6. Examenul Clinic Si Afectiunile Chirurgicale Ale Stomacului

  • Published on
    06-Jul-2015

  • View
    71

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

6. Examenul clinic si afectiuni chirurgicale ale stomacului 1. Greturile si varsaturile 2. Hematemeza si melena 3. Examenul clinic in afectiunile gastrice 4. Ulcerul gastro-duodenal 5. Cancerul gastric

6.1 GREURILE I VRSTURILEDefiniii - Vrstura reprezint exteriorizarea parial sau total a coninutului gastric prin orificiul bucal, nsoit de efort (ex. stenoza piloric). - De menionat c senzaia de grea este considerat o form frust de vrstur, practic senzaia care precede vrstura, motiv pentru care cele dou simptome se studiaz mpreun. - ATENIE!!!! Regurgitaia reprezint exteriorizarea parial sau total a coninutului gastric prin orificiul bucal, nensoit de efort (ex. achalazia). Fiziopatologie

1

Fig. 1- Fiziopatologia vrsturii

Clasificare I. Vrsturile centrale Droguri, chimioterapice Uremia Hipercalcemia de diferite cauze Infeciile acute, n special la copii Sarcin II. Vrsturile reflexe 1. Cauze gastrointestinale 2

Patologie gastrointestinal, incluznd aici i ingestia de: substane iritante, medicamente, alcool, otrvuri, sare, arsenic, fosfor.

Fig. 2- Patologia tractului gastro-intestinal implicat n etiologia vrsturilor 2. Cauze generale Infarct miocardic Patologie ovarian, renal, hepatic, pancreatic, ocular, paratiroidian Sarcin ectopic Durerea sever (ex. traumatisme testiculare, torsiune testicular) Tusea sever (TBC, Bordetella Pertussis)

-

3

-

3. Cauze SNC Hipertensiune intracranian (HIC) Traumatisme cranio-cerebrale Tumori sau abcese cerebrale Hidrocefalie Meningit, Encefalit Hemoragie cerebral Migren Epilepsie Isterie Sdr. Menire Ru de micare Stimuli puternici olfactivi, vizuali sau gustativi

Key points1. Vrsturile sunt iniiate n momentul n care centrul din planeul ventriculului IV este stimulat fie direct (vrsturile centrale) fie pe calea diferitelor fibre aferente (vrsturile reflexe), avnd de asemenea diferii mediatori (noradrenalina, acetilcolina, histamina, dopamina, 5-hidroxitriptamina numit i serotonin). 2. Terapia trebuie condus n funcie de patologia implicat. 3. ntotdeauna trebuie s ne gndim la cauzele mecanice, nainte de a ncepe orice tratament.

4

Fig.3- Cauze generale+SNC 5

6.2 HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR (HDS)-HEMATEMEZA, MELENA Definiie HDS- reprezint totalitatea sngerrilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringoesofagian pn la ligamentul Treitz. Hematemeza- reprezint evacuarea de snge proaspt sau parial digerat prin orificiul bucal, ca simptom al unei HDS (de la regiunea faringo-esofagian pn la ligamentul Treitz). ntotdeauna este semn de HDS, niciodat de HDI. Melena- reprezint exteriorizarea de snge digerat prin orificiul anal. Scaunul melenic apare nchis la culoare (negru), moale, pstos, aderent de esuturi, urt mirositor (de la aproape orice nivel al tractului digestiv). Apare n principal n urma unei HDS. Poate aprea i n urma unei HDI, datorit unui tranzit intestinal ncetinit.

HEMATEMEZA

6

ATENIE! 1. La tineri, marea majoritate a HDS sunt produse de ulcer, teleangiectazii ereditare. 2. La vrstnici, marea majoritate a HDS sunt produse de tumori. CARACTERISTICI IMPORTANTE: A. ESOFAG 1. Reflux esofagian- volum mic, culoare roie aprins, se asociaz cu regurgitri. 2. Neoplasm esofagian- apare rar,volum mic, asociat cu simptomatologie caracteristic. 3. Varice esofagiene- instalare brusc, fr durere, volum mare, snge de culoare rou-nchis, APP de boal hepatic, semne clinice de hipertensiune portal. 4. Sdr. Mallory-Weiss- hematemez care apare ca efect al traumelor esofagiene dup efortul de vrstur. Apare dup episoade de vrstur, snge rou aprins. B. STOMAC 1. Gastrit eroziv- snge rou aprins, volum mic, apare dup ingestia de alcool sai AINS, sdr dispeptic n APP. 2. Ulcer gastric- sngerare de volum mare, nedureroas, APP de ulcer gastric. 3. Cancer gastric- rar de volum mare, de obicei primeaz anemia cronic, asociat cu sdr. dispeptic nesistematizat, sdr. de impregnare malign. 4. Leiomiom gastric- tumor benign, sngerare spontan, volum moderat. C. DUODEN 1. Ulcer duodenal- APP de ulcer, apare mai frecvent hematemeza asociat cu melena, spt. de foame dureroas. 2. Fistul aorto-duodenal- rar, apare dup anevrism de aort operat (gref), hematemez, asociat cu rectoragie masiv, de obicei fatal. Algoritmul de diagnostic al HDS 1. Diagnosticul pozitiv: Se face prin: A. Anamnez- pacientul descrie n cursul anamnezei aspectul vrsturii i/sau al scaunului, putnd descrie i o stare de lipotimie. De asemenea, ne poate informa asupra unei patologii preexistente care sar putea complica cu o HDS. ATENIE- Nu toate episoadele de melen sunt nsoite de hematemez. Dac pierderile de snge sunt de mic importan (50-80 ml) nu apare hematemeza, ci doar melena. Pe de alt parte, pierderea unei cantiti mari de snge (800-1000ml) duce la apariia hematemezei i ulterior a melenei. ATENIE- Anamneza trebuie atent condus, cu excluderea ingestiei unor alimente cu coninut bogat de snge (sngerete),a vinului rou, sau a alimentelor care pot colora scaunul (sfecl roie, spanac, afine). De asemenea, trebuie exclus ingestia unor medicamente care pot colora scaunul n negru (preparate de fier, bismut). - Ulterior trebuie excluse i sngerrile buco-faringiene (hemoragii dentare,epistaxis), precum i sngerrile din tractul respirator. B. Examenul obiectiv al pacientului. - Semne de anemie acut posthemoragic. - Semne periferice de ciroz hepatic, neoplasm gastric, etc. - Tueul rectal evideniaz prezena melenei. - Aspiraia nazo-gastric evideniind prezena sngelui n stomac.

7

2. Diagnosticul de gravitate: - Se apreciaz prin examen clinic (TA, AV, semne clinice ale unei anemii acute, diurez, PVC) i paraclinic (Ht, Hb). Clasificare Orfanidi CLINIC LABORATOR HDS mic Pierdere sub 500 ml (8-10% din volemie) Ht>35% TA i AV normale Hb 10-12 mg/dl HDS Pierdere ntre 500-1000ml (10-20% din volemie) Ht 25-30% mijlocie TA>100, AV50% din volemie) grav TA1,5 3. HDS s-a oprit sau mai continu? - Aprecierea se poate face att clinic (accentuarea semnelor clinice de anemie acut), dar mai ales paraclinic, prin efectuarea unei endoscopii digestive superioare, examinare care poate fi att diagnostic ct i terapeutic. - Endoscopia digestiv superioar este mai dificil n urgen, dar n minile unui endoscopist experimentat, aceste inconveniente pot fi nlturate. Clasificarea Forrest FIa Sngerare n jet, cu origine arterial FIb Scurgere lent, nepulsatil a sngelui dintr-o leziune FIIa Vase vizibile FIIb Cheag aderent FIIc Baz de culoare neagr a leziunii FIII Stigmat de sngerare 4. Etiologia HDS Endoscopia digestiv superioar stabilete diagnosticul etiologic n proporie mare. Excepia o constituie cazurile grave, cu sngerare masiv.

8

ACTIVITI Participai activ la anamneza unui pacient cu suspiciunea de hemoragie superioar, precum i la manvrele de resuscitare necesare. Examinai lichidul de hematemez. Facei tueul rectal pentru a evidenia o posibil melen. nsoii pacientul n cabinetul de endoscopie, participnd la examinare. Participai la intervenia chirurgical, dac este cazul. NTREBRI RECAPITULATIVE 1. Hemoragia digestiv superioar reprezint totalitatea sngerrilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringo-esofagian pn la nivelul: a. Esofagul medio-toracic b. Cardiei c. Pilorului d. Poriunii a-III-a a duodenului e. Ligamentul Treitz R: E. 2. Care dintre urmtoarele semne clinice se ntlnete doar n hemoragia digestiv superioar? a. Hematemeza b. Melena c. Rectoragia d. Hematochezia e. Toate rspunsurile sunt corecte 9

R: A. 3. n cadrul algoritmului de diagnostic al unei hemoragii digestive superioare, n primul rnd trebuie stabilit: a. Diagnosticul pozitiv b. Diagnosticu de gravitate c. Dac sngerarea continu sau nu d. Diagnosticul etiologic e. Niciun rspuns nu este corect R: A. 4. Care din urmtoarele afeciuni esofagiene pot evolua cu HDS: a. Neoplasm esofagian b. Sindrom Mallory-Weiss c. Esofagita de reflux d. Ulcer Dieulafoy e. Niciun rspuns nu este corect R: A,B,C,D.

10

6.3 EXAMENUL CLINIC N AFECIUNILE GASTRICEA. ANAMNEZA Simptomele relatate cel mai frecvent de pacienii cu afeciuni gastro-duodenale sunt: durerea, vrsturile, hematemeza i/sau melena, regurgitrile i pirozisul (senzaia de arsur retrosternal), inapetena i anorexia, scderea ponderal, astenia i fatigabilitatea. Analiza semiologic a durerii n afeciunile gastro-duodenale are n vedere urmtoarele criterii: caracterul durerii, sediul (localizarea, topografia) durerii, iradierea durerii, intensitatea durerii, condiiile de apariie i condiiile de ameliorare a durerii. Caracterul durerii: durerea poate fi descris de pacieni ca -arsur -senzaie de foame dureroas -durere violent, brusc (lovitur de pumnal) (de obicei acest tip de durere apare n momentul perforaiei unui ulcer i concide cu momentul perforaiei) -cramp, mpunstur, sfredelire Modul n care pacientul descrie durerea depinde de natura afeciunii gastro-duodenale, de eventualele complicaii ale acesteia, de pragul de sensibilitate la durere al pacientului i de nivelul su de instruire. Sediul durerii poate fi -n epigastru -localizat pe o arie restrns, precis - uneori punct dureros (de ex. n ulcerul duodenal necomplicat) sau pe o arie larg (de ex. n neoplasmul gastric avansat) sau chiar la nivelul ntregului abdomen (de ex. ulcerul perforat cu peritonit generalizat) Iradierea durerii poate fi spre -hipocondrul drept -spre coloana vertebral lombar -regiunea retrosternal Circumstanele de apariie aduc infomaii valoroase, care orienteaz asupra etiologiei. Durerea poate s fie declanat de alimentaie, poate s aib un caracter sezonier sau poate s apar spontan (fr a se putea identifica un factor declanator). n funcie de relaia cu alimentaia i de apariia durerii n anumite perioade ale anului, n ulcerul gastric i n ulcerul duodenal se descriu -ritmicitatea alimentar a durerii (sau mica periodicitate) i -periodicitatea durerii (sau marea periodicitate) Ritmicitatea durerii: -n ulcerul gastric: - durerea apare precoce postprandial (actul alimentaiei declaneaz secreia gastric, care acioneaz rapid i direct asupra ulcerului) -n ulcerul duodenal: - durerea apare pe foame (tardiv 3-4 ore - dup alimentaie sau nocturn) cnd stomacul este gol i aciditatea nu mai este tamponat de alimente Periodicitatea durerii: n boala ulceroas durerea apare primvara i toamna n perioade de 2-6 sptmni. Alt factor semnificativ incriminat n declanarea durerii la pacienii cu ulcer gastric sau duodenal este utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene. 11

Intensitatea durerii: - n general durerea din ulcer, gastrit este descris de ctre pacieni ca o durere intens pragul de toleran la durere difer ns de la pacient la pacient, astfel nct acest element are un caracter orientativ; modificarea intensitii durerii atrage ns atenia asupra evoluiei bolii; astfel intensificarea recent a durerii la un pacient cunoscut cu boal ulceroas traduce o complicaie (penetraia sau perforaia); n ulcerul duodenal stenozat dimpotriv intensitatea durerii diminu treptat iar n prim-planul simptomatologiei trec vrsturile. - n cancerul gastric durerea lipsete sau este vag, de intensitate redus; intensitatea durerii crete n stadiile avansate ale neoplaziei Condiiile de ameliorare a durerii: - durerea ulceroas se amelioreaz la ingestia de alcaline - n ulcerul duodenal alimentaia amelioreaz durerea - n boala ulceroas modificarea condiiilor de ameliorare a durerii sugereaz o complicaie evolutiv a bolii ulceroase Analiza semiologic a vrsturilor se face n funcie de urmtoarele criterii: coninutul vrsturilor, volumul i frecvena vrsturilor. Coninutul vrsturilor care apar n afecinile gastro-duodenale poate fi - alimentar (vrsturile pot conine alimente recent ingerate sau alimente ingerate cu mult timp nainte chiar zile) - bilios (coninutul bilios este consecutiv refluxului duodenal n stomac) - mucos, apos (aspect clar) - hemoragic (caz n care vorbim de hematemeza, vrstura cu coninut sanguinolent) Volumul vrsturilor este o informaie orientativ, mai ales c pacieniiau tendina spre exagerare sau folosesc comparaii exagerate, nerealiste Frecvena vrsturilor variaz n funcie de afeciunea care le determin i de stadiul evolutiv al acesteia. Hematemeza i melena sunt modaliti de exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare. Hemoragia digestiv superioar este hemoragia care se produce la nivelul segmentelor superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac i duoden); hemobilia (hemoragia care se produce la nivelul arborelui biliar) este de asemenea o form de HDS (extrem de rar) La momentul examinrii hemoragia poate fi activ sau oprit. Hematemeza este vrstura cu coninut sanguinolent - teoretic poate fi simptom (cnd este relatat de pacient) sau semn clinic (cnd producerea vrsturii i coninutul ei hemoragic sunt constatate de examinator); atunci cnd este relatat de pacient trebuie difereniat de un eventual epitaxis nghiit -dup aspectul sngelui evacuat hematemeza poate fi -hematemaz cu snge proaspt (n acest caz avem de-a face cu o hemoragie activ sau recent) -hematemez cu snge digerat (aspect de za de cafea) n acest caz avem de-a face cu hemoragie oprit, veche Melena este eliminarea sngelui digerat (provenit dintr-o hemoragie digestiv superioar) prin scaun; datorit prezenei sngelui digerat scaunul are un aspect negru, lucios (ca pcura). Pentru ca scaunul s aib aspect melenic e nevoie de o hemoragie de minim 60 ml de snge care s stagneze n tubul digestiv minim 8 ore. Melena este diferit de rectoragie. Rectoragia este hemoragia produs n segmentele terminale ale tubului digestiv i exteriorizat prin rect. Diferenierea melenei de rectoragie se face pe seama aspectului scaunului: cu coninut de snge rou n rectoragie i aspect de pcur n melen. 12

Atenie: la un pacient care are simptomatologia unei hemoragii digestive superioare (hematemez, melen) este obligatorie efectuarea tueului rectal; acesta poate obiectiva prezena resturilor de scaun melenic n ampula rectal. n neoplasmul gastric hemoragiile sunt mici i repetate (hemoragii oculte); ele nu se exteriorizeaz sub forma hematemezei sau melenei, ci pot fi detectate n scaun prin teste de laborator (reacia Adler-Gregersen); n timp conduc la anemie. Modificrile apetitului sunt inapetena, anorexia, greaa. Inapetena reprezint scderea apetitului (poftei de mncare). Anorexia reprezint refuzul alimentaiei; poate fi neselectiv (pentru toate alimentele) sau selectiv (pentru anumite alimente). Greaa nu are o definiie precis; cea mai corect descriere a sa este aceea a unei senzaii dezagreabile de vrstur iminent; senzaia este de obicei accentuat de mirosul sau vederea alimentelor i duce la refuzul alimentaiei. Inapetena, senzaia de grea i anorexia se ntlnesc ntr-o multitudine de afeciuni digestive i extradigestive, nct apartenena lor la o afeciune gastric este greu de stabilit. Interpretate mpreun cu alte simptome pot sugera ns diagnosticul. De exemplu anorexia (mai ales cea selectiv pentru carne i grsimi) ntr-un context clinic de scdere ponderal, astenie, paloare sugereaz un neoplasm gastric (urmnd ca acesta s fie obiectivat la endoscopia digestiv superioar sau tranzitul baritat). Eructai...