Curs 6 Nervi Cr

SSEMIOLOGIA NERVILOR EMIOLOGIA NERVILOR CRANIENICRANIENI

REPERE ANATOMICEREPERE ANATOMICE

12 perechi de nervi cranieni

= nervi periferici a caror origine aparenta din SNC este la nivelul trunchiului cerebral

Asigura inervatia extremitatii cefalice

Fiecare nerv cranian:Fiecare nerv cranian:

- nucleu in trunchiul c- nucleu in trunchiul cerebral erebral (originea reala)(originea reala)

- origine aparenta pe suprafata - origine aparenta pe suprafata trunchiului cerebraltrunchiului cerebral

- traiect intra-cranian- traiect intra-cranian

- traiect extra-cranian- traiect extra-cranian

NERVII CRANIENINERVII CRANIENI

■ nervi senzitivi :- nervul olfactiv I- nervul optic II - nervul VIII (cochlear+vestibular)

■ nervi motori:- n. oculomotori (III, IV, VI)- n. XI et XII

■ nervi micsti (senzoriali si motori):- n. V, VII, IX et X

NERVUL OLFACTIV INERVUL OLFACTIV I

Rappel anatomique:

– Muqueuse pituitaire nez fibres nerveuses Bulbe olfactif Tractus olfactif aires olfactives du rhinéncephale (hippocampe, gy. orbito-frontale)

NERVUL OLFACTIV INERVUL OLFACTIV IExaminare: anamneza + ex obiectiv

– calitativa separat pt fiecare nara: recunoasterea substantelor odorante cunoscute (menta, cafea)

- cantitativa: olfactometrie

● Semiologia cailor olfactive

- pierderea mirosului (anosmie/hiposmie)

- alterare calitativa a mirosului (parosmie, cacosmie)

- halucinatiile olfactive (preced criza epi)

CAUZELE ANOSMIILOR:

- afectiuni ale foselor nazale (++)

- traumatisme

- meningiom de sant olfactiv

- boli degenerative (Parkinson, Alzhemier)

- varstnici.

NEURO-OFTALMOLOGIENEURO-OFTALMOLOGIE

I. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALEI. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALE

II. TULBURARILE DE VEDERE CU APARITIE II. TULBURARILE DE VEDERE CU APARITIE BRUTALABRUTALA

III. SEMIOLOGIA LEZARII NERVILOR III. SEMIOLOGIA LEZARII NERVILOR OCULOMOTORIOCULOMOTORI

IV. MISCARILE CONJUGATE ALE GOIV. MISCARILE CONJUGATE ALE GO

V. MOTRICITATEA PUPILARA V. MOTRICITATEA PUPILARA

I. SEMIOLOGIA CAILOR I. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALEVIZUALE

CALEA VIZUALACALEA VIZUALAContine 3 elemente::

1. 1. un run receptor = = retina retina 2. caile de conducere2. caile de conducere

* nervii optici* nervii optici* chiasma optica* chiasma optica*bandeletele (tracturile) optice*bandeletele (tracturile) optice* radiatiile optice* radiatiile optice

3.3. ariile corticale de perceptie si integrare a ariile corticale de perceptie si integrare a informatiilor vizuale informatiilor vizuale = = le cortex occipitalle cortex occipital

Particularitetile retineiParticularitetile retinei

Retina este concavăRetina este concavă, cristalinul biconvex, cristalinul biconvex: :

- - hemiretinhemiretinaa temporală pe care se temporală pe care se proiectează stimulii luminoşi din proiectează stimulii luminoşi din hemicâmpul nazal şi hemiretinhemicâmpul nazal şi hemiretinaa nazală nazală pe care se proiectează stimulii luminoşi pe care se proiectează stimulii luminoşi din hemicâmpul temporaldin hemicâmpul temporal

- hemiretina superioara pe care e - hemiretina superioara pe care e proiecteaza stimulii luminosi din proiecteaza stimulii luminosi din hemicampul vizual inferiorhemicampul vizual inferior

ParticularitParticularitatile n opticatile n optic

Fibrele nervoase provenite de la macula Fibrele nervoase provenite de la macula nu sunt dispersate printre fibrele nazale nu sunt dispersate printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite în sau temporale, ci reunite în fasciculul fasciculul macularmacular care îşi păstrează care îşi păstrează individualitatea de-a lungul întregii căi individualitatea de-a lungul întregii căi vizualevizuale

se încrucişează parţial la nivelul se încrucişează parţial la nivelul chiasmei opticechiasmei optice

se proiectează la nivelul celulelor din se proiectează la nivelul celulelor din cortexul polului occipitalcortexul polului occipital

ParticularitParticularitatile chiasmei opticeatile chiasmei optice

- la acest nivel are loc incrucisare fibrelor de la hemiretinele nazale - Bandeletele optice, care continua caile vizuale dupa chiasma, sunt formate din fibre provenite de la hemiretine temporala de aceeasi parte si de la hemiretina nazala de partea opusa si fibre maculare de la ambele retine

Examenul vederii in neurologieExamenul vederii in neurologie

1. Acuitatea vizuala 1. Acuitatea vizuala : capacit: capacitatea atea de a discerne detaliile unui obiect de a discerne detaliile unui obiect cand acesta este privit directcand acesta este privit direct

2. Campul vizual: 2. Campul vizual: capacitcapacitatea de a atea de a detecta prezenta obiectelor in detecta prezenta obiectelor in periferie (periferie (spaţiul perceput de un ochi spaţiul perceput de un ochi menţimenţinut nut cu privirea îndreptată cu privirea îndreptată înainte).înainte).

3. Fundul de ochi : 3. Fundul de ochi : examen examen oftalmoscopicoftalmoscopic

1. Acuit1. Acuitatea vizualaatea vizuala

- Se examineaza pentru fuecare ochi in parte - Se examineaza pentru fuecare ochi in parte cu optotipulcu optotipul

- - AmbliopieAmbliopie = scaderea AV = scaderea AV

- Amauroza = disparitia completa a vederii

- Cecitateate = absenta compl = absenta completa si deta si definitiva a efinitiva a vederiivederii

2. Campul2. Campul vizuzl vizuzl* Masurare calitativa

- la patul bolnavului prin metoda confruntarii

* Masurare cantitativa perimetria

Campul vizual normal

DDEFICITE DE CAMP VIZUALEFICITE DE CAMP VIZUAL

2.1. Hemianopsii: pierderea vederii intr-o jumatate a campului vizual (hemicamp) la ambii ochi

2.2. Scotoame: lacune («pete») in campul vizual

2.3. Ingustare concentrica (vederea tubulara)

2.1. 2.1. HEMIANOPSIILEHEMIANOPSIILE

= pierderea vederii intr-o ½ de = pierderea vederii intr-o ½ de camp vizual la AOcamp vizual la AO

Sunt laterale:, nu verticale

* 2.1.1. heteronime (HLH) : intereseaza hemicampurile nazale sau temporal

* 2.1.2. omonime (HLO): intereseaza hemicampurile drept sau stang

2.1.1.Hemianopsii bitemporale

Traduc o leziune a chiasmei opticeex: adenom hipofizar, tumori ale liniei mediane (craniofaringiom…)

HEMIANOPSIE BITEMPORALA

Denumirea hemianopsiei se face după hemicâmpul vizual în care Denumirea hemianopsiei se face după hemicâmpul vizual în care pacientul nu vedepacientul nu vede

2.1.2. Hemianopsii omonime

Drepte/stangi: -traduc o leziune retro-chiasmatica (AVC)- complete (leziune a tractului optic/ lobului occipital)- in cadran (1/4)-

leziune a radiatiilor optice (LT ou LP)

2.2. SCOTOAMELE2.2. SCOTOAMELE

- « GAURA» in campul vizual- « GAURA» in campul vizual

*uni sau bilateral*uni sau bilateral

*central sau paracentral / periferic*central sau paracentral / periferic

!! !! un scotom central semnifica o leziune a neruvului optic (afectarea fibrelor maculare)

SCOTOME CENTRAL OCHI GAUCHE

3. Examenul FO3. Examenul FO

Papila Papila normalanormala

Edem papilarEdem papilar

Atrofie optica Atrofie optica

II. TULBURARILE BRUSC II. TULBURARILE BRUSC INSTALATE ALE VEDERIIINSTALATE ALE VEDERII

Sunt urgente atat oftalmologice cat si Sunt urgente atat oftalmologice cat si neurologiceneurologice

AnamnezaAnamnezaExamen oftalmologicExamen oftalmologicExamen neurologicExamen neurologicExamen cardio-vascular Examen cardio-vascular Examinari complementareExaminari complementare

1.Anamneza1.Anamneza

Tipul tulburarii vizuale:Tipul tulburarii vizuale: - - scaderea acuitatii scaderea acuitatii vizuzle?vizuzle? - diplopie?- diplopie? - perceptie modificata?- perceptie modificata? ( a culorilor, ( a culorilor,

formei, fosfene…)formei, fosfene…)● ● Afectare Afectare monoculara / binocularamonoculara / binoculara ? ?

- monoculara: leziunea GO, nervului - monoculara: leziunea GO, nervului opticoptic

- binoculara: leziuni chiasmatice sau - binoculara: leziuni chiasmatice sau retro-chiasmatice / rar atingerea simultana a retro-chiasmatice / rar atingerea simultana a ambilor n optici ambilor n optici

Tulburarea e Tulburarea e regresiva (tranzitorie) / regresiva (tranzitorie) / persistentapersistenta ? ?

Alte semne asociate (cefalee, durere…)Alte semne asociate (cefalee, durere…)Circumstante de aparitie: caldura, puseu Circumstante de aparitie: caldura, puseu

hipertensiv…..hipertensiv…..

2. Examenul oftalmologic2. Examenul oftalmologic

General: recunoasterea unei exoftalmii, General: recunoasterea unei exoftalmii, anizocorii, “ochiul rosu”, strabism, anizocorii, “ochiul rosu”, strabism, hhemianopsieemianopsie

De specialitate: AV, CV, ex globului De specialitate: AV, CV, ex globului oculair, FO, TIOoculair, FO, TIO

3. Examenul neurologique3. Examenul neurologique

Examenul oculomotricitExamenul oculomotricitatiiatiiExamenul pupilelorExamenul pupilelorCautarea de alte semne neuro:Cautarea de alte semne neuro:

- isch- ischemie in teritoriul carotidian sau emie in teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar (afectarea LO, LP, LT)vertebro-bazilar (afectarea LO, LP, LT)

- migrena- migrena

- scleroza in placi ….. - scleroza in placi …..

4. Examenul cardio-vascular4. Examenul cardio-vascular

TATAAV (FiA: emboli in circulatia rAV (FiA: emboli in circulatia retiniana)etiniana)Pulsatia arterelor temporale (absenta Pulsatia arterelor temporale (absenta

pulsului – in boala Horton)pulsului – in boala Horton)Sufluri carotidiena (= stenoza Sufluri carotidiena (= stenoza ischemii) ischemii)

5.5. Examinari complementare Examinari complementare

Neuro: IRM, angio-IRM,…..Neuro: IRM, angio-IRM,…..CV: ECG, Doppler cervical, CV: ECG, Doppler cervical,

echocardiografieechocardiografieBiopsie a. temporale, VSHBiopsie a. temporale, VSHAngiografie retiniana…..Angiografie retiniana…..

CLASIFICARECLASIFICARE

A. Tulburari de vedereA. Tulburari de vedere monoculare monoculare

A.1. traniztoriiA.1. traniztorii

A.2. permanenteA.2. permanente

* afectiuni ale ochiului + retinei* afectiuni ale ochiului + retinei

* afectiuni ale retinei + nervului optic * afectiuni ale retinei + nervului optic B. Tulburari de vedereB. Tulburari de vedere binoculare binoculare

B.1. tranzitoriiB.1. tranzitorii

B.2. permanente B.2. permanente

A.1. CA.1. CECITATEA MONOCULARA ECITATEA MONOCULARA TRANZITORIETRANZITORIE

Numita initialNumita initial “amauroza fugace”:“amauroza fugace”: pierderea pierderea acuta a vederii cu evolutie regresiva < 10’acuta a vederii cu evolutie regresiva < 10’

Este un Este un accident ischemic tranzitor retinianaccident ischemic tranzitor retinian urgenta diagnostica deoarece este factor urgenta diagnostica deoarece este factor de risc pentru AVC ischemic in teritoriul de risc pentru AVC ischemic in teritoriul retinian, oftalmic sau carotidian retinian, oftalmic sau carotidian

Mecanism: embolie (arteriala >> cardiaca) Mecanism: embolie (arteriala >> cardiaca)

Vascularizatia globului ocularVascularizatia globului ocular

Bilant in urgenta:Bilant in urgenta:

* echo Doppler carotido-vertebral* echo Doppler carotido-vertebral

* angio-IRM c* angio-IRM cerebralerebral

■ ■ Cauza frecventa: Cauza frecventa: ststenoza / ocluzie a enoza / ocluzie a carotidei interne de cauza ateromatoasacarotidei interne de cauza ateromatoasa

A.1. ALTE AFECTARI MONOCULARE A.1. ALTE AFECTARI MONOCULARE TRANZITORII DE CAUZA NEURO TRANZITORII DE CAUZA NEURO

Edemul papilar din sindromul de HTICEdemul papilar din sindromul de HTIC

* senzatii de flou vizual de cateva * senzatii de flou vizual de cateva secunde ce apar la schimbarile de pozitie + secunde ce apar la schimbarile de pozitie + alte semne de HTICalte semne de HTIC

FenomFenomenul Uthoff in scleroza multiplaenul Uthoff in scleroza multipla

* flou vizual in timpul expunerii la * flou vizual in timpul expunerii la caldura (baie , febra)caldura (baie , febra)

A.2. TULBURARI MONOCULARE A.2. TULBURARI MONOCULARE PERMANENTE – CAUZA OFTAPERMANENTE – CAUZA OFTA

Ocluzia artOcluzia arterei erei centrale a retineicentrale a retinei (ACR)(ACR)

Oclusion venei Oclusion venei centrale a retineicentrale a retinei (VCR)(VCR)

Neuropatia optica Neuropatia optica ischischemica emica anterioaraanterioara (NOIA): (NOIA): ischemia acuta a ischemia acuta a capului nervului optic capului nervului optic prin ocluzia arterelor prin ocluzia arterelor ciliaires posterioare la ciliaires posterioare la subiectii cu subiectii cu ateroscleroza a ateroscleroza a vaselor mici (HTA, vaselor mici (HTA, diabet)diabet)

NNevrita optica retrobulbara (inflamatorie) evrita optica retrobulbara (inflamatorie) NORB:NORB:

- scaderea acuitatii vizuale unilateral la - scaderea acuitatii vizuale unilateral la un tanar, instalata in decursul a catorva ore, un tanar, instalata in decursul a catorva ore, precedata de dureri retro-oculare a la precedata de dureri retro-oculare a la micaremicare

- - afectarea campului vizual centralafectarea campului vizual central* FO normal in 2/3 din cazuri * FO normal in 2/3 din cazuri (“nici (“nici

oftalmologul, nici pacientul nu vad nimicoftalmologul, nici pacientul nu vad nimic”)”)* FO edem papilar discret in 1/3* FO edem papilar discret in 1/3

50% din NORB vor 50% din NORB vor dezvolta o scleroza dezvolta o scleroza multipla (SM)multipla (SM)

25% din SM au 25% din SM au debutat printr-o NORBdebutat printr-o NORB

IRM cerebral e f utilIRM cerebral e f util

B.1. TULBURARI BINOCULARE B.1. TULBURARI BINOCULARE TRANZITORII apar in:TRANZITORII apar in:

IschIschemia vertebro-bazilaraemia vertebro-bazilara: scaderea de : scaderea de scurta durata a AV la schimbarile de scurta durata a AV la schimbarile de pozitie datorita debituluii sanguin cerebral pozitie datorita debituluii sanguin cerebral (hipoTA, stenoze arteriale) (hipoTA, stenoze arteriale) poate apare poate apare in prodromul lipotimiilor, sincopelorin prodromul lipotimiilor, sincopelor

Aura ce precede o criza de migrena: Aura ce precede o criza de migrena: scotom scintilant urmat de cefalee tipicascotom scintilant urmat de cefalee tipica

B.2. TULBURARILE BINOCULARE B.2. TULBURARILE BINOCULARE PERMANENTEPERMANENTE

HHemianopsiile emianopsiile Cecitatea corticalaCecitatea corticala

III. SEMIOLOGIA III. SEMIOLOGIA NERVILOR NERVILOR

OCULOMOTORIOCULOMOTORI

III. IV, VIIII. IV, VI

MOTILITATEAMOTILITATEA OCULARA OCULARA

Extrinseca : miscarile GOIntrinseca : motilitatea pupilara

EXAMENUL MOTILITATIIEXAMENUL MOTILITATII OCULAREOCULARE

miscarile pleoapelor miscarile pleoapelor miscarile ocularemiscarile oculare

* * motilitatea: motilitatea:

- voluntara : la comanda- voluntara : la comanda

- automata : urmarire- automata : urmarire- reflexa: - reflexa: rotatia capului, rotatia capului,

apa receapa rece

- convergenta- convergenta

TERMINOLOGIETERMINOLOGIE

- Diplopia Diplopia = vedere dubla a unui obiect unic= vedere dubla a unui obiect unic

* * Dispare la inchiderea unui ochi Dispare la inchiderea unui ochi (diferit de diplopia de cauza oculara: dezlipire de retina, tulburare de refractie )

* orizontala / verticala / oblica orizontala / verticala / oblica - Strabismul = Strabismul = devierea axului globului oculardevierea axului globului ocular

- Ptozis = caderea pleoapei supPtozis = caderea pleoapei superioareerioare

RAPEL ANATOMIC SI FIZIOLOGICRAPEL ANATOMIC SI FIZIOLOGIC

Muschii oculomotoriMuschii oculomotori si actiunea lor: si actiunea lor:

* drept intern * drept intern adductie adductie

* drept extern * drept extern abductie abductie

* drept sup* drept superior erior privire in sus privire in sus

* drepr inferior si oblic mare * drepr inferior si oblic mare coborarecoborare

Directii de actiune a muschilor oculomotori (ochi drept)

Nervii oculomotori inerveaza muschii Nervii oculomotori inerveaza muschii oculomotorioculomotori

Nervul III. Oculomotor comun: Nervul III. Oculomotor comun: * drept superior* drept superior* drept inferior* drept inferior

* drept intern* drept intern* oblic mic* oblic mic

* ridicator al pleoapei superioare* ridicator al pleoapei superioare *inervatia parasimpatica a pupilei*inervatia parasimpatica a pupileiNervul IV. TrochlNervul IV. Trochlearear : : oblic mareoblic mare

Nervul VI. AbducensNervul VI. Abducens : : drept externdrept extern

Nervii oculomotori:Nervii oculomotori:

* nuclei (m* nuclei (mezencefal – III, IV, punte– ezencefal – III, IV, punte– VI)VI)

* primesc o comanda corticala (ariile * primesc o comanda corticala (ariile oculogire din LF de partea opusa)oculogire din LF de partea opusa)

* interconectati intre ei (III cu IV si VI, * interconectati intre ei (III cu IV si VI, din stg si drt) prin fibrele BLP (bandeleta din stg si drt) prin fibrele BLP (bandeleta longitudinala posterioara) din trunchiul longitudinala posterioara) din trunchiul cerebralcerebral

NERVUL OCULOMOTOR NERVUL OCULOMOTOR COMUN IIICOMUN III

Nervul III inerveaza:

- muschi extrinseci:

* ridicatorul pleoapei superioare

* DSup, DInf, Dint, oblic mic

- muschi intrinseci

* sphincterul irisului (parasimpatic)

N III: traiectN III: traiectNucleii = complex nuclear mezencefalic (mai mai

multe grupe neuronale, fiecare fiind destinat multe grupe neuronale, fiecare fiind destinat unui muşchi ocularunui muşchi ocular)

Traiect: sinusul cavernos (in relatie cu carotida interna si cu fata interna a lobului temporal) fanta sfenoidala orbita.

Raporturi:cu artera carotida interna, comunicanta posterioara

N III: fibre parasimpaticeN III: fibre parasimpatice

Origine mezencefalica si distributie la exteriorul trunchiului n III

Destinatie: ms sfincter pupilar miozaCompresiunea trunchiului nervului III

are ca prim semn = midriaza unilaterala areactiva la lumina

SEIOLOGIA LEZARII NERVULUI SEIOLOGIA LEZARII NERVULUI III: III:

* * ptoza palpebralaptoza palpebrala

* strabism divergent * strabism divergent ((din cauza deficitului motor al din cauza deficitului motor al muşchiului drept intern, globul ocular este derivat spre unghiul muşchiului drept intern, globul ocular este derivat spre unghiul extern al fantei palpebrale, sub influenţa muşchiului drept externextern al fantei palpebrale, sub influenţa muşchiului drept extern))

* paralizia adductiei, ridicarii si coborarii * paralizia adductiei, ridicarii si coborarii GO afectat

* +/- * +/- midriaza midriaza arareactiva (datorită lezării fibrelor datorită lezării fibrelor parasimpatice, cu paralizia consecutivă a sfincterului pupilar şi parasimpatice, cu paralizia consecutivă a sfincterului pupilar şi acţiunii simpaticului, care este îndemn şi activează fibrele radiale acţiunii simpaticului, care este îndemn şi activează fibrele radiale ale irisuluiale irisului)

** diplopie: diplopie: ddin cauza strabismului, unul dintre in cauza strabismului, unul dintre ochi fiind deviat, cele două axe oculare nu mai sunt ochi fiind deviat, cele două axe oculare nu mai sunt paralele, obiectele nu se mai proiectează pe puncte paralele, obiectele nu se mai proiectează pe puncte retiniene simetrice şi imaginile care se formează în retiniene simetrice şi imaginile care se formează în cei doi lobi occipitali, nu se mai suprapuncei doi lobi occipitali, nu se mai suprapun; ;

- - Bolnavul percepe două imagini: cea Bolnavul percepe două imagini: cea reală ( înregistrată de ochiul cu musculatura normală) reală ( înregistrată de ochiul cu musculatura normală) şi cea falsă (înregistrată de ochiul cu musculatura şi cea falsă (înregistrată de ochiul cu musculatura paralizată).paralizată).

Paralizie a n III stang

pozitie de repaus

tentativa de deschidere a OS

ridicarea privirii

Pozitia de repausPozitia de repaus

Ridicarea fortata a Ridicarea fortata a pleoapei D: midriaza pleoapei D: midriaza ODOD

Abductia OD N-laAbductia OD N-la

Adductia OD Adductia OD imposibilaimposibila

Coborarea OD Coborarea OD imposibilaimposibila

Forme clinice de afectare a n IIIForme clinice de afectare a n III

Paralizii incomplete ale III:Paralizii incomplete ale III:■ Fara midriaza (pur extrinseci) :

* diabet si HTA / ocluzie vasa nervorum =►"nevrite" , “paralizii medicale ale III”

■ Cu midriaza (pur intrinseca sau combinate )

* compresiuni: edem cerebral, anevrisme =► “paralizii chirurgicale ale III”

Diabet: paralizie “medicala” a III OD

NERVUL NERVUL TROHLTROHLEAREAR IV IV

N IV inerveaza muschiul oblic mare care care asigură asigură mişcarea mişcarea globului globului ocular în jos şi ocular în jos şi în afarăîn afară

- nucleu: mezencefal (sub nucleul III) - traiect: emergenta pe fata

posterioara a mezencefalului inconjura pedunculii sinus cavernos fanta sfenoidala orbita

SEMIOLOGIA LEZARII SEMIOLOGIA LEZARII NERVULUI IVNERVULUI IV

DiplopiaDiplopia:: apare mai ales când bolnavul apare mai ales când bolnavul priveşte în jos şi în afară, în direcţia nervului priveşte în jos şi în afară, în direcţia nervului bolnav.bolnav.

Imaginea falsă se formează dedesubtul Imaginea falsă se formează dedesubtul imaginii realeimaginii reale (ex: coborarea scarilor e (ex: coborarea scarilor e dificila)dificila)

nu este modificată poziţia globului ocular.nu este modificată poziţia globului ocular.

Paralizie a n IV stgParalizie a n IV stg

NERVUL OCULOMOTOR NERVUL OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS) VI EXTERN (ABDUCENS) VI

Nervul VI inerveaza: muschiul drept extern, care asigura abductia globului ocular

-nucleu in calota pontina

- traiect:traiect: iese din trunchi la niv santului bulbo-pontin, deasupra stancii temporale sinus cavernos fanta sfenoidala orbita

SEMIOLOGIA LEZARII SEMIOLOGIA LEZARII NERVULUI VINERVULUI VI

Strabism convergent: globul este globul este deviat spre unghiul intern al fantei deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale, sub influenţa muşchiului palpebrale, sub influenţa muşchiului drept intern, drept intern, carecare este indemn este indemn

diplopie orizontala: Imposibilitatea abductiei GO

Paralzie n VI drtParalzie n VI drt

Paralizie n VI drt

Privire inainte :strabism converg OD

Privire spre dreapta :Imposibilit. Abductiei OD

IV. MISCARILE CONJUGATE IV. MISCARILE CONJUGATE ALE GLOBILOR OCULARIALE GLOBILOR OCULARI

Caile supra-nucleare ale oculomotricitatii

Repere anatomice:

Miscarile de lateralitate Miscarile de lateralitate - controlate de cortexul frontal (a 8 ?)

fibrele se X terminare la nivel pontin = centrul de lateralitate (formatiunea reticulata paramediana) :formatiunea reticulata paramediana) :

nucleul VI de aceeasi parte BLP nucleul III de partea opusa

PARALIZIA MISCARILOR DE PARALIZIA MISCARILOR DE LATERALITLATERALITATEATE

bolnavul nu poate să privească cu bolnavul nu poate să privească cu ambii ochi spre dreapta sau spre ambii ochi spre dreapta sau spre stânga;stânga;

leziunea este situată în partea opusă leziunea este situată în partea opusă direcţiei spre care bolnavul nu poate direcţiei spre care bolnavul nu poate priviprivi

Aspect clinic deAspect clinic de ”deviere conjugată ”deviere conjugată a a capului si globilor ocularicapului si globilor oculari”:”:

afectare corticala: afectare corticala: paralizia miscarilor paralizia miscarilor oculare spre oculare spre partea opusa leziunii pacientul isi priveste leziunea corticala

hemiplegie pe partea opusa = sindrom Foville cortical

leziune pontina leziune pontina paralizie a miscarilor paralizie a miscarilor oculare spre partea leziunii oculare spre partea leziunii pacientul isi pacientul isi priveste partea priveste partea paralizata = sindrom Foville pontin

PARALIZIA MISCARILOR DE PARALIZIA MISCARILOR DE VERTICALITVERTICALITATEATE

LLeziune pedunculara

paralizie a miscarilor oculare paralizie a miscarilor oculare verticale sus si josverticale sus si jos

+ paralizia miscarilor de conv+ paralizia miscarilor de convergenta = rgenta = sindromul Parinaud

Paralizie supra- nuclearade verticalitate

Privire spre inainte

Privire voluntara in sus

Urmarire in sus

MOTILITATEA PUPILARAMOTILITATEA PUPILARA

MOTILITMOTILITATEA PUPILARAATEA PUPILARA

MIDRIAZAMIDRIAZA = = diametrul pupilar > 4-5 mm

MIOZAMIOZA = = diametrul pupilar < 2 mm2 mm

ANIZOCORIE ANIZOCORIE = in= inegalitate pupilaraegalitate pupilara

Diametrul pupilar este reglat de echilibrul Diametrul pupilar este reglat de echilibrul dintre dintre 2 muschi antagonisti: 2 muschi antagonisti:

- sfinctsfincteerul pupilarrul pupilar (circumferential), sub (circumferential), sub contrcontrool parasimpaticl parasimpatic

- - dilatatorul pupilardilatatorul pupilar (radiar), sub contr (radiar), sub controol l simpaticsimpatic

Motilitatea pupilaraMotilitatea pupilara

Constrictor: parasimpaticulDilatator: simpaticul

Reflexul fotomotorReflexul fotomotor

Anizocorie: orientare diagnosticaAnizocorie: orientare diagnostica

Care este pupila patologica? Cea mare sau Care este pupila patologica? Cea mare sau cea mica?cea mica?

Evaluarea diametrului pupilar Evaluarea diametrului pupilar la lumina si in la lumina si in obscuritate :obscuritate :

Daca anizocoria se accentueaza la lumina = Daca anizocoria se accentueaza la lumina = pupila cea mai mare este anormala pupila cea mai mare este anormala (nu se (nu se contracta suficient)contracta suficient)

Daca anizocoria se accentueaza la intuneric Daca anizocoria se accentueaza la intuneric = pupila cea mai mica este anormala = pupila cea mai mica este anormala (nu se (nu se dilata normal)dilata normal)

Pupila midriatica:Pupila midriatica:

1. 1. Sindromul AdieSindromul Adie: : midriaza areactiva la stimularea luminoasa de partea lezata

- leziunea ganglionului ciliar

● 2. Paralizia nervului III: midriaza dureroasa

- anevrism? edem cerebral?

● 3. Traumatisme oculare

● 4. Instilatie atropinica

Pupila mioticaPupila miotica

1. 1. Sindrome Claude Bernard HornerSindrome Claude Bernard Horner

* * mioza unilaterala + ptoza + enoftalmie

- leziunea simpaticului la ≠ nivele (hipotalamus cervical)

** neoplasm apex pulmonar** neoplasm apex pulmonar

** disectie carotida interna** disectie carotida interna

Disectia carotidei Disectia carotidei interne (drepte) interne (drepte) in rin reegiunea giunea cervicala cervicala sindr sindr Cl.B.H dreapta Cl.B.H dreapta durerosdureros

2. 2. Sindromul Argyll RobertsonSindromul Argyll Robertson

- - pupila mica, contur, contur neregulat neregulat

- abolirea reflexului fotomotor - abolirea reflexului fotomotor

- reflex de convergenta pastrat- reflex de convergenta pastrat

* * leziune tectala