MINI CASE

An. C, 2 tahun

MINI CASEDibimbing oleh: dr. Hj. Rini Sulviani, Sp.A, M.Kes

Jessica Yulianti (2014061187)

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. CUsia : 2 tahun 7 bulanJenis kelamin : perempuanBB : 10 kgTB : 82 cmAlamat : Kampung Nagrak

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)

KELUHAN

Kejang pada 1 jam SMRS

Demam sejak 1 hari SMRS

Batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS

Keluhan Utama Keluhan tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien dibawa ke IGD RS Syamsudin

SH dengan keluhan kejang pada 1 jam SMRS. Kejang berdurasi kurang lebih 5 menit, kedua lengan dan tungkai kelojotan dengan kedua mata mendelik ke atas. Setelah kejang pasien sadar. Sebelum kejang, pasien tengah berbaring. Kejang hanya dialami satu kali oleh pasien pada demamnya yang sekarang.

Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan sejak malam hari dan bertambah tinggi pada pagi hari MRS. Suhu demam tidak diukur oleh ibu, hanya dengan perabaan. Pasien memiliki penurunan nafsu makan dan minum sejak 1 hari SMRS, dapat makan dan minum sedikit-sedikit bila dipaksakan dan tidak dimuntahkan.

Pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak, namun dahak susah dikeluarkan. Pilek pasien memiliki sekret, kadang bening dan kadang kehijauan.

Pasien tidak memiliki adanya keluhan pada BAB maupun BAK. Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun untuk keluhan-keluhan yang dialaminya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat kejang disertai demam pada umur

7 bulan, 1 tahun, 1,5 tahun, dan terakhir pada 3 bulan yang lalu.

Saat kejang pertama kali umur 7 bulan, pasien kejang sebanyak 4 kali, karakteristik kejang sama seperti kejang saat ini, dan mendapatkan pengobatan berupa obat yang dimasukkan lewat dubur serta parasetamol sirup.

Saat usia 1 tahun, pasien kejang 2 kali dengan karakteristik sama, mendapatkan pengobatan berupa obat yang dimasukkan lewat infus serta parasetamol sirup.

1,5 tahun, dan pada 3 bulan yang lalu, pasien kejang masing-masing 1 kali dan diberikan obat yang sama dengan saat usia pasien 1 tahun. Ibu pasien tidak mengingat nama obat yang diberikan lewat dubur maupun lewat infus.

Riwayat dirawat di rumah sakit saat usia 7 bulan, dan pada 3 bulan yang lalu

Riwayat kejang tanpa demam disangkal

Riwayat trauma pada kepala disangkal

RIWAYAT KELUARGA Adik dari ibu pasien pernah menderita

kejang saat usia balita Riwayat epilepsi pada keluarga (-) Kakak pasien mengalami demam pada

5 hari sebelum pasien masuk RS, saat ini sudah sembuh

Anak kedua dari 2 bersaudara

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Lahir dari ibu P2A0, usia kehamilan 9

bulan Dilahirkan secara PSP di bidan BBL: 3100 g PBL: tidak ingat

No. Kehamilan dan kelahiran Umur1 Anak laki-laki : PSP 4 tahun2 Anak perempuan: PSP 2 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, rokok

dan NAPZA, ibu tidak memiliki riwayat penyakit saat kehamilan

ANC sebanyak 4x di Puskesmas dekat rumah, diberikan vitamin

Tidak terdapat penyulit saat kehamilan dan persalinan

RIWAYAT KELUARGA

Ayah :Buruh38 tahunDM (-)Hipertensi (-)

Ibu :IRT30 tahunDM (-)Hipertensi (-)

An. C, usia 2 tahun, lahir PSP

Usia 4 tahun, lahir PSP

RIWAYAT MAKANAN Riwayat makanan: ASI dari umur 0 bulan-9 bulan Makanan lunak mulai diberikan sejak

umur 9 bulan-1,5 tahun: bubur saring 1,5 tahun-sekarang: makanan keluarga

RIWAYAT SOSIAL

Kakak pasien memiliki demam 5 hari sebelum pasien masuk RS

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk bersama orangtua dan kakaknya

STATUS IMUNISASI

Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

RIWAYAT PERKEMBANGAN Riwayat perkembangan sesuai KPSP

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 10 kgTB = 82cm

WFA : -3 – (-2) SDHFA : -3 – (-2) SDWFH : -1 – 0 SD

Kesimpulan:Status gizi baik menurut WHO

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4 M6 V 5)

Tanda-tanda vitalDetak jantung: 100 kali/min, Teratur, kuat (N: x/menit)RR : 36 kali/min (N: 20-30x/menit)Suhu : 38,9 oC (N: 36,5oC – 37,5oC)

Kepala : Normosefali, deformitas (-), nyeri tekan (-)Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, edema palpebra (-)

Mulut : Mukosa oral basah, palatum intak, faring hiperemis (-/-), Hidung : Deviasi septum (-), conchae hiperemis (-/-), sekret (+/+),

nasal flare (-)Telinga : Meatus akustikus externus (+/+), serumen (-/-)Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-),

massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetrisP: gerakan napas teraba simetrisP: Sonor di kedua lapang paruA: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis tidak terabaP: kardiomegali -A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Abdomen I : Tampak datar, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 5x/menitP : Supel, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba

P : timpani di seluruh regio abdomen

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),edema (-/-/-/-), nadi perifer kuat• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), ptechie (-)• Genitalia : tidak diperiksa• Anus : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kesadaran : compos mentis Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf Kranial

N I : fungsi penghidu baik N II : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV & VI : gerak bola mata baik, tidak ada strabismus N V : fungsi sensorik dan motorik wajah baik N VII : wajah tampak simetris N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik N XI : tonus m. trapezius baik dan simetris N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks Fisiologis

Biceps ++/++ Triceps ++/++ Patela ++/++ Achilles ++/++

Refleks Patologis Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer

-/-, Oppenheim -/-,

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Motorik

Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris Spasme dan rigiditas (-)

Sensorik Respon terhadap nyeri dan perabaan (+)

Otonom BAB (+) BAK (+) Keringat (+)

5 55 5

RESUME An. C perempuan usia 2 tahun 7 bulan: Datang dengan keluhan kejang 1 jam

SMRS, durasi 5 menit, kedua lengan dan tungkai kelojotan dengan kedua mata mendelik ke atas, setelah kejang pasien sadar. Kejang hanya 1 kali pada demam yang sekarang. Keluhan tambahan berupa: demam sejak 1 hari SMRS dan batuk serta pilek 3 hari SMRS.

PF KU: sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Laju nadi : 100 kali/menit, teratur kuat penuh Laju nafas : 36 kali/menit Suhu : 38,9 oC

Hidung : sekret +/+ Torak : vesikular +/+, ronki +/+, wheezing -/- Abdomen : dalam batas normal Ekstrimitas :akral hangat, CRT 2 detik Kulit : turgor kulit baik PF neurologis: dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING Kejang demam simpleks Kejang demam kompleks Epilepsi

SARAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah rutin EEG

DIAGNOSIS KLINIS Anak perempuan usia 2 tahun 7 bulan,

berat badan 10 kg, tinggi badan 82 cm, dengan:

Kejang demam simpleks Status gizi baik menurut WHO Status imunisasi tidak lengkap

menurut IDAI Status perkembangan sesuai usia

menurut KPSP

TATALAKSANA IVFD RL 1000cc/24 jam (~100 cc/kgBB/24 jam) Diet bebas 820 kkal/hari (~82 kkal/kgBB/hari)

Karbohidrat 656 kkal/hari atau 164 gram/hari (~65,6 kkal/kgBB/hari)

Protein kkal/hari atau 10,5 gram/hari(~8,2 kkal/kgBB/hari) Lemak kkal/hari atau gram/hari (~16,4 kkal/kgBB/hari)

Paracetamol syrup 120 mg p.o. (5 ml), 4 kali sehari (~12 mg/kgBB/dosis)

Diazepam bolus 4 mg/kg IV bila kejang Pengobatan rumatan:

Asam valproat 125 mg p.o. (5 ml), 2 kali sehari (~12,5 mg/kgBB/dosis)

PROGNOSIS Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam