Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk...

HipoparatiroidiHipoparatiroidi

Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Giriş

• Kalsiyum (Ca) vücutta en fazla bulunan mineraldir.

• Paratiroid hormon (PTH) serum Ca düzeyinin başlıca belirleyicilerindendir.

• Fonksiyonel olan iyonize kalsiyumdur.

CaCa duyarlı reseptörduyarlı reseptör

Hipoparatiroidi etyolojisi

Yetersiz PTH sekresyonu

PTH direnci İlaçlarsekresyonu

CinacalcetI131

PsödohipoparatiroidilerBlomstrand kondrodisplazisi

Yetersiz PTH Yetersiz PTH sekresyonusekresyonuİzole hipoparatiroidizm

Otozomal resesif

Otozomal dominant

X’e bağlı

Cerrahi sonrasıTiroid paratiroid cerrahisi

Baş boyun tümörleri

İzole hipoparatiroidizm

İnfiltratif hastalıklarHemokromatozis/Hemosiderozis

Wilson hastalığıGranülomatoz hastalıklarMetastazlar

Radyasyon

Magnezyum bozukluklarıBaş boyun tümörleri

Otoimmün hastalıklarİzole

CaSR aktive edici antikorlarOtoimmün poliglandüler sendromlar

Genetik sendromlarDiGeorge sendromu

Sanjad-Sakati SendromuHipoparatiroidi, Sağırlık, Renal displazi

(HDR sendromu)MELAS-like ataklar

Hipoparatiroidi, retardasyon, dismorfizm

Magnezyum bozukluklarıHipomagnezemiHipermagnezemi

22q11.2 delesyon sendromuDiGeorge Sendromu

• Paratiroid bezlerin gelişimsel defekti

• Yenidoğan hipokalsemi’sinde sıklığı %74

• Ca ↓↓, Pi ↑↑, PTH ↓↓

• İdrar Ca atılımı↓↓

Balık ağzı

Yarık dudak-damak

DiGeorge Sendromu-Fenotip

Mikro-retrognati

Hipertelorizm

Düşük kulak

Bulgu Sıklığı %

Kardiyak anomali 49-83

Hipokalsemi 17-60

Damak anomalisi 69-100

22q11.2 delesyon sendromuDiGeorge Sendromu

Damak anomalisi 69-100

Renal anomali 36-37

Konuşmada gecikme 79-84

Süt çocuğunda gelişme geriliği 75

Büyük çocukta gelişme geriliği 45

Lancet 2007;370:1443-52

FISH analizi

Sentez / Sekresyon

• Otoimmün

– İzole hipoparatiroidizm

– APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-

ectodermal dystrophy syndrome)/APS tip 1ectodermal dystrophy syndrome)/APS tip 1

• Hipoparatiroidizm

• Primer adrenal yetmezlik

• Kronik mukokutanoz kandidiazis

• Edinsel

– Tiroid cerrahisi

– Paratiroidektomi

Sentez / Sekresyon

– Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi

– Wilson hastalığı

– Gram negatif sepsis, toksik şok, AIDS

• ? Makrofaj kaynaklı sitokinler

Psödo-hipoparatiroidizm

• Hedef organda PTH direnci (kemik / böbrek)

– Hipokalsemi

– Hiperfosfatemi

– Artmış PTH

Ca ↓, Pi ↑ ama PTH ↑

±Albright’in Herediter Osteodstrofisi

• Kısa boy & ekstremite

• Şişmanlık

• Yuvarlak yüz

• Kısa 4/5 metakarplar

• Brakidaktili

Albright’ın Herediter Osteodistrofisi

• Brakidaktili

• Göz problemleri

• IQ problemleri

• Bazal gangliyonlarda

kalsifikasyon

Albright’ın Herediter Osteodistrofisi

Archibald Bulgusu Potter’s thumb

Psödohipoparatiroidizm (PHP)

Tip 1a Tip 1b Tip 2 Psödo-PHP

AHO var yok yok var

Kalsiyum düşük düşük düşük normal

PTH yüksek yüksek yüksek normal

PTH yanıtı ↓ idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

↓ idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

N idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

N idrar-cAMP

↑ idrar-fosfor↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↑ idrar-fosfor

GNAS defekti GNAS

maternal

mutasyon

delSTX16

GNAS impritinig

defekti

PRKAR1A

mutasyonu

GNAS

paternal

mutasyon

Hormon direnci PTH, TSH

Gn, GHRH

PTH, TSH Sadece PTH yok

GNAS (G-protein alfa subunit) Gen Mutasyonu

Problem nedir?Problem nedir?

Hipokalsemi

Belirti ve bulguları

� Nöromüsküler irritabilite

� Parastezi

� Lanringospazm/bronkospazm

� Tetani � Tetani

� Nöbet

� Chvostek bulgusu

� Trousseau bulgusu

� EKG’de uzamış QT

Trousseau bulgusu

(çok rahatsız edici ve ağrılı)

• Basınç sistolik kan basıncından

daha fazla olacak şekilde manşon

şişirilir.

• Basınç 3 dakika bu seviyede tutulur.

• Karpopedal spazm:

* Bilekte fleksiyon

* MP eklemlerde fleksiyon

* IP eklemlerde ekstansiyon

* Parmaklarda abduksiyon

Laboratuvar

• Bazal tetkikler

– Kalsiyum (albümin düzeyine göre düzeltilmiş)

– Fosfat

– Alkalen fosfataz– Alkalen fosfataz

– Paratiroid hormon

– Kreatinin

– Serum pH

– 25 OH vitamin D

Düzeltilmiş Ca = total Ca ± [0,8 x (4,0/5,2 - Albümin)]

Düzeltilmiş Ca = 7,2 + [0,8 x (4,0 – 2,5)]= 8,4 mg/dl = 8,4 mg/dl

Düzeltilmiş Ca = 11,2 + [0,8 x (5,2 – 6,2)]= 10,4 mg/dl

EKG

cQT= QT/ cQT= QT/ √RR√RR

Uzun QT Uzun QT Eğer cQT > 0,43 snEğer cQT > 0,43 sn

LaboratuarLaboratuar

• İkinci basamak tetkikler

– 24 saatlik idrarda Ca, P, kreatinin

– Renal USG (nefrokalsinozis?)Renal USG (nefrokalsinozis?)

– 1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak

değerlendirilmesi

– Genetik mutasyonlar için DNA analizi

GörüntülemeGörüntülemeBeyin MR-Kranial BT

İntrakranial Kalsifikasyon

� Bazal gangliyonlar, Serebral korteks, Serebellum

Şikayet : Kasılma, ateşÖykü : Doğduğundan beri aralıklı kasılmaÖzgeçmiş: Konvülsiyon nedeni ile birçok kez hastaneye

yatırılmış.

Yaş : 10 yıl 9 ay

Ağırlık : 42,0 kg ( 50-75 p) 0,49 SDS

Boy :124,7 cm ( < 3 p) -2,90 SDS

RA :171 %

BMI :27,0 kg/m2 (> 95p) 1,84 SDS

yatırılmış. Hipokalsemi → IV kalsiyum tedavileri almış 1 ay önce apendektomi

• MR ve obez görünümde• Burun kökü basık, aydede yüzü• Kısa künt parmaklar• P1 TV 2/2 PSB 5 cm • IV Ca ekstravazasyonuna bağlı ciltte birçok yerde skar

alanları

Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3

Kalsiyum 6,1 mg/dl (8,8-10,8)Fosfor 9,8 mg/dl (3,7-5,6)ALP 409 U/L (130-560) PTH 635 pg/ml (9-65)

Psödo-hipoparatiroidi Tip 1a

Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3

Hipokalsemi

düşük PTH yüksek PTH

düşük idrar Ca yüksek idrar Ca

düşük Pi yüksek PiMg eksikliğini dışla

böbrek yetmezliğini

dışla

Primer hipoparatiroidizm

Otozomal dominant hipokalsemi

Sekonder hiperparatiroidizm

Psödo-hipoparatiroidizm

Gelişimsel defektler22q11 delesyon sendromuAPECEDOtoimmün sendromlarMitokondrial bozukluklarÇeşitli sendromlar

CaSR aktivasyon mutasyonuGNA11 aktivasyon mutasyonu

Vitamin D eksikliğiVitamin D hidroksilasyondefektiVitamin D direnci Kalsiyum eksikliğiRenal Tubuler Asidoz

PHP tip 1a,1bPHP tip 2

– IV kalsiyum glukonat – yakın gözlem ile verilmeli

– Doz %10’luk “kalsiyum glukonat” 1-2 ml/kg 15-30 dk IV inf

– Kardiyak monitörizasyon

– SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı

Semtomatik hipokalsemi tedavisi

– SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı

• (Bikarbonat ve laktat içeren solüsyonlar ile karıştırılmamalı)

Riskler

– Damar dışına çıkarsa doku nekrozu/kalsifikasyon

– Kalsiyum sinus nodunu baskılayabilir → bradikardi + arrest

• Eğer bradikardi gelişirse infüzyonu durdurun

– Hipokalsemiyi tamamen düzeltmekten kaçının

Riskler

– Asidoz ve hipokalsemi varsa

asidozdan önce hipokalsemiyi düzeltin

– Hipomagnezemi ve hipokalsemi varsa

hipokalsemiden önce hipomagnezemiyi düzeltin

HipomagnezemiHipomagnezemi ilişkili ilişkili hipokalsemihipokalsemi tedavisi tedavisi

• MgSO4 (%50’lik solüsyon) 25-50 mg/kg IV/IM

4-6 saat ara ile verilebilir

• Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz• Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz

• İdame 60 mg/kg gün oral veya sürekli infüzyon

– PO kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilebilir

– PO Kalsiyum dozu 20-80 mg/kg/gün elementel Ca

Asemptomatik hipokalsemi tedavisi

– Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/