Anemia Dlm Kehamilan

ANEMIA dalam KEHAMILAN

• Pendahuluan• Etiologi• Anemia Defisiensi Zat Besi

– Diagnosis– Terapi

• Anemia Aplastik – Gambaran klinik– Komplikasi– Terapi

• Anemia Hemolitik ”Drug Induced”• Anemia “ Sickle Cell ” • Akibat Anemia Pada Kehamilan Dan Persalinan

MATERI BAHASAN

• Kehamilan menyebabkan serangkaian perubahan fisiologik yang sering mengacaukan diagnosa penyakit hematologi dan penentuan terapi.

• Salah satu yang paling penting adalah terjadinya perubahan volume plasma yang tidak sebanding dengan perubahan volume darah secara keseluruhan sehingga menyebabkan penurunan hemtokrit.

ETIOLOGI ANEMIA DALAM KEHAMILAN

• Acquired– Anemia defisiensi zat besi– Anemia akibat perdarahan akut– Anemia karena keganasan atau inflamasi– Anemia megaloblastik– Anemia hemolitik yang “acquired”– Anemia aplastik atau hipoplastik

• Herediter– Thalassemia– Sickle-cell hemoglobinopathies– Hemoglobinopathie lain– Anemia hemolitik herediter

ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI

• Di Negara Berkembang, anemia merupakan keadaan yang membahayakan ibu hamil.

• Wanita dewasa mempunyai kandungan zat besi sebesar 3500 – 4500 mg

• 75% berada dalam eritrosit sebagai hemoglobin.

• 20% berada dalam tempat penyimpanan terutama dalam sumsum tulang dan RES (reticulo endohelial system) sebagai kompleks ferritin.

• 5% berada dalam otot, sistem enzym terutama dalam bentuk myohemoglobin.

• Usia eritrosit ± 120 hari dan setiap hari terdapat eritrosit yang mati dan mengeluarkan kandungan zat besinya yang diperlukan dalam proses pembentukan eritrosit baru.

• Setiap hari seorang akan kehilangan 1 mg zat besi melalui lapisan epitel yang mati. Pada wanita dewasa, melalui darah haid pasien akan kehilangan zat besi sekitar 1 mg perhari.

• Jadi kebutuhan seorang wanita tidak hamil untuk mempertahankan keseimbangan zat besi adalah 2 mg perhari. Makanan sehari-hari kira-kira mengandung 15 – 20 mg zat besi dan hanya 14 – 20% yang dapat diabsorbsi.

• Kehamilan adalah situasi dimana kebutuhan zat besi meningkat dan diperkirakan selama 40 minggu kehamilan kebutuhan zat besi wanita hamil adalah 750 mg yang terdiri dari : – 425 mg untuk ibu– 300 mg untuk janin– 25 mg untuk plasenta

• Sepanjang masa kehamilan, kebutuhan zat besi tidak selalu sama dan hal itu mempengaruhi derajat absorbsi zat besi oleh tubuh wanita hamil.

• Pada minggu ke 30, absorbsi sekitar 30% asupan zat besi yang ada ; pada minggu ke 36 , absorbsi sekitar 66% asupan zat besi yang ada ( 9 kali lipat aborbsi pada minggu ke 16)

Kebutuhan Zat Besi selama Kehamilan

Minggu

Selama periode kehamilan Kebutuhan setiap hari

Kebutuhan Maternal

(mg)

Kebutuhan Feto-

Plasenta (mg)

Kebutuhan harian

total(mg)

Kebutuhan asupan

harian (mg)

1 – 9 100 40 1.4 10 – 12

10 – 19 200 65 2.6 10 – 12

20 – 29 200 120 3.3 14 – 16

30 – 39 200 200 4.0 18 - 22

Catatan – Kebutuhan maternal total dihitung dari:

• Kehilangan zat besi dari epitel yang mati 1 mg/hari• Kenaikan masa eritrosit dan perkembangan otot

1.6 mg /hari• Simpanan akibat amenorea 0.6 mg/hari• Kebutuhan harian 2.0 mg / hari

– Anggapan penggunaan harian adalah 20 – 25% dari asupan zat besi dasar

DIAGNOSIS

• Bila Hb < 11 g/dL atau hematorit < 33%, harus dilakukan investigasi yang baik untuk menghindari tranfusi darah kelak.

• Sebagian besar AG adalah akibat defisiensi zat besi, tetapi di belahan dunia lain dapat pula disebabkan oleh thalassemia atau “sickle cell” anaemia

• Pada anemia yang berat (kurang dari 65 g/L) hal ini mungkin disebabkan oleh anemia megaloblastik.

• Pemeriksaan hemoglobin dilakukan pada kunjungan ANC pertama, minggu ke 30 dan minggu ke 36 .

• Jenis tes bervariasi tergantung pada kondisi lokal (tabel 31.2).

• Bila anemia terdeteksi secara klinis ( Hb < 10 g/L) maka MCV dan serum ferritin harus diperiksa.

“The Diagnosis of Anemia in Pregnancy “

• Haemoglobin < 105 g/L• Haemotocrit < 0.30• MCV (mean corpuscular volume) An MCV < 80fl indicates

possible β Thalassemia if found, an estimation of haemoglobin A2 and Haemoglobin electrophoresis shoud be made.

• MCH (mean corpuscular hemoglobin) < 28 pg/cell• MCHC ( MCH concentration) < 32 g/dL• Serum Ferritine A level of 10 – 50 µg/L indicates a

strong possibility that anemia will developed , whilst a level < 10 µg/L indicates severe depletion of iron stores. In the latter case iron tabletes should be prescribed, irrespective of the haemoglobin level. Some authorities estimate serum ferritine at 24, 30 and 36 weeks to ensure that iron deficiency does not occur.

• Bila pasien tak dapat mentolerir zat besi PO, atau bila saat persalinan sudah dekat atau kadar Hb < 6 5 g/L maka pemberian zat besi dilakukan secara parenteral.

• Pasien dengan anemia berat juga harus diberi asam folate 5 mg per hari (karena anemia berat mungkin menutupi gejala anemia megaloblastik) → anemia defisiensi asam folat.

• Semakin rendah kadar Hb, semakin besar kemungkinan menderita anemia megaloblasik.

• Dugaan anemia megaloblastik : bila hapusan darah menunjukkan adanya > 7% neutrofil memiliki > 5 lobus. Konfirmasi dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang.

ANEMIA APLASTIK

• Kegagalan sumsung tulang yang menyebabkan anemia jarang terjadi selama kehamilan.

• Kejadian ini dapat berlangsung secara sekunder akibat bahan-bahan : kloramfenikol, fenilbutazone, mepheyntoin , kemoterapeutika atau insektisida.

• Pada kehamilan biasanya sembuh spontan dan diperkirakan merupakan reaksi imunologis yang terjadi selama kehamilan.

Gambaran Klinik

• Pucat,

• Lesu ,

• Takikardia,

• Ulkus tenggorokan yang nyeri dan demam.

• Kriteria diagnostik : – Pansitopenia dan – Sumsum tulang yang kosong.

Komplikasi :

• IUFD,

• persalinan prematur atau

• abortus.

• Morbidtasi ibu dan anak tinggi.

Terapi :

• Hindari faktor – faktor penyebab

• Prednisolone 10 – 20 mg qid

• Tranfusi PRC dan trombosit

• (terminasi kehamilan)

• Transplantasi sumsum tulang

“DRUG INDUCED HEMOLYTIC ANEMIA”

• Kadang terjadi pada pasien dengan “inborn error of metabolisme”

• Di US sering terjadi pada kasus defisiensi G6PD (glucosa 6 phosphat dehydrogenase) dalam eritrosit

Gambaran Klinik

• Terjadi penurunan aktivitas G6PD pada 1/3 pasien trimester III sehingga mengalami episode hemolisis. 2/3 pasien memilki hematokrit < 30%

• Sering terjadi komplikasi UTI• Pemakaian sulfonamide sering merupakan

pencetus hemolisis• Janin yang mengalami defisiensi G6PD bila

terpapar dengan ibu yang menggunakan sulfonamide dapat mengalami hemolisis, hidrop fetalis dan IUFD.

“ SICKLE CELL” ANEMIA

• Kelainan genetik yang hampir selalu terjadi pada pasien kulit hitam.

• Ditandai dengan adanya kelainan molekul hemoglobin yang disebut hemoglobin S sehingga bentuk eritrosit seperti bulan sabit.

Gambaran klinik :

• Ditandai dengan anemia hemolitik kronis dengan krisis berulang

• Sering menderita UTI

• Sel eritrosit cenderung berubah bentuk saat hipoksia

Gejala dan Tanda

• Anemia kronis• Eritrosit berubah bentuk seperti bulan sabit• Krisis perdarahan• Manisfestasi lain :

– a. Kepekaan terhadap infeksi bakteri meningkat» Pneumonia» Bronchopneumonia» Infark paru

– b. Kerusakan ginjal– c. Gangguan SSP – d. Gangguan mata

AKIBAT ANEMIA PADA KEHAMILAN dan PERSALINAN :

• Morbiditas meningkat akibat abortus , partus prematur

• Mortalitas ibu meningkat akibat perdarahan pasca persalinan dan anemia

• Komplikasi paru, gagal jantung kongestif, infeksi, PE dan E

Sumber Bacaan• Bayouneu et al: Iron therapy in iron deficiency anemia in pregnancy .

Am J Obstet Gynecol 186:512,2002• Cunningham FG et al : Cardiovascular Disease in “ Williams Obstetrics”

, 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 • DeCherney AH. Nathan L : Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal &

Urinary Tract Disorder in Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

• Llewelyn-Jones : Cardiovascular, Repiratory and Hematological disorder in pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999

• Scanlon KS, Yip R, Schieve LA,et al: High and low hemoglobin level during pregnancy : Differential risk for preterm birth and SGA. Obstet Gynecol 96:741, 2000

• Sharma JB, et al: A prospectibe, partially randomized study of pregnancy outcomes and hematologic respon to oral and intramuscular iron treatment in moderately anemic pregnant women. Am J Clin Nutri 79:116, 2004

Sekian