Malign Plevral Mezotelyomada Evreleme

Doç.Dr.Berna Kömürcüoğlu

MPM

• Plevra, periton, perikart ve t.vaginalistende, mezotel hücre kaynaklı primer malign tm

• %90 plevra kaynaklı

• Lokal invazyon paterni ön planda yayılım gösterir

MPM

• Etiyolojide; asbest ve erionit maruziyeti en önemli nedenleri

• Temastan 20-40 yıl sonra hastalık oluşur

• Genetik yatkınlık BRCA1 (BAP1 geni)

• Genelde tanıda ileri evre

• Ortalama survival 1 yıl

• Tedaviye dirençli, kür nadir

•

MPM

• Patolojik alt tipleri;

• Epidermoid, sarkomatoid, mikst (bifazik)

• Epiteloid tip iyi prognoz

• Sarkomatoid tip kötü prognoz ile ilişkili tedavi de cerrahi yeri tartışmalı

• Patolojik tanıda: Calretinin, WT-1, D2-40, cytokeratin (CK 5/6)

MPM Tanı

• Semptomlar;

• göğüs ağrısı,

• dispne,

• öksürük,

• kilo kaybı,

• Göğüs duvarında kitle, asimetri

MPM Klinik Evreleme

• Öykü, FM, PA, laboratuar tetkikleri, PS, ek hst

• Toraks BT (kontrastlı)±Tüm batın BT

• Torasentez ile plevral sıvı sitolojik incelemesi

• Plevral biyopsi,Torakoskopi, VATS

• TTİAB iğne biyopsi tanıda önerilmez!

• Toraks MRI; göğüs duvarı, spinal kord diyafram ve damar invazyonu

• PET-CT (cerrahi için değerlendirilen olgular)

• EBUS; operabl olgu mediastinal lenf nodları

MPM

• Cerrahi düşünülen olgularda;

• SFT

• DLCO

• Gereğinde perfüzyon sintigrafisi

• Kardiak stres test

Ayırıcı Tanı

• Malign plöreziler

• Akciğer adeno Ca, sarkoma, metastaik tm, metastatik timoma ( plevral yüzeylerde nodüler yayılım)

“T” Primer Tümör

• Tx primer tm değerlendirilemedi• T0 Primer tm bulunamadı

“T1a”• Tümör ipsilateral mediastinal ve

diyafragmatik plevra da dahil olmak üzere paryetal plevraya sınırlı;

• visseral plevra tutulumu yok!

“T1b”

• Tümör ipsilateral mediastinal ve diyafragmatik plevra da dahil olmak üzere paryetal plevrayı tutmuş ve

• +Visseral plevrada seyrek odaklar halinde tümör tutulumu var

“T2”

• Tümör ipsilateral plevral yüzeylerin birini tutacak (paryetal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral)

• + Aşağıdaki özelliklerden en az biriyle beraber olacak:

• Diyafram kasında tutulum,

• Bir araya gelmiş, bütünleşmiş visseral plevral tümörler (fissürler dahil),

• Tümörün visseral plevradan akciğer parankimine uzanması.

“T3” Lokal ileri, ancak potansiyel rezektabl tm

• Tümör ipsilateral plevral yüzeylerin tümünü tutan (paryetal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral)

• + aşağıdaki özelliklerden en az biriyle beraber olacak:

• Endotorasik fasia tutulumu,

• Mediastinal yağ dokusuna yayılım

• Göğüs duvarı yumuşak dokularına yayılan ancak tam olarak rezektabl soliter tümör, Perikardın transmural olmayan tutulumu.

“T4”Lokal ileri ve teknik olarak rezektabl olmayan tm

• Tümör ipsilateral plevral yüzeylerin tümünü tutacak (paryetal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral)

• + aşağıdaki özelliklerden en az biriyle beraber olacak:

• Göğüs duvarına diffüz yayılım veya multifokal tümör odakları

• Peritona direkt transdiyafragmatik yayılım,

“T4”

• Karşı taraf plevraya direkt yayılım,

• Bir veya birden fazla mediastinal organa direkt yayılım,

• Vertebral kolona direkt yayılım,

• Perikardiyal sıvıyla birlikte ya da değil perikardın iç yüzeyine yayılım veya myokard tutulum

N ( Lenf nodu tutulumu)

• Nx: lenf nodu değerlendirilemedi

• N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok

• N1: İpsilateral bronkopulmoner yada hiler lenf nodlaarına metastazı var,

• N2: Supkarinal lenf nodu, ipsilat.mediastinal lenf nodları( int.mamillar ve peridiyafragmatik lemünf nodlar dahil)

• N3: Kontrlateral mediastinal, int.mamillar, contrlat. Supraklavikuler lenf nod tutulumu

“M”Uzak Metastaz

• M0: Metastaz yok

• M1: Metastaz var

IMIG Evreleme

Evre 1a “T1aN0M0”

• Göğüs duvarında parietal plevra boyunca ince şeffat hat

• Diffüz plevral yüzde hafif kalınlaşma yada nodülarite

• Bt de plevrada kalınlaşma yada plevral sıvı

Evre 1b “T1bN0M0”

• TM vissrael plevraya yüzeyini de tutar,

• görünüm benzer plevral nodülarite yada fissürlerde belirginleşme olabilir

Evre 2 “T2N0M0”

• Akciğer parankimi yada diyafram invazyonu

• Kalın plevral yapraklar ve artmış tm kitlesi ile

• BT de plevral kalınlaşma ve diyafram invazyonu net seçilebilir

Evre 3 “T1-2 N1 M 0, T1-2 N2 M0,T3 N0-2 M0”

• Tm plevral yüzeyden göğüs duvarına invazyon oluşturmuştur

• Lenf nodu tutulumu olabilir

• CT ve MRI lokak invazyonu göstermede yardımcı

Evre III, N2

• Süperfizial perikard invazyonuda evre III olarak sınıflanır.

• Aynı taraf med. Lenf nodu tutulunu (N2+)

Evre 4

• Multipl alanlarda göğüs duvarı invazyonu

• Perikard ve diyaframın tam kat invazyonu

• Mediasten dışı lap+• Farklı organ tutulumu

+

Evremede Pet-CT

• Uzak organ tutulumu

• Lenf nodu tutulumu

Tedavi

• MPM multidisipliner ekip tarafından yapılmalıdır; Göğüs hst, g. Cerrahisi, rad. Onk, med.onk,radyolog…)

• Cerrahi, kemoterapi, radyoterapi

• Seçilmiş Evre I-II, operabl, performansları iyi, olgular multimodal tedaviye adaydır.

Cerrahi Tedavi

• Evre I-III, performansı iyi,epitelioid histoloji

1.Plerektomi ve dekortikasyon

2.EPP: Ekstraplevral plörektomi (total plevra akciğer,hemidiyafram, sıklıkla perikardium rezeksiyonu)

3.En az 3 böldeden lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır

4.Amaç: makroskobik komplet rezeksiyondur

Kemoterapi

• İnoperabl olgularda yada multimodal tedavinin parçası olarak uygulanabilir

• Sarkomatoid histolojide öncelikli KT önerilmektedir

• 1. hat pemetrekset- cisplatin ( gem/cis)

• Tek ajan: pemetrekset, navelbine,gemsitabine

Radyoterapi

• MPM tedavisinde tek başına radikal RT önerilmemekte

• Multimodal tedavinin parçası olarak hemitorasik RT yapılabilir. IMRT uygulanabilir.

• Palyatif RT ağrı, metastaz.. için uygulanabilir

• Biyopsi sahasının ışınlanması halen tartışmalıdır.