View
246
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/16/2019 nenek sakit lutut
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
Pengobatan osteoporosis yang sudah lanjut dengan komplikasi patah
tulang merupakan hal yang sangat sulit, dan memerlukan waktu lama dan biaya
yang cukup besar. Jadi osteoporosis lebih-lebih yang sudah terjadi komplikasi
menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang cukup serius. Pada proses
remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan. Hal
ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja,
akan tetapi pada kenyataanya berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung
jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas (osteoblast, sedangkan
osteoklas (osteoclast bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada
indi!idu berusia sekitar "# - $# tahun. %eseimbangan ini mulai terganggu dan
lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause dan pria
mencapai usia tahun.
Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turno!er, yaitu
terjadinya proses penyerapan tulang (bone resorption lebih banyak dari pada
proses pembentukan tulang (bone formation.
Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding pembentukan tulang
pada wanita pascamenopause antara lain disebabkan oleh karena defisiensi
hormon estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator
yang berpengaruh terhadap akti!itas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel
penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara
langsung adalah jumlah dan akti!itas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang,
yang dipengaruhi oleh mediator - mediator, yang mana timbulnya mediator-
mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.
1
8/16/2019 nenek sakit lutut
2/32
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
'steoporosis merupakan suatu penyakit metabolik tulang yang ditandai
oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan
akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. enurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan
tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang yaitu terjadi
abnormalitas bone turno!er.
)ambar *.+ Perubahan !ertebra wanita seiring dengan bertambahnya umur
2
8/16/2019 nenek sakit lutut
3/32
PATOGENESIS TERJADINYA OSTEOPOROSIS
erjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan
akti!itas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan akti!itas sel osteoblas (sel
pembentuk tulang. %eadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang.
)ambar *.* Perbedaan komposis tulang normal dengan yang mengalami
osteoporosis
da beberapa teori yang menyebabkan deferensiasi sel osteoklas
meningkat dan meningkatkan akti!itasnya yaitu
+. /efisiensi estrogen
*. 0aktor sitokin
". Pembebanan
/alam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas,
dan berakti!itas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,
mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti 1nterleukin-+ (12-+,
1nterleukin-& (12-& dan umor 3ecrosis 0actor-lpha (30-a, merupakan
3
8/16/2019 nenek sakit lutut
4/32
sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. /i lain pihak estrogen
meningkatkan sekresi ransforming )rowth 0actor b ()0-b, yang merupakan
satu-satunya faktor pertumbuhan(growth factor yang merupakan mediator untuk
menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel
osteoklas. Sel osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk
melepaskan beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas,
sekalipun secara tidak langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada
sel osteoklas.
4strogen merupakan hormon seks steroid memegang peran yang sangat
penting dalam metabolisme tulang, mempengaruhi akti!itas sel osteoblas maupun
osteoklas, termasuk menjaga keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut melalui
pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin utamanya oleh sel osteoblas. Seperti
dikemukakan diatas bahwasanya sel osteoblas memiliki reseptor estrogen alpha
dan betha (45a dan 45b di dalam sitosol. /alam diferensiasinya sel osteoblas
mengekspresikan reseptor betha (45b +# kali lipat dari reseptor estrogen alpha
(45a.
/idalam percobaan binatang defisiensi estrogen menyebabkan terjadinya
osteoklastogenesis dan terjadi kehilangan tulang. kan tetapi dengan pemberian
estrogen terjadi pembentukan tulang kembali, dan didapatkan penurunan produksi
dari 12-+, 12-&, dan 30-a, begitu juga selanjutnya akan terjadi penurunan
produksi -6S0 dan 53%-2igand (53%-2. /i sisi lain estrogen akan
merangsang ekspresi dari osteoprotegerin ('P) dan )0-b (ransforming
)rowth 0actor-b pada sel osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan
menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan apoptosis dari sel osteoklas.
4fek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor
estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan akti!asi c-Jun, sehingga mencegah
terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan akti!asi sel osteoklas
dewasa.
Pada stadium awal dari proses hematopoisis dan osteoklastogenesis,
melalui suatu jalur yang memerlukan suatu mediator berupa sitokin dan faktor
koloni-stimulator. /iantara group sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis
4
8/16/2019 nenek sakit lutut
5/32
antara lain adalah 12-+, 12-", 12-&, 2eukemia 1nhibitory 0actor (210, 'ncostatin
('S, 6iliary 3eurotropic 0actor (630, umor 3ecrosis 0actor (30,
)ranulocyte acrophage-6olony Stimulating 0actor ()-6S0, dan
acrophage-6olony Stimulating 0actor (-6S0. Sedangkan 12-$, 12-+#, 12-+7,
dan interferon-g, merupakan sitokin yang menghambat osteoklastogenesis.
1nterleukin-& merupakan salah satu yang perlu mendapatkan perhatian, oleh
karena meningkatnya 12-& terbukti memegang peranan akan terjadinya beberapa
penyakit, antaranya berpengaruh pada remodeling tulang dan terjadinya
penyerapan tulang berlebihan baik lokal maupun sistemik. Sebelumnya telah
dikemukakan adanya hubungan antara sitokin, estrogen, dan osteoporosis
pascamenopause.
/ikatakan terjadi peningkatan kadar dan akti!itas sitokin proinflamasi (12-
+, 12-&, 30-a secara spontan apabila fungsi o!arium menurun, misalnya pada
masa menopause. 8agaimana mekanisme secara pasti hubungan penurunan
estrogen dengan peningkatan sitokin ini belum diketahui secara jelas. etapi ini
diduga erat hubungannya dengan interaksi dari reseptor estrogen (45 9 4strogen
5eceptor dengan faktor transkripsi, modulasi dari akti!itas nitrik-oksid (3',
efek antioksidan, aksi plasma membran, dan perubahan dalam fungsi sel imun.
aka pada studi klinis dan eksperimental ditemukan ada hubungannya antara
penurunan massa tulang dengan peningkatan sitokin proinflamasi ini.
%emudian ditemukan lagi bahwa, terjadinya diferensiasi turunan sel
monosit menjadi sel osteoklas dewasa:matang dirangsang oleh tumor necrosis
factor yang disebut 53%-2 atau dengan nama lain 'P)2 atau '/0
('steoclast /iferentiation 0actors. 8ahkan dikatakan bahwa 53%-2 memegang
peran yang sangat esensial dalam pembentukan sel osteoklas dan lebih lanjut akan
menyebabkan penyerapan tulang.
%etiganya yaitu 53%-2, 53%, dan 'P) merupakan molekul esensial
yang merupakan protein superfamili dari 30-305.",7 53% dan 53%-2
merupakan protein yang menyerupai molekul sitokin yang berikatan pada
membran (membrane-bound cytokine-like molecules. Sedangkan 'P) yang
sangat poten sebagai penghambat proses osteoklastogenesis dan penyerapan
5
8/16/2019 nenek sakit lutut
6/32
tulang baik in !itro maupun in !i!o, melalui kemampuannya sebagai reseptor
umpan (decoy receptor yang dapat berikatan dengan 53%-2, sehingga
dihambat terjadinya interaksi antara 53%2 dan 53%. /alam implikasinya
53%-2 merangsang terjadinya fusi dari sel prekursor yang mononukler menjadi
sel multinukler, kemudian memacu untuk berdiferensiasi menjadi sel osteoklas
dewasa, perlengketannya pada permukaan tulang, dan akti!itasnya menyerap
tulang, dan bahkan lebih lanjut mempertahankan kehidupan osteoklas dengan cara
memperlambat terjadinya apoptosis. 53%-2 diekspresi paling banyak oleh
osteoblas dan sel lapisan mesenchim. Selain itu diekspresi juga oleh sel periosteal,
kondrosit, sel endotelial, dan juga oleh sel aktif.
ulang merupakan jaringan dinamik yang secara konstan melakukan
remodeling akibat respon mekanik dan perubahan hormonal. 5emodeling tulang
terjadi dalam suatu unit yang dikenal dengan bone remodeling unit, yang
merupakan keseimbangan dinamik antara penyerapan tulang oleh osteoklas dan
pembentukan tulang oleh osteoblas. 5emodeling ini dimulai dari perubahan
permukaan tulang yang pasif (;uiescent menjadi perubahan permukaan tulang
yang mengalami resorpsi. /isini sebetulnya sel osteosit memegang peranan
penting dalam menginisiasi remodeling tulang dengan mengirimkan sinyal lokal
kepada sel osteoblas maupun sel osteoklas di permukaan tulang melalui sistem
kanalikuler. 'steosit juga mempunyai kemampuan deteksi perubahan aliran cairan
interstisial dalam kanalikuli yang dihasilkan akibat pembebanan mekanik dan
deteksi perubahan kadar hormon, oleh karena itu gangguan pada jaringan osteosit
meningkatkan fragilitas tulang. Pembebanan mekanik pada tulang (skletal load
menimbulkan stres mekanik dan strain atau resultant tissue deformation yang
menimbulkan efek pada jaringan tulang yaitu membentukan tulang pada
permukaan periosteal sehingga memperkuat tulang dan menurunkan bone
turno!er yang mengurangi penyerapan tulang. /engan demikian pembebanan
mekanik dapat memperbaiki ukuran, bentuk, dan kekuatan jaringan tulang dengan
memperbaiki densitas jaringan tulang dan arsitektur tulang. ulang melakukan
adaptasi mekanik yaitu proses seluler yang memerlukan sistem biologis yang
dapat mengindera pembebanan mekanik. 1nformasi pembebanan ini harus
6
8/16/2019 nenek sakit lutut
7/32
dikomunikasikan ke sel efektor yang akan membuat tulang baru dan merusak
tulang yang tua.
Pada semua type osteoporosis, awalnya terjadi perubahan yang menyolok
pada tulang spongiosa, dimana dari jaringan pengapuran yang normal menjadi
tipis dan renggang, jadi osteoporosis banyak didapatkan tulang panjang dan
!ertebra karena keduanya mempunyai jaringan tulang spongiosa yang luas.
6orte< tulang menjadi tipis dan keropos akhirnya pada beberapa indi!idu
tulang menjadi lunak pada osteomalacia, menjadi fragile, menjadi brittle
(mengecil yang mudah menjadi fraktur patologik.
ikroskopik fakture biasanya terdapat pada !ertebrae yang
mengakibatkan dorsal kyphosis.
DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
Hingga saat ini deteksi osteoporosis merupakan hal yang sangat sulit
dilakukan. 'steoporosis merupakan penyakit yang hening (silent, kadang-kadang
tidak memberikan tanda-tanda atau gejala sebelum patah tulang terjadi. /iagnosis
penyakit osteoporosis kadang = kadang baru diketahui setelah terjadinya patah
tulang punggung, tulang pinggul, tulang pergelangan tangan atau patah tulang
lainnya pada orang tua, baik pria atau wanita. 8iasanya dari waktu ke waktu
massa tulangnya terus berkurang, dan terjadi secara luas dan tidak dapat diubah
kembali. 8iasanya massa tulang yang sudah berkurang "# - $#> baru dapat
dideteksi dengan pemeriksaan ?-ray kon!ensional. Hambatan lain yang ada pada
pemeriksaan radiologi kon!ensional untuk diagnose osteoporosis adalah
a. Sangat bergantung pada alat radiologi yang digunakan.
b. Sangat bergantung pada keahlian dan subyekti!itas pemeriksaan.
c. Sangat bergantung pada kualitas film dan cara-cara pecucian film.
%arena kurangnya sensiti!itas terhadap diagnosis osteoporosis, maka saat
ini pemeriksaan dengan radiologi kon!ensional tidak dianjurkan lagi. Sebetulnya
sampai saat ini prosedur diagnostik yang la@im digunakan untuk menentukan
adanya penyakit tulang metabolik seperti osteoporosis, adalah
7
8/16/2019 nenek sakit lutut
8/32
a. Penentuan massa tulang secara radiologis, dengan densitometer /4?
(/ual 4nergy ?-ray bsorptiometry.
b. Pemeriksaan laboratorium berupa parameter biokimiawi untuk bone
turno!er, terutama mengukur produk pemecahan kolagen tulang oleh
osteoklas.
Selain itu, beberapa parameter laboratorium lainnya juga dapat digunakan
sebagai rujukan untuk melihat ada tidak nya kelainan tulang, dapat berupa
pemeriksaan darah maupun pemeriksaan urine.
8erikut adalah beberapa pemeriksaan darah yang paling sering dilakukan
a. blood calcium le!els
b. blood !itamin / le!els
c. thyroid function
d. parathyroid hormone le!els
e. estradiol le!els to measure estrogen (in women
f. follicle stimulating hormone (0SH test to establish menopause status
g. testosterone le!els (in men
h. osteocalcin le!els to measure bone formation.
Pemeriksaan urine yang paling sering dilakukan adalah
a. *$-hour urine collection to measure calcium metabolism
b. tests to measure the rate at which a person is breaking down or
resorbing bone
8
8/16/2019 nenek sakit lutut
9/32
TATALAKSANA OSTEOPOROSIS
a. Terapi
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja
osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. kan tetapi saat ini obat-obat
yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Aang termasuk obat
antiresorpsi misalnya estrogen, kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan %alsium dan
Bitamin / tidak mempunyai efek antiresorpsi maupun stimulator tulang, tetapi
diperlukan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan
tulang oleh sel osteoblas.
ekanisme estrogen sebagai antiresorpsi, mempengaruhi akti!itas sel
osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi
estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai erapi
Sulih Hormon (SH. 4strogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa
!agina, dan saluran cerna. 4fek samping estrogen meliputi nyeri payudara
(mastalgia, retensi cairan, peningkatan berat badan, tromboembolisme, dan pada
pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
%ontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah kanker payudara, kanker
endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional,
hipertensi, penyakit tromboembolik, karsinoma o!arium, dan penyakit hati yang
berat. 8eberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti
resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi #,&*C mg:hari, +D-estradiol oral + - *mg:
hari, +D-estradiol perkutan +,C mg:hari, dan +D-estradiol subkutan *C - C# mg
setiap & bulan. %ombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan risiko
kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan
SH, kecuali yang telah menjalani histerektomi. Saat ini pemakaian fitoestrogen
(isofla!on sebagai suplemen mulai digalakkan pemakaiannya sebagai SH.
8eberapa penelitian menyatakan memberikan hasil yang baik untuk keluhan
9
8/16/2019 nenek sakit lutut
10/32
defisiensi estrogen, atau mencegah osteoporosis. 0itoestrogen terdapat banyak
dalam kacang kedelai dan daun semanggi.
da golongan preparat yang mempunyai efek seperti estrogen yaitu
golongan 5aloksifen yang disebut juga Selecti!e 4strogen 5eceptor odulators
(S45. )olongan ini bekerja pada reseptor estrogen-b sehingga tidak
menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. ekanisme kerja
5aloksifen terhadap tulang diduga melibatkan )0 yang dihasilkan oleh osteoblas
yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.
8isfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan
osteoporosis. 8ifosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari * asam
fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. 8isfosfonat dapat
mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan
permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi
produksi proton dan en@im lisosomal di bawah osteoklas. Pemberian bisfosfonat
secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang
dari CC > dosis yang diminum. bsorpsi juga akan terhambat bila diberikan
bersama-sama dengan kalsium, kation di!alen lainnya, dan berbagai minuman lain
kecuali air. 1dealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah
itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama "# menit, dan
selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar *# -
C#> bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah +*
- *$ jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas,
bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan
bertahun - tahun, tetapi tidak aktif lagi. 8isfosfonat yang tidak melekat pada
tulang, tidak akan mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan
dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada
penderita gagal ginjal.
)enerasi 8isfosfonat adalah sebagai berikut
a. )enerasi 1 4tidronat, %lodronat
b. )enerasi 11 iludronat, Pamidronat, lendronat
c. )enerasi 111 5isedronat, 1bandronat, Eoledronat
10
8/16/2019 nenek sakit lutut
11/32
Selain itu, secara biomolekuler 53%-2 sangat berperan. 53%-2 akan
bereaksi dengan reseptor 53% pada osteoklas dan membentuk 53%- 53%2
kompleks, yang lebih lanjut akan mengakibatkan meningkatnya deferensiasi dan
akti!itas osteoklas. Fntuk mencegah terjadinya reaksi tersebut digunakanlah
monoklonal antibodi (bs dari 53%-2 yang dikenal dengan denosumab.
8esarnya dosis yang digunakan adalah mg dalam " atau & bulan.
Selain itu, olahraga merupakan bagian yang sangat penting pada
pencegahan maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita
osteoporosis sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan osteoporosis.
)erakan-gerakan tertentu yang dapat meningkatkan risiko patah tulang harus
dihindari. Jenis olahraga yang baik adalah dengan pembebanan dan ditambah
latihan = latihan kekuatan otot yang disesuaikan dengan usia dan keadaan indi!idu
masing-masing. /osis olahraga harus tepat karena terlalu ringan kurang
bermanfaat, sedangkan terlalu berat pada wanita dapat menimbulkan gangguan
pola haid yang justru akan menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai
bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat kehilangan mineral tulang,
membantu mempertahankan postur tubuh dan meningkatkan kebugaran secara
umum untuk mengurangi risiko jatuh.
a. monitoring
Setelah diagnosis osteoporosis ditegakkan atau diketahui massa tulang
yang rendah, kita harus memonitor massa tulang yang berkurang atau bertambah
seiring dengan waktu. Pengukuran massa tulang ini penting secara klinis untuk
mendiagnosis dan mengendalikan osteoporosis. /i merican 3ational
'steoporosis 0oundation menganjurkan pemberian pengobatan pencegahan pada
Penderita yang termasuk golongan berikut
a. -score kurang dari -+,C S/ dengan ada faktor risiko osteoporosis.
11
8/16/2019 nenek sakit lutut
12/32
b. -score kurang dari -*,# S/ tanpa ada faktor risiko osteoporosis.
c. Pada wanita pascamenopause dengan adanya fraktur.
d. Pengobatan harus dilakukan pada -score kurang dari -*,C S/.
/alam pengobatan dan pengendalian osteoporosis, pemeriksaan ulangan
massa tulang dengan /4? dapat dikerjakan dalam kurun waktu + - * tahun.
Selain itu, untuk mengetahui proses dinamis penyerapan dan pembentukan tulang,
yang dapat menunjukkan derajat kecepatan kehilangan tulang, diperlukan
pemeriksaan biopsi tulang dan parameter biokimiawi, tetapi biopsy tulang
merupakan prosedur yang in!asif, sehingga sulit untuk dilaksanakan secara rutin, baik untuk ujisaring maupun untuk pemantauan pengobatan. Sehingga satu =
satunya pilihan untuk menentukan bone turno!er adalah parameter atau penanda
biokimiawi. Perkembangan terbaru mengenai petanda biokimia yang spesifik dan
sensitif yang menggambarkan keseluruhan kecepatan pembentukan dan
penyerapan tulang, telah sangat memperbaiki pemeriksaan bone turno!er in!asif
pada beberapa penyakit metabolisme tulang, terutama untuk osteoporosis. Pada
osteoporosis, petanda bone turno!er dapat digunakan untuk memperkirakan
kehilangan tulang pada wanita pascamenopause, untuk memperkirakan kejadian
fraktur osteoporosis dan untuk memantau efikasi pengobatan. Parameter yang
mempunyai nilai untuk ujisaring, diagnosis dan pemantauan osteoporosis harus
mewakili unsur yang mempunyai peran pada pembentukan tulang, akti!itas sel
yang bertanggung jawab terhadap bone turno!er dan pengaturannya, atau produk
dari penguraian tulang. Penelitian-penelitian sekarang difokuskan pada parameter
yang dapat dipakai untuk ujisaring terhadap penurunan massa tulang atau adanya
percepatan kehilangan tulang, dan pemantauan terapi untuk meningkatkan massa
tulang maupun memperlambat atau mengurangi kehilangan tulang. Petanda
resorpsi tulang akibat akti!itas osteoklas meningkat, saat ini merupakan metode
pilihan untuk memperkirakan akan terjadinya osteoporosis, atau untuk memantau
terapi pada pasien yang diberi obat antiresorpsi oral. Penentuan 6rosslink
elopeptida 6erminal (6
8/16/2019 nenek sakit lutut
13/32
relatif langsung. %arena tulang yang matang terutama terdiri dari b-isomerisasi
telopeptida, pengukuran 6< terutama cocok digunakan untuk mendeteksi
kejadian pada tulang osteoporosis yang tua. 6< merupakan penanda resorpsi
tulang pertama dalam serum yang dapat diperiksa dengan alat otomatisasi. 6<
dapat diukur dalam serum dan plasma, yang tidak memerlukan pengukuran
tambahan kreatinin seperti yang diperlukan pada pengukuran penanda tulang
dalam urin. Selain itu, pemeriksaan 6< juga meniadakan kebutuhan untuk
menentukan sempel urin ideal (urin pertama atau kedua pada pagi hari, atau urin
yang dikumpulkan selama *$ jam.
Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa kadar interleukin-& dan
53%-ligand yang tinggi dalam serum merupakan faktor risiko terhadap kejadian
osteoporosis pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen. kan tetapi
sayangnya pemeriksaan dari kedua komponen tersebut belum dapat dilakukan
secara rutin di laboratorium.
13
8/16/2019 nenek sakit lutut
14/32
BAB III
RADIOLOGI OSTEOPOROSIS
. !"Ra#
Pemeriksaan ? = 5ay adalah pemeriksaan radiologis yang hanya dapat
mendeteksi kehilangan massa tulang yang sudah mencapai "#> sehingga
diagnosis osteoporosis sering terlewatkan dengan pemeriksaan ini. Pada penderita
osteoporosis terjadi abnormalitas turn o!er dari tulang akibat akti!itas osteoklast
lebih tinggi dari pada osteoblast, akibatnya terjadi kehilangan massa tulang yanglebih besar dari pada pembentukannya.
)ambar ".+ ampak gambaran caput femoris dengan densitas yang
menurun.
14
8/16/2019 nenek sakit lutut
15/32
)ambar ".* 'steoporosis tulang femur.
)ambar "." 'steoporosis tulang femur.
15
8/16/2019 nenek sakit lutut
16/32
)ambar ".$ 'steoporosis 1n!olusional.
)ambar ".C 'steoporosis tulang humerus.
16
8/16/2019 nenek sakit lutut
17/32
)ambar ".& 0oto pel!is P memperlihatkan osteoporosis ringan pada
caput femoris sinistra
)ambar ".D 'steoporosis Bertebrae
17
8/16/2019 nenek sakit lutut
18/32
$. Bone %inera& Den'it# Te't'
Pengukuran massa tulang (8one ineral /ensity: 8/ dapat memberi
informasi massa tulangnya saat itu, dan terjadinya risiko patah tulang di masa
yang akan datang. Salah satu prediktor terbaik akan terjadinya patah tulang
osteoporosis adalah besarnya massa tulang. Pengukuran massa tulang dilakukan
oleh karena massa tulang berkaitan dengan kekuatan tulang. 1ni berarti semakin
banyak massa tulang yang dimiliki, semakin kuat tulang tersebut dan semakin
besar beban yang dibutuhkan untuk menimbulkan patah tulang. Fntuk itu maka
pengukuran massa tulang merupakan salah satu alat diagnosis yang sangat
penting. Selama +# tahun terakhir, telah ditemukan beberapa teknik yang non-
in!asif untuk mengukur massa tulang.
)ambar ".7 Pemeriksaan /ensitometri
18
8/16/2019 nenek sakit lutut
19/32
)ambar ".G lat pemeriksaan /ensitometri
)ambar ".+# 6ontoh Hasil Pemeriksaan /4? 8/ = Bertebra 2umbal P
)ambar ".++ 6ontoh Hasil Pemeriksaan /4? 8/ = Pangkal Paha (hip
19
8/16/2019 nenek sakit lutut
20/32
Pemeriksaan ?-ray absorptiometry menggunakan radiasi sinar ? yang
sangat rendah. Selain itu keuntungan lain densitometer ?-ray absorptiometry
dibandingkan /P (/ual Photon bsorptiometry dapat mengukur dari banyak
lokasi, misalnya pengukuran !ertebral dari anterior dan lateral, sehingga pengaruh
bagian belakang corpus dapat dihindarkan, sehingga presisi pengukuran lebih
tajam.
da dua jenis ?-ray absorptiometry yaitu S? (Single ?-ray
bsorptiometry dan /4? (/ual 4nergy ?-ray bsorptiometry. Saat ini gold
standard pemeriksaan osteoporosis pada laki-laki maupun osteoporosis
pascamenopause pada wanita adalah /4?, yang digunakan untuk pemeriksaan
!ertebra, collum femur, radius distal, atau seluruh tubuh. ujuan dari pengukuran
massa tulang
a. enentukan diagnosis.
b. emprediksi terjadinya patah tulang.
c. enilai perubahan densitas tulang setelah pengobatan atau senam badan.
8agian tulang seperti tulang punggung (!ertebralis dan pinggul (Hip
dikelilingi oleh jaringan lunak yang tebal seperti jaringan lemak, otot, pembuluh
darah, dan organ-organ dalam perut. Jaringan-jaringan ini membatasi penggunaan
SP (Single Photon bsorptiometry atau S?, oleh karena dengan sistem ini
tidak dapat menembus jaringan lunak tersebut, akan tetapi hanya dapat digunakan
untuk tulang yang berada dekat kulit. /4? atau absorptiometri ?-ray energi
ganda memungkinkan kita untuk mengukur baik massa tulang di permukaan
maupun bagian yang lebih dalam. /alam pemeriksaan massa tulang dengan
densitometer /4? kita akan mendapatkan informasi beberapa hal tentang
densitas mineral tulang antara lain
a. /ensitas mineral tulang pada area tertentu dalam gram:cm*.
b. Perbandingan kadar rerata densitas mineral tulang dibandingkan dengan
kadar rerata densitas mineral tulang dengan orang dewasa etnis yang sama,
yang disebut dengan Score dalam >.
20
8/16/2019 nenek sakit lutut
21/32
c. Perbandingan kadar rerata densitas mineral tulang dibandingkan dengan
kadar rerata densitas mineral tulang orang dengan umur yang sama dan
etnis yang sama, disebut E Score dalam >.
da empat kategori diagnosis massa tulang (densitas tulang berdasarkan
-score adalah sebagai berikut
a. 3ormal nilai densitas atau kandungan mineral tulang tidak lebih dari +
selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau kira-kira +#> di
bawah rata-rata orang dewasa atau lebih tinggi (-score lebih besar atau
sama dengan -+ S/.
b. 'steopenia (massa tulang rendah nilai densitas atau kandungan mineral
tulang lebih dari + selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, tapi
tidak lebih dari *,C selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau +#
- *C> di bawah rata-rata (-score antara -+ S/ sampai -*,C S/.
c. 'steoporosis nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari *,C
selisih pokok di bawah nilai ratarata orang dewasa, atau *C> di bawah
rata-rata atau kurang (-score di bawah -*,C S/.
d. 'steoporosis lanjut nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih
dari *,C selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau *C> di bawah
rata-rata ini atau lebih, dan disertai adanya satu atau lebih patah tulang
osteoporosis (-score di bawah -*,C S/ dengan adanya satu atau lebih
patah tulang osteoporosis.
21
8/16/2019 nenek sakit lutut
22/32
)ambar ".+* %ategori /iagnosis assa ulang (densitas tulang
8erdasarkan -score
Pemeriksaan /4? dianjurkan pada
a. anita lebih dari &C tahun dengan faktor risiko.
b. Pascamenopause dan usia I &C tahun dengan minimal + faktor risikodisamping menopause atau dengan fraktur.
c. anita pascamenopause yang kurus (1ndek assa ubuh I +G kg:m*.
d. da riwayat keluarga dengan fraktur osteoporosis.
e. engkonsumsi obat-obatan yang mempercepat timbulnya osteoporosis.
f. enopause yang cepat (premature menopause.
g. menorrhoea sekunder + tahun.
h. %elainan yang menyebabkan osteoporosis seperti
• nore
8/16/2019 nenek sakit lutut
23/32
Selama pemeriksaan 8/ dilakukan, energi berkekuatan sangat randah
dipancarkan ke seluruh tubuh, program komputer bekerja menge!aluasi data dan
memungkinkan pemeriksa menilai kepadatan tulang. alaupun saat ini belum
ditemukan pemeriksaan kepadatan tulang yang +## > akurat, pemeriksaan 8/
merupakan pemeriksaan yang paling penting untuk memprediksi fraktur yang
akan terjadi di masa yang akan datang.
(. Bone S)an
8one Scan merupakan pemeriksaan yang berbeda dengan 8/ walaupunterkadang bone scan sering disalahgunakan untuk menilai kepadatan tulang.
Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan suatu bahan yang memugkinkan scanner
untuk mengidentifikasi perbedaan kondisi dari berbagai area di tulang. 8one Scan
dapat menunjukkan perubahan = perubahan pada jaringan tulang yang dapat
mengidentifikasi adanya kanker, inflamasi atau fraktur yang baru.
)ambar ".+" ampak Hot rea pada 8one Scan Fpper Sacrum 8ilateral Simetris
DIAGNOSA BANDING
8erdasarkan gambaran radiologi, diagnosis banding osteoporosis adalah
sebagai berikut
23
8/16/2019 nenek sakit lutut
24/32
+. 'steomalasia
'steomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh
kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai penyakit rickets
pada anak-anak, berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas skeletal yang
disebabkan oleh defisiensi !itamin /. Pada gambaran radiologis akan tampak
• Penurunan densitas tulang secara umum
• Looser’s Zone (pseudofraktur merupakan pita translusen yang sempit,
pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia.
%elainan ini paling sering terlihat pada iga,skapula, ramus pubis, dan
aspek medial femur proksimal.
• Betebra bikonkaf
• Perlunakan tulang yang menimbulkan pel!is triradiata
)ambar ".+$ 'steomalasia
24
8/16/2019 nenek sakit lutut
25/32
)ambar ".+C 'steomalasia
*. Penyakit 6ushing
Har!ey 6ushing, lebih dari C# tahun yang lalu telah mengamati bahwa
hiperkortisolisme berhubungan erat dengan penipisan massa tulang. Steroid
menghambat sintesis kolagen tulang oleh osteoblast yang telah ada, dan mencegah
transformasi sel-sel prekursor menjadi osteoblast yang dapat berfungsi dengan
baik. /i samping itu, steroid juga sangat mereduksi sintesis protein. )ambaran
histomorfometrik menunjukkan penurunan tingkat aposisi mineral, dan penipisan
dinding tulang, yang diduga karena umur osteoblast yang semakin pendek. 4fek
steroid terhadap osteoblast juga melalui gangguan atas respons osteoblast terhadap
hormon paratiroid, prostaglandin, sitokin, faktor pertumbuhan, dan +,*C-
dihydro@y !itamin /. Sintesis dan akti!itas faktor-faktor parakrin lokal mungkin
juga terganggu. pada gambaran radiologis tampak trabeculae !ertikal maupun
horisontal sama-sama menipis sehingga menghasilkan gambaran translusens yang
25
8/16/2019 nenek sakit lutut
26/32
merata. Pembentukan banyak pseudocallus di tempat stress fracture merupakan
tanda khas yang penting pada osteoporosis akibat steroid. Pseudocallus tersebut
terutama ditemukan pada ujung !ertebrae yang kolaps atau di sekitar stress
fracture di iga atau pel!is. )ambaran khas ini muncul sebagai akibat penurunan
akti!itas osteoblastik dan peningkatan produksi callus kartilago yang kemudian
mengalami mineralisasi secara tidak beraturan.
)ambar ".+& )ambaran 5adiologis ulang Betebrae pada 6ushingKs
Syndrome
". ultiple yeloma
ultiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang,
dimana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada
proliferasi sel-sel plasma yang ganas. ulang tengkorak, tulang belakang, pel!is,
iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer
dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula tulangL tulang distal
jarang terlibat. Saat timbul gejala sekitarM7# - G# > diantaranya telah mengalami
kelainan tulang. Pada gambaran radiologis akan tampak
26
8/16/2019 nenek sakit lutut
27/32
• 'steoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang, terutama
pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitasMtulang mungkin merupakan tanda
radiologis satu- satunya pada penyakit ini. 0raktur patologis sering
dijumpai.
• 0raktur kompresi pada badan !ertebra
• 2esi-lesi litik ‘punched out’ yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi
yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping
• 4kspansi tulang dengan perluasan melewati korteks, menghasilkan massa
jaringan lunak
)ambar ".+D )ambaran 5adiologis ultiple yeloma
27
8/16/2019 nenek sakit lutut
28/32
)ambar ".+7 ultiple ieloma
$. Hyperparatyroid
Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk primer dan sekunder.
8entuk primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar
paratiroid, biasanya adalah adenoma. 3amun, sejak dikenalnya
hemodialisis, penyebab yang lebih umum untuk hiperparatiroidisme
adalah bentuk sekundernya, yaitu karena penyakit ginjal kronis, terutama
penyakit glomerular. Penyakit tulang terlihat pada pasien ini biasanya
disebut sebagai osteodystrophy ginjal.
0ungsi utama dari parathormon adalah untuk mempertahankan tingkat
ion kalsium yang beredar. %onsentrasi ion kalsium yang memadai sangat
diperlukan untuk memfungsikan bagian penting dari sistem pendukung
kehidupan tulang, seperti jantung. 3ormalnya tampak lama bagaimana
menggunakan kerangka tidak hanya untuk mendukung, tetapi juga sebagai
sebuah depot besar kalsium. Salah satu fungsi utama parathormon adalah
untuk merangsang osteoklas, yang mengisap tulang dan melepaskan ion
28
8/16/2019 nenek sakit lutut
29/32
kalsium ke dalam aliran darah. Parathormon juga bekerja pada usus kecil
untuk meningkatkan penyerapan kalsium melalui usus. Parathormon
memiliki efek tambahan pada tubulus pada ginjal, dimana menyebabkan
ekskresi fosfat dan penyerapan kalsium. %edua mekanisme ini
menyebabkan peningkatan tingkat kalsium serum yang pertama oleh efek
produk ion kalsium-fosfat dan yang kedua secara langsung.
Setelah cukup tulang telah diserap kembali dari kerangka parathormon
karena tingkat tinggi, seseorang mungkin melihat tulang osteopenia difus.
emuan ini sangat spesifik. 3amun, menemukan jauh lebih spesifik adalah
adanya resorpsi subperiosteal, yang praktis patognomonik untuk
hiperparatiroidisme. Satu juga mungkin akan melihat pengurangan
metaphyseal karena tingkat parathormon kelebihan.
)ambar ".+G Hiperparatiroid
BAB I*
KESI%PULAN
29
8/16/2019 nenek sakit lutut
30/32
'steoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai
oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan
akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecendrungan tulang mudah
patah. Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas
(osteoblast, sedangkan osteoklas (osteoclast bertanggung jawab untuk
penyerapan tulang. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turno!er,
yaitu terjadinya proses penyerapan tulang (bone resorption lebih banyak dari
pada proses pembentukan tulang (bone formation. Jadi yang berperan dalam
terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan akti!itas dari sel
osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediator - mediator,
yang mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.
erjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan
akti!itas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan akti!itas sel osteoblas (sel
pembentuk tulang. %eadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang.
elah dibicarakan patogenesis terjadinya osteoporosis, dengan
memunculkan beberapa teori terkini yang menyebabkan peningkatan deferensiasi
dan akti!itas sel osteoklas yaitu atas pengaruh defisiensi hormon estrogen, faktor
sitokin, dan pembebanan aksial. 8egitu juga telah dibicarakan beberapa macam
cara mendiagnosis adanya risiko dan terjadinya osteoporosis, pengobatan dan
penanganan terkini terhadap osteoporosis sesuai dengan pathogenesisnya.
DAFTAR RUJUKAN
30
8/16/2019 nenek sakit lutut
31/32
stawa Putu. *##D. akrofag pengekspresi 12-+b serta respons inflamasi sistemik
pada fiksasi interna dini fraktur femur tertutup lebih rendah dibandingkan
dengan yang terbuka. /oktoral (/isertasi. Program /oktor Program Studi
1lmu %edokteran Program Pascasarjana Fni!ersitas Fdayana /enpasar
Hofbauer 26, %hosla S, /unstan 65, et al. +GGG. 4strogen stimulate gene
e
8/16/2019 nenek sakit lutut
32/32
e
Recommended