View
110
Download
13
Category
Preview:
DESCRIPTION
chirurgie
Citation preview
! Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin) sau ale pediculilor vasculari;
! Patologie genital cu potenial evolutiv ctre sngerare (chist ovarian, sarcin extrauterin);
! Ruperea spontan a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice);
! Ascita hemoragic (P.A., paraneoplazie);
! Postoperatorie (hemostaz incomplet, incorect, anticoagulante);
! Ruptura spontan a anevrismelor arteriale (aortic);
! Ulcer perforat asociat cu leziune vascular;
! C.I.D.
! Semiologie abdominal ? Durere abdominal intens, difuz, brusc instalat ? Aprare muscular abdominal ? Dispariia zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) ? T.R./T.V. dureroase (iptul Douglasului) ? Asocierea anamnestic a unei stri patologice ce se poate
complica cu hemoperitoneu ! Semiologie general tablou oc hemoragic
? Polipnee ? Tahicardie, hipotensiune (iniial ortostatice) ? Extremiti reci, palide, transpiraii profuze ? Colaps
! Laborator ? Hemogram ? Probe coagulare ? Biochimie hepatic, pancreatic ? Citologie/biochimie din lichidul de ascit
! Imagistic ? Ecografie abdominal ? Tomografie computerizat ? Angiografie selectiv
! Lavaj peritoneal diagnostic ! Laparo scopie/tomie
! Tratament conservator sub control dinamic biologic i CT ? Traumatismele hepatice ce rspund la terapia de reechilibrare; ? Ascita hemoragic (tratarea bolii de fond); ? Tulburri de coagulare.
! Indicaie chirurgical de urgen ? Hemoperitoneul de alte cauze dect cele la care este indicat tratamentul
conservator; ? Decompensare hemodinamic rapid; ? Obiectiv hemostaza definitiv; ? Tehnic adaptat patologiei ce induce sngerarea.
EPIDEMIOLOGIE
65-70% apar la persoane peste 60 ani 80% din HDS - consum de AINS 80% se opresc spontan 20% necesit intervenie terapeutic
85% medicamentos i endo 15% intervenie chirurgical
vrstnici + comorbiditi + urgen = mortalitate 5-10%
8
! Circumstanele apariiei sngerrii percepute de pacient ! Estimarea cantitativ a pierderilor sanguine (anamnestic) ! Sincopa simptom serios, factor de gravitate ! Antecedente patologice semnificative
? A mai avut episoade de H.D. ? ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatic cronic n APP ? Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Ct ? ? AHC de neoplasm recto-colonic ? Patologie inflamatorie recto-colonic cunoscut ? R-terapie n APP
! Surse de sngerare extra-digestive (gur, nas, arbore traheo-bronic) ! Durerea abdominal
? A prezentat durere asociat sngerrii ? Care au fost caracterele ? ! Simptome extra-abdominale
? Tulburrile hemodinamice + deficit transportor perfuzie miocardic slab ischemie 1% - 2% dezvolt I.M.A.
! Starea general: tonus, stare mental, inspecia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinei hepatice
! Semnele vitale: T.A., A.V. n orto- i clinostatism, fora pulsului
! Capul i gtul: surse de hemoragie recent sau activ
! Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronic, aritmii
! Abdomen: distensie, aprare, contractur, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburri scaun, ascit
! T.R.: snge proaspt sau melen, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2
! Aspiraie naso-gastric: estimarea gravitii sngerrii
6/21/15 10
! Permeabilitate ci aeriene: sindrom Mendelson!
! Oxigenoterapie: motivat de reducerea capacitii de transport prin pierderea transportorului 4-6 l/min.
! Cateter i.v. ? una sau dou ci periferice, 14-16 gauge; ? administrarea de soluii isotone cristaloide cantitativ funcie de
decompensarea hemodinamic manifestat clinic
! Monitorizare cardiac ? apreciere obiectiv indirect a statusul hemodinamic ? reechilibrarea aritmiilor aprute prin combinarea efectului ocului
hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress
! Realizarea confortului pacientului i obinerea ncrederii sale
6/21/15 11
! Testul postural ? Clinostatism 3 minute T.A., A.V., apoi ortostatism 1 minut
T.A., A.V. ? Variaii > 20 bti/min. i/sau > 20 mm Hg presiune sistolic
indic decompensare hemodinamic iminent ? Test + semnific pierderi de 20 - 30% ale volumului circulant
! Respiraie eficient
! Coloraia tegumentar, transpiraii reci
CLASIFICAREA ORFANIDI(estimara clinic i paraclinic a pierderilor)
13
HEMORAGIE DIGESTIV
CLINIC LABORATOR
MIC pierdere35% Hb>60% (10-12g/dl)
MEDIE pierderi 500-1000ml, TA>100, AV
6/21/15 12
G = 70 kg. Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Pierderi sanguine (ml)
< 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pierderi sanguine (% din vol. circulant)
< 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%
A.V. bti/min. < 100 > 100 > 120 140
Presiune puls N,
T.A. (mm Hg.) N N
Rata respiraiei 14 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Diurez (ml/h) 30 20 - 30 5 15 Neglijabil
Status mental Uor anxios
Moderat anxios
Anxios i confuz Confuz, letargic
Necesar fluide (3:1) Cristaloizi Cristaloizi Cristaloizi+snge Cristaloizi+snge
6/21/15 14
! Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul superior al tubului digestiv: ? Esofag ? Stomac ? Duoden (pn la unghiul Treitz),
! Exteriorizat prin: ? Hematemez vrstur cu snge proaspt sau parial digerat (aspect
de za de cafea) ? Melen emisie anal de snge variind de la culoarea rou aprins pn
la culoarea neagr, lucioas, pstoas (aspect de pcur), urt mirositoare, n funcie de cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp
? Hematochezie snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile intestinului subire
! HDS acuta ? Recent instalat ? Asociat cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesit transfuzie
Hematemeza Hematochezie Melena Probabilitatea hematemezei
creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz
Melena este cu atat mai p r o b a b i l a c u c a t s u r s a hemoragie i es te s i tua ta proximal mai la distanta de rect
probabilitatea hematocheziei c r e s t e c u c t l e z i u n e a hemoragica este situata mai aproape de rect
Esofag
Anus
Peterson WL, Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal Disease 1989
HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTARE
6/21/15 16
! Patologie digestiv ? Inflamaii ale mucoasei: gastro-duodenita eroziv 20-30%, esofagit 5-10% ? Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-10% ? Tumori benigne, maligne, GIST ? Hipertensiune portal (varice 15-20%, gastropatie portal-hipertensiv)
! Malformaii vasculare: angioame 510%, malformaii arterio-venoase
6/21/15 17
6/21/15 18
! Examene de laborator
! Radiologie
! EsoGastroDuodeno - scopie
6/21/15 19
! Hb./Ht. ? Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorit prezenei i
latenei mecanismelor compensatorii ? Permite estimarea capacitii de transport O2
! Leucocite ? Leucocitoz uoar indic sngerare activ ? Reacie leucemoid (25.000) frecvent n cancerul gastro-intestinal
! Ureea i creatinina sanguin msurare indirect a funciei renale ? Raport crescut deshidratare sever ? Uremie sanguin = azotemie extrarenal absorbia proteinelor din
sngele digerat ! Glicemia
? valori crescute datorit glicogenolizei determinate de eliberarea hormonilor de stress epinefrin, glucagon
! Presiunea gazelor arteriale ? Indicator al strii de oxigenare tisular
6/21/15 20
! Toracic ? Evideniaz consecinele unei eventuale aspiraii traheo-
bronice a sngelui sau a fluidelor gastro-duodenale
! Abdominal simpl n ortostatism ? Permite identificarea unei posibile perforaii digestive n
peritoneu prin prezena pneumoperitoneului interhepatofrenic
! Tranzit baritat neindicat n hemoragiile active ? Eficien 60 -70 % ? mpiedic efectuarea consecutiv a endoscopiei ? Prezena Ba n stomac induce riscuri chirurgicale
suplimentare
6/21/15 21
Regina balului
! Permite localizarea sediului sngerrii
! Determin cauza sngerrii 80% - 95%
! Stabilete gravitatea hemoragiei
! Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate fiecrui caz n parte
! Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale
6/21/15 22
! Gastrita acut i gastrita eroziv
! Ulcer gastric
! Ulcer duodenal
6/21/15 23
! Varice esofagiene
! Sindrom Mallory-Weiss
! Esofagit
6/21/15 24
! Ulcer anastomotic
! Tumori
! Duodenit
6/21/15 25
! Altele: ? angiodisplazii,
? hemobilie,
? varice fornicale
? fistule aorto-duodenale,
? pseudochist pancreatic rupt,
6/21/15 26
Clasa I sngerare activ
! I A jet arterial pulsatil ? Rata resangerarii: 80-90%
! I B de tip venos ? Rata resangerarii: 10-30%
! I C capilar, difuz, n pnz
6/21/15 27
Clasa II ? Sngerare oprit ? Stigmat de sngerare prezent
! II A vas vizibil; resangerare 50-60%
! II B cheag santinel; resangerare 25-35%
! II C tromboze vasculare; resangerare 0-8%
Clasa III ? fr urme endoscopice de
sngerare
6/21/15 28
! Se continu reechilibrarea nceput n urgen ? Electrolii ? Cristaloizi ? Macromolecule ? Snge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasm, mas eritrocitar)
! Aspiraie nazo-gastric ? Ochiul medicului continuarea sau oprirea sngerrii ? Lavaj bicarbonatat 400/00 i cu soluii hipertone (suprasaturat
salin) sau vasospastice (adrenalin 1/10000, adrenostazin) ? Refrigeraie intragastric ? Excepie cnd se suspicioneaz prezena varicelor esofagiene
! Scderea azotemiei extrarenale ? Clisme evacuatorii ? Laxative - lactuloz
6/21/15 29
I. Varice esofagiene
II. Gastrita portal hipertensiv
III. Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne
IV. Tumori benigne i maligne
6/21/15 30
! Beta-blocante ? Scad presiunea sanguin n teritoriul portal ? Propranolol, Nadolol ? Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi
! Somatostatin Octreotid ? Inhib secreia hormonilor vasoactivi reducerea circulaiei n teritoriu
splahnic scderea presiunii n sistemul port ? 50 g/h PEV 120 ore, apoi 100 g * 3/zi 15 zile s.c. sau forma depozit 20
mg. i.m. la 28 zile
! Vasopresin, Terlipresin ? Contracia arteriorelor i venulelor ? Contracia musculaturii netede esofagiene ? 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.
! Scleroterapie ? Efect desicant i vasospastic ? Injectare submucoas perivariceal ? i intravariceal ? Eficien 75% - 95%; ? mortalitate 25% - 30% ? Moruat de sodiu 5% ? Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 - 3% ? Alcool absolut ? Oleat de etanolamin 5% ? Polidocanol
6/21/15 31
6/21/15 32
! Bandare elastic ? Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate ? 4 6 ligaturi/ edin ? Se repet la 3 4 sptmni
6/21/15 33
! Adezivi tisulari cianoacrilai ? Substan lichid ce se ntrete aproape instantaneu n contact cu
sngele ? Plastifiaz lumenul variceal ? Cea mai eficient metod ? Neutilizat de rutin datorit costului i riscului de distrugere a
endoscopului
! Fotocoagulare LASER ? argon i neodimium
! n toate cazurile sonda Sengstaken-Blakemore la ndemn
6/21/15 34
! Ligatur transgastric a pachetelor variceale
! Transecia eso-gastric (operaia Sugiura) deconexiune azigo-portal
! TIPS unt jugulo-portal transhepatic 80% - 93%
! unturi porto sistemice ? Principale: porto-cav ? Secundare: spleno-renal
! Transplantul hepatic
6/21/15 35
! Beta-blocante
! Somatostatin Octreotid
! Vasopresin, Terlipresin
! Sucrafant
! Hemostatice (fitomenadion)
6/21/15 36
! Terapie topic ? Adezivi tisulari ? Factori de coagulare
! Terapia termic ? Electrofulguraie monopolar principiul arcului voltaic ? Terapia electrohidrotermic lam fin de lichid ca interfa ntre esut
i sonda nclzitoare ! Fotocoagulare LASER
? Argon ? Neodimium
Eficien 80% - 90%
6/21/15 37
! Tetraligatur gastric
! Gastrectomie parial sau total
6/21/15 38
Resuscitare
octreotide/vasopresin
E.G.D. urgen H.T. non-portal varice gastrice gastropatie varice esofagiene
Trat. Adecvat octreotide 5 zile + ncepe -blocante cnd se stabilizeaz bandare sau sclerozare
resngerare oprire
TIPS sau unt (Child A) continu trat. transplat (Child B i C)
6/21/15 39
! Inhibitori de pomp protonic ? Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol ? 40 mg./12 ore i.v.
! Inibitori de receptori H2 ? Ranitidin, famotidin, nizatidin ? 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.
! Sandostatin-Octreoctide ? Cel mai puternic inhibitor al secreiei pancreasului i a sistemului A.P.U.D.
! Hemostatice
6/21/15 40
! Terapia injectabil peri i intralezional ? Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml n 2 4 puncte ? Noradrenalin 1/100.000 ? Soluie salin hiperton 20% ? n leziuni FI i FII 85% eficien, apoi 80%
! Terapia termic ? Asociere cu injectarea
! Terapie mecanic ? Clipuri, spirale ? Sutur mecanic endoscopic
6/21/15 41
6/21/15 42
! Util n hemoragiile masive cnd endoscopic nu se poate evidenia i aborda sursa sngerrii F IA
! Arteriografie urmat de embolizarea selectiv a vasului hemoragic
6/21/15 43
! Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)
! Mallory Weiss: sutura transgastric a ulceraiei
! Gastrite: rezecii gastrectomii totale
! Ulcere: rezecie vagotomie
! Tumori: rezecie
6/21/15 44
Resuscitare
EGD n urgen aspiraie NG
Hemoragie oprit Hemoragie activ
Hemostaz in situ Hemostaz in situ I trat. medical
Trat. medical vindecare resngerare eec
vindecare resngerare supraveghere hemostaz in situ II supraveghere hemostaz in situ I succes eec succes eec
hemostaz in situ II succes eec CHIRURGIE 10%-15%
6/21/15 45
! Medical ? Reechilibrare ? Pregtire preoperatorie
! Chirurgical ? Gastrectomii pariale ? Gastrectomii totale ? limfadenectomie staii I i II ? Tetraligatura gastric
! Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul inferior al tubului digestiv: ? Valvul ileo-cecal, cec ? Colon ? Rect ? Canal anal
! Exteriorizat prin: ? Hematochezie - snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu
materii fecale n sngerrile din valvula ileo-cecal, ceco-ascendent , transvers i intestinul subire
? Rectoragii emisie anal de snge rou, uneori nchegat, amestecat n materiile fecale (colon descendent) sau sub form de dr (amprent) identificabil pe bolul fecal format (sigmoid, rect)
? Anoragie emisia de snge curat separat de bolul fecal, independent sau dup scaun (rect inferior, canal anal)
! Hemoroizi interni, fisuri anale ! Polipi colonici (polipoz) ! Neoplaziile maligne ! Diverticuloz colonic ! Angiodisplazie ! Colite: radice, ischemice, infectioase ! Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH ! Leziuni ale intestinului subire (ileon) ! Dup intervenii endoscopice (polipectomie)
! Examene de laborator ? Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive cronice (Hb,
Ht, Leuc,sideremie) ? Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) ? Markeri tumorali (CA 19-9, CEA) ? Test hemocult din materiile fecale
! Radiologie ? Rgr. Abdominal simpl (nivele hidro-aerice, meteorism,
pneumoperitoneu) ? Irigografie (de luat n discuie doar n absena colonoscopiei) ? Angiografie selectiv (permite embolizarea selectiv)
! Permite localizarea sediului sngerrii
! Determin cauza sngerrii - 53 -97%
! Stabilete gravitatea hemoragiei
! Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate
! Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale
! NECESIT 24 ORE DE PREGTIRE A PACIENTULUI (GOLIREA COLONULUI)
! Avantaje ? Permite examinarea att a intestinului subire ct i a colonului ? Poate fi utilizat la pacienii la care nu s-a reuit efectuarea unei
colonoscopii complete sau la cei care refuz colonoscopia ? Nu necesit sedare sau anestezie ? Nu necesit insuflarea lumenului
! Dezavantaje ? Tulburrile de evacuare gastric sau a intestinului subire
scade sensibilitatea cu 20% ? Reducerea vizibilitii n condiiile resturilor digestive fr
posibilitatea lavajului ? Imposibilitatea prelevrii biopsiei sau efecturii manevrelor
terapeutice ! Contraindicaii ocluzia intestinal
! General ? Reechilibrare hidro-electrolitic i hematologic ? Hemostatice
! Boli inflamatorii ? Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid) ? Antiinflamatorii specifice (sulfazalazin, mesalazin)
! Leziuni radice ? Clisme cu sucrafat ? Vit. A ? Cortizon topic
! Colite infecioase, diverticulite AB cu spectru larg
! Coagulare monopolar (de contact sau prin arc voltaic) ! Fotocoagulare laser ! Plasma-argon ! Injectare de vasiconstrictori ! Injectare de substane sclerozante (hemoroizi,
venectazii) ! Aplicare de clipuri metalice ! Ligatur endoscopic (endo-loop)
! Angiografie selectiv pe arterele ? Mezenteric superioar ? Mezenteric inferioar ? Hipogastric
! Permite identificarea locului i a debitului sngerrii n condiii de urgen (nu este timp pentru pregtirea colonului n vederea colonoscopiei)
! Permite embolizarea selectiv a vasului lezat ofer timpul necesar realizrii complete a diagnosticului i efecturii tratamentului
! SPECIFIC N FUNCIE DE TIPUL LEZIUNII
? Enterectomii segmentare ? Rezecii segmentare ? Colectomii reglate vascular ? Colectomii totale ? Colostomii ? Colotomii cu hemostaz in situ
Recommended