AKCİĞER KANSERLERİNDE BİLATERAL LEZYONLARA YAKLAŞIM

Dr.Celalettin Kocatürk

Yedikule GH ve GC EAH

celalettinkocaturk@hotmail.com

Tarihçe İlk kez 1924 yılında Beureuther tüberkülozlu bir

olguda rastlantısal olarak 2 farklı kanser odağı tanımlamıştır.

Beyreuther H. Multiplicitat von carcinomen bei ein fall von sog: 'schneeberger' lungenkrebs mit tuberculose. Virchows Arch Pathol Anat 1924; 250:230-36

Tanım Akciğer kanserli bir olguda, tanı anında ikinci

primer akciğer kanserinin tanımlanmasına senkron akciğer kanseri (SAK) denilmektedir*.

- Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, Naunheim KS. Special treatment issues. Chest 2003;123:244-58.

- Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment

issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007

Sep;132(3 Suppl):290S-305S

Senkron akciğer kanseri SAK görülme oranı ortalama %2’dir (0,8-14,5),

tanısal metotlardaki ilerlemeler nedeniyle rastlanma sıklığı giderek artmaktadır*.

Gerçek rakamlar özellikle senkron akciğer kanserlerinin, metastatik veya rekürren hastalıktan ayırt edilmesindeki zorluk nedeniyle bilinmemektedir.

- Detterbeck FC, Jones DR, Funkhouser WK. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, editor. Diagnosis and treatment of lung cancer. Saunders Company; 2001.- De Leyn et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Dec;34(6): 1215-22. Epub 2008 Oct 1.- Aziz TM, et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:527-33.

Senkron akciğer kanseri Tümörlerin histopatolojik tipi farklı ise, bağımsız

tümörler olduklarını söylemek zor değildir. Ancak her iki tümörün histopatolojik tipi aynı ise;

ya tümörlerden biri primer, diğeri ise bu tümörün metastazıdır

ya da tümörler birbirlerinden bağımsız olarak gelişmiş SAK’dir.

Tanı ? Tümörlerin histopatolojik tipinin aynı olması

durumunda ayırıcı tanı için en doğru metod, tümörlerin moleküler ve genetik karakteristiklerini karşılaştırmaktır*.

Ancak bu inceleme çok az sayıdaki merkezde yapılabildiğinden, klinik kriterler dikkate alınarak hareket etmek uygundur.

*Girard N, Ostrovnaya I, Lau C, Park B, Ladanyi M, Finley D, Deshpande C, Rusch V, Orlow I, Travis WD, Pao W, Begg CB. Genomic and mutational profiling to assess clonal relationships between multiple non-small cell lung cancers. Clin Cancer Res. 2009 Aug 15;15(16):5184-90.

Martini-Melamed kriterleri*I. Tumörlerin birbirinden uzak ve ayrı olması

II. Histolojik tipler

a. Farklı histoloji

b. Aynı histoloji.

Farklı segment, lob veya akciğerde olması ve;

i. Karsinoma insitudan orjin alması

ii. Ortak lenfatik drenaj yollarında karsinom bulunmaması

iii. Saptandığı anda ekstrapulmoner metastazın olmaması

(*) Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12.

Antakli Kriterleri*

I. Farklı histoloji

II. Aynı histoloji

a. Anatomik olarak farklı yerleşimde olması

b. Premalign lezyonla bağlantılı olması

c. Sistemik metastazın olmaması

d. Mediastinal lenf bezi tutulumunun olmaması

e. Farklı DNA ploidisine sahip olması

Bu 5 kriterden en az ikisine sahip olması gerekir

(*) Antakli T, Schaefer RF, Rutherford JE, Read RC. Second primary lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;59:863-7.

Senkron akciğer kanseri Senkron akciğer kanserli hastalara yaklaşım ile ilgili

literatür, yeterince geniş değildir ve sağkalım sonuçları ile ilgili değişken sonuçlar mevcuttur. Mingyon, bilateral senkron tümörlü hastalarda 5 yıllık

%75.8 sağkalım bildirmiştir. Adebonojo, bu hastalarda cerrahi sonrası 5 yıllık

sağkalım elde edememiştir.

- Shen KR, et al. American College of Chest Physicians. Special treatment, issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S- Mingyon M. et al. Single-Stage Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51- Adebonojo SA, et al. The Results of Modern Surgical Therapy for Multiple Primary Lung Cancers. Chest 1997;112;693-701

Senkron akciğer kanseri Bu değişkenliğin olası nedenleri;

SAK tanısı konulmasındaki güçlüklere, Bazı çalışmalara

○ BACA’lı, karsinoid tümörlü, satellit nodüllü, N2’li olguların dahil edilmesine

Olgu sayılarının az olması nedeniyle değerlendirmedeki yetersizliklere

Hastaların bazılarındaki 2. kanserin gerçekte metastaz olmasına bağlı olabilir.

- Mingyon Mun,,Kohno T. Single-Stage Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51- Nakata M et al. Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1194-9. Review- Rostad H et al. Resected synchronous primary malignant lung tumors: a population-based study. Ann Thorac Surg. 2008 Jan;85(1):204-9- Chang YL et al. Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers: experience of 92 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Sep;134(3):630-7.

Senkron akciğer kanseri Bir çok çalışmada SAK olgularına uygulanan tedavi

yöntemleri de homojen değildir. Bu nedenlerle SAK olgularında hangi tanı ve tedavi

yönteminin izlenmesi gerektiği konusu yeterince anlaşılamamıştır.

- De Leyn,et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Dec;34(6):1215-22..-Aziz TM, et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:527-33.

Evreleme ? Senkron tümörlerine özgü bir sınıflama mevcut değildir,

TNM sınıflaması kullanılır. Her tümör ayrı ayrı evrelendirilmeli, kayıtlara yüksek

evreli tümör geçirilmelidir.

- Pastorino U. Lung cancer: diagnose and surgery. Eur J Cancer 2001;37: 75-90. - Martini N, Rusch VW, Bains MS et al. Factors influencing ten-year survival in resected stage I to

IIIA non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg1999;117:32-8.

Senkron akciğer kanseri Altıncı ve 7. evreleme sisteminlerinde, SAK ayrı bir

başlık altında incelenmemiştir ve tümörlerden birisi diğerinin metastazı kabul edilerek değerlendirme yapılmıştır.

- Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111:1710-7.- Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-71.

Senkron akciğer kanseri 7. Evreleme sisteminde, aynı akciğerde olup

farklı lobda bulunan tümörlerin T4 olarak değerlendirilmesi önerilmiştir.

Bu değerlendirme 180 olgu üzerinden yapılmıştır ve değerlendirmeye alınan olguların bir kısmı bronkoalveoler kanserli olgulardır.

Olgu sayısı çok azdır ayrıca, karsinoid tümörler ve bronkoalveoler karsinomlu olguların SAK kapsamında değerlendirilmemesi gerektiği bildirilmiştir.

- Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, Naunheim KS. Special treatment issues. Chest 2003;123:244-58- Aziz TM, Rasheed AS, Glasser J et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:527-33.

Senkron akciğer kanseri Karşı akciğerdeki nodüllerin ise, M1a olarak

değerlendirilmesi önerilmiştir. Değerlendirme sadece 362 bilateral SAK’ lı olgu

üzerinden yapılmıştır ve bunların sadece 7 tanesine bilateral cerrahi tedavi uygulanmıştır.

Bu nedenle M1a olarak değerlendirilme önerisi tartışmaya açıktır.

- Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-71. Review

Evreleme sistemine alınan olgular SEER

(Surveillance, Epidemiology and End Results)

datasından alınmıştır ve sonuçlar güvenilir değildir.

IASLC

(International Association for the Study of Lung Canc

er)

veri tabanı da T3 ve T4 olgularının ayrıntılı olarak

değerlendirilmesine izin vermemiştir**Rami-Porta R, Giroux DJ. Goldstraw P. The new TNM classification of lung cancer in practice. Breathe. 2011; 7: 349-60

Son yıllarda SAK ile ilgili yayınların sayısı artmıştır ve hemen hepsinde sağkalım sonuçları oldukça iyidir.

Çalışmalarda Kadın cinsiyet- bilateral yerleşim - lenf nodu tutulumunun

olmaması - komplet rezeksiyon - postoperatif adjuvan tedavi uygulanmasının iyi,

N1-2 tutulumu, ileri yaş ve pnömonektominin ise kötü prognostik faktörler olabileceği bildirilmiştir.

Yoshizawa A, et al Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol. 2010 Feb;5(2):197-205.

Kocaturk CI, et al. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Feb;39(2):160-6.

Rami-Porta R et al. The new TNM classification of lung cancer in practice. Breathe. 2011; 7: 349-60 Fabian T et al. Survival after resection of synchronous non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011

Sep;142(3):547-53 Finley DJ, et al Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol. 2010

Feb;5(2):197-205 Tanvetyanon T, et al. Relationship between tumor size and survival among patients with resection of multiple synchronous

lung cancers. J Thorac Oncol. 2010 Jul;5(7):1018-24 Voltolini L, et al. Surgical treatment of synchronous multiple lung cancer located in a different lobe or lung: high survival in

node-negative subgroup. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 May;37(5):1198-204

2011 yılında yayınlanan ve 2001-2008 arasındaki 26 ardışık senkron akciğer kanserli hastanın sağkalımını analiz ettiğimiz çalışmada *,

5 yıllık genel sağkalım %49.7 unilateral olgularda %40.6 bilateral olgularda %62.8 bulunmuştur. Sağkalım için pnömonektomi kötü, adjuvan KT almak

ise iyi prognostik faktörler olarak bulunmuştur.

(30) Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jul 20

Sonuç olarak SAK’lı hastaların, T4 ve M1a olmaması gerekir. (R.Porta, P. Goldstraw)

Bunun da Göğüs Hastalıkları uzmanlarına anlatılması gerekir

N2-3 / M1 ? SAK düşünülen hastaların metastaz araştırması ve

mediastinal evrelemelerinin daha ayrıntılı yapılması gerekir

İnvazif mediastinal eveleme yapılmalıdır.

Kraniyal araştırma MRI ile yapılmalıdır.

Olası ise PET-CT çektirilmelidir

- Detterbeck FC, et al. Special treatment issues. Chest 2003;123:244 58. - Bury T, et all. Whole body 18 FDG positron emission tomography in the staging of non- small cell lung cancer. Eur. Resp. J. 1997; 10: 2529-34

Operatif yaklaşım Hastanın solunum rezervi cerrahi rezeksiyonların

büyüklüğünü belirlemektedir *.

* Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S

ACCP Önerileri

I. SAK düşünülen hastalara, ekstratorasik görüntüleme (kraniyal BT/MRI ve ya tüm vücut PET-BT ya da batın BT ve kemik taraması) ve invazif mediastinal evreleme sonrası, küratif cerrahi rezeksiyon yapılması tavsiye edilir.

Mediastinal veya uzak organ metastazının olması durumunda rezeksiyon kontrendikedir (1C)

(2) Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S

ACCP Önerileri

II. SAK şüphesi olan hastalarda, toraks dışı kanser olasılığının ekarte edilmesi için, eksiksiz olarak araştırma önerilir (1C)

III. İntraoperatif olarak farklı lobda tespit edilen ikinci kanser olması durumunda, yeterli pulmoner rezerve sahip olması ve N2 olmaması koşuluyla, rezeksiyon önerilir (1C).

(2) Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S

N2 (+) ? SAK düşünülen ve mediastinal lenf bezi tutulumu

olan olguların, cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği bildirilmiştir.

Detterbeck, mediastinal lenf bezi tutulumu olan hastaların 1/3’ünün metastaz olmayabileceğini (Tümörlerin evresi, ortaya çıkış zamanı, sıklığı, metastaz özellikleri ve sağkalım oranlarına göre) tahmin etmiştir.

Genel kanaat mediastinal tutulumu olan hastaların metastaz olarak kabul edilmesi ve bu hastalara rezeksiyon yapılmaması gerektiği yönündedir .

Cerrahi yaklaşım Operasyon yaklaşımının median sternotomi

olabileceği bildirilmiştir (Küçük periferik üst lob kanserlerinde)

Genellikle ardışık torakotomi tercih edilmektedir. Ardışık torakotomi bekleme süresi 4-6 hafta

önerilmektedir. Ancak hastanın performansı, ilk operasyondan

sonra gelişen morbiditeler ve cerrahın görüşü bu süreyi değiştirebilir.

Nakata M et al. Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1194-9. Mun M. Et al. Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51 Rens MTM, et all. Survival after resection of metachronous non-small cell lung cancer in 127 patients. Ann Thorac Surg 2001;71:309-13.

Cerrahi yaklaşım

Son yıllarda torakoskopik rezeksiyon da uygulanmaktadır.

Ancak torakoskopik rezeksiyonun genellikle erken evre akciğer kanserinde uygulandığı ve operasyon sırasında palpasyon yapılamaması nedeniyle ek nodüllerin atlanma olasılığı akılda tutulmalıdır.

Sağkalımı belirlemede en önemlisi, komplet cerrahi işlemin yapılabilmesidir

Yapılan rezeksiyonun büyüklüğü ile sağkalım ilişkisinin olmadığı belirtilmiştir !

Fabian T et al. Survival after resection of synchronous non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Sep;142(3):547-53 Pastorino U. Lung Cancer: diagnosis and surgery. Eur J Cancer 2001;37:S75-90. De Leyn P et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1215—22

Önce Hangi Taraf ? Bilateral senkron lezyonlarda, önce evresi büyük

olan tarafa torakotomi yapılmalıdır. Bilateral senkron lezyonlardan bir taraftaki lezyon

kesin kanser tanısı almış, diğer tarafa histopatolojik tanı konulamamışsa öncelik, tanı konulmamış tarafta olmalıdır.

Bir taraf pnömonektomi gerektiriyorsa?

- Kocaturk CI et al Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jul 20- Ferguson MK et al. Diagnosis and management of synchronous lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg1985;89:378—

85.. - Baysungur V et al. Sequential right upper sleeve lobectomy and left pneumonectomy for bilateral synchronous lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Apr;35(4):743-4

Bir taraftaki tümör pnömonektomi gerektiriyorsa, karşı taraftaki lezyona anatomik rezeksiyon yapılması oldukça zordur.

Bu nedenle karşı taraftaki tümör periferikse genellikle wedge veya segmental rezeksiyon tercih edilmektedir.

Sınırlı rezeksiyon için uygun olmayan olgularda ise, sol pnömonektomi sonrası sağ tarafa üst veya orta lobektomi yapılabilir,

Sağ pnömonektomi sonrasında ise karşı tarafa sadece sınırlı rezeksiyon yapmak mümkündür.

Trousse D, et al. Synchronous multiple primary lung cancer: an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1193-200

Baysungur V et al. Sequential right upper Sleeve lobectomy and left pneumonectomy for bilateral synchronous lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Apr;35(4):743-4

Donington JS et al. Subsequent pulmonary resection for bronchogenic carcinoma after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2003;75:1358-9

Bilateral SAK Cerrahi Yaklaşım

Karşı akciğerde nodül

İkinci bir akciğer tümörü ? Akciğer kanserinin metastazı ? Benign ? Başka bir organ tümörünün metastazı ?

KHDAK+Ek Nodül ? Hastaların, akciğer kanseri de dahil olmak üzere,

bilinen başka malignitelerinin olması durumunda, şüpheli nodüllerin tanı ve tedavisinin yapılması önerilmektedir.

KHDAK+Ek Nodül ? Toraks BT’de primer tümöre ek olarak küçük

pulmoner nodüller, görüntüleme yöntemlerindeki gelişmele paralel olarak, sıklıkla izlenmektedir.

Keogan ve ark. operabl KHDAK’li olguların %16’sında BT’de ek nodül saptadıklarını, bunların; %70 benign, %11 malign %19 belirlenemediğini bildirmişlerdir.

- Keogan MT et all. The significance of pulmonary nodules detected on CT staging for lung cancer. Clin Radiol 1993;48: 94-6

Ek Nodül ? Kunitoh ve ark, saptanan nodüllerin %57 benign, %30

intrapulmoner metastaz, %13’ünün MPAK olduğunu, Yuan ve ark. potansiyel operabl 223 hastanın BT

incelemesinde, hastaların %26’sında ek nodül saptandığını, bunların %25’inin malign olduğunu,

Kim YH ve ark., 141 rezektabl akciğer kanserli hastanın, 62’sinde (%44) 138 tane 1 cm’den küçük nodül olduğunu ve bunların 132’sinin benign, 6’sının malign olduğunu bildirmişlerdir.

- Kunitoh H, et all. Intrapulmonary sublesions detected before surgery in patients with lung cancer. Cancer 1992;70:1876-9

- Yuan Y, et all. The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. Eur Radiol. 2003;13:2447-5 - Kim YH, et al. Small pulmonary nodules on CT accompanying surgically resectable lung cancer: likelihood of malignancy. J Thorac Imaging. 2002 Jan;17(1):40-6.

Ek Nodül ? Dikkatli değerlendirme, Radyologlar arasındaki değerlendirme farkı, Düşük doz / yüksek doz / multidedektör BT ile

yapılan incelemeler,

ile nodül saptama oranı daha fazla artmaktadır.

- Armato SG 3rd, et al. Assessment of radiologist performance in the detection of lung nodules: dependence on the definition of "truth". Acad Radiol. 2009 Jan;16(1):28-38. - Wormanns D, e al. Detection of pulmonary nodules at multirow-detector CT: effectiveness of double reading to improve sensitivity at standard-dose and low-dose chest CT. Eur Radiol. 2005 Jan;15(1):14-22 - Yuan Y, et al Role of high-resolution CT in the diagnosis of small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer. Radiat Med. 2002 Sep-Oct;20(5):237-45.

Ek Nodül ? ELCAP çalışmasında, kalsifiye olmayan pulmoner

nodüllerde, nodülün çapına göre bir tutum alınabileceği bildirilmiştir.

Buna göre; 0,5 cm veya daha küçük nodüller için CT ile takip, 0,5 ile 1 cm arasındaki nodüllerde CT takibi veya biyopsi, 1 cm üzerindeki nodüllerde biyopsi yapılması önerilmiştir.

Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet. 1999 Jul 10;354(9173):99-105.

Ek Nodül takip ?

Öte yandan BT takibi ile ilgili olarak, yalnızca hacim

ölçümüne dayalı takipler güvenilir olmayabilir.

Çapı 5 mm olan bir nodül yaklaşık 65 mm3 volümdedir.

Bu nodül 3-6 ay aralıklarla BT ile takip edilebilir.

Bu nodülün volümü 2 katına çıktığında çapı 6,3 mm olur

ve bu değişikliği tespit etmek zordur.

Ayrıca tümör simetrik olarak büyümek zorunda değildir.

Gavrielides MA, Kinnard LM, Myers KJ, Petrick N. Noncalcified lung nodules: volumetric assessment with thoracic CT. Radiology. 2009 Apr;251(1):26-37.

Ek Nodül ?

Dolayısıyla sadece tek planda hesaplanan tümör

çapına odaklanılmamalıdır.

Yeni geliştirilen görüntüleme teknikleri ve çok kesitli

BT incelemeleri kullanılarak, nodül volümünün

hesaplanması ve üç boyutlu incelemeye dayalı

incelemeler yapılması daha güvenilir sonuçlar verir.

Gavrielides MA, Kinnard LM, Myers KJ, Petrick N. Noncalcified lung nodules: volumetric assessment with thoracic CT. Radiology. 2009 Apr;251(1):26-37. Review.

Ek Nodül & PET-CT Standart PET-CT çalışmaları, özellikle 1 cm’den

küçük nodüllerde, yeterli doğruluk oranlarına sahip değildir.

Bunun en önemli sebeplerinden biri PET-CT’nin uzaysal çözünürlüğünün 6-8 mm olmasıdır.

Ayrıca PET-CT çekiminin spiral BT’ye oranla daha uzun sürmesi ve solunuma bağlı artefaktlar nedeniyle, özellikle alt zonlardaki küçük lezyonlar için güvenilir değildir.

Allen-Auerbach M, et al. Standard PET/CT of the chest during shallow breathing is inadequate for comprehensive staging of lung cancer. J Nucl Med. 2006 Feb;47(2):298-301

Ek Nodül ? Ginsberg ve ark. bu tür hastalardaki nodüllerin malignite

olasılığını değerlendirmek için, nodülleri VATS ile rezeke etmişler; tek nodül bulunan 254 hastanın 108’inde (%42.5), multipl nodülü bulunan 172 hastanın 85’inde (%49.4)

malignite saptamışlar 1 cm’den büyük nodüllerde malignite oranının fazla

olduğunu bildirmişlerdir.

- Yuan Y, et al. The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. Eur Radiol. 2003 Nov;13(11):2447-53. - Ginsberg MS, et al. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology. 1999 Oct;213(1):277-82

Mortalite-Morbidite Senkron akciğer kanseri operasyonları uygun

hasta seçimi ile, kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir.

Bilateral SAK hastalarında postoperatif dönemde en sık görülen mortalite - morbidite nedeni solunumsal ve kardiak kaynaklıdır.

Bu nedenle bu hastaların solunumsal ve kardiyak performansları daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Adjuvan tedavi ? Senkron primer multipl akciğer kanserli hastalara,

küratif amaçlı rezeksiyon sonrasında uygulanan adjuvan tedavinin sağkalım üzerine olumlu etkisinin olduğu bildirilmektedir.

NCCN (2012, versiyon-2) rehberinde de SAK olgularında, cerrahi sonrası adjuvan tedavi önerilmektedir.

Trousse D, Barlesi F, Loundou A, Tasei AM, Doddoli C, Giudicelli R, Astoul P, Fuentes P, Thomas P. Synchronous multiple primary lung cancer: an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1193-200

Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Feb;39(2):160-6. Epub 2010 Jul 21.

NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines), Version 2.2012, available at www.nccn.com

ASCO 2012

Predictor of Survival after Resections of Synchronous Multiple Primary

Lung Cancers: A Multi-Institutional Pooled Analysis

Tawee Tanvetyanon -H. Lee Moffitt Cancer Center; David J. Finley -Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Thomas Fabian -Albany Medical Center; Marc Riquet -Georges Pompidou European Hospital, France; Luca Voltolini -University Hospital of Siena, Italy; Celalettin Kocaturk -Yedikule Hospital for Chest Disease and Thoracic Surgery, Turkey; William J. Fulp -H Lee Moffitt Cancer Center; Bernard Park -Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Lary Robinson -H. Lee Moffitt Cancer Center

Background: Surgical resection is a treatment option for patients with multiple primary lung cancers; however, for synchronous disease, it is often difficult to differentiate this condition from metastatic disease. Some have suggested that patients with similar histology or bilateral location of cancers are poor surgical candidates. To date, available data remain inconclusive because of small sample size.

Method: Studies (published 2008-2011) containing patients with synchronous (< 2-year interval) multiple lung cancers without distant metastasis undergoing curative resection were systematically reviewed. Individual patient data were obtained. Cox Proportional Hazard models were fit to identify factors predicting overall survival.

Results: There were 467 patients included from 6 studies. Median overall survival was 52.0 months (95% CI: 45.6-63.7). Postoperative mortality rate was 1.9%. In a multivariable model, study site or having pneumonectomy did not independently impact on survival. However, age, gender, nodal stage, tumor location, and histological similarity were independent predictors of survival. Male gender increased mortality compared with female: HR 1.64 (95% CI: 1.23-2.19, p=0.0008). N2 and N1 increased mortality over N0: HR 1.85 (95% CI 1.29-2.66, p=0.0008) and 1.97 (1.43-2.73, p=0.0001), respectively. Unilateral location increased mortality over bilateral location: HR 1.62 (95% CI 1.23-2.13, p=0.0002). Different histology increased mortality over similar histology: HR 1.45 (95% CI 1.11-1.90, p=0.0069).

Conclusion: In this largest multi-institutional database of patients with resected multiple lung cancers to date, we found no evidence of inferior survival among patients who have bilateral cancers or cancers of similar histology. In fact, the survival among such patients appear superior to their counterparts.

Olgu örnekleri

Haziran 2004 H.A. 53, E Şikayet: Ateş, terleme, sırt ağrısı.

SFT

FVC: 3.91 (%92),

FEV1: 3.00 (%76)

FOB: (17.6.2004): Sağ ana bronş sistemi alt lob superior segmenti

verdikten sonra iki segmente ayrılıyor. Sol alt lob bazal segmentler iki segmente ayrılıyor.

Sol posterior segment girişi mukozal infiltrasyonla tama yakın tıkalı

Patoloji Sağ alt lob bazal segment lavaj: seyrek maligniteyi

düşündüren atipik skuamoz hücreler. Sol alt lob bronş biopsi: KHDAK

Otofloresan FOB (22.6.2004): Bir önceki bronkoskopi bulguları ile aynı Sol alt lobdaki lezyon dışında floresan veren alan

gözlenmedi.

PET Sağ akciğer alt mediobazal segmentte ( SUV: 7.7) Sol alt lob posterobazal segmentlerde (SUV: 8)

Kranial MR: N

6.7.2004:

MDX+ sağ torakotomi, frozen KHDAK,

alt lob multisegmentektomi

Postop Patoloji : Skuamoz hücreli karsinom, tm büyüklüğü 3 cm, cerrahi sınırlar negatif 7,8,10,11i,11s,12 Negatif

Hastada rezeksiyon sonrası bronkokonstrüksiyon gelişmesi üzerine üç hafta bronkodilatör tedavi verildi.

SFT FVC:2.5 (%59), FEV1:1.6 (%47), FEV1/FVC: %64.

Kan gazları: pH:7.478, pCO2:36.8, pO2:83, %sat 97

Toraks BT (2.8.2004): Sol infrahiler alt lob postero,laterobazal

subsegmental bronşları çevreleyen 32x29 mm’den 40mm’ye progresyon gösteren solid mass.

Sol torakotomi (3.8.2004), sLLL

5,7,8,9,10 negatif.

Fissür açıldığında alt lob bronşuna fikse pozitif bir lenf

gangliyonunun olduğu görüldü (11).

Pozitif lenf gangliyonun standart lobektomiye izin vermemesi

nedeniyle, sleeve alt lobektomi yapıldı.

Postop patoloji:(9.8.2004)

Skuamoz hücreli karsinom, tm büyüklüğü 4.5 cm, Üst lob bronş ve ana bronş cerrahi sınır negatif. No:11 ve 12 nolu lenf ganglionlarında karsinom metastazı.

Hastaya 6 kür KT (taxofere + cisplatin) verildi. Ocak 2011 (Post op 77. ay) sağ, sağlam, nüks yok

Nisan-2011

Haziran-2011

Hırıltı, nefes darlığı SFT:

FVC: 2.05FEV1: 1.77

Kan gazları:pH:7,42 pCO2:38pO2:77

TORAKS BT: 14/07/11 Her iki akciğerde alt loblarda plevral kalınlaşma ve

çekintilere neden olan fibronodüler parankimal sekel dansite artışları , bronşektaziler ve peribronşial kalınlaşmalar.

Sol böbrek üst polüsunda 28 mm çapında Bosniak Tip 1 kortikal kist.

Tümöral kitle saptanmadı.

FOB LTC ve sağ sistem normal, Sol ana bronş açık, üst lob bronş kalibrasyonu

belirgin olarak azalmış, görülebildiği kadarı ile segmentleri açık.

Sol üst lob segment ağızları ve segmentleri ayıran karinadan biopsi alındı

Patoloji Küçük hücre dışı karsinom.

PET-CT Sol alt sleeve lobektomi güdük hattında nüks. PET (+) Sleeve hattında kitle. Mediasten ve diğer vücut alanlarında metastaz

lehine bulgu saptanmadı

Mediastinoskopi

No.2R: Antrakozis.

No.2L: Antrakozis.

No.4L (I): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı.

No.4L (II): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı

No.4R (I):Küçük hücreli dışı karsinom metastazı.

No.4R (II): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı.

No.7:Antrakozis.

Hasta definitif KT+RT alıyor Bir kez febril nötropeni ve sepsis nedeniyle

YBÜ’de yattı Şubat 2012 sağ

04.12.2006 BS 55y, E Öksürük

Kraniyal MRI: Met yok MDX: 2R,4R,4L,7: Negatif LP (ip) Squamöz hücreli karsinom T: 14x11x9 cm N: 6,7,9,10,11,12,13 Negatif R0 Post op 2 KT

Postop 48. ay

Operasyonu kabul etedi. RT+KT yapıldı. Hemipleji, M.spin invazyonu 19.09.2011 EXİTUS (post op 57. ay)

S.Bozkurt 66, K Ev hanımı

Mayıs 2011

VATS wedge – RLL T1aN0M0 adenoca Takip

Sol torakotomi – wedge –KHDAK – Segmentektomi

T1aN0M0, Adenoca

07.12.2005 B.E, 52 yaş, E Şikayeti : Sol göğüs ağrısı

Özgeçmiş: 2000 yılında larenks epidermoid ca nedeniyle total

larenjektomi ve bilateral radikal boyun disseksiyonu + post.op. RT

AKG : pH : 7,43

pCO2 : 38,7 mmHg

pO2 : 79 mmHg

HCO3 : 26,1 mmol/L

SaO2 : %96

Bronkoskopi : N

Sol üst lob - Sağ alt lob bronş lavajı :N

Sağ akciğer TTİA: Skuamöz hücreli karsinom.

Sol akciğer TTİA : Skuamöz hücreli karsinom.

SFT :

FVC : 3,07 (%73)

FEV1 : 2,37 (%70)

FEV1/FVC : 77,2 (%99)

FEF25-75 : 2,18 (%57)

PET/CT : Sol akciğer üst lobda ve sağ akciğer alt lobda

malign karakterde kitleler Sol SUV max:10,6 Sağ SUV-Max: 8,4

KBB konsultasyonu: Ekim.2003, Mart.2005 ve Aralık 2005 Boyun BT’leri normaldir ve opere larinks Ca sı açısından patoloji düşünülmemiştir.

Batın USG : Normal Cranial MR : Normal

(13.2.2006)

MDX:

4R, 4L ve 7: Negatif

Sol torakotomi Anteriorda 3. ve 4. kotlara invaze, lingula kaynaklı,

4x4 cm, göğüs duvarına fikse solid MASS 5-6-7-8-11 negatif Lingulektomi+GDR

1.Operasyon Postop Patoloji Skuamöz Hücreli Karsinom Tümör çapı: 6 cm Kemik tutulumu: (+) Cerrahi sınırlar: Negatif Lenf Nodları: 5-7-8-11-12:Negatif pT3N0M0 (Sol)

İlk op.’dan 5 hafta sonra hasta tekrar değerlendirildi.

FVC: 1.70 (%43)

FEV1:1.38 (%44)

pO2: 79 mmHg

pCO2:39 mmHg

Sat%O2: 96,2

Toraks BT(15.3.2006)

Sağ torakotomi (16.3.2006)

Alt lob Posterobazal segmentte lokalize, solid MASS

4R,7,8,10,11 (-) Sağ alt lobektomi

2.Operasyon postop.patoloji Skuamöz hücreli karsinom T: 6x5x4,5 cm Bronş cerrahi sınır uzaklığı:4 cm 4R,7,8,11i: negatif pT2bN0M0.

Hasta post.op. dönemde 6 kür kemoterapi aldı.

Post.op.32 ay sonra dissemine kemik ve beyin metastazı nedeniyle eksitus.

İ.I. 1954 Samsun Çiftçi

Şikayeti:

Üşüme, titreme , gece terlemesi,

iştahsızlık, kilo kaybı

Hikayesi:

Yaklaşık birbuçuk aydır üşüme titreme ve

gece terlemesi şikayetleri olan hastanın, 4

kilo kadar zayıflaması olmuş.

Özgeçmişi:

30 paket-yıl sigara

2002 yılında pnömoni geçirdiğini ifade

ediyor

(hastane yatışı yok)

Fizik Muayene:

TA:130/70 Nb:78 sat: %96

Solunum sesleri: doğal

Diğer sistem bulguları doğal

Laboratuar: Sed: 21mm/h WBC: 9000 RBC: 5,01 HGB:13,4 HCT: 40,

PLT: 267000 Glu: 84 Üre: 34 Kre: 0,7 AST: 20 ALT: 31

T.prot: 6,5 Alb: 3,5 Na: 135 K: 3,8 Cl: 104, Ca: 8,9

Balgam ARB : 3 kez negatif

SFT :

FVC : 4,07 (%100 )

FEV1 : 4,05 (%123 )

FEV1 /FVC : %99,5

Toraks BT Trakea ve ana bronşlar açık olarak

izlenmektedir Bronşlarda intralüminal patoloji saptanmamıştır Mediastinal lokalizasyonlarda patolojik boyuta

ulaşan lenf nodu gözlenmemiştir Sol alt lob posterior segmentte yaklaşık 1 cm

çapında subplevral nodüler opasite dışında sol akciğerde lezyon saptanmamıştır

Sağ orta lob santralinde peribronkovasküler kalınlaşma dikkati çekmektedir

FOB: L,T,C: doğal Sağ ana bronş doğal, üst lob ve segmentleri açık

ve doğal, orta ve alt lob girişleri mukozası hiperemik ve ödemli segmentleri açık olarak izlendi.

Sol ana bronş doğal, üst lob üst divizyon girişi, yüzeyi düzensiz ve hemorajiye eğilimli kitle lezyonu ile tamamen tıkalı olarak izlendi. Bunun dışında patoloji saptanmadı.

Sol üst lob üst divizyon ağzını tıkayan kitleden biopsi, sol üst lob ve sağ ana bronştan lavaj alındı

Patoloji: Sol üst lob; bronş biopsi: Skuamöz hücreli Ca Sol üst lob; TBİA: Malign epitelial hücreler Sol üst lob; Bronş lavaj: N. respiratuar sitoloji Sağ ana bronş; Bronş lavaj: N. respiratuar

sitoloji

PET-CT: Sol akciğer üst lob bronşu çıkışına uyan

lokalizasyonda bilinen maligniteyi temsil eden fokal küçük boyutlu yoğun FDG tutan lezyon saptanmıştır (SUDmax:17,4).

Mediastende sol prevasküler bölgede artmış FDG tutulumu gösteren LAM (SUDmax:8,1)

Sağ hiler bölgede artmış FDG tutulumu gösteren LAM (SUDmax:7,4).

Florosan Bronkoskopi: 16-8-07 L,T,C: doğal Sağ orta lob ağzı ve alt lob medial duvar ağzı

florasan bronkoskopi ile patolojik refle veriyordu.

Orta lob medial segment ağzı mukozal infiltrasyon ile daralmış olarak izlendi.

Sol tarafta, bir önceki bronkoskopi ile aynı bulgular mevcuttu.

Sağ orta lob ağzından biyopsi alındı. Sağ hiler bölgeye WANG - İA yapıldı

Patoloji: Sağ Orta Lob; Bronş Biopsi : Skuamöz hücreli

karsinom Sağ Akciğer; Bronş Lavaj : Seyrek skuamöz

hücreli

karsinom hücreleri

Sağ Hiler Alan Wang İA : Bronş epitel hücreleri,

makrofajlar, kan elemanları

K.Karapınar

Kranial MR: Metastaz lehine bulgu saptanmamıştır

7.9.2007 Mediastinoskopi+Mediastinotomi 4R, 7 no’lu LAM’lardan multipl punch biopsiler

alındı ve frozen’a gönderildi.Sonuç “tm negatif” olarak bildirildi.

Exdendet Mediastinoskopi ile 6 No’lu LAM’a ulaşılamayınca, mediastinotomiye geçildi ve 6 No’dan multipl punch biopsiler alındı.

Mediastinostomi Patoloji En büyüğü 0,6x0,5x0,3 cm, en küçüğü

0,2x0,2x0,1 cm büyüklüğünde 5 adet lenf düğümüne benzer doku parçası

No.6: Parçalanmış lenf düğümleri ve bağ dokusu fragmanları. Karsinom metastazı.

Palyatif tedavi amaçlı onkolojiye sevk edildi.

4 kür KT sonrası onkoloji tarafından BT çekilmiş.

Mediastinal ana vasküler yapılar normaldir. Her iki hilus normal konum ve boyuttadır. Hiler ve mediastinal bölgelerde belirgin patolojik

boyutlu LAP ve kitle izlenmemiştir. Her iki AC alanlarında eksüdatif proçes yada

solid-kistik yer kaplayan kitlesel lezyon saptanmamıştır.

Sonuç: Normal sınırlarda toraks BT incelemesi

30.11.2007 TORAKS BT RAPORU

BT’de tümör regresyonu görülen hasta onkoloji tarafından, cerrahi tedavi açısından yeniden değerlendirilmek amacıyla polikinliğimize yönlendirildi.

K.Karapınar

Cerrahi Konseyde yeni PET-CT çekilmesine karar verildi.

Bugünkü PET-CT çalışması, 07.08.2007 tarihinde tedavi öncesi yapılan önceki PET-CT çalışması ile karşılaştırıldı.

Buna göre; Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte paramediastinal lokalizasyondaki kitle lezyonun önceki PET-CT çalışmasına göre hafifçe küçüldüğü ve FDG tutulum yoğunluğunu kısmen azaldığı gözlenmektedir (SUVmax=7.8).

Ayrıca mediastende sol prevasküler bölgede izlenen lenfadenomegalinin de benzer şekilde küçüldüğü ve FDG tutulum yoğunluğunun önceki çalışmaya göre azaldığı izlenmiştir (SUV max=4.3).

PET-CT RAPORU (31.12.2007)

31.12.2007 PET-CT RAPORU

Önceki PET-CT çalışmasında sağ hiler bölgede izlenen hipermetabolik lenfadenomegalinin ise bugünkü çalışmada tam regrese olduğu gözlenmiştir.

SONUÇ: Sol akciğer üst lobdaki kitlede ve mediastende 6 nolu lenfatik istasyonda tedaviye kısmi yanıt izlenen kontrol PET-CT çalışması.

Sol üst lob ve No:6

08.07.2007: ( SUVmax=17.4)

31.12.2007: (SUVmax=7.8)

Orta lob

08.07.2007: (SUVmax=7.4, reaktif hiperplazi)

31.12.2007: (tam regresyon)

AKG: pH : 7.40

p02 : 111

pC02: 40

SFT: FEV1 : 3.5 (%110)

FVC : 4.0 (%100)

FEV1/FVC : %87

K.Karapınar

Martini and Melamed criteriaI. Tumors physically distinct and separate

II. Histologic type

a. Different

b. Same, but in different segment, lobe, or lung, if:

i. Origin from carcinoma in situ

ii. No carcinoma in lymphatics common to both

iii. No extrapulmonary metastases at time of diagnosis

Antakli criteria

I. Different histologic condition

II. Same histologic condition with two or more of the following:

a. Anatomically distinct

b. Associated premalignant lesion

c. No systemic metastases

d. No mediastinal spread

e. Different DNA ploidy

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCERACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)

K. Robert Shen, Bryan F. Meyers, James M. Larner, David R. Jones

GAA sağ PL kas koruyucu torakotomi ile 5.İKA dan toraksa girildi. Üst ve alt labda ek patoloji saptanmadı, Mediastende patolojik LAM bulunamadı.

Usule uygun orta lobektomi yapıldı, orta lob bronşu makroskopik (+) idi

Sleeve lobektomi yapıldı.

16.01.2008: SLEEVE ORTA LOBEKTOMİ

16.01.2008(Erken postop)

22.01.2008 (postop 6.gün)

yT2N1M0R0, SQUNo 4: NegNo7: NegNo 10:Neg, No 11i,s: Neg, No: 12(+)

Cerahi sınırlar: Negatif

AKG pH: 7.45

pO2:105

pCO2:37

Sat: %98

SFT FEV1 : 2.6 %78

FVC : 3.3 %79

FEV1/FVC : 79

DLCO : 20 %71

Toraks BT: 13.02.2008: Raporsuz

GAA, sol PL kas koruyucu torakotomi ile, 4. İK kas serbestleştirildi ve toraksa girildi.

5,8,10,11 no’lu istasyonlar örneklendi. Frozen (-) geldi.

6 ve 7 nolu istasyonlarda LAM yoktu. Üst lobektomi yapıldı. BC sınır frozen (-)

bildirildi. Bronş güdüğü, serbestlenmiş olan 4.

interkostal kas ile desteklendi.

14.02.2008 SOL ÜST LOBEKTOMİ:

Postop erken

Postop dönemde uzamış hava kaçağı gelişti Heimlich valve ile postop 6.gün taburcu edildi Postop 17.gün expansiyon kusuru artınca KSAD’a

alınarak interne edildi Postop 24.gün dren sonlandırıldı. Kontrol grafi expanse

Postop 24.gün

yT1N1M0R0, SQU

T: 3 cm,

5,8,10,11 (-), 12(+)

Cerrahi sınırlar: Negatif

PATOLOJİ

Post op onkolojiye gönderilen hastaya 4 kür KT verildi.

Mayıs.2011 (Postop 40.ay)

Mayıs.2011

PET-CT

5 ve 6 no’lu LAM’larda yüksek SUV tutulumu

Diğer vücut alanlarında metazstaz lehine bulgu yok

RT tedavisi alan alan hasta halen sağ

(post op 49.ay)

Dikkatiniz için teşekkürler