT Akciger Kanserlerinin evrelenmesindeilk seçilecek modalitedir

• MR ve PET BT’yi tamamlayici modalitelerolup kullanimi giderek artmaktadir