View
581
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
HEMORAGIILE DIGESTIVE
Şef de lucrări doctor
GICA RUMINA CHEBAC
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE
HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE
HEMORAGIILE DIGESTIVEHD = pierderile de sânge în lumenul tubului digestiv de la
nivelul regiunii faringo-esofagiene şi până la anus;
CLASIFICARE: după cantitatea de sânge pierdut: 1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără expresie clinică;
2. mijlocii: 20%;
3. mari: 30%;
4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se intervine rapid şi eficient;
după ritmul de pierdere: 1. hemoragii acute: se pierde cantitate mare în
timp scurt;2. hemoragii cronice: pierderi repetate în cantitate
mică → anemie secundară; după sediul sursei de sângerare:1. HDS = sursa de sângerare între regiunea
faringo-esofagiană şi unghiul duodeno-jejunal;2. HDI = sursa de sângerare de la unghiul
duodeno-jejunal până la anus;
ATITUDINEA DE URGENŢĂ internare în reanimare sub supravegherea unei echipe
complexe (chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog, radiolog);
măsuri pentru stabilirea gravităţii hemoragiei: → monitorizarea pulsului (creşterea peste 120 b./min. = semn de colaps); → monitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hg = instalarea colapsului şi a şocului hipovolemic); → dozarea hematocritui şi a hemoglobinei;
măsuri care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă:
→ determinarea grupei sanguine + Rh şi a testelor de compatibilitate; → montarea unui cateter central pentru măsurarea presiunii venoase centrale, perfuzii şi transfuzii de sânge; → montarea unei sonde nazo-gastrice pentru moni- torizarea pierderilor; → montarea unei sonde uretro-vezicale pentru supravegherea diurezei;
STABILIREA GRAVITĂŢII HD cantitatea de sânge exteriorizată; răsunetul circulator şi hematologic al hemoragiei:
→ ↓ TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la hiper-tensivi;
→ hematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.%;
→ necesar de transfuzii > 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea unei TA normale;
→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;
alţi factori:
→ vârsta > 60 ani;
→ prezenţa unei insuficienţe viscerale
majore;
→ tipul de hemoragie (HDS mai gravă decât
HDI);
→ hemoragii de cauză necunoscută;
→ hemoragii postoperatorii;
HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
50/100000 locuitori; Clasificare topografică:
A. H.de cauze digestive:
I. Esofag: 1. tumori benigne sau maligne;
2. ulcer esofagian;
3. corpi străini, diverticuli esofagieni;
4. varicele esofagiene;
5. cauze iatrogene;
II. Stomac:1. ulcerul;2. tumorile benigne sau maligne;3. gastritele;4. diverticulii gastrici;5. angiodisplaziile;6. corpii străini;7. cauze iatrogene;8. postoperator;
III. Duoden:
1. ulcer;
2. diverticulii;
3. tumori benigne sau maligne;
4. angiodisplazii;
5. polipoza duodenală;
6. cauze iatrogene;
7. carcinomul vaterian;
IV. Ficat şi căi biliare:
1. traumatismele hepatice şi ale căilor biliare;
2. forajele instrmentale ale stenozelor căilor biliare;
3. după rezecţiile hepatice;
4. după transplantul hepatic;
V. Pancreatita acută
B. H. de etiologie extradigestivă: I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-cerebrale,
arsuri grave, şocul toxico-septic, intervenţii neurochirurgicale;
II. HTP, ciroza hepatică; III. boli de sânge: leucemii, limfoame, anemii,
purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B; IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu,
sarcoidoza, insuficienţa renală cu uremie, insuficienţa cardiacă, infecţii grave (malaria, febra galbenă, holera, antraxul), parazitoze;
C. HDS idiopatică (10%)
DIAGNOSTICUL HDS TREBUIE SĂ PRECIZEZE
(prin anamneză, examen clinic şi imagistic)
- diagnosticul pozitiv de HDS;
- importanţa şi gravitatea hemoragiei;
- etiologia hemoragiei;
- prezenţa patologiei supraadăugate;
- prognosticul HDS;
1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS CLINICA:
- HEMATEMEZA
- MELENA
- HEMATOCHEZIA (pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)
- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat, filiform,
extremităţi reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială →
colaps)
PARACLINICA:
I. investigaţiile hematologice: 1. HEMATOCRITUL*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);
*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul hemoragiei;
*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;
*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a răspunsului organismului
la terapia administrată;
2. HEMOGLOBINA*** N = 15 ± 2 g.‰ (B); 12 ± 2 g. ‰ (F);
3. RETICULOCITELE
*** N = 5-15%;
*** răspunsul medular la pierderea de sânge;
4. TESTELE DE COAGULARE*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;
THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-400.000/mm2;
fibrinogen = 200-400 mg.%;
II. investigaţiile funcţiei hepatice: 1. PROTEINELE SERICE*** N = 40-70 mg.%;
2. TRANSAMINAZELE*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);
*** cresc în citoliză;
3. BILIRUBINEMIA*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%); indirectă
(N = 0,2-0,7 mg.%);
4. SIDEREMIA*** N = 115-117 μg ‰ (B); 90-145 μg ‰ (F);
*** scăzută în afectarea hepatică acută;
5. AMONIEMIA*** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;
*** crescută în hepatita cronică, ciroză, varice esofagiene;
III. investigaţiile funcţiei renale: *** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor renale şi
prevenirea instalării leziunilor organice definitive;
*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;
*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei insufi-
cienţiei renale;
*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical;
1. UREEA SANGUINĂ*** N = 20-40 mg.%;
*** crescută în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice din
lumenul intestinal;
*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei
recidive;
2. CREATININA*** N = 0,6-1,2 mg.%;
3. IONOGRAMA SERICĂ - SODIUL: N = 135-145 mEq‰;
- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;
- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;
4. REZERVA ALCALINĂ
*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza metabolică);
IV. investigaţiile imagistice: 1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;
*** precizează sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa unei hemoragii
active sau care s-a oprit, dacă este o singură sursă de hemoragie sau mai
multe;
2. EXAMENUL BARITAT*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei;
3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ*** de trunchi celiac şi/sau de arteră mezenterică superioară;
*** indicată: când endoscopia este neconcludentă şi scintigrafia nu precizează sursa de sângerare; pentru tratament prin metode de hemostază angiografică; în leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindicaţii a tratamentului chirurgical;
4. SCINTIGRAFIA
*** sulfura coloid de TC99m;
*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenţia hemoragii cu rata foarte mică de sângerare; poate decela hemoragii intermitente; poate oferi relaţii importante pentru explorarea angiografică, endoscopică sau chirurgicală; cu o singură contraindicaţie, femeia gravidă;
5. SPLENOPORTOGRAFIA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
HEMOPTIZIA EPISTAXISUL RECTORAGIA
CONSUMUL DE VIN ROŞU
2. IMPORTANŢA ŞI GRAVITATEA HDS
FACTORII DE CARE DEPINDE GRAVITATEA HDS:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ ritmul pierderilor (lent sau rapid);
→ repetarea sângerării;
→ posibilitatea compensării pierderilor (mică la
taraţi, cirotici, neoplazici, vârstnici);
CRITERIILE DE STABILIRE A GRAVITĂŢII HDS
1. CRITERII CLINICE:→ cantitatea de sânge pierdut;
→ starea generală a bolnavului;
→ apariţia sau agravarea semnelor de ischemie în teritoriile vitale (angină pectorală, ischemie vertebro-bazilară);
→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie acută (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferenţă de 30 b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, diferenţă de 20 mm. Hg. între TA în clino- şi ortostatism);
→ diureză sub 40 ml./oră;
→ hematocrit < 30%;
→ hemoglobină < 8 g.%;
2. CRITERII TERAPEUTICE
→ transfuzia a 5 unităţi de sânge pentru normalizarea TA impune hemostaza chirurgicală;
→ tahicardie > 100 b./min.;
→ TAs < 100 mm. HG.;
→ hemoglobină < 8 g.%;
→ hematocrit < 30%;
→ PVC < 2 cm. H2O;
→ diureză orară < 40 ml.;
*** parametrii care caracterizează o HDS gravă;
CORELAŢII CLINICO-BIOLOGICE DE APRECIERE A GRAVITĂŢII UNEI HDS
Cantitatea de sânge pierdută
H nesemnificativă
< 500 ml.
H. mică
500-1000 ml.
H. medie
1000-1750 ml.
H. gravă
> 1750 ml.
clinica fără răsunet hemo-dinamic, hematolog.
lipotimie ortostatică lipotimie şoc hipovol.
Hb. 8-9 g.% 6-7 g.% < 6 g.%
Ht. 25-30% 20-25% < 20%
TAs normală 80-100 mm.Hg. < 60 mm. Hg.
puls < 100 b./min. > 100 b./min. > 120 b./min.
extremităţi palide reci, palide, transp. reci, cianotice
diureza scăzută oligurie oligoanurie
3. PREZENŢA PATOLOGIEI SUPRAADĂUGATE
FACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA ŞI AGRAVAREA HEMORAGIEI
vârsta > 60 ani; HTA; ciroza hepatică; insuficienţa respiratorie; tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie; vasodilatatoare;
4. PROGNOSTICUL HDS FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL:
→ reluarea tranzitului cu scaune normale;
→ hematemeza nu se mai repetă;
→ TA şi puls normale;
→ diureză orară normală;
→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă la normalizare;
→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III);
FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:→ reluarea sângerării;
→ menţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie acută;
→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);
→ TA scăzută cu tendinţă la colaps;
→ Ht. şi Hg. scad;
→ diureza orară sub 40 ml. cu tendinţă la oligurie;
→ ureea sanguină creşte;
→ se menţin semnele Forrest FI şi FII ;
*** prognostic îndepărtat: natura leziunii, caracterele hemoragiei,
vârsta, starea bolnavului premergătoare hemoragiei;
TRATAMENTUL HDS OBIECTIVE:
1. Oprirea sângerării
2. Compensarea pierderilor
3. Prevenirea recidivelor
*** internare obligatorie în terapie intensivă
repaus la pat; cale venoasă cu cateter, recoltare de sânge şi montarea unei perfuzii; determinarea grupei de sânge şi Rh; sondă nazo-gastrică:*** monitorizarea cantitativă şi în dinamică a hemoragiei, lavajul cu soluţii alcaline şi
administrarea de hemostatice cu acţiune locală , aspirarea sângelui din stomac pentru combaterea distensiei gastrice;
sondă uretrală (urmărirea diurezei); oxigenoterapie (îmbunătăţirea hipoxiei tisulare); combaterea agitaţiei bolnavului (diazepam); vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina); repaus digestiv;
1. OPRIREA HEMORAGIEI METODE CONSERVATORII1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci (bicarbonat de
sodiu 40‰);
2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion, adrenostazin, venostat, reptilaze);
3. vasopresina (în HTP scade presiunea în circulaţia splanică; bolus 20 U la 10 min. sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.);
4. propranololul (în HTP scade întoarcerea venoasă; 20-180 mg. în 2 prize);
5. somastotatina (iniţial în bolus 250 μg apoi perfuzie 30 ore, 250 μg/oră);
6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut subnitric, bicarbonat de sodiu săruri de aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide, Dicarbocalm);
7. blocanţii receptorilor H2 histaminergici (scad recidivele şi asigură protecţia mucoasei gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12 ore );
8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v.
la 12 ore până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg. la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);
9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor la nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan);
10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sărurile biliare, protejează suprafeţele ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec, Enprosil);
11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);12. hemostaza endoscopică;13. hemostaza angiografică;14. hemostaza chirurgicală;
INDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% din
cantitatea totală de sânge; Hemoragii care nu se opresc după transfuzii de peste 5
unităţi de sânge; Lipsa de sânge; Hemoragii care se repetă la intervale scurte; Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine pentru o
perioadă scurtă) stabilitatea hemodinamică; Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin
tratament conservator; Indicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului; Vârsta > 60 ani;
2. COMPENSAREA PIERDERILOR
Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acido-bazică, combaterea azotemiei.
→ substanţe cristaloide cu moleculă mică (SF, SG 5%, soluţia Ringer, Ringer lactat);
→ soluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);
→ sânge;*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge: hemoragiile grave de
la început, la anemici, care nu se opresc sub tratament medical, care se repetă la intervale scurte sau survin la persoane cu tulburări de coagulare cunoscute;
HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ
Eliminarea sângelui prin anus; sursa situată între unghiul duodeno-jejunal şi anus;
Mică intensitate; Pieredere lentă → anemie în diferite grade; Sânge negru (segmentele înalte) sau roşu,
proaspăt (segmentele inferioare); Hemoragii oculte;
CAUZELE HDI
Leziuni congenitale: - polipoza colo-rectală;
- angiomatoza hemoragică congenitală Randu-Osler; Leziuni anale: - hemoroizii;
- fisura anală;
- leziunile veneriene;
- tumorile maligne ano-rectale;
Leziunile colo-rectale: - tumorile maligne şi benigne;
- diverticuloza colorectală;
- angiodisplaziile colonice;
- boala Crohn;
- rectocolita ulcero-hemoragică;
- colitele (ischemice, radice, infecţioase);
- cauze rare (corpi străini, traumatisme, endome-trioza colonică, varicele rectale, ulcerul solitar rectal);
- leziuni iatrogene (termometrizare rectală, colono-scopie, rectosigmoidoscopie);
Leziunile intestinului subţire: - diverticulul Meckel;
- tumorile benigne sau maligne;
- invaginaţia intestinală;
- boală Crohn;
- infarct entero-mezenteric;
- malformaţii vasculare; Cauze medicamentoase: - tratament cu: antiinflamatoare, anticoagulante,
clorură de potasiu;
Discrazii sanguine: - hemofilia A, B; - purpura trombocitopenică; - leucemii; - boala hemoragică a nou-născutului prin deficit de protrombină; - colagenoze;
Boli infecţioase: - enterocolite acute; - boli parazitare; - febra tifoidă; - tuberculoza intestinală;
DIAGNOSTICUL CLINIC
anamneza: - sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul sau
după scaun); - semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom dispeptic,
febră, alterarea stării generale, apetenţa); - vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu
anticoagulante sau antiinflamatoare; inspecţia: - culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală, teleangectaziile etc.; palparea: - eventuale tumori abdominale; tuşeul rectal
DIAGNOSTICUL PARACLINIC ANUSCOPIA RECTOSCOPIA*** permite şi biopsia; COLONOSCOPIA*** permite biopsia şi tratamentul unor afecţiuni; ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ*** artera mezenterică inferioară; permite tratamentul prin embolizare; SCINTIGRAFIA*** cu hematii marcate; EXAMENUL RADIOLOGIC*** irigoscopia şi irigografia.
INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR → hemoragiile oculte; → Ht., Hg.; → reticulocitele; → testele de coagulare; → proteinemia; → transaminazele; → ureea sanguină; → creatinemia.
TRATAMENTUL HDI
aceleaşi obiective:
HEMOSTAZA
COMPENSAREA PIERDERILOR
Recommended