View
271
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
1/88
Boala stomacului operatBoala stomacului operat
Vladimir HotineanuVladimir HotineanuDoctor habilitat n medicinDoctor habilitat n medicin
Profesor universitarProfesor universitarOm EmeritOm Emerit
Laureat al Premiului Naional pentru tiin i TehnicLaureat al Premiului Naional pentru tiin i Tehnic
!N!"TE#$L O%#OT!#!! "&N&T&'!! ! P#OOTE%'!E! "O%!(LE (L#EP$)L!%!! OLDO*(
$N!*E#"!T(TE( DE "T(T DE ED!%!N& ! +(#(%!E ,N!%OL(ETE"TE!'(N$-
%(TED#( . %/!#$#0!E
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
2/88
(natomie(natomie
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
3/88
FUNCIILE PRINCIPALE ALEFUNCIILE PRINCIPALE ALESTOMACULUISTOMACULUI
Secreia HCl pepsi!ei "astri!ei#Secreia HCl pepsi!ei "astri!ei#Fu!cia $e re%er&or#Fu!cia $e re%er&or#Mi'a(ul )i *ra"me!tarea alime!telor#Mi'a(ul )i *ra"me!tarea alime!telor#
Elimi!area *racio!at+ a co!i!utului#Elimi!area *racio!at+ a co!i!utului#,mpie$icarea re*lu'ului $uo$e!al-,mpie$icarea re*lu'ului $uo$e!al-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
4/88
Fa%ele secreiei "astrice aci$eFa%ele secreiei "astrice aci$eFa%a I!iiator Calea Me$iator .! celula
parietal+
Ce*alic+/!eurore*lec0toric
&a"al+1 HCl2 0 34 5
Lipo"licemiaalime!tar+
6a"al+ Acetilcoli!a "astri!a
7astric+/8ormo!al+1
HCl2 0 94 5
:iste!sieAmi!oaci%i )i
pepti$e lumi!ale
6a"al+ )i re*le'elocale- Stimulare
$irecta a cell07
7astri!
I!testi!al+HCl2 ;0
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
5/88
PPPP
AcetylcolinaAcetylcolina
MM1 -1 - RR
GastrocepinaGastrocepina
AtropinaAtropina
AcetylcolinaAcetylcolina
MM 22
-R-R CCCC
CaCa2+2+
BCCBCC
AcetylcolinaAcetylcolina
G-G-
RR
GastrinaGastrina
ProglumidProglumidGastrinaGastrina
HH22--
RRHistam
inaHistamina
CimetidinaCimetidina
HH++
OmeprazolOmeprazol
AntiacideleAntiacidele
HCOHCO++
OHOH--
GanglionGanglion
intramuralintramural
Celul-GCelul-G
CelulCelul
histaminhistamin
produc.produc.
CelulCelul
parietalparietal
M< > R# M30R >M< > R# M30R >
recreceptori aieptori ai
acet?lcoli!eiacet?lcoli!ei7R > rec7R > receptori aieptori ai
"astri!ei"astri!eiH30R > reH30R > receptori aiceptori ai
8istami!ei8istami!eiPP H@ 0PP H@ 0
pompa proto!ic+pompa proto!ic+
/omepra%ol1/omepra%ol1CC > ca!al Ca3@CC > ca!al Ca3@BCC > =locatori aiBCC > =locatori ai
cca!alelora!alelor Ca3@Ca3@
/&erapamil !i*e$ipi!1/&erapamil !i*e$ipi!1
!c"ema sintezei HCl!c"ema sintezei HCl
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
6/88
)arierele proteciei mucoasei 1astrice)arierele proteciei mucoasei 1astrice
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
7/88
INTER6ENIA CHIRUR7ICAL :UCE LA2INTER6ENIA CHIRUR7ICAL :UCE LA2
BSO consecin a unei sau mai multor dinBSO consecin a unei sau mai multor dinaceste perturbri funcionale aleacesteperturbri funcionale alestomaculuistomacului,,instalate dup rezecii gastrice.instalate dup rezecii gastrice.
Diminuareasaudispariiafunciei dere2ervor3
Lipsa pilorului4 care56 asi1ura funcia de fr7na a evacuaiei1astrice8
6 mpiedic trecerea particulelor 9 : mm86 mpiedic reflu;ul duodeno < 1astric8
Lipsa /%l care la r7ndul su favori2ea256 tulburrile de absorbie a +e4 %a86 disbacterio2 intestinal4 induc7nd malabsorbia8
6 de2voltarea /3 P=lori >n *T4 *"P? ce poate fi cau2 a de bonti posibil cancerul de bont3
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
8/88
NOIUNENOIUNE
Su*eri!ele ce apar tar$i& postoperatorSu*eri!ele ce apar tar$i& postoperator$up+ "astrectomii $istale aplicate$up+ "astrectomii $istale aplicate
pe!tru ulcerul "astric sau $uo$e!alpe!tru ulcerul "astric sau $uo$e!alsu!t cupri!se su= terme!ul $e =oal+ asu!t cupri!se su= terme!ul $e =oal+ a
stomacului operat /BSO1-stomacului operat /BSO1-
+#E%*EN'( )"O5 :@ < .A B+#E%*EN'( )"O5 :@ < .A B
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
9/88
:i! aceast+ cate"orie !u *ac:i! aceast+ cate"orie !u *acparte su*eri!ele ce apar $up+2parte su*eri!ele ce apar $up+2
suturarea ulcerului per*orat#suturarea ulcerului per*orat#i!ter&e!ii pe!tru ca!cer#i!ter&e!ii pe!tru ca!cer#
tumori =e!i"!e#tumori =e!i"!e#complicaiile o=i)!uite ale actului c8irur"icalcomplicaiile o=i)!uite ale actului c8irur"ical/p!eumo!ii supur+ri $e pla"+ trom=o*le=ite/p!eumo!ii supur+ri $e pla"+ trom=o*le=ite
$e8isce!a suturilor e$emul "urii$e8isce!a suturilor e$emul "uriia!astomotice etc-1-a!astomotice etc-1-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
10/88
Ast*el2
re%eciile "astrice su!t mai *rec&e!t urmate$e s- :umpi!"-&a"otomia 0 $e ulcerul peptic reci$i&a!t )i
si!$romul $iareic-si!$romul $e a!s+ a*ere!t+ apare .! re%ecia"astric+ Billrot8 II /Hau*meister0Fi!sterer1-a!emia macrocitar+ > .! "astrectomie total+-
BSO este .! raport $irect $e tipulBSO este .! raport $irect $e tipuli!ter&e!iei c8irur"icale care estei!ter&e!iei c8irur"icale care este
*oarte importa!t pe!tru co!seci!ele*oarte importa!t pe!tru co!seci!elepostoperatorii-postoperatorii-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
11/88
#e2ecia .C 1astric )illroth !#e2ecia .C 1astric )illroth !
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
12/88
#e2ecia .C 1astric )illroth !!#e2ecia .C 1astric )illroth !!>/aufmeister < +insterer?>/aufmeister < +insterer?
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
13/88
#e2ecia .C 1astric )alfour#e2ecia .C 1astric )alfour
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
14/88
#e2ecie .C 1astric #ou;#e2ecie .C 1astric #ou;
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
15/88
*a1otomie troncular cu*a1otomie troncular cupiloroplastiepiloroplastie
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
16/88
*a1otomie selectiv pro;imal*a1otomie selectiv pro;imal
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
17/88
CLASIFICARECLASIFICAREI- A*eciu!i or"a!iceI- A*eciu!i or"a!ice
ulcerul peptic reci$i&a!t#ulcerul peptic reci$i&a!t#
ulcerul peptic al (e(u!ului#ulcerul peptic al (e(u!ului#*istula "astro > (e(u!o > colic+-*istula "astro > (e(u!o > colic+-
II- Si!$roamele post"astrore%ecio!ale2II- Si!$roamele post"astrore%ecio!ale2Si!$romul stomacului mic#Si!$romul stomacului mic#:umpi!" si!$rom precoce#:umpi!" si!$rom precoce#
:umpi!" si!$rom tar$i& /8ipo"licemic1#:umpi!" si!$rom tar$i& /8ipo"licemic1#7astrita alcali!+ $e re*lu' (e(u!o0 $uo$e!o > "astric+ )i7astrita alcali!+ $e re*lu' (e(u!o0 $uo$e!o > "astric+ )ieso*a"ita $e re*lu'#eso*a"ita $e re*lu'#Si!$romul acut al a!sei a*ere!te#Si!$romul acut al a!sei a*ere!te#Si!$romul cro!ic al a!sei a*ere!te-Si!$romul cro!ic al a!sei a*ere!te-
III- Si!$roamele post&a"otomice2III- Si!$roamele post&a"otomice2:is*a"ia#:is*a"ia#7astrosta%a#7astrosta%a#:uo$e!osta%a#:uo$e!osta%a#:iarea-:iarea-
I6- Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+I6- Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
18/88
ULCERUL PEPTIC RECI:I6ANTULCERUL PEPTIC RECI:I6ANT/UPR1/UPR1
n 9 9! " cazurin 9 9! " cazuri#$% apare la#$% apare la
pacienii operaipacienii operaipentru ulcerepentru ulcere
duodenale.duodenale.
!neficiena actului operator4 practicat pentru reali2areahipoclorhidriei4 determin persistena condiiilor
ulcero1ene i va avea ca urmare instalarea ulceruluipeptic recidivant.
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
19/88
Frec&e!a UPR $epi!$e $eFrec&e!a UPR $epi!$e $eproce$eul practicatproce$eul practicat
Tipul operaiei Frec&e!a /51
Re%ecie "astric+ 3 < > 9
6T @ re%ecie "astric+eco!om+
4 > D
6T @ operaie $e $re!a("astric
>
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
20/88
Cau%e2Cau%e2
a$e!om paratireoi$ea!-Hiperparatireoi$ism primar > a$e!om paratireoi$ea!-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
21/88
"indromul Ellison6ollin1er"indromul Ellison6ollin1er
F@B din 1astrinome sunt situaten triun1hiul mr1init de5( < confluena d3 %istic cu %)P) < Gonciunea D. i D% < limita dintre cefal i corp
pacreatic
$lcere 1astrice multiple n s3Ellison6ollin1er
0astrinome n parenchimulpancreatic
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
22/88
:IA7NOSTIC UPR:IA7NOSTIC UPRCLINICA2CLINICA2 0 $e=utea%+ .! primii 3 a!i $up+ operaie-0 $e=utea%+ .! primii 3 a!i $up+ operaie-&urerea&urerea.! partea superioar+ a a=$ome!ului se.! partea superioar+ a a=$ome!ului sema!i*est+ la 4 5 pacie!i-ma!i*est+ la 4 5 pacie!i-Pier$e ritmicitatea#Pier$e ritmicitatea#
Este a$esea co!ti!u+#Este a$esea co!ti!u+#Ce$ea%+ mai "reu la a!tiaci$e#Ce$ea%+ mai "reu la a!tiaci$e#A$eseori are se$iul .! spate#A$eseori are se$iul .! spate#Poate *i .!soit+ $e $iaree#Poate *i .!soit+ $e $iaree#Este mult mai i!te!si&+ ca $urerea ulceroas+ tipic+ >Este mult mai i!te!si&+ ca $urerea ulceroas+ tipic+ >co!seci!+ a pe!etraiilor *rec&e!te .! or"a!eleco!seci!+ a pe!etraiilor *rec&e!te .! or"a!ele
.!&eci!ate-.!&eci!ate-Nu recu!oa)te perio$icitate-Nu recu!oa)te perio$icitate-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
23/88
:IA7NOSTIC UPR:IA7NOSTIC UPR
HemoragiaHemoragia> se ma!i*est+ .! 34 5> se ma!i*est+ .! 34 5ca%uri-ca%uri-
'nemia'nemia> co!seci!+ a 8emora"iilor> co!seci!+ a 8emora"iiloroculte sau a $ere"l+rilor $e a$sor=ie >oculte sau a $ere"l+rilor $e a$sor=ie >;45-;45-
$erforaia$erforaia> se ma!i*est+ rar .! se ma!i*est+ rar .!
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
24/88
E'ame!ulE'ame!ulra$iolo"ic =aritatra$iolo"ic =aritat>>marc8ea%+ !i)a-marc8ea%+ !i)a-
Co!$iiileCo!$iiilea!atomicea!atomice$eose=ite *ac$eose=ite *ac
aceast+ meto$+aceast+ meto$+$i*icil+ )i $uc la$i*icil+ )i $uc lare%ultate *alse-re%ultate *alse-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
25/88
FE7:SFE7:S 0 meto$a $e =a%+ cea0 meto$a $e =a%+ ceamai i!*ormati&+-mai i!*ormati&+-
$lcer pepticrecidivant
$lcer pepticrecidivant a0E(
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
26/88
Ulcer al 7:A-Ulcer al 7:A-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
27/88
TRATAMENTTRATAMENTTratame!tul me$ical este e*ectuat .! scopulTratame!tul me$ical este e*ectuat .! scopul
aprecierii i!$icaiilor operatorii ct )i pe!truaprecierii i!$icaiilor operatorii ct )i pe!trumic)orea plastro!ului i!*lamator .! perioa$amic)orea plastro!ului i!*lamator .! perioa$apreoperatorie-preoperatorie-
Tratame!tul c8irur"ical alulcerului peptic $up+
re%ecia B0I este
rere%ecia $e tip B0II sau
6T $eoarece este
p+strat+ 8ipersecreia
HCl-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
28/88
Cau%ele ulcerului peptic $up+Cau%ele ulcerului peptic $up+re%ecia Billrot80II2re%ecia Billrot80II2
Re%ecia "astric+ eco!om+#Re%ecia "astric+ eco!om+#Mucoas+ a!tral+ re%i$ulal+ $easupraMucoas+ a!tral+ re%i$ulal+ $easupra=o!tului $uo$e!al#=o!tului $uo$e!al#
Se!si=ilitatea m+rit+ a mucoaseiSe!si=ilitatea m+rit+ a mucoaseie!terale c+tre aciu!ea peptic+ a HCle!terale c+tre aciu!ea peptic+ a HCl
:etermi!area cau%ei co!crete este:etermi!area cau%ei co!crete estee*ectuat+ preoperator pri! cercetareae*ectuat+ preoperator pri! cercetareasecreiei "astrice-secreiei "astrice-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
29/88
METO:E :E EJPLORAREMETO:E :E EJPLORAREA SECREIEI 7ASTRICEA SECREIEI 7ASTRICE
secreia Hba2al- < p7n la A mmolCh8secreia Hba2al- < p7n la A mmolCh8
secreia stimulat < :I < .A mmolCh3secreia stimulat < :I < .A mmolCh3
Debitul /%l >mmolCh JDebitul /%l >mmolCh Jvolum de suc 1astric >ml? /%l liber >$T?volum de suc 1astric >ml? /%l liber >$T?:@@@ :@@@
K Testul e=4Testul e=4K Testul /ollanderTestul /ollander
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
30/88
p/p/6ET#!( 0("T#!%&6ET#!( 0("T#!%&"ecreia ba2al #eacia "ecreia stimulat
M :4A /iperacid M :4.:4I < .4@ Normacid :4. < .4@
9 .4: /ipoacid .4: < 4@
9 I4@ (nacid 4: < A4@
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
31/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
32/88
EPLO#(#E( OT!L!T&'!!EPLO#(#E( OT!L!T&'!!0("T#!%E ! D$ODEN(LE0("T#!%E ! D$ODEN(LE
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
33/88
METO:E :E EJPLORARE
G#
#
!tenoz$
tenoz$
G# % ulcer
# % ulcer
peptic
eptic
recidi&ant
ecidi&ant
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
34/88
Ulcer al 7EA-Ulcer al 7EA-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
35/88
"indromul Ellison ollin1er"indromul Ellison ollin1er>ulcere multiple a stomacului?>ulcere multiple a stomacului?
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
36/88
Dia1nosticul ima1istic alDia1nosticul ima1istic al1astrinomelor1astrinomelor
"cinti1rafie cu octreotid marcat cu !ndiu :::0astrinome de pancreas cu T n ficat
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
37/88
TratamentTratament
K,! ca%ul re%eciei "astrice eco!ome se &a practica rere%ecia"astric+
K,! ca%ul mucoaseia!trale resta!te >
re%ecia poriu!iia!trale $e asupra$uo$e!ului
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
38/88
$lcerul peptic al GeGunului$lcerul peptic al GeGunului
Se ma!i*est+ $up+ re%eciileSe ma!i*est+ $up+ re%eciile"astrice Bilrot8 II"astrice Bilrot8 IICau%e2Cau%e2P+strarea secreiei HCl aP+strarea secreiei HCl a=o!tului "astric#=o!tului "astric#P+strarea u!ei poriu!i $eP+strarea u!ei poriu!i $ea!trum $easupraa!trum $easupra$uo$e!ului#$uo$e!ului#
Se!si=ilitatea sporit+ aSe!si=ilitatea sporit+ amucoasei (e(u!ale lamucoasei (e(u!ale laaciu!ea peptic+ a suculuiaciu!ea peptic+ a sucului"astric care cre)te cau$al-"astric care cre)te cau$al-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
39/88
:IA7NOSTIC2:IA7NOSTIC2
Cli!ica2Cli!ica20 $ureri .! partea superioar+ a0 $ureri .! partea superioar+ aa=$ome!ului cu ira$iere .! re"iu!eaa=$ome!ului cu ira$iere .! re"iu!ealom=ar+ st!"+ 8emitoracele st!"lom=ar+ st!"+ 8emitoracele st!"
perma!e!t+ cre)te la alime!tare-perma!e!t+ cre)te la alime!tare-Palpator > $e*a!s muscular )iPalpator > $e*a!s muscular )i$oloritate pe proiecia 7EA-$oloritate pe proiecia 7EA-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
40/88
EJAMENE PARACLINICE2EJAMENE PARACLINICE2
:etermi!area:etermi!area8ipersecreiei HCl )i8ipersecreiei HCl )i
"astri!emiei#"astri!emiei#E'ame!ul ra$iolo"icE'ame!ul ra$iolo"ic=aritat > !i)+#=aritat > !i)+#
FE7:S-FE7:S-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
41/88
TRATAMENT2TRATAMENT2Co!ser&ator > i!e*icace-Co!ser&ator > i!e*icace-
Tratame!tul c8irur"ical2Tratame!tul c8irur"ical2Rere%ecia "astric+ cu re%ecia poriu!ii (e(u!ului cu ulcer2Rere%ecia "astric+ cu re%ecia poriu!ii (e(u!ului cu ulcer26 re$uo$e!i%area tracului $i"esti& cu 7:A )i resta=ilireare$uo$e!i%area tracului $i"esti& cu 7:A )i resta=ilirea
i!te"rit+ii (e(u!ului#i!te"rit+ii (e(u!ului#6 ""astro(e(u!o$uo$e!oplastie-astro(e(u!o$uo$e!oplastie-
,! ca%ul a$e!omului ulcero"e! > e'ci%ia a$e!omului,! ca%ul a$e!omului ulcero"e! > e'ci%ia a$e!omuluire%ecia corporal+ sau cau$al+ $e pa!creasre%ecia corporal+ sau cau$al+ $e pa!creas
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
42/88
FISTUL A 7ASTRO0KEKUNO0FISTUL A 7ASTRO0KEKUNO0COLICCOLIC
Se *ormea%+ la pe!etrarea ulceruluiSe *ormea%+ la pe!etrarea ulceruluipeptic al (e(u!ului .! colo!ul tra!s&ers-peptic al (e(u!ului .! colo!ul tra!s&ers-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
43/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
44/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
45/88
Dia1nosticDia1nostic
Clister cu metile! =leuClister cu metile! =leu> aspirat "astric> aspirat "astricpo%iti&-po%iti&-A$mi!istrarea $e metile! =leu per osA$mi!istrarea $e metile! =leu per os>>colorarea maselor *ecale-colorarea maselor *ecale-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
46/88
:ia"!osticul ra$iolo"ic > meto$+:ia"!osticul ra$iolo"ic > meto$+electi&+2electi&+2
Pasa( "astricPasa( "astric=aritat >=aritat >co!trastareaco!trastarea
colo!ului#colo!ului#Iri"oscopie >Iri"oscopie >se m+re)tese m+re)te=ula $e aer=ula $e aer
"astric+ se"astric+ seopaci*ia%+opaci*ia%+stomacul-stomacul-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
47/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
48/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
49/88
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
50/88
CT cu reco!strucia : a ima"i!iiCT cu reco!strucia : a ima"i!ii
0D(0D( +istula
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
51/88
+E0D" < fistul 1astro6GeGuno6colic+E0D" < fistul 1astro6GeGuno6colic
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
52/88
TRATAMENT2TRATAMENT2
E'clusi& c8irur"ical2E'clusi& c8irur"ical2Rere%ecie cuRere%ecie cu"astro$uo$e!o0 sau"astro$uo$e!o0 sau"astro(e(u!o$uo$e!o0plastie )i"astro(e(u!o$uo$e!o0plastie )i
rere%ecie tip Rou'-rere%ecie tip Rou'-I!te"ritatea colo!ului se *ace primar peI!te"ritatea colo!ului se *ace primar pei!testi! pre"+tit pri! aplicarea colo0i!testi! pre"+tit pri! aplicarea colo0coloa!astomo%ei sau .! 3 etape2coloa!astomo%ei sau .! 3 etape2
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
53/88
RECURENA ULCERULUI :UPRECURENA ULCERULUI :UP6A7OTOMII6A7OTOMII
Cau%e2Cau%e2p+strareap+strarea
secreieisecreieicrescute a HCL-crescute a HCL-&a"otomie&a"otomie
i!complet+#i!complet+#$re!are "astric+$re!are "astric+!ea$ec&at+-!ea$ec&at+-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
54/88
:ia"!ostic2 pH > metrie "astric+2
Secreia =a%al+ Reacia Secreia stimulat+ ;4
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
55/88
TRATAMENT2TRATAMENT2
Co!ser&ator#Co!ser&ator#,! ca% $e i!e*icacitate a tratame!tului co!ser&ator2,! ca% $e i!e*icacitate a tratame!tului co!ser&ator2
6 6T @ piloroa!trumectomie tip B0I sau B0II-6T @ piloroa!trumectomie tip B0I sau B0II-
6 ,! ca% $e $uo$e!osta%+ tip Rou'-,! ca% $e $uo$e!osta%+ tip Rou'-
SIN:ROMELESIN:ROMELE
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
56/88
SIN:ROMELESIN:ROMELEPOST7ASTROREGECIONALEPOST7ASTROREGECIONALE
Si!$romul stomacului micSi!$romul stomacului micEste cau%at $e capacitatea mic+ $eEste cau%at $e capacitatea mic+ $e
re%er&or a stomacului-re%er&or a stomacului-
Cli!ic+2Cli!ic+2 $up+ alime!tare apare$up+ alime!tare apare$iscom*ort eructaii "rauri &om+-$iscom*ort eructaii "rauri &om+-:ia"!ostic2:ia"!ostic2pasa( "astric =aritatpasa( "astric =aritatTRATAMENT2TRATAMENT2
Alime!tare cu porii mici- ,! ca% $eAlime!tare cu porii mici- ,! ca% $este!o%+ a "urii a!astomotice >ste!o%+ a "urii a!astomotice >l+r"irea a!astomo%ei rea!astomo%+l+r"irea a!astomo%ei rea!astomo%+rere%ecie-rere%ecie-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
57/88
Si!$romul :umpi!" /precoce1Si!$romul :umpi!" /precoce1
FREC6ENA2FREC6ENA2Neap+rat $up+ re%ecie se $etermi!+Neap+rat $up+ re%ecie se $etermi!+"ra$ u)or la ma(oritatea pacie!ilor#"ra$ u)or la ma(oritatea pacie!ilor#
,! terme!i mai tar$i&i 4 5 ma!i*est+,! terme!i mai tar$i&i 4 5 ma!i*est+"ra$ u)or )i
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
58/88
PATO7ENIEPATO7ENIE
Tran2it 1astric 1rbit
+ermentare rapid alimentar
E'tra&a%area lic8i$ului.! lume!ul (e(u!al
Posm cre)te
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
59/88
FIGIOPATOLO7IEFIGIOPATOLO7IEEli=erarea ami!elor &a%oacti&e2Eli=erarea ami!elor &a%oacti&e2Sem!e &asomotorii precoce#Sem!e &asomotorii precoce#Sem!e $ispeptice2 "reuri $iaree-Sem!e $ispeptice2 "reuri $iaree-Mic)orarea &olumului $e plasm+2Mic)orarea &olumului $e plasm+2
Ta8icar$ie#Ta8icar$ie#TA 6SC cu 34 5-TA 6SC cu 34 5-Sc8im=+ri la EC7#Sc8im=+ri la EC7#Fati"a=ilitate "e!eral+-Fati"a=ilitate "e!eral+-
Hiper"licemie2 i!$ucerea 8iperi!suli!emiei >Hiper"licemie2 i!$ucerea 8iperi!suli!emiei >ca re%ultat > 8ipo"licemie-ca re%ultat > 8ipo"licemie-Ulterior pacie!ii ma!i*est+ pier$eri e&i$e!teUlterior pacie!ii ma!i*est+ pier$eri e&i$e!tepo!$erale a&itami!o%+ a!emie-po!$erale a&itami!o%+ a!emie-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
60/88
Cli!icaCli!ica
Peste
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
61/88
Clasi*icareClasi*icare
Sindromul &umping u(or)Sindromul &umping u(or)reacie u)oar+ la lactate )i $ulciuri#reacie u)oar+ la lactate )i $ulciuri#
Ps cu
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
62/88
Sindromul &umping mediu)Sindromul &umping mediu)
Ma!i*est la alime!tare cu orice tip $eMa!i*est la alime!tare cu orice tip $ealime!te ulterior su!t !e&oii s+ se culce#alime!te ulterior su!t !e&oii s+ se culce#Ps cu 34 > 3;#Ps cu 34 > 3;#
TA > la=il+ te!$i!+ $e cre)tere a TAsist-#TA > la=il+ te!$i!+ $e cre)tere a TAsist-#:urea%+ D; > 4 mi!#:urea%+ D; > 4 mi!#:e*icit po!$eral sc+%ut+#Capacitate $e mu!c+ > sc+%ut+#Tratame!t staio!ar )i =al!ear cu e*ectTratame!t staio!ar )i =al!ear cu e*ecttemporar-temporar-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
63/88
Sindromul &umping gra*)Sindromul &umping gra*)
Se ma!i*est+ la a$mi!istrarea orice tip $eSe ma!i*est+ la a$mi!istrarea orice tip $ealime!te#alime!te#Se alime!tea%+ culcai#Se alime!tea%+ culcai#Ps cu 4#Ps cu 4#TA > la=il+ cu TAsist- )i TA$iast- TAPs cuTA > la=il+ cu TAsist- )i TA$iast- TAPs cu i!e*icace-
:IA7NOSTIC:IA7NOSTIC
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
64/88
:IA7NOSTIC-:IA7NOSTIC-PROBA LA :UMPIN7 SIN:ROM-PROBA LA :UMPIN7 SIN:ROM-
I!tro$ucerea i!tra(e(u!al+ a
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
65/88
Si!$romul 8ipo"licemicSi!$romul 8ipo"licemic/:umpi!" tar$i&1/:umpi!" tar$i&1
"e manifest peste .6"e manifest peste .6ore dup alimentare3ore dup alimentare3
PATO7ENIE2Este cau2at dehipo1licemie4 care2ultat a
hiperinsulinemieiinduse de hiper1licemias6lui Dumpin1 precoce3
CLINICA2CLINICA2
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
66/88
CLINICA2CLINICA2Peste 30 ore $up+ mas+ apare2Peste 30 ore $up+ mas+ apare2
6 Fati"a=ililtate *oame pro!u!at+ &erti(#Fati"a=ililtate *oame pro!u!at+ &erti(#6 TA =ra$icar$ie#TA =ra$icar$ie#6
tra!spiraie rece pali$itate te"ume!tar+-tra!spiraie rece pali$itate te"ume!tar+-
Se cupea%+ cu alime!te $ulciuri-Se cupea%+ cu alime!te $ulciuri-
:IA7NOSTIC2ma!i*est+rile cli!ice tipice#e'plorarea "licemiei la mome!tul
ma!i*est+rilor cli!ice /49; > 4; "l1-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
67/88
Tratame!tul si!$romului $umpi!"Tratame!tul si!$romului $umpi!"
7ra$ u)or27ra$ u)or2Ttratame!t co!ser&atorTtratame!t co!ser&ator0 $ieta 344 > 4440 $ieta 344 > 444
al pe %i- alime!tare .! rate $e ;0 ori-al pe %i- alime!tare .! rate $e ;0 ori-Se e'clu$e .!tre=ui!area lactatelor )iSe e'clu$e .!tre=ui!area lactatelor )i
$ulciurilor- ,!ai!te $e mas+ se a$mi!istrea%+$ulciurilor- ,!ai!te $e mas+ se a$mi!istrea%+i!suli!+ sc-i!suli!+ sc-Se a$mi!istrea%+ tratame!t $e restituie2 sucSe a$mi!istrea%+ tratame!t $e restituie2 suc"astric *erme!i pa!creatici &itami!e"astric *erme!i pa!creatici &itami!e
plasm+ al=umi!+-plasm+ al=umi!+-Tratame!tul sem!elor psi8opatice laTratame!tul sem!elor psi8opatice lapsi8iatru-psi8iatru-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
68/88
Tratame!tul si!$romului $umpi!"Tratame!tul si!$romului $umpi!"
7ra$ me$iu )i "ra&7ra$ me$iu )i "ra&Tratame!t c8irur"ical2Tratame!t c8irur"ical2
re$uo$e!i%area cu 7:A#re$uo$e!i%area cu 7:A#re$uo$e!i%area pri! "astro0(e(u!o0re$uo$e!i%area pri! "astro0(e(u!o0$uo$e!oplastie )i 6T-$uo$e!oplastie )i 6T-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
69/88
'ratamentul c"irurgical al sindromului (umping -
reduodenizare)
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
70/88
* Gastro+e+unoduodenoplastie cu segment +e+unal
normoperistalt ic)
B * Gastro+e+unoduodenoplastie cu segment +e+unal
izoperistaltic)
7astrita alcali!+ $e re*lu' (e(u!o7astrita alcali!+ $e re*lu'
(e(u!o
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
71/88
7astrita alcali!+ $e re*lu' (e(u!o07astrita alcali!+ $e re*lu'(e(u!o0$uo$e!o > "astric )i eso*a"ita $e re*lu'$uo$e!o > "astric )i eso*a"ita $e re*lu'
Se ma!i*est+ .! urmaSe ma!i*est+ .! urmae*ectu+rii i!ter&e!iilore*ectu+rii i!ter&e!iilorla stomac cu le%areala stomac cu le%area
*u!ciei pilorului )i*u!ciei pilorului )is*i!cterului eso*a"ia!s*i!cterului eso*a"ia!i!*erior-i!*erior-
Ca re%ultat este alterat+Ca re%ultat este alterat+mucoasa "astric+ )imucoasa "astric+ )ieso*a"ia!+-eso*a"ia!+-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
72/88
Pato1eniePato1enieBila spal+ mucusul $e pe mucoas+#Bila spal+ mucusul $e pe mucoas+#P+tru!$e .! mucoas+ pro&oac+ citoli%+#P+tru!$e .! mucoas+ pro&oac+ citoli%+#Ca re%ultat este eli=erat+ 8istami!a /Hi1Ca re%ultat este eli=erat+ 8istami!a /Hi1permea=ilitatea capilarelor Q e$em Qpermea=ilitatea capilarelor Q e$em Q8emora"ii per $iape$esum#8emora"ii per $iape$esum#
Pri! $e*ectul mucoasei are loc $i*u%iaPri! $e*ectul mucoasei are loc $i*u%iare&erss+ a io!ilor H@Q ero%ii ulceraii#re&erss+ a io!ilor H@Q ero%ii ulceraii#Secreia HCl e stimulat+ $e Hi )i acetilcoli!+Secreia HCl e stimulat+ $e Hi )i acetilcoli!+Q le%area mucoasei#Q le%area mucoasei#
La&a(ul =iliar perma!e!t Q "astrit+ atro*ic+La&a(ul =iliar perma!e!t Q "astrit+ atro*ic+Q &it- B 3; a!i Q riscul ca!cerului $e =o!t-Peste ; > 3; a!i Q riscul ca!cerului $e =o!t-
Efectul deter1ent al bilei asupraEfectul deter1ent al bilei asupra
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
73/88
Efectul deter1ent al bilei asupraEfectul deter1ent al bilei asuprabarierei mucoase i difu2ia reversbarierei mucoase i difu2ia revers
a protonilor n epiteliocitea protonilor n epiteliocite
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
74/88
:IA7NOSTIC2:IA7NOSTIC2
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
75/88
:IA7NOSTIC2:IA7NOSTIC2
FE7:S > =il+ .! stomac eso*a"FE7:S > =il+ .! stomac eso*a"atro*ia mucoasei 8iperemie ero%ii-atro*ia mucoasei 8iperemie ero%ii-
0atrit atrofic de reflu; abontului 1astric
#eflu; biliar al bontului1astric5 bil n stomac3
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
76/88
TRATAMENTTRATAMENT
,! ca%uri u)oare > tratame!t co!ser&ator2,! ca%uri u)oare > tratame!t co!ser&ator2colestirami!#colestirami!#H30=locatori a!tiaci$e#H30=locatori a!tiaci$e#Car=e!ocsalo! > stimulea%+ secreiaCar=e!ocsalo! > stimulea%+ secreiamucusului /are e*ect al$ostero!ic1-mucusului /are e*ect al$ostero!ic1-
Tratame!tul c8irur"ical este .!$reptat $e aTratame!tul c8irur"ical este .!$reptat $e ae'clu$e p+tru!$erea =ilei .! stomac-e'clu$e p+tru!$erea =ilei .! stomac-
,! acest scop u!ui stomac re%ecat tip B0I .i,! acest scop u!ui stomac re%ecat tip B0I .ieste e*ectuat+ 7EA pe a!sa saueste e*ectuat+ 7EA pe a!sa saui!terpo%iia isoperistaltic+ a u!ei poriu!i $ei!terpo%iia isoperistaltic+ a u!ei poriu!i $e
(e(u!- ,! ca% $e &a"otomii se recur"e la(e(u!- ,! ca% $e &a"otomii se recur"e lare%ecie a la Rou'-re%ecie a la Rou'-
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
77/88
Si!$romul cro!ic al a!sei a*ere!teSi!$romul cro!ic al a!sei a*ere!teFREC6ENA2
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
78/88
PATO7ENIEPATO7ENIE
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
79/88
CLINICACLINICA
:ureri .! epi"astru .! $eose=i $up+ alime!te:ureri .! epi"astru .! $eose=i $up+ alime!te"r+soase ira$iere .! omoplatul $rept > este"r+soase ira$iere .! omoplatul $rept > estere%ultat al re*lu'ului .! CBP#re%ultat al re*lu'ului .! CBP#:urere .!ci!"+toare > pa!creatit+#:urere .!ci!"+toare > pa!creatit+#
:ureri .! epi"astru# cu ira$iere .! omoplatul:ureri .! epi"astru# cu ira$iere .! omoplatulst!" i!im+ retroster!al > re*lu'ul $uo$e!o0st!" i!im+ retroster!al > re*lu'ul $uo$e!o0"astric0eso*a"ia!-"astric0eso*a"ia!-
:urerile !u se cupea%+ cu a!tiaci$e &omele:urerile !u se cupea%+ cu a!tiaci$e &omele=ilioase a$uc o ameliorare temporar+-=ilioase a$uc o ameliorare temporar+-Palpator .! epi"astru poate *i palpat+ oPalpator .! epi"astru poate *i palpat+ o*ormaiu!e elastic+ care $ispare $up+ &om+-*ormaiu!e elastic+ care $ispare $up+ &om+-
Cli!ic su!t $isti!se "ra$e $e "ra&itateCli!ic su!t $isti!se
"ra$e $e "ra&itate
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
80/88
Cli!ic su!t $isti!se "ra$e $e "ra&itateC c su t $ st se " a$e $e " a tate+ u(or)+ u(or)$urere .! epi"astriu sur$+ apare $up+$urere .! epi"astriu sur$+ apare $up+alime!tare .m special cu alime!te "rase- Eructaii cualime!tare .m special cu alime!te "rase- Eructaii cu
=il+ ;40 mic- Capacitatea $e=il+ ;40 mic- Capacitatea $emu!c+ p+strat+- Necesit+ e'clu$erea alime!telormu!c+ p+strat+- Necesit+ e'clu$erea alime!telor"rase-"rase-
++ mediu)++ mediu)$urere epi"astral+ i!te!si&+ acut+ &om+$urere epi"astral+ i!te!si&+ acut+ &om+=ilioas+ 44 > D44 ml $e 0D ori pe s+pt+m.!+- :e*icit=ilioas+ 44 > D44 ml $e 0D ori pe s+pt+m.!+- :e*icit$e mas+ >
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
81/88
:IA7NOSTIC2:IA7NOSTIC2
Meto$a electi&+ esteMeto$a electi&+ estera$ioscopia cu mas+ra$ioscopia cu mas+=aritat+2=aritat+2
Lic8i$ .! stomac#Lic8i$ .! stomac#Pasa(ul )i rei!ereaPasa(ul )i rei!ereaBa .! a!sa a*ere!t+-Ba .! a!sa a*ere!t+-
TRATAMENT2TRATAMENT2
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
82/88
TRATAMENT2TRATAMENT2
Rere%ecia a la Rou'#Rere%ecia a la Rou'#
7astro(e(u!o$uo$e!oplastie .! ca% $e7astro(e(u!o$uo$e!oplastie .! ca% $easociere cu s0mul :umpi!"#asociere cu s0mul :umpi!"#Reco!strucia 7EA .! 7:A-Reco!strucia 7EA .! 7:A-
S *Si $ l i * t t
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
83/88
Si!$romul a!sei a*ere!te acutSi!$romul a!sei a*ere!te acut
Este o complicaie acut+ ce pericritea%+ &iaaEste o complicaie acut+ ce pericritea%+ &iaapacie!tului- Apare .! urma i!&a"i!atului .!$oirii a!seipacie!tului- Apare .! urma i!&a"i!atului .!$oirii a!seia*ere!te-a*ere!te-Oclu%ia acut+ a a!sei a*ere!teOclu%ia acut+ a a!sei a*ere!te $ere"l+ri $e$ere"l+ri $e
&asculari%are&asculari%are !ecro%a peretelui $uo$e!al!ecro%a peretelui $uo$e!alperito!it+-perito!it+-Hiperte!siu!ea $uo$e!al+Hiperte!siu!ea $uo$e!al+ re*lu' .! CBPre*lu' .! CBPpa!creatit+ acut+-pa!creatit+ acut+-CLINIC2CLINIC20 sem!e $e oclu%ie .!alt+ perito!it+-0 sem!e $e oclu%ie .!alt+ perito!it+-
TRATAMENT2TRATAMENT20 operaie ur"e!t+20 operaie ur"e!t+2< 0 (e(u!o$uo$e!ostomie#< 0 (e(u!o$uo$e!ostomie#3 0 reco!strucia 7EA pe a!sa -3 0 reco!strucia 7EA pe a!sa -
SIN:ROMELE POST6A7OTOMICESIN:ROMELE POST6A7OTOMICE
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
84/88
SIN:ROMELE POST6A7OTOMICESIN:ROMELE POST6A7OTOMICE
7astrosta%a27astrosta%a2poate *i cau%at+ $e ato!iapoate *i cau%at+ $e ato!ia
post&a"otomic+ $epost&a"otomic+ $e$re!area !ea$ec&at+ a$re!area !ea$ec&at+ astomacului-stomacului-Cli!icCli!icse ma!i*est+ cuse ma!i*est+ cu"rea+ &om+ $ureri"rea+ &om+ $ureri
e'te!si&e .! epi"astru-e'te!si&e .! epi"astru-Tratame!t me$icalTratame!t me$ical>>metocloprami$metocloprami$=e!%o8e'o!iu > .! lipsa=e!%o8e'o!iu > .! lipsae*ectului > re%ecie tipe*ectului > re%ecie tip
B0I sau B0II-B0I sau B0II-
:is*a"ia2apare .! terme!i precoci 0 re%ultat a
$e!er&+rii eso*a"ului- :ispare $e si!est+t+tor-
+E0D"3
0astrosta23 +itobe2oar3
SIN:ROAMELESIN:ROAMELE
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
85/88
SIN:ROAMELESIN:ROAMELEPOST6A7OTOMICEPOST6A7OTOMICE
:uo$e!osta%+2:uo$e!osta%+2se ma!i*est+ cu se!%aie $e "reutate su=se ma!i*est+ cu se!%aie $e "reutate su=8ipoco!$rul $rept "ust amar .! ca&- =ucal+ &om+8ipoco!$rul $rept "ust amar .! ca&- =ucal+ &om+=ilioas+-=ilioas+-Ra$iolo"ic > rei!erea Ba .! $uo$e!-Ra$iolo"ic > rei!erea Ba .! $uo$e!-Tratame!t rere%ecie Rou' sau Bal*our-Tratame!t rere%ecie Rou' sau Bal*our-
:IAREEA2:IAREEA2scau! lic8i$ $e > D ori pe %iscau! lic8i$ $e > D ori pe %iFrec&e!aFrec&e!
a
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
86/88
Frec&e!a >Frec&e!a > $e=ut =rusc a $iareei mase *ecale $e culoare $esc8is+ se
.!trerupe =rusc-.!trerupe =rusc-radul u(or)radul u(or)$iaree < pe lu!+ p!+ la 3 ori pe s+pt+m!+ 0$iaree < pe lu!+ p!+ la 3 ori pe s+pt+m!+ 0
i!iiat+ $e a!umite pro$use-i!iiat+ $e a!umite pro$use-radul mediu)radul mediu)3 ori pe s+pt+m!+ p!+ la ; ori pe %i-3 ori pe s+pt+m!+ p!+ la ; ori pe %i-radul gra*)radul gra*)mai mult $e ; ori pe %i $urea%+ 0; %ile-mai mult $e ; ori pe %i $urea%+ 0; %ile-
TRATAMENTTRATAMENT
Co!ser&ator2Co!ser&ator2:iet+ *+r+ lactate# Colesterami! A!ti=ioterapie la:iet+ *+r+ lactate# Colesterami! A!ti=ioterapie la$is=acterio%+ Be!so8e'o!iu 3; 5 < ml im 3 > ori pe %i#$is=acterio%+ Be!so8e'o!iu 3; 5 < ml im 3 > ori pe %i#C8irur"ical2C8irur"ical2I!&ersia poriu!ii $e i!testi! la malasor=ia2I!&ersia poriu!ii $e i!testi! la malasor=ia20 protei!elor "luci$elor 0
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
87/88
Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+Su!t $etermi!ate $e $ere"l+ri $e a$sor=ie a $i*eritorSu!t $etermi!ate $e $ere"l+ri $e a$sor=ie a $i*eritor
i!"re$ie!te alime!tare-i!"re$ie!te alime!tare-Cau%e2Cau%e26 :e*icit *erme!tati&:e*icit *erme!tati&6 Ileit+ (e(u!it+Ileit+ (e(u!it+6
:ere"l+ri ale meca!ismelor speci*ice $e tra!sport-:ere"l+ri ale meca!ismelor speci*ice $e tra!sport-6 :ere"l+ri motorice-:ere"l+ri motorice-6 :is=acterio%+-:is=acterio%+-Mala$sor=ia postoperatorie poate *i2Mala$sor=ia postoperatorie poate *i26
7astro"e!+#7astro"e!+#6 Pa!creato"e!+#Pa!creato"e!+#6 Hepato"e!+#Hepato"e!+#6 E!tero"e!+#E!tero"e!+#
6 E!$ocri!+-E!$ocri!+-
Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+Si!$roamele $e mala=sor=
ie i!testi!al+
7/21/2019 Boala Stomacului Operat - Hotineanu
88/88
Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+Si!$roamele $e mala=sor=ie i!testi!al+CLINICA2CLINICA2
Fati"a=ilitate sporit+ sc+$erea capacit+ii $e mu!c+-Fati"a=ilitate sporit+ sc+$erea capacit+ii $e mu!c+-Pier$eri po!$erale p!+ la ca)e'ie-Pier$eri po!$erale p!+ la ca)e'ie-Poli*ecalie steatoree creatoree-Poli*ecalie steatoree creatoree-:e*icit $e &it- B aci* *olic Ca Fe-:e*icit $e &it- B aci* *olic Ca Fe-
Mala$sor=ia2Mala$sor=ia26 7luci$elor27luci$elor2=alo!are $ureri colicati&e $iaree#=alo!are $ureri colicati&e $iaree#6 Ami!oaci%ilor2Ami!oaci%ilor28ipoprotei!emie $ere"l+ri ale SNC#8ipoprotei!emie $ere"l+ri ale SNC#6 Lipi$elorLipi$elor> steatoree ca$e colesterolul sa!"ui! *raciilor> steatoree ca$e colesterolul sa!"ui! *raciilor
lipi$ice-lipi$ice-6
6it- B 8eilit+ stomatit+#6 Ac- Nicoti!icAc- Nicoti!ic> pela"ra "l)ossit+#> pela"ra "l)ossit+#6 6it- C6it- C> 8emora"ii "i!"i&ale#> 8emora"ii "i!"i&ale#
Recommended