CAT devant une neuropathie dysimmunitaire

CAT devant une neuropathie dysimmunitaire

Guillaume TaiebService de Neurologie, Docteur Bouly Stéphane

CHU Carémeau, Nîmes

FNLR Neurologie et immunologie

Les neuropathies périphériques: équation à 6 inconnues

Topographie: 2éme motoneurone Ganglionopathie Polyradiculonévrite (PRN) vs Myéloradiculonévrite (MRN) Mononeuropathie multiple (MNM) Polyneuropathie (PNP)

Installation: aiguë, subaiguë, chronique

Clinique: moteur sensitif => petites fibres: brûlures /grosses fibres: ataxie aréflexie, système nerveux autonome

Électrique: axonal démyélinisant

Évolution: aggravation, stable, régression

Clés

21/04/23

Maladie sensitive et motrice = maladie du câblePRN

PolyradiculonévriteMNM

Mononeuropathie multiplePNP

Polyneuropathie

racines, nerfs, terminaisons nerfs terminaisons nerveuses

myéline myéline ou axone

2ème Motoneurone

PRN motrice

NMM BDC

Jonction

Muscle

Moteur pur

Ganglionopathie

PRN sensitive

MNM sensitive

PNP sensitive (MAG ou non)

PNP petites fibres

Sensitif pur

Maladie démyélinisante y penser tout le temps…

non longueur dépendant

déficit moteur sans amyotrophie

aréflexie

atteinte sensitive grosse fibre

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Syndromes de Guillain et Barré…

Paralysie prédominante PRN aiguë inflammatoire démyélinisante 85% (AIDP) Neuropathie avec bloc de conduction aigu (AMCBN) Neuropathie axonale motrice aiguë 5-10% (AMAN) Neuropathie axonale sensitivo-motrice aiguë (AMSAN) Forme pharyngo-cervico-brachiale 2%

Paralysie non prédominante Syndrome de Miller Fisher 5% (ataxie ophtalmoplégie aréflexie) Bickerstaff Guillain Barré ataxique Neuropathie aiguë dysautonomique

Campylobacter jejuni Anti gangliosides PRNA

Axonal =>

Fuseaux neuro muscualiresCervelet =>Nerfs oculo moteur

Ganglion rachidien postérieur =>

Corrélation phénotype-idiotype

forme démyélinisante forme axonale vs GD1a et GM1

Neuropathie motrice aiguë avec bloc de conduction

Neuropathie motrice aiguë axonale

n = 18 GBS moteur 6 AMAN12 AMBCN => 6 réversibles 5 AMAN 1 les deuxProfils anti gangliosides identiquesAMBCN et AMAN continuum

AMAN AMBCN

AMBC => AMAN mixte

AIDP

Pronostic

Décès: 3-8 % Détresse respiratoire, sepsis, atteinte végétative

Pas / peu de séquelles: 80 % Séquelles modérées: 5-10 % Séquelles importantes: 10 %. Récidives: 3-5 % des cas.

Traitements…

Echanges plasmatiques 3 études; > 500 malades Efficacité: < 2 semaines d ’évolution 10 %: réaggravation des symptômes CI: I coronarienne, infections, dysautonomie

Immunoglobulines intra veineuses 2 g / kilo IV (2-5 jours) délai: 15 jours Efficacité: similaire aux EP Moins d’ effets secondaires Pas d’effet synergique avec les EP ou les CT

Cure d’IgIV => stabilisation ou amélioration le plus souvent 16% des patients vont faire une « rechute » (treatment related fluctuation)

•Faut il refaire une cure?•Est-ce une PRNA ou PRNC?•> 2 TRF = PRNC

GBS de mauvais pronostique faible augmentation du taux d’IgIV après la cure

Consommation?Faut il refaire une cure?

Faut il traiter tous les SGB ?

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

PRNC, Dyck et al. 1975

4 critères opposent PRNC à PRNA:

Absence d’épisode infectieux Installation en 8 semaines Persiste au-delà de 6 mois Corticosensible

Les polyradiculonévrites chroniques (typique et 5 atypiques)maladie tout en contraste

1- Topographie: PRN vs Lewis et Sumner/ focales/ distales

2- Clinique: sensitivo-motrice vs motrice pure/ sensitive pure

3- Installation: chronique (>8 semaines) vs aiguë/subaiguë

4- Mécanisme: démyélinisant vs axonal

5- Evolution: rémittente vs progressive

6- Clés: Atteinte centrale Formes secondaires (30% MGUS…)

PRNC et topographie

PRNCsensitive et motrice

PRNC sensitive

PRNC motrice

Mononeuropathie multiplesensitive et motriceLewis et Sumner

Neuropathie motrice multifocale à BDC

Distale sans IgManti-MAG

Asymétrique <> Symétrique proximo-distal <> Symétrique distal

Distale avec IgM anti-MAG

PRN et installation PRNC à début aigu vs PRNA fluctuante?

Pour une PRNC:

Détérioration après 8 semaines

> à 2 fluctuations après traitement par IgIV

Ambulatoire

Absence d’atteinte des paires crâniennes/ SNA/ Détresse respiratoire

Récepteur FAS défectif

Faut il traiter toutes les PRNC ?

Pas les formes pauci ou asymptomatiques

Ig IVindications préférentielles: PRNC motrice, Lewis Sumner, PRNC et diabète

Induction: 2 g / k sur 4-5 jours Echec: si pas d’amélioration après 2 cures

Entretien: 0,5 g / k toutes les 3 à 4 semaines (dose minimale efficace)Epuisement: EP puis réessayer IgIV

Corticoïdes

1 mg/k/jour jusqu’à normalisation de la force motrice Echec si pas d’amélioration après 3 mois de traitement

Diminution très progressive pas pour les PRNC motrice, éviter pour Lewis et Sumner

EP (en seconde intention)2 EP / semaine / 3 semaines, forme sévère, épuisement des IgIV

Traitements pour PRNC et Lewis et Sumner

Si échec des 3 (19%) ou dépendance (40%)….

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Neuropathies et gammapathieIgM IgG/IgA

Causes Conséquences Causes Conséquences

MGUSLLCLH, LMNHWaldenström

PNP anti MAG

CANOMAD

CIDP

Amylose (rare)

Attention à l’infiltrat

MGUS

Myélome Multiple (5% NP)

Myélome ostéocondensant (50% NP)Plasmocytome solitaireCastleman

CIDP (2/3)PNP axonale (CIAP) (1/3)Amylose

PNP axonale sévère (40% liée à l’amylose)

POEMS

Neuropathie anti-MAG

¼ des patients sont handicapés après 10 ans d’évolution

13 Anti CD20 vs 13 placebo

13 Anti CD20 vs 13 placebo

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Neuropathie motrice multifocale à BDC50% anti GM1 positif

Eculizumab

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Anti TNF alpha et neuropathies périphériques

Sous anti TNF alpha…le TNF alpha serait inhibiteur de

certains LT autoréactif vs SNP/SNC

1/ PRNA/ Syndrome de Miller Fisher

2/ PRNC

3/ Neuropathie motrice multifocale à BDC

4/ Mononeuropathie multiple

Neuropathies démyélinisantes

Neuropathie axonale

Anti TNF alpha et neuropathies périphériques

CAT ?

Arrêt de l’anti TNF

Traitement de la neuropathie induite

Contrôle de la maladie générale sous jacente

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Vascularite restreinte du SNP

CT

CT + Endoxan

6 mois

monothérapie: sevrage des CT sur 18 moiscombinaison thérapeutique: AZA ou MTX

Patient de 62 ans,

Tabac 40 PA

Brutal steppage G douloureux

Purpura vasculaire des MI

Pas d’AEG

Femme 35 ans,

engourdissement + paresthésies > III doigt G > I et V doigts G > main G avec

maladresse > MS G jusqu’au 2/3 du

bras installation chronique (> 2mois)évolution progressive sur 1 an

Contexte de perte de 5 kg

ATCD tabac, reste néant

Clinique: anesthésie en de C5 à C8 G + aréflexie MSG

ENMG: sensitifs à 0 au MSG

ECPsanti YO positif (immunologie, infectieux, BGSA, PL normaux)

Pet scan: fixation > quandrant supero externe sein droit > 2 ganglions axillaires

Carcinome canalaire infiltrant grade SBR3, pT1b(3)N2, RH-, HER2 score 3+

Avez vous des questions ?

Neuropathies dysimmunitaires

Groupe A

•Polyradiculonévrites aigües •Polyradiculonévrites chroniques(Motrice/ sensitive/ Lewis et Sumner/ distale/ focale)

•Polyneuropathie démyélinisante anti-MAG

•Neuropathie motrice multifocale avec bloc de condution

Groupe B

•Vascularites•Sarcoïdose•Connectivite•Maladies autoimmunes spécifiques•Paranéoplasiques•Gammapathies

Groupe C

•Anti-TNF alpha•INF alpha…

Connectivites et sarcoïdose Connectivites et sarcoïdose

PathologiesPathologies VV GGGG PRNCPRNC MNM ss-mMNM ss-m PNP ss-mPNP ss-m

LEADLEAD ++ ++ ++ ++

PRPR ++ ++ ++

GoujerotGoujerot ++ ++++++++ ++ ++ ++

Connect.Connect.

MixtesMixtes

++ ++

SclérodermieSclérodermie ++ ++ ++

SarcoïdoseSarcoïdose ++ ++ ++ ++