Anemia pada kehamilan

Pendahuluan

Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi di dunia. WHO

memperkirakan bahwa prevalensi anemia pada wanita hamil di negara maju sekitar 14 persen

dan di negara berkembang sekitar 51 persen, dan di India sekitar 65-75 persen. Sekitar

sepertiga dari populasi di dunia (lebih dari 2 milyar) mengalami anemia (Kalaivani 2009).

Prevalensi anemia di India lebih tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara lain

diseluruh dunia, India berkontribusi sekitar 80 persen kematian ibu akibat anemia di Asia

Selatan (Kalaivani 2009).

Anemia pada kehamilan dapat menyebabkan keguguran, kematian janin dalam rahim,

gangguan pertumbuhan janin, dan lahir prematur (Suchila, Wong, & Chattrapiban 2012).

Penyebab utama terjadinya anemia pada kehamilan adalah kekurangan zat besi, kemudian

diikuti oleh kekurangan asam folat, dan vitamin B12. Hal ini disebabkan oleh asupan

makanan yang mengandung zat besi (<20 mg/hari), asupan asam folat (<70 mg/hari), dan

kehilangan darah kronis akibat infeksi malaria, cacing tambang (Kalaivani 2009). Selain itu

defisiensi besi yang terjadi pada kehamilan disebabkan peningkatan kebutuhan besi sekitar

enam sampai tujuh kali pada kehamilan trimester akhir (Leyla et al. 2010).

Patofisiologi

Patofisiologi Anemia Terkait dengan Kekurangan Gizi

Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah penyebab paling umum dari anemia dan sering

terjadi di negara berkembang. Dalam beberapa kasus, kemiskinan juga mempengaruhi

penyerapan zat besi. Misalnya, diet kaya phytates dan senyawa fenolik akan mencegah

penyerapan dari zat besi, sehingga berkontribusi untuk terjadinya anemia. Fenomena ini

mungkin setidaknya menjelaskan prevalensi anemia pada negara-negara berkembang cukup

tinggi. Kekurangan zat besi sering bersamaan dengan kekurangan nutrisi lainnya, meskipun

fakta ini sering diabaikan. Misalnya, defisiensi mikronutrien seperti asam folat, vitamin A,

vitamin B12, dan tembaga sehingga akan meningkatkan risiko anemia karena mikronutrien

yang memainkan peran penting dalam hemopoiesis (Raja, Mahantesh, & Louis 2011).

Defisiensi besi subklinis seperti pada gambar 1 menunjukkan bahwa simpanan besi

habis dari waktu ke waktu, defisiensi klinis muncul ketika cadangan besi habis.

(Raja, Mahantesh, & Louis 2011).

Anemia Defisiensi Asam Folat

Anemia pernisiosa ditimbulkan apabila terjadi kekurangan vitamin B12 atau asam

folat. Anemia pernisiosa pada kehamilan terjadi sebagai akibat kekurangan asam folat.

Wanita yang tengah mengalami kehamilan atau mereka yang mendapat terapi antikonvulsan,

akan menghambat penyerapan asam folat, sehingga rentan terhadap anemia pernisiosa.

Anemia pernisiosa ditandai dengan glossitis, gingivitis, dan diare, di samping gejala anemia

seperti biasanya ( Shiro 2009).

Anemia akibat defisiensi asam folat didiagnosis berdasarkan peningkatan megaloblas

pada darah perifer dan sumsum tulang. Diagnosis definitif dapat diperoleh melalui aspirasi

sumsum tulang jika diperlukan ( Shiro 2009).

Anemia yang disebabkan oleh Infeksi Kronis dan Penyakit Kronis

Peran Hepcidin

Mekanisme anemia yang disebabkan oleh infeksi kronis tidak diketahui secara pasti.

diduga hepcidin berkontribusi terhadap anemia yang diakibatkan oleh infeksi kronis dan

penyakit kronis lainnya, hepcidin merupakan suatu hormon polipeptida. Infeksi kronis

ditandai oleh peradangan yang menyebabkan pelepasan sitokin dari retikuloendotelial sistem

sebagai bagian dari sistem imunitas yang diperantarai sel. Hepcidin, akan mencegah

pelepasan cadangan besi dari sel-sel hepar. Inflamasi juga mempengaruhi aspek-aspek

penting lainnya dari metabolisme besi, seperti penurunan ekspresi ferroportin, dan mungkin

langsung menekan eritropoiesis dengan mengurangi kemampuan sumsum tulang untuk

menanggapi erythropoietin.

(Raja, Mahantesh, & Louis 2011).

Anemia Tipe Lainnya

Anemia aplastik dan anemia hemolitik juga dapat terjadi selama kehamilan. Anemia

hemolitik kemungkinan disebabkan oleh thalassemia, anemia sel sabit, dan defisiensi

glukosa-6-fosfat dehydrogenase (G-6-PD) ( Shiro 2009).

HELLP adalah suatu sindrom yang ditandai oleh hemolisis, peningkatan enzim hati,

dan trombositopenia yang terjadi pada akhir kehamilan hingga ke periode nifas. Hipertensi

yang diinduksi oleh kehamilan diduga memegang peranan penting namun patofisiologi

pastinya sampai saat ini tidak diketahui ( Shiro 2009).

Sibai menganjurkan kriteria diagnostik meliputi bilirubin 1.2 mg/dl atau lebih tinggi

dan LDH 600U/l atau lebih tinggi sebagai temuan hemolitik, ditemukannya acanthocytes

dalam apusan darah perifer, enzim hati GOT 70U/l atau lebih tinggi, dan platelet < 100.000/l.

( Shiro 2009).

Efek Anemia Terhadap Ibu

Anemia Ringan

Wanita hamil dengan anemia ringan dapat mengalami penurunan kapasitas kerja,

wanita hamil dengan anemia ringan kronis tidak menunjukan suatu gejala klinis karena tubuh

sudah dapat menkompensasi keadaan tersebut (Kalaivani 2009).

Anemia Sedang

Wanita hamil dengan anemia sedang juga mengalami penurunan kapasitas kerja,

dikatakan mengalami anemia sedang jika kadar Hb < 8gm/dl. Wanita hamil yang menderita

anemia lebih rentan terhadap infeksi, kelahiran bayi prematur, BBLR, kematian perinatal

yang lebih sering (Kalaivani 2009).

Anemia Berat

Tiga tahap dalam anemia berat adalah kompensasi, dekompensasi, dan yang terkait

dengan kegagalan sirkulasi. Dekompensasi jantung terjadi ketika Hb turun di bawah 5,0 g /

dl. Output jantung dinaikkan bahkan saat istirahat, stroke volume lebih besar dan denyut

jantung meningkat. Palpitasi dan sesak napas bahkan saat istirahat adalah gejala perubahan

yang disebut sebagai mekanisme kompensasi dari penurunan kadar Hb. Kurangnya oksigen

menyebabkan peningkatan metabolisme anaerobik dan akumulasi asam lakta menyebabkan

kegagalan sirkulasi (Kalaivani 2009).

Efek anemia terhadap janin

Penurunan hemoglobin ibu di bawah 11,0 g/d1 dikaitkan dengan kenaikan signifikan

angka kematian perinatal. Angka kematian perinatal meningkat 2-3 kali lipat apabila kadar

Hb ibu turun di bawah 8,0 g/d1 dan 8-10 kali lipat ketika kadar hemoglobin ibu di bawah 5,0

g/dl. Selain itu anemia juga meningkatkan resiko BBLR karena meningkatnya tingkat

prematuritas dan gangguan peretumbuhan intrauterin (Kalaivani 2009).

Diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisisk

Anamnesis didasarkan atas gejala klinis yang dialami pasien anemia walaupun pada

kehamilan biasanya tidak spesifik, kecuali anemia berat. Kelelahan adalah gejala yang paling

umum. Pasien mungkin mengeluh pucat, sakit kepala, kelemahan, palpitasi, pusing, dyspnoea

dan lekas marah. Untuk anemia defisiensi besi dapat terjadi suatu keadaan yang disebut pica

yaitu keinginan untuk memakan makanan yang tidak lazim seperti tanah dan kotoran.

Anemia defisiensi besi juga dapat mengganggu pengaturan suhu dan menyebabkan ibu hamil

merasa lebih dingin dari biasanya (Pavord et al. 2011).

Pemeriksaan fisik dapat dijumpai adanya keadaan umum pasien yang tampak pucat,

pucat pada palmar, konjungtiva tampak anemis, pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai

pruritus, koilonychias (Pavord et al. 2011).

Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap dan Hapusan Darah Tepi

Pada pasien anemia dilakukan pemeriksaan darah rutin dan hapusan darah tepi untuk

memastikan penyebab dari keluhan klinis yang dirasakan oleh pasien. Kadar Hb < 11 g/dl

merupakan suatu penanda anemia pada wanita hamil. Melalui pemeriksaan hapusan darah

tepi dapat diketahui penyebab dari enemia yang dialami oleh ibu hamil disamping itu

diagnosis pasti dapat ditegakan melalui gabungan antara pemeriksaan darah dan laboratorium

lainya (Leyla et al. 2010).

Darah Lengkap

Kriteria Diagnosis untuk Anemia Defisiensi Besi, Asam Folat,Vitamin B12

Untuk nilai acuan yaitu menggunakan nilai yang sudah ditetapkan oleh WHO yaitu :

dikatakan anemia bila Hb <11,0 g / dl, nilai mean corpuskular volume (MCV) normal adalah

80,0-98,0 fl, mean corpuscular hemoglobin (MCH) normal antara 27,0- 33,5 pg, mean

corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) antara 32,0-36,0 g / dL, dan erythrocyte

widht distribution (RDW) berkisar antara 11,9-14,5%. nilai Fe serum, asam folat dan vitamin

B12 lebih dari 50 mg / dl, 3 ng / ml, dan 148 pg / ml. Saturasi transferin dihitung

menggunakan rumus = Fe serum × 100/TIBC (TIBC = unsaturated iron binding capacity

(UIBC) + Fe serum). Saturasi transferin kurang dari 10,2% didefinisikan sebagai serum

rendah saturasi transferin dan digunakan sebagai indikator anemia defisiensi besi (Leyla et al.

2010).

Dikatakan anemia mikrolitik hipokromik jika MCV <80 fl dan MCH <27 pg,

normokromik – normositik jika MCV dan MCH dalam batas normal, anemia makrositik jika

nilai MCV > 98,0 fl. Anemia defisiensi besi jika nilai feritin 15 μg/L (Leyla et al. 2010).

Hapusan Darah Tepi

Anemia Hemolitik

Pada anemia hemolitik, sel darah merah memiliki ukuran dan bentuk yang cukup

besar sehingga penting untuk diagnostik. Beberapa jenis anemia hemolitik menghasilkan

gamabaran hapusan darah tepi yang khas seperti elliptocytosis herediter (Gambar 1A),

pyropoikilocytosis herediter (Gambar 1B), ovalocytosis yang terjadi di Asia Tenggara, Eropa

dan Amerika Utara (Gambar 1C) (Barbara 2005).

Makrositik Anemia

Hapusan darah tepi sangat penting untuk mendiagnosis anemia makrositik. Yang

disebabkan oleh kekurangan vitamin B 12 atau asam folat, hapusan darah tepi menunjukkan

tidak hanya macrocytes tetapi juga oval macrocytes dan hypersegmented neutrofil (Gambar

dibawah). Ketika anemia menjadi lebih parah, mungkin ditemukan poikilocytosis, dengan

poikilocytes titik air mata dan fragmen sel darah merah. Gambaran yang sama dapat juga

didapatkan pada kekurangan asam folat (Barbara 2005).

Anemia mikrositik

Pemeriksaan hapusan darah tepi anemia mikrositik tidak begitu penting jika

dibandingkan dengan anemia makrositik (Barbara 2005).

Prognosis

Prognosis tergantung pada penyebab yang mendasari anemia. Namun, tingkat

keparahan anemia, etiologi, dan kecepatan penanganan memainkan peran penting dalam

prognosis. Demikian pula, usia pasien dan adanya kondisi komorbiditas lainnya

mempengaruhi prognosis pada wanita hamil penting untuk dilakukan skrining anemia karena

penderita anemia memiliki kerentanan terhadap infeksi yang dapat memperburuk prognosis

dari anemia, sehingga semakin cepat anemia ditemukan maka prognosisnya semakin bagus

( Shiro 2009).

Daftar Pustaka

Bain, Barbara J 2005,’Diagnosis from the Blood Smear’, The New England Journal of

Medicine, vol. 353, no. 5, hh. 1-10

Gangopadhyay, Raja 2011,’ Anemia and Pregnancy: A Link to Maternal Chronic Diseases’,

International Journal of Gynecology and Obstetrics, vol. 115, hh.11-15

Kalaivani, K 2009,’ Prevalence & Consequences of Anaemia in Pregnancy’, Indian J Med

Res, vol. 130, hh. 627-633

Karaoglu, Leyla et al. 2010,’ the Prevalence of Nutritional Anemia in Pregnancy in an East

Anatolian Province, Turkey’, BMC Public Health, vol.329, no. 10, hh. 1-12

Pavord, S 2011,’UK Guidelines on the Management of Iron Deficiency in Pregnancy’, British

Committee for Standards in Haematology, hh. 1-34

Shiro, 2009,’Approaches to Anemia in Pregnancy’, the Journal of the Japan Medical

Association, Vol.137, No.6, hh. 1181–1184

Sritippayawan, Suchila, Wong, Chattrapiban 2012,’Iron Deficiency Anemia During

Pregnancy In The Lower North Of Thailand-Prevalence And Associated Factors’, Malaysian

Journal of Public Health Medicine 2012, Vol. 12, no. 2, hh. 1-5