de Buenos Aires Magnética en la patología...

HOSPITAL ITALIANO

de Buenos Aires

Servicio de Diagnóstico

por Imágenes

Dra. Mariana KucharczykMédica especialista en Diagnóstico por Imágenes

Rol de la Resonancia

Magnética

en la patología

ginecológica

Introducción

• Radiología ginecológica

• Histerosalpingografía

• Ecografía

• Tomografía computada

• Resonancia magnética

• PET-TC

Métodos disponibles

Principales métodos de estudio

• Histerosalpingografía

Infertilidad

• Ecografía

• Tomografía computada

• Resonancia magnética

Resonancia magnética

Indicaciones:

• Estadificación de carcinomas de cérvix, endometrio

• Estadificación y caracterización de tumores de ovario

• Detección y caracterización de masas pélvicas

• Evaluación de infertilidad y dolor pélvico

• Mayor contraste tisular

Protocolos de estudio

• Gel endovaginal

• Secuencias básicas 3 planos T2

• 1 secuencia sup grasa T1

• 1 secuencia T1 sin supresión grasa

• +/- Gadolinio

• Buscapina im

• Endometriosis

• CA cuello

• Malformaciones uterinas

• Sospecha patología vaginal

• NO COLOCAR TAMPON

Gel endovaginal

Tres planos T2

T2 secuencia más

importante en

ginecología

T1 supresión grasa

Endometriosis,

endometriomas:

hiperintensos

Cuello y vagina normales

Ligamentos útero - sacros normales

Ovario normal, hidrosalpinx

• Coronal T2 gran campo

• (hasta cúpulas diafragmáticas)

• Axial T2 retroperitoneo

• DIFUSION

Estadificacion oncologica

• Coronal T2 gran

campo

Estadificacion oncologica

• Axial T2 retroperitoneo

Estadificacion oncologica

Estadificacion oncologica

DIFUSION

• Realizar siempre en oncología

• Suele poner en evidencia ganglios o

implantes no tan ostensibles en las

otras secuencias

Estadificacion oncologica

Patología benigna

• Malformaciones uterinas

• Miomas uterinos

- Sensibilidad ≈ o ↑ a ecografía TV

- Redondeados, ovales, bien definidos.

• Adenomiosis

- Focos de endometrio en el miometrio (↑ a ecografía)

• Patología ovárica

- Pacientes que no se pueden estudiar bien con ECO

Poliquistosis, quistes hemorrágicos, endometriosis, quiste dermoide

- Estudio de anexos en la embarazada

Patología maligna

• Ca de cervix y endometrio

- Estadificación

- Seguimiento

Ca de ovario

- Cacterización de la imagen

- Estadificación

- Seguimiento

• Esencial el CORTE CORONAL con respecto

al cuerpo uterino

• GEL VAGINAL para evaluar malformaciones

vaginales asociadas

• CORONAL T2 gran campo para evaluar

riñones (malformaciones renales asociadas)

Malformaciones uterinas

Malformaciones uterinas

Útero bicorne - septado

• UTERO BICORNE

• UTERO SEPTADO

• Presencia de glándulas y estroma endometrial

funcionante fuera de la cavidad uterina

• Localizaciones mas frecuentes: ovario, trompas,

ligamento ancho, fondo de saco posterior

Endometriosis

Interna Adenomiosis

Externa Endometriosis

Valle RF et al., Int J of Obstet and Gynecol 78:107–119, 2002.

Asintomáticas

5 – 15 %

Infertilidad

30 – 60 %

Dolor Pelviano

30 - 50 %

Presentación clínica

Adenomiosis

Endometriosis profunda

Endometriosis ovárica

y peritoneal

Otras localizaciones

Endometrioma

Resonancia Magnética

Folículo y quiste funcional

Diagnósticos diferenciales

Causas de dolor pelviano crónico:

Endometriosis

Adenomiosis

Várices pelvianas

Adenomiosis

• Red compleja de estructuras venosas que

rodean útero, vagina, vejiga, ovarios, recto

• Venas laxas, escasas válvulas

• Anastomosis con tributarias de la vena ilíaca

interna

• Anastomosis con vena mesentérica inferior

Sme de congestion pelviana

Várices pelvianas

Miomas

• Neoplasia ginecológica mas frecuente en países

desarrollados

• 85% son adenocarcinomas, 15% son escamosos y

sarcomas uterinos (5%)

• Factores de riesgo: obesidad, diabetes, infertilidad

antecedentes familiares, hiperestrogenismo, tamoxifeno

(hiperplasia quística)

Ca de endometrio

RM para estadificación pre quirúrgica

• E0: Normal o ligero engrosamiento endometrial

• E I: confinado al cuerpo uterino

– IA: Engrosamiento endometrial con alteración de la señal difusa/ focal o normal.

Línea Z intacta *– IB: <50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la

interfase *– IC: >50% del miometrio, disrupción completa de la línea Z que respeta la serosa

• EII: invade el cervix pero no fuera del útero

– IIA: invasión del endocervix

– IIB: Invasión del estroma cervical

• III: Se extiende fuera del útero, no fuera de la pelvis

– IIIA: invade serosa, anexos o citología peritoneal positiva

– IIIB: Invade vagina

– IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)

• IV: Se extiende fuera de la pelvis (invasión de mucosa vesical/rectal)

– IVA: invade mucosa vesical/rectal

– IVB: MTS a distancia (incluye adeno0patías inguinales /abdominales)

Correlación FIGO - RM

* No en adenomiosis

E IB<50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la interfase

Ca endometrio que invade más del 50%

E ICIC: >50% del miometrio, disrupción

completa de la línea Z que respeta

la serosa

Ca endometrio que invade cervix

E IIB

IIB: Invasión del estroma cervical

E IIIC IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)

• Tercera causa de muerte dentro de las neoplasias

malignas

• El ca epidermoide constituye el 85% y es detectado

en screening con PAP

• Los adenocarcinomas constituyen el 15% y pueden

no ser diagnosticados tempranamente

• Hay dos picos de edades en incidencia: entre los 35

y 39 años y entre los 60 y 64

Ca. de cuello

• Estadificación

• Control de respuesta al tratamiento: quimioterapia

neoadjuvante y/o radioterapia

• Sospecha de recurrencia y/o recidiva

• Hay factores pronósticos importantes que no están

incluidos en la clasificación de la FIGO: invasión

ganglionar, tamaño tumoral, grado histológico

Rol de las imágenes

• E0: Carcinoma intraepitelial

• EI: Ca invasor solo identificado microscópicamente

– IA: hasta 5mm de profundidad y 7 de ancho

– IB: hasta 4 cm

• EII: Ca que se extiende mas allá del cuello pero no a pared pelviana ni al tercio

inferior de vagina

– IIA: sin afectación de parametrios

– IIB: con invasión parametrial

• EIII: ca extendido a pared pelviana o tercio inferior de vagina

– IIIA: sin invasión de pared

– III B: invasión de pared o uronefrosis

• EIV: ca extendido mas allá de pelvis verdadera, a recto y o vejiga

– IVA: órganos adyacentes

– IVB: MTS a distancia

Estadificiación de la FIGO

E IIA

IIA: mas allá del cuello (no a pared

pelviana ni al 1/3 inf vagina), sin

afectación de parametrios

E IVAEIVA: extendido mas

allá de pelvis

verdadera, a recto y o

vejiga, sin MTS a

distancia

• Ventajas

• No radiación

• Se puede utilizar en embarazo

• Lesiones pequeñas: precisar

tamaño tumoral

• Permite explorar endocérvix,

parametrios y ganglios

• Urograma Excretor por RM

• Diferencia tumor residual de fibrosis vs

recurrencia local

• Desventajas

• Marcapasos, clips, etc

• Tiempo de estudio

prolongado

RM en ca de cuello

• MR es el método de diagnóstico por imágenes de

elección en la estadificación

• MR es útil para evaluar respuesta al tratamiento y

recurrencias

• TC es útil para evaluar mtts a distancia

• TC y RM son igualmente útiles en detección de

adenomegalias mayores al cm, sino mas S RM

• PET aumenta sensibilidad y especificidad a la RM y

sirve para evaluar recurrencias

Conclusión

• Incidencia: 1 de cada 70 mujeres

• Segundo tumor maligno ginecológico y primero en

causa de muerte

• El 90% de los tumores malignos del ovario son

epiteliales

• Edad media del diagnóstico: 60 años

• Los síntomas son inespecíficos en el estadío inicial

• El 65% se diagnostica en estadios III o IV (la mayoría

tiene recurrencia)

• Examen físico: masa palpable y ascitis

Ca. de ovario

Extensión tumoral

• CONTINUIDAD (RM superior a TC)– utero

– rectosigma

– vejiga

– pared pelviana

– asas intestinales

– ureteres( coronal T2hasta cupulas diafragmaticas)

• PERITONEAL. 90%

RM similar a TC

Cuando no hay ascitis RM es superior

• LINFATICA 24% estadio I

• 73% estadio IV

• MTS A DISTANCIA ( hepaticas- pleurales).

Tipos hitológicos

EPITELIALES

Seroso 46%

Mucinoso 36%

Endometrioide 8%

De células claras 3%

Transicional 2%

Mixto 3%

Indiferenciad menor a 2%

CELULAS GERMINALES

Teratoma inmaduro

Disgerminoma

CORDONES SEXUALES – ESTROMA

Tumor de células de la granulosa

MTS

Tumores epiteliales

BENIGNOS

BORDERLINE

MALIGNOS

Criterios de benignidad

• Paredes finas

• Unilocular

• Septos finos

• Sin proyecciones papilares

Criterios de benignidad

Teratoma

Criterios de malignidad

• Tamaño mayor a 4 cm

• Componente solido ( necrosis- hemorragia) Signo

predictor mas fuerte de malignidad

• Pared irregular vascularizada mayor a 3 mm

• Septos agrupados engrosados con amplia base de

implantacion

• Proyecciones papilares

• Bilateralidad

• Multilocularidad

• Invasion organos pelvianos, ascitis, implantes

peritoneales, adenomegalias

Criterios de malignidad

CISTADENOCARCINOMA

Borderline

• No hay invasión del estroma

• Criterios citológicos de malignidad

• Pueden metastatizar a través del peritoneo

• Proyecciones papilares- engrosamiento localizado de

septos

• Pacientes jóvenes

• Mejor pronostico

• Supervivencia a 5 años 90- 95%

Borderline

Tumor de células claras

• Puede desarrollarse en endometriosis

• Gran quiste con protrusiones solidas.

• Pueden ser hipo o hiperintensos en TI

Gran endometrioma con componente solido sugiere malignidad Qx

Estadificación FIGO

• I: Crecimiento limitado al ovario

• II: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

extensión pélvica

• III: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios

inguinales o retroperitoneales positivos

• IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

mtts a distancia, derrame pleural positivo o mtts

hepáticas

Rol de las imágenes

• Estadificación preoperatoria para determinar si la

paciente es candidata a terapia neoadjuvante

• Evaluación de respuesta al tratamiento

• Sospecha de recurrencia

Rol de las imágenes

• Ecografía: screening

• TCH: útil para evaluar mtts a distancia

• RM: es de elección en estadificación y seguimiento, no

evalúa el parénquima pulmonar

• PET-TC: es de elección en evaluación de recurrencias y

con aumento de marcadores tumorales e imágenes

negativas (TC)

Tumor residual vs. Fibrosis post actínica

• RM tiene un 90% de sensibilidad pero solo 25% de

especificidad para diferenciar fibrosis de tumor residual o

recurrencia

• Imagen hiperintensa 6 meses después de finalizada la

radioterapia o aumento de tamaño

• Si hay signos positivos se confirma mediante punción

guiada por PET-TC

¡Muchas gracias por su atención!

Mariana.kucharczyk@hospitalitaliano.org.ar