Dr. Pietro Cappello-Dirigente medico Ospedale Niguarda Cà Granda Milano Le malattie allergiche...

Dr. Pietro Cappello-Dirigente medico Ospedale Niguarda Cà Granda Milano

Le malattie allergiche oggi: principi generali

Anafilassi

Asma bronchiale

Orticaria

Definizione di atopia

• Predisposizione a formare IgE verso comuni “allergeni” ambientali: es pollini, muffe, acari, alimenti (uova, crostacei, pesci, frutta )

• E’ importante fattore di rischio di sviluppare malattie atopiche (IgE mediate): rinite, asma, eczema atopico

• N.B. Mal. allergiche IgE indipendenti: dermatite da contatto, polmonite da ipersensibilità

Fattori che influenzano lo sviluppo di atopia e di infiammazione allergica Th2 mediata

Meccanismi immunologici e cellulari di regolazione dell’espressione Th1 e Th2

Reazione allergica acuta e cronica

Dalla sintesi dele IgE all’interazione allergene-IgE sulla cellula effettrice

Interazione IgE-allergene sulla cellula effettrice e rilascio di mediatori

Dosaggio delle IgE specifiche

ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato…”

C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”

COS’E’ L’ALLERGIA?E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’

DI CUI SI CONOSCONO 4 FORMETipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica)

Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci)

Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche)

Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)

MODULO 1:LE ALLERGIE RESPIRATORIE:

INQUADRAMENTO, EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO

SULLA QUALITÀ DELLA VITA ED ECONOMICO

ALLERGOPATIE RESPIRATORIE IgE MEDIATE

1)Rinocongiuntivite

2) Asma Bronchiale

22%

Non si curano

48%

Si Autocurano

30%

Si curano tramite la

prescrizione

CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI

Prodotto senza consiglio

Prodotto con consiglio

dati kk Research 2002

Istamina

Legame allergene-IgE LACRIMAZIONE

PRURITO

RINORREA

PRURITO

STARNUTAZIONI

OSTRUZIONE

BRONCHIALE

EDEMA

PRURITO

ARROSSAMENTO

LA FASE PRECOCE DELLA REAZIONE ALLERGICA

stimolo

Sintomi

Soglia dei sintomi

Infiammazione

IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONEMINIMA PERSISTENTE

20%10-20%<10%

PREVALENZA DELLA RINITE TRA I 13 E I 14 ANNI Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997

PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NEL MONDO

1. >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda)

1. 10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea

1. <10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia

1. In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica

1. 100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%).

C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002

EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA

La rinite allergica rappresenta un problema di salute pubblica .

E’ una malattia a diffusione mondiale che colpisce il 15% della popolazione e la prevalenza e’ in aumento .

Sebbene non si tratti di una malattia grave condiziona la vita sociale , la performance scolastica e la produttività lavorativa causando un notevole costo

sanitario

De Marco et al J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1232-8

EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA

L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia.

Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione:

1. L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini

2. La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente un “naturale” iposensibilizzazione. Skoner et al. J Allergy Clin Immunol. 2001 Jul; 108:s2-8;

EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA

Studio 1: bambini di 7-17 anni, studiati a distanza di 6 anni

- Aumento della rinite dal 15 al 22%

- Spesso associata con sensibilizzazione IgE

Ulrik CS, von Linstow ML, Backer V. Allergy. 2000 Nov;55(11):1019-24.

Studio 2: adulti di 15-41 anni studiati a distanza di 8 anni:

- Aumento della rinite dal 25 al 32%

- Spesso associata con sensibilizzazione IgE

AUMENTO DELLA PREVALENZA DI RINITE CON L’ETÀ

Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000 Aug;106(2):247-52.

EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA IN ITALIA

In Italia 1 paziente su 6 presenta rinite allergica

La rinite allergica è sottodiagnosticata

COMPLICANZEDELLA RINITE

Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale

Otite media

Rinite

Poliposinasale

sinusite asma

InfezioniVie

respiratorie

CORRELAZIONE NASO-BRONCHI

Il 90% degli asmatici allergici presenta rinite e il 75% degli asmatici non allergici presenta rinite (Togias Allergy.1999;54 suppl 57:94-105).

Il 40% dei pazienti rinitici ha asma e il 50% ha iperresponsività bronchiale (Seadding Clin Exp Allergy.1997;27: 1387-93).

Il challenge nasale con allergene fa aumentare i sintomi delle basse vie aeree: tosse e dispnea (Braunstahl, jaci, 2001) e aumenta l’eosinofilia nelle biopsie bronchiali (Foresi, jaci 1996;98:274-82).

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma.

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA BRONCHIALE

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’asma e’ diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione La variazione geografica e’ confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattivita’ bronchiale

La variazione geografica e’ simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA PREVALENZA DELL’ASMA IN ATTO - ECRHS

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

1992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finlandia

(Haahtela et al)

Svezia(Aberg et al)

Giappone(Nakagomi et al)

Scozia(Rona et al)

UK(Omran et al)

USA(NHIS)

Nuova Zelanda(Shaw et al)

Australia(Peat et al)

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Prevalenza (%)

{

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AUMENTO DELLA PREVALENZA DI ASMA IN BAMBINI/ADOLESCENTI

PERCHÉ LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO?

Le ipotesi che spiegano l’aumento della prevalenza delle allergie nei paesi occidentali sono:

• Esposizione allergenica

1. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”)

2. Sistema di vita “occidentale”

3. Riduzione degli individui del nucleo familiare

4. Accuratezza nella diagnosi

1.ESPOSIZIONE ALLERGENICA

• L’esposizione ad alte concentrazioni di allergene durante l’infanzia è cruciale per la sensibilizzazione e lo sviluppo dei sintomi allergici (minor scambio di aria in ambienti interni, uso della moquette, maggior tempo in ambienti chiusi)

• Determina il mantenimento della flogosi.

• Se viene ridotta, vi è un miglioramento dei sintomi

• E’ ben dimostrata la correlazione tra allergeni in ambiente di lavoro e allergopatie professionali

SISTEMA DI VITA OCCIDENTALE

1. Maggior igiene (diminuiscono le infezioni di origine oro-fecale, aumentano le vaccinazioni e l’uso di antibiotici)

2. Differente alimentazione (conservanti)

3. Urbanizzazione (esposizione ad inquinanti e vita indoor)

4. Viaggi piu’ frequenti con esposizione a nuovi allergeni

Esempio tipico è quello della Germania dell’Est dove si e’ verificato un aumento delle allergopatie correlato alla progressiva occidentalizzazione

(Von Mutius, Am Crit Care Med, 1994, 149: 358-64Von Mutius, Lancet, 1998, 351:862-6 )

NUMEROSITÀ DEL NUCLEO FAMILIARE

• E’ dimostrato che avere una famiglia numerosa ha un valore protettivo nei confronti delle allergopatie, poiché i fratelli si trasmettono infezioni comuni (aumento della difesa Th1).

• Maggiore è il numero di fratelli, minore è il rischio di allergopatie.

• I primogeniti sono più a rischio rispetto ai nati successivamente .

(Diaz-Sanchez, Allergy, 1997, 52: 52-6)

COMPONENTI DEL COSTO MEDIO ANNUALE DI UN PAZIENTE ADULTO ASMATICO IN ITALIA

(STUDIO ISAYA)

Ospedalizazione8%

Visite in PS2%

Farmaci21%

Perdita di gg lavoro39%

Esami8%Perdita attività

22%

Fonte: : ISAYA

Parietaria

Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade.

Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale puo’ diventare anche perenne.

LE POLLINOSI: PARIETARIA

Graminacea

Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade.

Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

LE POLLINOSI: GRAMINACEE

LE POLLINOSI: BETULACEAE

L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata.

La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio.

ONTANO

BETULLA

Pianta appartenente alla famiglia

delle plantaginacee, si ritrova in

tutti i terreni calpestati e selciati

urbani, ha una struttura molto

caratteristica, formata da un

cespo di foglie lanceolate,

riunite a formare una rosetta

basale, dal mezzo della quale

spunta un lungo stelo recante

sulla sommità un’infiorescenza a

“spiga”.

Il periodo di pollinazione va da

aprile all’estate inoltrata.

LE POLLINOSI: LANCIUOLA

Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco.

Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

LE POLLINOSI: COMPOSITE

Pianta appartenente al genere

Chenopodium, un gruppo di

oltre 150 specie di non facile

riconoscimento. Colonizza

ruderi, terreni incolti, orti e

luoghi abitati.

Sulle foglie e sui rami si nota un

indumento farinoso, pertanto la

pianta è detta volgarmente

“farinaccio”. Lo si ritrova dalla

costa alle montagne e la

pollinazione si estende da

giugno a ottobre.

LE POLLINOSI: FARINACCIO

LE POLLINOSI: IL CIPRESSO

Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile).

Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

Calendario dei pollini

Calendario dei pollini

CROSS-REAZIONI

MELA, PERA, ALBICOCCA, NOCE CILIEGIA, BANANA, NOCCIOLA, FINOCCHIO, CAROTA, SEDANO, PATATA.

BETULACEE

SEDANO, CAROTA, MELONE ANGURIA, MELA, BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA

COMPOSITE

GELSO, BASILICO, PISELLIURTICACEE (PARIETARIA)

MELONE, ANGURIA, POMODORO, ARANCIA, KIWI, PRUNOIDEE (PESCA, ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA)

GRAMINACEE

ALIMENTI VEGETALI CROSS-REATTIVIFAMIGLIE DI POLLINI

COME CONSULTARE UN CALENDARIO

POLLINICO• TELEVIDEO

• INTERNET:

-WWW.POLLINIEALLERGIA.NET

-WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

• QUOTIDIANI

Suddividendo l’Italia in basea parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico.

www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI

• Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici.

Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre).

• Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria.

• Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

SOFFITTO CON MICOFITI

DOCCIA CON MICOFITI

Funghi di importanza allergologica: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus

Acaro della polvere domestica(Dermatophagoides pteronissinus)

Condizioni ideali di vita per gli acari della polvere

• Temperatura 25 °C

• Umidità relativa > 55 %

• Superfici di crescita: cuscini, materassi, tappeti, tappezzeria in stoffa, mobili imbottiti, moquette, animali di pelouche

• N.B. Non sopravvivono ad altitudini > 1500 mt

•Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono

microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si

trovano prevalentemente nei materassi, cuscini,

coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti.

Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza

di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e

un’umidità relativa del 70%.

Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e

particelle fecali, che sono responsabili della

sensibilizzazione allergica.•I materassi in LATTICE non impediscono la crescita

degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata

soluzione al problema!!

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-

DERMATOFAGOIDI

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI

Per ridurre al minimo la quota di allergene presente

nell’ambiente domestico, occorre:

• Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole).

• Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre

pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-

polvere.

• Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie,

poltrone e divani.

• Evitare pelouche.

• Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro.

• Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana.

• Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

GATTO• L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella

saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale.

• Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto.

• Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet.

• Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio.

• Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale).

• Allontanare il gatto!!

• Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto.

• Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

DIAGNOSI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE

• Anamnesi

• Prick test (di I livello)

• Rast (di II livello)

• Test di scatenamento specifico

bronchiale con allergene (solo

per scopi di ricerca o medico-

legali)

1. ANAMNESI

• Descrizione dettagliata dei sintomi e del loro grado di severità.• Durata dei sintomi • Stagionalità • Evoluzione nel tempo della malattia.• Individuare nessi causali e temporali tra sintomi e fattori esterni.• Riproducibilità della reazione in rapporto alla ripetizione dell’esposizione

allergenica.• Distinzione tra allergeni e sintomi aspecifici.• Correlazione tra sintomi e riscontro obiettivo di sensibilizzazione (positività al

prick e RAST).

2. PRICK TEST

• Applicazione di una goccia di estratto allergenico sull’avambraccio, che viene successivamente punta con un ago sterile di 1 mm.

• Lettura della reazione eritemato-pomfoide in sede di puntura 20-30 min. dopo.

• La positività del test viene definita in base alle dimensioni del pomfo o dell’eritema del controllo positivo, ossia dell’istamina.

3. RAST“Radio Allergo ImmunoSorbent Test”

• Dosaggio sierico delle Ig E specifiche.

• E’ un esame di secondo livello, quindi viene richiesto solo nel caso in cui: i risultati del prick non correlino con la storia clinica, presenza di dermografismo cutaneo, dermatite estesa che renda impossibile l’esecuzione del prick, precedente assunzione di farmaci antistaminici e cortisonici.

• Consente una diagnosi eziologica in vitro.

• Costo elevato.

• Limitato numero di allergeni che è possibile testare.

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

IMMUNOTERAPIA (ITS)• L’immunoterapia allergene-

specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.

IMMUNOTERAPIA (ITS)Per quali pazienti è indicata l’ITS?• L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata,

rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...).

• Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene.

• Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave.

• I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite.

Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

Meccanismo di azione dell’immunoterapia specifica (desensibilizzazione)

ITS: CONCLUSIONI

• L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia

• E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia

• Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni.

• A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare

• L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative

• La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

Allergeni alimentariintrinseci

Arachidi

Frutta seccaFrumento

Mais SoiaPesce e molluschi

UovaOvomicoide;

Ovoalbumina;Ovotrasferrina

LatteCaseine, -

lattoglobulina, sieroalbumina,

immunoglobuline

La cross-reattivitàCross-reattività reattività crociata è il

fenomeno per cui un soggetto sensibilizzato ad un certo alimento risulta reattivo anche agli altri a cui non è mai

stato esposto.La reazione si basa sul fatto che specie animali filologicamente vicine o vegetali

della stessa famiglia botanica, hanno proteine con sequenze aminoacidiche

simili, soprattutto nella zona del determinate antigenico.

ALIMENTO

TOLLERANZA

Tratto GI

Normale attività proteolitica

GALT

IgAs in grado di legare e trattenere gli antigeni a livello

mucosale

- Immunità neonatale- Immunosoppressione- Patologie virali- Malassorbimento

- Immunità neonatale- Patologie che

compromettono la funzionalità enzimatica

SENSIBILIZZAZIONE

Se frammenti proteici a PM medio-alto raggiungono la

mucosa intestinale esiste un sistema di monitoraggio

Additivi alimentari o contaminanti

SalicilatiFrutta secca, olive, arance, albicocche,

uva, erbe aromache, vini

Giallo tartrazina

(E102)Bevande, salse

confezionate, budini

Anidride solforosa

(E220)Marmellate, succhi,

macedonie e insalate trattate con spray Nitrati

Insaccati, carni. Tiramina

componente naturtale di formaggi,

cioccolato, banane

Glutammati(da E620 a E623)

Patatine, ketchup, insaccati, dadi

Solfiti, bisolfiti metabisolfiti e(da E221 a E227)

Cibi preconfezionati

SINTOMATOLOGIALocalizzazione SintomiApparato gastro-intestinale Diarrea

Dolore addominaleInfiammazioneNausea - VomitoSangue nelle feciPrurito cavo oro-faringeo

Cute EczemaPrurito - Orticaria

Apparato respiratorio AsmaRiniteTosse

Manifestazioni generalizzate IpotensioneShock anafilattico

Emicrania

Sintomatologia controversa AffaticamentoIperattività

Otite

(70%)

(24%)

(6%)

INTOLLERANZE

L’intolleranza o ipersensibilità alimentare è in relazione ad un

difetto enzimatico o all'azione, in individui predisposti, di alcune sostanze farmacologicamente attive presenti negli alimenti.

intolleranze enzimatiche

intolleranze farmacologiche

SAGGI DIAGNOSTICITipo di test descrizione

Skin prick test E’ il più utilizzato soprattutto come primo test. Gli allergeni sono disponibili sotto forma di estratti fluidi o in sospensione colloidale. Es. Prick by prick

Oral challenge Non fornisce spiegazioni sul tipo di meccanismo immunologico ma di certo è il più utile. Richiede ospedalizzazione ed un attento monitoraggio del pz. per 24-48 ore.

Double-blind placebo controlled food challenge - DBPCFC

Potenzialmente molto pericoloso, difficili da interpretare ed eseguire. Richiede opsedalizzazione e né il medico né il pz sanno se si sta somministrando alimento o placebo.

In vivo

PRIST, RAST Test che dosano le IgE sieriche specifiche per i vari alimenti

Test di citotossicità Test eseguito su sangue intero o con leucociti isolati del pz. allergico

In vitro

Definizione di Asma

• Patologia infiammatoria cronica delle vie aeree

• Molte cellule (linfociti, mastociti, eosinofili) e mediatori giocano un ruolo chiave

• L’infiammazione cronica porta ad un incremento della iperreattività delle vie aeree con episodi ricorrenti di sibili, tosse e dispnea

• La bronco-ostruzione è diffusa, variabile, e spesso, almeno in parte reversibile.

Biopsia bronchiale di un soggetto normale (A) e di un paziente asmatico (B).

Notare:a) alterazioni epiteliali

b)ispessimento della membrana basale

c)congestione e infiltrazione infiammatoria della sottomucosa

Alterazioni istopatologiche dell’asma Alterazioni istopatologiche dell’asma

Reperto post-mortem di asmatico: notare il tappo di muco occludenteil lume bronchiale (a sx) e l’ispessimento della parete dei bronchi (dx)

L’epitelio delle vie aeree come fonte di mediatori dell’infiammazione

Ruolo delle molecole di costimolazione nell’asma

Ruolo degli allergeni, dei T e dei B linfociti nella patogenesi dell’asma

Interazione allergene-IgE specifiche sulle mast-cells e rispostaasmatica immediata (da rilascio di mediatori preformati)e non-immediata, dopo 4-10 ore (da reclutamento cellulare)

Reclutamento degli eosinofili dal midollo e loro insediamento nelle vie aeree

Reclutamento deglieosinofili nellevie aeree, da partedell’azionecombinata dimast-cells eTh2 linfociti.(nell’esempio l’ama è indottada allergene)

RhinitsAsthmaEczema

0 0,5 1 3 7 15 20 Age

THE ALLERGY MARCH

prev

alen

ce

Patogenesi dell’asma

Fattori influenzanti il fenotipo linfocitario Th1 e Th2 (ipotesi dell’eccessivo igiene come favorente l’asma)

Eziopatogenesi dell’AsmaEziopatogenesi dell’Asma

Fattori di rischioFattori di rischio(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

IperreattivitàIperreattività

bronchialebronchiale

BroncocostrizioneBroncocostrizione

Fattori di rischioFattori di rischio (per esacerbazioni)(per esacerbazioni)

SintomiSintomi

Ampie oscillazioni del PEF (> 20 %) in un caso di asma bronchiale

DIAGNOSI DI ASMA DIAGNOSI DI ASMA ((malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili, malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili,

mastociti, CD4+ Th2 linfociti)mastociti, CD4+ Th2 linfociti)

• sintomi

• ostruzione variabile delle vie aeree

• esclusione di diagnosi alternative

SINTOMISINTOMI (ricorrenti, acuti, cronici) (ricorrenti, acuti, cronici)

• tosse• dispnea• sibilo toracico• costrizione toracica• “raffreddori-bronchiti”

ricorrenti

ANAMNESI

• Manifestazioni atopiche (rinite, dermatite)

• familiarità• trigger sintomi:

» esercizio fisico» freddo» irritanti» allergeni» infezioni

DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA

Sintomi suggestivi

FEV-1 + 12 % dopo salbutamolo 200 µg

++

DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA

Sintomi Sintomi suggestivisuggestivi

Spirometria Spirometria normalenormale

+

Test di provocazione bronchiale:Test di provocazione bronchiale:• diretto: metacolina, istamina• indiretto: sforzo, ipertonica, nebbia

Classificazione della gravità dell’asmaClassificazione della gravità dell’asma

Giornisintom.

Nottisintom.

FEV-1 PEFvariabilità

grave sempre spesso < 60 % > 30 %

moderata tutti >5 / mese 60 – 80 % > 30 %

lieve 2-6 sett. 3–4/ mese > 80 % 20-30 %

lieveintermitt.

1 sett. 2 mese > 80 % < 20%

Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma intermittenteasma intermittente

• Nessuna terapia “di fondo”

• Istruzioni sull’uso del salbutamolo spray al bisogno (tecnica di inalazione e dosi)

• Ricerca dei fattori scatenanti l’attacco asmatico

Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma lieveasma lieve

• Corticosteroidi x inalazione in dosi basse o DSCG 2-4 puff x 3-4 / die o nedocromil 2-4 puff x 2-4 /die

• Anti-leucotrieni (montelukast)

• teofillina a lento rilascio (teofillinemia 5-15 mcg/ml)

Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma moderataasma moderata

• 1- Corticosteroidi x inalazione in dosi medio - alte oppure

• 2- CS x inalazione a dosi medie + broncodilatatore (2-lunga azione o teofillina a lento rilascio) o

• + Anti-leucotrieni (montelukast)

Produzione dei leucotrieni dai fosfolipidi di membrana

Tratto da Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Ruolo dei leucotrieni nell’infiammazione asmatica

Effetti e siti d’azione dei cisteinil leucotrieni

Epitelio delle vie aeree

Aumentatasecrezione di muco

Diminuito trasporto di muco Proteine cationiche

(danno cellule epiteliali)

Aumentato rilasciodi tachichinine

Fibre sensitive C

Muscolatura liscia

Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es. mastociti, eosinofili)

Vasisanguigni

Edema

cisteinil leucotrieni

Reclutamento eosinofili

Test (non invasivi) per valutare più direttamente l’infiammazione delle vie aeree

• Dosaggio ECP (risultato non immediato)

• Eosinofili nell’escreato indotto (richiede tempo e risultato non immediato)

• Misura dell’ossido di azoto (NO) nell’espirato

Sistema per la misura del monossido di azoto (NO) nell’aria espirata

Definizione di anafilassi (AAAAI)Definizione di anafilassi (AAAAI)

• Sindrome multisistemica, dovuta al rilascio di mediatori da basofili e mast-cell

• Inizio acuto

• Gravità variabile da lieve e autolimitantesi a mortale

Sintomi e segni dell’anafilassi

• sensazione di calore• flushing e prurito• orticaria e angioedema• sensazione di stare per

svenire• tosse, dispnea, respiro

sibilante• dolore addominale,

nausea, vomito, diarrea

• sensazione di vie aeree chiuse e dispnea

• incapacità a deglutire, parlare

• disorientamento• sudorazione• aritmia cardiaca,

sincope, shock• incontinenza

Frequenza delle manifestazioni cliniche nell’anafilassi

• Segni e sintomi cutanei: 100 %

• Segni e sintomi respiratori: 75 %

• Segni e sintomi cardiovascolari: 30-50 %

• Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %

Patogenesi dell’anafilassi

Classificazione fisiopatologica Classificazione fisiopatologica dell’anafilassidell’anafilassi

• IgE mediata: cibi, farmaci, insetti• Rilascio diretto dei mediatori da

basofili/mastcell (farmaci, esercizio, freddo, idiopatica)

• Alterazione del metabolismo ac arachidonico (aspirina, FANS)

• Immunoaggregati (gammaglobuline, IgG anti-IgA, destrano, albumina)

• Reazioni trasfusionali• Attivazione del complemento non IC mediata

(mdc, protamina, membrana dialitica)

Diagnosi differenziale dell’anafilassi: Diagnosi differenziale dell’anafilassi: sindrome vaso-vagalesindrome vaso-vagale

• Pallore vs flush, orticaria, angioedema, prurito

• Sudorazione• Bradicardia vs tachicardia (eccezioni)• Nausea e vomito +++• Circostanze (prelievo, stazione eretta

prolungata in ambiente affollato e caldo, secondaria a dolore fisico etc)

Terapia immediata dell’anafilassiTerapia immediata dell’anafilassi

• Valutazione segni vitali

• Adrenalina 0.3-0.5 ml i.m. ogni 10-20 min (nei bambini 0.1-0.3 ml , o 0.01 mcg/Kg)

• Posizione supina, gambe sollevate

• O2

Terapia dell’anafilassiTerapia dell’anafilassi(in base alla valutazione clinica)(in base alla valutazione clinica)

• Liquidi e.v. : fisiologica 1 l nei primi 20 min

• Antistaminici (anti-H1 + anti-H2)

• Salbutamolo 2.5/5 mg in aerosol ogni 20-30 min (se broncospasmo ++)

• Metilprednisolone 50 mg ogni 6 ore (4 dosi)

• SE IPOTENSIONE GRAVE: adrenalina e.v. 10 ml della sol. 1:100.000 (10 mcg/ml) in 5-10 min oppure 1-2 ml ogni 5-20 min della sol. 1: 10.000 (100 mcg/ml)

Orticaria

Dermografismo

Angioedema del labbro superiore

Angioedema

Classificazione patogenetica dell’orticaria

• 1- IgE dipendente: sensibilizzazione verso allergeni specifici ( cibi, farmaci, veleno di imenotteri, farmaci, elminti, pollini)

• Fisica: dermografismo, da freddo, solare, colinergica, vibratoria

• Complemento-mediata: vasculite , malattia da siero, reazione a trasfusione (deficit di IgA), angioedema ereditario e acquisito

• Non immunologica: sostanze rilascianti mediatori (oppiacei, mdc ), FANS

• Idiopatica

Caratteristiche cliniche dell’orticaria vasculitica

• Gli elementi durano > 48 h

• E’ presente bruciore-dolore (tipo puntura), specialmente al momento della comparsa

• Regredisce lasciando esiti pigmentari

• Possono essere presenti segni e sintomi di patologie associate (es. connettiviti, crioglobulinemia)

Biopsia di orticaria vasculitica: piccola vena distrutta da infiltrato neutrofilo con leucociti

frammentati (leucocitoclastica)

Biopsia di orticaria cronica: parete vasale integra con infiltrato non necrotizzante di

mononucleati

L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica afferente a difesa dell’ospite

• Cattura IgE mediata dell’antigene• Processing IgE mediato dell’antigene• Presentazione IgE mediata dell’antigene• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2

mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposta immunologica innata

• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2 mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposte immunologiche IgE mediate

La cattura e la presentazione dell’antigene IgE mediate sono 100-1000 volte più efficienti

L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica efferente a difesa dell’ospite

(vedi parassitosi)• Attivazione mast-cell e basofili da meccanismi

dell’immunità innata (defensine, complemento)

• Attivazione mast-cell e basofili da parte di IgE

• Citotossicità cellulare anticorpo dipendente (IgE

mediata) e rilascio di molecole infiammatorie da

macrofagi, eosinofili, neutrofili

• Induzione di T linfociti CD4 + Th2

Risposta immunologica efferente di tipo allergico