Medikamentell behandling av angst og depresjon...Tar pasienten medikamentet? Tidsskrift for Norsk...

Medikamentell behandling av

angst og depresjonOla-skolen nov 2019

Line Iden Berge, overlege/post-doc Olavikens poliklinikk

Oversikt:

• Før oppstart

• Diagnostikk og indikasjoner

• Formålet med behandlingen

• Kartlegging og andre nyttige verktøy

• Medikamenter

• Oversikt og kombinasjoner

• Uønskede effekter:

• Bivirkninger

• Seponeringsreaksjoner

• Alvorlige reaksjoner

• Manglende effekt

• Ti bud for behandling med psykofarmaka

Bakgrunn:

Antidepressiva er mye brukt

• -Reseptregisteret: 10% av den norske befolkningen over 65 år

• -Sykehjem: ca 40%

Bruk av medikamenter:(kun) en del av et behandlingsopplegg:

• -psykologisk/psykoedukativ behandling

• -miljøterapi

• -musikkterapi

Jo mer alvorlig lidelse, jo viktigere rolle har medikamentell

behandling.

Før oppstart:

• Diagnostikk:

• Symptomer på angst og depresjon forekommer ved en rekke sykdommer:

• Hypo og hypertyreose

• Vitamin b12 mangel

• Mb Parkinson

• Hjertesvikt

• Hyperkalsemi

• Smerter

• Osv

• Symptomer på angst og depresjon som bivirkning av ulike medikamenter:

• Opiater

• Bensodiasepiner

• Beta blokkere

• Steroider

• Antipsykotika

• H2 blokkere

Før oppstart forts:

• Indikasjon:

• Gyldig grunn til at legemiddelet brukes. Sjekk

Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok.

• Symptomer vs diagnose?

• Kontraindikasjon?

• Kan forsvinne ila behandlingen

• Hva er formålet med behandlingen?:

• Forebyggende

• Symptomreduksjon

• Nytte vs risiko på kort og lang sikt

Kartlegging av symptomer:

• Depresjon: MADRS og Cornell

• Angst: RAID

legemiddelhandboka.no

• Retningslinjer for oppstart og seponering av legemidler hos eldre

• START-STOPP kriteriene• Stopp bruk av legemidler:

1) Uten godkjent indikasjon,

2) Utover anbefalt varighet

3) Samtidig bruk av flere legemidler fra samme klasse.

• NorGep: The Norwegian General Practice Criteria

Liste over legemidler med høy risiko for bivirkninger

hos eldre over 70 år

Medikamenter brukt mot angst og depresjon:

1. Antidepressiva:

a) SSRI (selektive serotonin reopptaks hemmere)

b) SNRI (serotonin og noradrenalin reopptaks hemmere)

c) TCA (trisykliske antidepressiver)

d) Andre

2. Stemningsstabiliserende

a. Antiepileptika

b. Litium

3. Anxiolytika

a) Bensodiasepiner

b) Buspiron

4.Antipsykotika

Valg av medikament:

• «Type» angst og depresjon:• Depressiv episode? Tilbakevendende depressiv lidelse? Depressiv

episode som del av bipolar lidelse? Depresjon med psykotiske

symptomer?

• Generalisert angst? Somatoforme lidelser? Spesifikke fobier?

• Symptomutforming (søvnvansker, vekttap, smerter).

• Komobiditet/kontraindikasjoner:

• Andre sykdommer og evt medikamentell behandling for

disse.

Mye brukte strategier og kombinasjoner:

Metodebok for sykehjemsleger, Bergen Kommune 2015

I praksis:

• Start low, go slow, but go!

• Effekt evalueres (senest) etter 2 md bruk i adekvat

dose

• Brukt samme kartleggingsverktøy som ved

oppstart.

• Monitorere bivirkninger: UKU

I praksis:

• Start low, go slow, but go!

• Effekt evalueres (senest) etter 2 md bruk i adekvat

dose

• Brukt samme kartleggingsverktøy som ved

oppstart.

• Monitorere bivirkninger: UKU

• Varighet av behandling ved depresjon:

• 1 år ved første episode, minimum 2 år ved

gjentatte episoder

SSRI:

• Fluoxetin (Fontex)

• Citalopram (Cipramil)

• Paroxetin (Seroxat)

• Sertralin (Zoloft)

• Flovoxamin (Fevarin)

• Ecitalopram (Cipralex)

• Førstevalg medikamentell behandling angst og depresjon,

også ved kognitiv svikt/demens

• Tilnærmet like effektive

• Ulik halveringstid og bivirkningsprofil

Bivirkninger SSRI:

• Hyppige:

Kvalme og diare

Hodepine

Svette

Skjelving

Søvnighet/insomni

Angst, agitasjon

Redusert seksuallyst

• Sjeldne:

Kramper

Hyponatremi

(søvnighet/sløvhet,

forvirring, kramper)

Økt blødningstendens

Hjerterytmeforstyrrelser

Falltendens

Seponeringsreaksjoner SSRI

• Svimmelhet

• Parestesier

• Angst og uro

• Hodepine

Trapp ned veldig langsomt, min 4 uker

Ved intenst ubehag, gjeninnsett lav dose

Bruk fluoxetin pga lengst halveringstid

Alvorlige reaksjoner:

• Eldre:

• mer følsomme for virkninger og bivirkninger av legemidler.

• bruker ofte flere legemidler, addisjonseffekt øker risiko for alvorlige

reaksjoner:

• Sentralt antikolinergt syndrom: Forvirring, sedasjon og

synshalllusinasjoner. Legemidler med antikolinerg effekt: enkelte

antipsykotika, antidepressiva, parkinsonmedisiner, antihistaminer. Finnes

antidot.

• Malignt nevroleptikasyndrom: Forvirring, tale og svelgvansker, feber,

muskelstivhet, ufrivillige bevegelser i armer og ben.

• Serotonergt syndrom: Forvirring, skjelving, svetting, myoklonus, høyt

blodtrykk. Oftest når flere serotonerge legemidler kombineres.

Alvorlige reaksjoner

Serotonergt syndrom

RELIS, Spigset, 2010

Manglende effekt:

1. Hvordan er effekt målt/manglende effekt på hva?

2. Rett indikasjon for bruk av legemiddelet?

3. Brukt lenge nok?

4. Brukt i rett dose?

5. Tar pasienten medikamentet?

Tidsskrift for Norsk legeforening 2014

Ti generelle bud for behandling med psykofarmaka:

1. Rett diagnose

2. Mål for behandling

3. Rett dose og varighet

4. Behandle en sykdom med et legemiddel

5. Ikke behandle legemiddelbivirkninger med legemiddel

6. Seponere legemidler uten effekt

7. Gjøre en endring om gangen

8. Huske at sykdommen du behandler ikke nødvendigvis er

pasientens eneste sykdom

9. Huske at pas kan bruke andre legemidler som ikke

rapporteres

10. Ikke behandle etter prøve og feile metoden