nenek sakit lutut

8/16/2019 nenek sakit lutut

1/32

BAB I

PENDAHULUAN

Pengobatan osteoporosis yang sudah lanjut dengan komplikasi patah

tulang merupakan hal yang sangat sulit, dan memerlukan waktu lama dan biaya

yang cukup besar. Jadi osteoporosis lebih-lebih yang sudah terjadi komplikasi

menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang cukup serius. Pada proses

remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan. Hal

ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja,

akan tetapi pada kenyataanya berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung

jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas (osteoblast, sedangkan

osteoklas (osteoclast bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.

Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada

indi!idu berusia sekitar "# - $# tahun. %eseimbangan ini mulai terganggu dan

lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause dan pria

mencapai usia tahun.

Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turno!er, yaitu

terjadinya proses penyerapan tulang (bone resorption lebih banyak dari pada

proses pembentukan tulang (bone formation.

Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding pembentukan tulang

pada wanita pascamenopause antara lain disebabkan oleh karena defisiensi

hormon estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator

yang berpengaruh terhadap akti!itas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel

penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara

langsung adalah jumlah dan akti!itas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang,

yang dipengaruhi oleh mediator - mediator, yang mana timbulnya mediator-

mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.

1


2/32

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

'steoporosis merupakan suatu penyakit metabolik tulang yang ditandai

oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral

tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan

akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang

mudah patah. enurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan

tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang yaitu terjadi

abnormalitas bone turno!er.

)ambar *.+ Perubahan !ertebra wanita seiring dengan bertambahnya umur

2


3/32

PATOGENESIS TERJADINYA OSTEOPOROSIS

erjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan

akti!itas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan akti!itas sel osteoblas (sel

pembentuk tulang. %eadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang.

)ambar *.* Perbedaan komposis tulang normal dengan yang mengalami

osteoporosis

da beberapa teori yang menyebabkan deferensiasi sel osteoklas

meningkat dan meningkatkan akti!itasnya yaitu

+. /efisiensi estrogen

*. 0aktor sitokin

". Pembebanan

/alam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas,

dan berakti!itas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,

mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti 1nterleukin-+ (12-+,

1nterleukin-& (12-& dan umor 3ecrosis 0actor-lpha (30-a, merupakan

3


4/32

sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. /i lain pihak estrogen

meningkatkan sekresi ransforming )rowth 0actor b ()0-b, yang merupakan

satu-satunya faktor pertumbuhan(growth factor yang merupakan mediator untuk

menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel

osteoklas. Sel osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk

melepaskan beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas,

sekalipun secara tidak langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada

sel osteoklas.

4strogen merupakan hormon seks steroid memegang peran yang sangat

penting dalam metabolisme tulang, mempengaruhi akti!itas sel osteoblas maupun

osteoklas, termasuk menjaga keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut melalui

pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin utamanya oleh sel osteoblas. Seperti

dikemukakan diatas bahwasanya sel osteoblas memiliki reseptor estrogen alpha

dan betha (45a dan 45b di dalam sitosol. /alam diferensiasinya sel osteoblas

mengekspresikan reseptor betha (45b +# kali lipat dari reseptor estrogen alpha

(45a.

/idalam percobaan binatang defisiensi estrogen menyebabkan terjadinya

osteoklastogenesis dan terjadi kehilangan tulang. kan tetapi dengan pemberian

estrogen terjadi pembentukan tulang kembali, dan didapatkan penurunan produksi

dari 12-+, 12-&, dan 30-a, begitu juga selanjutnya akan terjadi penurunan

produksi -6S0 dan 53%-2igand (53%-2. /i sisi lain estrogen akan

merangsang ekspresi dari osteoprotegerin ('P) dan )0-b (ransforming

)rowth 0actor-b pada sel osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan

menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan apoptosis dari sel osteoklas.

4fek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor

estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan akti!asi c-Jun, sehingga mencegah

terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan akti!asi sel osteoklas

dewasa.

Pada stadium awal dari proses hematopoisis dan osteoklastogenesis,

melalui suatu jalur yang memerlukan suatu mediator berupa sitokin dan faktor

koloni-stimulator. /iantara group sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis

4


5/32

antara lain adalah 12-+, 12-", 12-&, 2eukemia 1nhibitory 0actor (210, 'ncostatin

('S, 6iliary 3eurotropic 0actor (630, umor 3ecrosis 0actor (30,

)ranulocyte acrophage-6olony Stimulating 0actor ()-6S0, dan

acrophage-6olony Stimulating 0actor (-6S0. Sedangkan 12-$, 12-+#, 12-+7,

dan interferon-g, merupakan sitokin yang menghambat osteoklastogenesis.

1nterleukin-& merupakan salah satu yang perlu mendapatkan perhatian, oleh

karena meningkatnya 12-& terbukti memegang peranan akan terjadinya beberapa

penyakit, antaranya berpengaruh pada remodeling tulang dan terjadinya

penyerapan tulang berlebihan baik lokal maupun sistemik. Sebelumnya telah

dikemukakan adanya hubungan antara sitokin, estrogen, dan osteoporosis

pascamenopause.

/ikatakan terjadi peningkatan kadar dan akti!itas sitokin proinflamasi (12-

+, 12-&, 30-a secara spontan apabila fungsi o!arium menurun, misalnya pada

masa menopause. 8agaimana mekanisme secara pasti hubungan penurunan

estrogen dengan peningkatan sitokin ini belum diketahui secara jelas. etapi ini

diduga erat hubungannya dengan interaksi dari reseptor estrogen (45 9 4strogen

5eceptor dengan faktor transkripsi, modulasi dari akti!itas nitrik-oksid (3',

efek antioksidan, aksi plasma membran, dan perubahan dalam fungsi sel imun.

aka pada studi klinis dan eksperimental ditemukan ada hubungannya antara

penurunan massa tulang dengan peningkatan sitokin proinflamasi ini.

%emudian ditemukan lagi bahwa, terjadinya diferensiasi turunan sel

monosit menjadi sel osteoklas dewasa:matang dirangsang oleh tumor necrosis

factor yang disebut 53%-2 atau dengan nama lain 'P)2 atau '/0

('steoclast /iferentiation 0actors. 8ahkan dikatakan bahwa 53%-2 memegang

peran yang sangat esensial dalam pembentukan sel osteoklas dan lebih lanjut akan

menyebabkan penyerapan tulang.

%etiganya yaitu 53%-2, 53%, dan 'P) merupakan molekul esensial

yang merupakan protein superfamili dari 30-305.",7 53% dan 53%-2

merupakan protein yang menyerupai molekul sitokin yang berikatan pada

membran (membrane-bound cytokine-like molecules. Sedangkan 'P) yang

sangat poten sebagai penghambat proses osteoklastogenesis dan penyerapan

5


6/32

tulang baik in !itro maupun in !i!o, melalui kemampuannya sebagai reseptor

umpan (decoy receptor yang dapat berikatan dengan 53%-2, sehingga

dihambat terjadinya interaksi antara 53%2 dan 53%. /alam implikasinya

53%-2 merangsang terjadinya fusi dari sel prekursor yang mononukler menjadi

sel multinukler, kemudian memacu untuk berdiferensiasi menjadi sel osteoklas

dewasa, perlengketannya pada permukaan tulang, dan akti!itasnya menyerap

tulang, dan bahkan lebih lanjut mempertahankan kehidupan osteoklas dengan cara

memperlambat terjadinya apoptosis. 53%-2 diekspresi paling banyak oleh

osteoblas dan sel lapisan mesenchim. Selain itu diekspresi juga oleh sel periosteal,

kondrosit, sel endotelial, dan juga oleh sel aktif.

ulang merupakan jaringan dinamik yang secara konstan melakukan

remodeling akibat respon mekanik dan perubahan hormonal. 5emodeling tulang

terjadi dalam suatu unit yang dikenal dengan bone remodeling unit, yang

merupakan keseimbangan dinamik antara penyerapan tulang oleh osteoklas dan

pembentukan tulang oleh osteoblas. 5emodeling ini dimulai dari perubahan

permukaan tulang yang pasif (;uiescent menjadi perubahan permukaan tulang

yang mengalami resorpsi. /isini sebetulnya sel osteosit memegang peranan

penting dalam menginisiasi remodeling tulang dengan mengirimkan sinyal lokal

kepada sel osteoblas maupun sel osteoklas di permukaan tulang melalui sistem

kanalikuler. 'steosit juga mempunyai kemampuan deteksi perubahan aliran cairan

interstisial dalam kanalikuli yang dihasilkan akibat pembebanan mekanik dan

deteksi perubahan kadar hormon, oleh karena itu gangguan pada jaringan osteosit

meningkatkan fragilitas tulang. Pembebanan mekanik pada tulang (skletal load

menimbulkan stres mekanik dan strain atau resultant tissue deformation yang

menimbulkan efek pada jaringan tulang yaitu membentukan tulang pada

permukaan periosteal sehingga memperkuat tulang dan menurunkan bone

turno!er yang mengurangi penyerapan tulang. /engan demikian pembebanan

mekanik dapat memperbaiki ukuran, bentuk, dan kekuatan jaringan tulang dengan

memperbaiki densitas jaringan tulang dan arsitektur tulang. ulang melakukan

adaptasi mekanik yaitu proses seluler yang memerlukan sistem biologis yang

dapat mengindera pembebanan mekanik. 1nformasi pembebanan ini harus

6


7/32

dikomunikasikan ke sel efektor yang akan membuat tulang baru dan merusak

tulang yang tua.

Pada semua type osteoporosis, awalnya terjadi perubahan yang menyolok

pada tulang spongiosa, dimana dari jaringan pengapuran yang normal menjadi

tipis dan renggang, jadi osteoporosis banyak didapatkan tulang panjang dan

!ertebra karena keduanya mempunyai jaringan tulang spongiosa yang luas.

6orte< tulang menjadi tipis dan keropos akhirnya pada beberapa indi!idu

tulang menjadi lunak pada osteomalacia, menjadi fragile, menjadi brittle

(mengecil yang mudah menjadi fraktur patologik.

ikroskopik fakture biasanya terdapat pada !ertebrae yang

mengakibatkan dorsal kyphosis.

DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS

Hingga saat ini deteksi osteoporosis merupakan hal yang sangat sulit

dilakukan. 'steoporosis merupakan penyakit yang hening (silent, kadang-kadang

tidak memberikan tanda-tanda atau gejala sebelum patah tulang terjadi. /iagnosis

penyakit osteoporosis kadang = kadang baru diketahui setelah terjadinya patah

tulang punggung, tulang pinggul, tulang pergelangan tangan atau patah tulang

lainnya pada orang tua, baik pria atau wanita. 8iasanya dari waktu ke waktu

massa tulangnya terus berkurang, dan terjadi secara luas dan tidak dapat diubah

kembali. 8iasanya massa tulang yang sudah berkurang "# - $#> baru dapat

dideteksi dengan pemeriksaan ?-ray kon!ensional. Hambatan lain yang ada pada

pemeriksaan radiologi kon!ensional untuk diagnose osteoporosis adalah

a. Sangat bergantung pada alat radiologi yang digunakan.

b. Sangat bergantung pada keahlian dan subyekti!itas pemeriksaan.

c. Sangat bergantung pada kualitas film dan cara-cara pecucian film.

%arena kurangnya sensiti!itas terhadap diagnosis osteoporosis, maka saat

ini pemeriksaan dengan radiologi kon!ensional tidak dianjurkan lagi. Sebetulnya

sampai saat ini prosedur diagnostik yang la@im digunakan untuk menentukan

adanya penyakit tulang metabolik seperti osteoporosis, adalah

7


8/32

a. Penentuan massa tulang secara radiologis, dengan densitometer /4?

(/ual 4nergy ?-ray bsorptiometry.

b. Pemeriksaan laboratorium berupa parameter biokimiawi untuk bone

turno!er, terutama mengukur produk pemecahan kolagen tulang oleh

osteoklas.

Selain itu, beberapa parameter laboratorium lainnya juga dapat digunakan

sebagai rujukan untuk melihat ada tidak nya kelainan tulang, dapat berupa

pemeriksaan darah maupun pemeriksaan urine.

8erikut adalah beberapa pemeriksaan darah yang paling sering dilakukan

a. blood calcium le!els

b. blood !itamin / le!els

c. thyroid function

d. parathyroid hormone le!els

e. estradiol le!els to measure estrogen (in women

f. follicle stimulating hormone (0SH test to establish menopause status

g. testosterone le!els (in men

h. osteocalcin le!els to measure bone formation.

Pemeriksaan urine yang paling sering dilakukan adalah

a. *$-hour urine collection to measure calcium metabolism

b. tests to measure the rate at which a person is breaking down or

resorbing bone

8


9/32

TATALAKSANA OSTEOPOROSIS

a. Terapi

Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja

osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. kan tetapi saat ini obat-obat

yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Aang termasuk obat

antiresorpsi misalnya estrogen, kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan %alsium dan

Bitamin / tidak mempunyai efek antiresorpsi maupun stimulator tulang, tetapi

diperlukan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan

tulang oleh sel osteoblas.

ekanisme estrogen sebagai antiresorpsi, mempengaruhi akti!itas sel

osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi

estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai erapi

Sulih Hormon (SH. 4strogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa

!agina, dan saluran cerna. 4fek samping estrogen meliputi nyeri payudara

(mastalgia, retensi cairan, peningkatan berat badan, tromboembolisme, dan pada

pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara.

%ontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah kanker payudara, kanker

endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional,

hipertensi, penyakit tromboembolik, karsinoma o!arium, dan penyakit hati yang

berat. 8eberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti

resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi #,&*C mg:hari, +D-estradiol oral + - *mg:

hari, +D-estradiol perkutan +,C mg:hari, dan +D-estradiol subkutan *C - C# mg

setiap & bulan. %ombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan risiko

kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan

SH, kecuali yang telah menjalani histerektomi. Saat ini pemakaian fitoestrogen

(isofla!on sebagai suplemen mulai digalakkan pemakaiannya sebagai SH.

8eberapa penelitian menyatakan memberikan hasil yang baik untuk keluhan

9


10/32

defisiensi estrogen, atau mencegah osteoporosis. 0itoestrogen terdapat banyak

dalam kacang kedelai dan daun semanggi.

da golongan preparat yang mempunyai efek seperti estrogen yaitu

golongan 5aloksifen yang disebut juga Selecti!e 4strogen 5eceptor odulators

(S45. )olongan ini bekerja pada reseptor estrogen-b sehingga tidak

menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. ekanisme kerja

5aloksifen terhadap tulang diduga melibatkan )0 yang dihasilkan oleh osteoblas

yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.

8isfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan

osteoporosis. 8ifosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari * asam

fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. 8isfosfonat dapat

mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan

permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi

produksi proton dan en@im lisosomal di bawah osteoklas. Pemberian bisfosfonat

secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang

dari CC > dosis yang diminum. bsorpsi juga akan terhambat bila diberikan

bersama-sama dengan kalsium, kation di!alen lainnya, dan berbagai minuman lain

kecuali air. 1dealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah

itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama "# menit, dan

selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar *# -

C#> bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah +*

- *$ jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas,

bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan

bertahun - tahun, tetapi tidak aktif lagi. 8isfosfonat yang tidak melekat pada

tulang, tidak akan mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan

dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada

penderita gagal ginjal.

)enerasi 8isfosfonat adalah sebagai berikut

a. )enerasi 1 4tidronat, %lodronat

b. )enerasi 11 iludronat, Pamidronat, lendronat

c. )enerasi 111 5isedronat, 1bandronat, Eoledronat

10


11/32

Selain itu, secara biomolekuler 53%-2 sangat berperan. 53%-2 akan

bereaksi dengan reseptor 53% pada osteoklas dan membentuk 53%- 53%2

kompleks, yang lebih lanjut akan mengakibatkan meningkatnya deferensiasi dan

akti!itas osteoklas. Fntuk mencegah terjadinya reaksi tersebut digunakanlah

monoklonal antibodi (bs dari 53%-2 yang dikenal dengan denosumab.

8esarnya dosis yang digunakan adalah mg dalam " atau & bulan.

Selain itu, olahraga merupakan bagian yang sangat penting pada

pencegahan maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita

osteoporosis sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan osteoporosis.

)erakan-gerakan tertentu yang dapat meningkatkan risiko patah tulang harus

dihindari. Jenis olahraga yang baik adalah dengan pembebanan dan ditambah

latihan = latihan kekuatan otot yang disesuaikan dengan usia dan keadaan indi!idu

masing-masing. /osis olahraga harus tepat karena terlalu ringan kurang

bermanfaat, sedangkan terlalu berat pada wanita dapat menimbulkan gangguan

pola haid yang justru akan menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai

bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat kehilangan mineral tulang,

membantu mempertahankan postur tubuh dan meningkatkan kebugaran secara

umum untuk mengurangi risiko jatuh.

a. monitoring

Setelah diagnosis osteoporosis ditegakkan atau diketahui massa tulang

yang rendah, kita harus memonitor massa tulang yang berkurang atau bertambah

seiring dengan waktu. Pengukuran massa tulang ini penting secara klinis untuk

mendiagnosis dan mengendalikan osteoporosis. /i merican 3ational

'steoporosis 0oundation menganjurkan pemberian pengobatan pencegahan pada

Penderita yang termasuk golongan berikut

a. -score kurang dari -+,C S/ dengan ada faktor risiko osteoporosis.

11


12/32

b. -score kurang dari -*,# S/ tanpa ada faktor risiko osteoporosis.

c. Pada wanita pascamenopause dengan adanya fraktur.

d. Pengobatan harus dilakukan pada -score kurang dari -*,C S/.

/alam pengobatan dan pengendalian osteoporosis, pemeriksaan ulangan

massa tulang dengan /4? dapat dikerjakan dalam kurun waktu + - * tahun.

Selain itu, untuk mengetahui proses dinamis penyerapan dan pembentukan tulang,

yang dapat menunjukkan derajat kecepatan kehilangan tulang, diperlukan

pemeriksaan biopsi tulang dan parameter biokimiawi, tetapi biopsy tulang

merupakan prosedur yang in!asif, sehingga sulit untuk dilaksanakan secara rutin, baik untuk ujisaring maupun untuk pemantauan pengobatan. Sehingga satu =

satunya pilihan untuk menentukan bone turno!er adalah parameter atau penanda

biokimiawi. Perkembangan terbaru mengenai petanda biokimia yang spesifik dan

sensitif yang menggambarkan keseluruhan kecepatan pembentukan dan

penyerapan tulang, telah sangat memperbaiki pemeriksaan bone turno!er in!asif

pada beberapa penyakit metabolisme tulang, terutama untuk osteoporosis. Pada

osteoporosis, petanda bone turno!er dapat digunakan untuk memperkirakan

kehilangan tulang pada wanita pascamenopause, untuk memperkirakan kejadian

fraktur osteoporosis dan untuk memantau efikasi pengobatan. Parameter yang

mempunyai nilai untuk ujisaring, diagnosis dan pemantauan osteoporosis harus

mewakili unsur yang mempunyai peran pada pembentukan tulang, akti!itas sel

yang bertanggung jawab terhadap bone turno!er dan pengaturannya, atau produk

dari penguraian tulang. Penelitian-penelitian sekarang difokuskan pada parameter

yang dapat dipakai untuk ujisaring terhadap penurunan massa tulang atau adanya

percepatan kehilangan tulang, dan pemantauan terapi untuk meningkatkan massa

tulang maupun memperlambat atau mengurangi kehilangan tulang. Petanda

resorpsi tulang akibat akti!itas osteoklas meningkat, saat ini merupakan metode

pilihan untuk memperkirakan akan terjadinya osteoporosis, atau untuk memantau

terapi pada pasien yang diberi obat antiresorpsi oral. Penentuan 6rosslink

elopeptida 6erminal (6


13/32

relatif langsung. %arena tulang yang matang terutama terdiri dari b-isomerisasi

telopeptida, pengukuran 6< terutama cocok digunakan untuk mendeteksi

kejadian pada tulang osteoporosis yang tua. 6< merupakan penanda resorpsi

tulang pertama dalam serum yang dapat diperiksa dengan alat otomatisasi. 6<

dapat diukur dalam serum dan plasma, yang tidak memerlukan pengukuran

tambahan kreatinin seperti yang diperlukan pada pengukuran penanda tulang

dalam urin. Selain itu, pemeriksaan 6< juga meniadakan kebutuhan untuk

menentukan sempel urin ideal (urin pertama atau kedua pada pagi hari, atau urin

yang dikumpulkan selama *$ jam.

Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa kadar interleukin-& dan

53%-ligand yang tinggi dalam serum merupakan faktor risiko terhadap kejadian

osteoporosis pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen. kan tetapi

sayangnya pemeriksaan dari kedua komponen tersebut belum dapat dilakukan

secara rutin di laboratorium.

13


14/32

BAB III

RADIOLOGI OSTEOPOROSIS

. !"Ra#

Pemeriksaan ? = 5ay adalah pemeriksaan radiologis yang hanya dapat

mendeteksi kehilangan massa tulang yang sudah mencapai "#> sehingga

diagnosis osteoporosis sering terlewatkan dengan pemeriksaan ini. Pada penderita

osteoporosis terjadi abnormalitas turn o!er dari tulang akibat akti!itas osteoklast

lebih tinggi dari pada osteoblast, akibatnya terjadi kehilangan massa tulang yanglebih besar dari pada pembentukannya.

)ambar ".+ ampak gambaran caput femoris dengan densitas yang

menurun.

14


15/32

)ambar ".* 'steoporosis tulang femur.

)ambar "." 'steoporosis tulang femur.

15


16/32

)ambar ".$ 'steoporosis 1n!olusional.

)ambar ".C 'steoporosis tulang humerus.

16


17/32

)ambar ".& 0oto pel!is P memperlihatkan osteoporosis ringan pada

caput femoris sinistra

)ambar ".D 'steoporosis Bertebrae

17


18/32

$. Bone %inera& Den'it# Te't'

Pengukuran massa tulang (8one ineral /ensity: 8/ dapat memberi

informasi massa tulangnya saat itu, dan terjadinya risiko patah tulang di masa

yang akan datang. Salah satu prediktor terbaik akan terjadinya patah tulang

osteoporosis adalah besarnya massa tulang. Pengukuran massa tulang dilakukan

oleh karena massa tulang berkaitan dengan kekuatan tulang. 1ni berarti semakin

banyak massa tulang yang dimiliki, semakin kuat tulang tersebut dan semakin

besar beban yang dibutuhkan untuk menimbulkan patah tulang. Fntuk itu maka

pengukuran massa tulang merupakan salah satu alat diagnosis yang sangat

penting. Selama +# tahun terakhir, telah ditemukan beberapa teknik yang non-

in!asif untuk mengukur massa tulang.

)ambar ".7 Pemeriksaan /ensitometri

18


19/32

)ambar ".G lat pemeriksaan /ensitometri

)ambar ".+# 6ontoh Hasil Pemeriksaan /4? 8/ = Bertebra 2umbal P

)ambar ".++ 6ontoh Hasil Pemeriksaan /4? 8/ = Pangkal Paha (hip

19


20/32

Pemeriksaan ?-ray absorptiometry menggunakan radiasi sinar ? yang

sangat rendah. Selain itu keuntungan lain densitometer ?-ray absorptiometry

dibandingkan /P (/ual Photon bsorptiometry dapat mengukur dari banyak

lokasi, misalnya pengukuran !ertebral dari anterior dan lateral, sehingga pengaruh

bagian belakang corpus dapat dihindarkan, sehingga presisi pengukuran lebih

tajam.

da dua jenis ?-ray absorptiometry yaitu S? (Single ?-ray

bsorptiometry dan /4? (/ual 4nergy ?-ray bsorptiometry. Saat ini gold

standard pemeriksaan osteoporosis pada laki-laki maupun osteoporosis

pascamenopause pada wanita adalah /4?, yang digunakan untuk pemeriksaan

!ertebra, collum femur, radius distal, atau seluruh tubuh. ujuan dari pengukuran

massa tulang

a. enentukan diagnosis.

b. emprediksi terjadinya patah tulang.

c. enilai perubahan densitas tulang setelah pengobatan atau senam badan.

8agian tulang seperti tulang punggung (!ertebralis dan pinggul (Hip

dikelilingi oleh jaringan lunak yang tebal seperti jaringan lemak, otot, pembuluh

darah, dan organ-organ dalam perut. Jaringan-jaringan ini membatasi penggunaan

SP (Single Photon bsorptiometry atau S?, oleh karena dengan sistem ini

tidak dapat menembus jaringan lunak tersebut, akan tetapi hanya dapat digunakan

untuk tulang yang berada dekat kulit. /4? atau absorptiometri ?-ray energi

ganda memungkinkan kita untuk mengukur baik massa tulang di permukaan

maupun bagian yang lebih dalam. /alam pemeriksaan massa tulang dengan

densitometer /4? kita akan mendapatkan informasi beberapa hal tentang

densitas mineral tulang antara lain

a. /ensitas mineral tulang pada area tertentu dalam gram:cm*.

b. Perbandingan kadar rerata densitas mineral tulang dibandingkan dengan

kadar rerata densitas mineral tulang dengan orang dewasa etnis yang sama,

yang disebut dengan Score dalam >.

20


21/32

c. Perbandingan kadar rerata densitas mineral tulang dibandingkan dengan

kadar rerata densitas mineral tulang orang dengan umur yang sama dan

etnis yang sama, disebut E Score dalam >.

da empat kategori diagnosis massa tulang (densitas tulang berdasarkan

-score adalah sebagai berikut

a. 3ormal nilai densitas atau kandungan mineral tulang tidak lebih dari +

selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau kira-kira +#> di

bawah rata-rata orang dewasa atau lebih tinggi (-score lebih besar atau

sama dengan -+ S/.

b. 'steopenia (massa tulang rendah nilai densitas atau kandungan mineral

tulang lebih dari + selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, tapi

tidak lebih dari *,C selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau +#

- *C> di bawah rata-rata (-score antara -+ S/ sampai -*,C S/.

c. 'steoporosis nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari *,C

selisih pokok di bawah nilai ratarata orang dewasa, atau *C> di bawah

rata-rata atau kurang (-score di bawah -*,C S/.

d. 'steoporosis lanjut nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih

dari *,C selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau *C> di bawah

rata-rata ini atau lebih, dan disertai adanya satu atau lebih patah tulang

osteoporosis (-score di bawah -*,C S/ dengan adanya satu atau lebih

patah tulang osteoporosis.

21


22/32

)ambar ".+* %ategori /iagnosis assa ulang (densitas tulang

8erdasarkan -score

Pemeriksaan /4? dianjurkan pada

a. anita lebih dari &C tahun dengan faktor risiko.

b. Pascamenopause dan usia I &C tahun dengan minimal + faktor risikodisamping menopause atau dengan fraktur.

c. anita pascamenopause yang kurus (1ndek assa ubuh I +G kg:m*.

d. da riwayat keluarga dengan fraktur osteoporosis.

e. engkonsumsi obat-obatan yang mempercepat timbulnya osteoporosis.

f. enopause yang cepat (premature menopause.

g. menorrhoea sekunder + tahun.

h. %elainan yang menyebabkan osteoporosis seperti

• nore


23/32

Selama pemeriksaan 8/ dilakukan, energi berkekuatan sangat randah

dipancarkan ke seluruh tubuh, program komputer bekerja menge!aluasi data dan

memungkinkan pemeriksa menilai kepadatan tulang. alaupun saat ini belum

ditemukan pemeriksaan kepadatan tulang yang +## > akurat, pemeriksaan 8/

merupakan pemeriksaan yang paling penting untuk memprediksi fraktur yang

akan terjadi di masa yang akan datang.

(. Bone S)an

8one Scan merupakan pemeriksaan yang berbeda dengan 8/ walaupunterkadang bone scan sering disalahgunakan untuk menilai kepadatan tulang.

Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan suatu bahan yang memugkinkan scanner

untuk mengidentifikasi perbedaan kondisi dari berbagai area di tulang. 8one Scan

dapat menunjukkan perubahan = perubahan pada jaringan tulang yang dapat

mengidentifikasi adanya kanker, inflamasi atau fraktur yang baru.

)ambar ".+" ampak Hot rea pada 8one Scan Fpper Sacrum 8ilateral Simetris

DIAGNOSA BANDING

8erdasarkan gambaran radiologi, diagnosis banding osteoporosis adalah

sebagai berikut

23


24/32

+. 'steomalasia

'steomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh

kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai penyakit rickets

pada anak-anak, berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas skeletal yang

disebabkan oleh defisiensi !itamin /. Pada gambaran radiologis akan tampak

• Penurunan densitas tulang secara umum

• Looser’s Zone (pseudofraktur merupakan pita translusen yang sempit,

pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia.

%elainan ini paling sering terlihat pada iga,skapula, ramus pubis, dan

aspek medial femur proksimal.

• Betebra bikonkaf

• Perlunakan tulang yang menimbulkan pel!is triradiata

)ambar ".+$ 'steomalasia

24


25/32

)ambar ".+C 'steomalasia

*. Penyakit 6ushing

Har!ey 6ushing, lebih dari C# tahun yang lalu telah mengamati bahwa

hiperkortisolisme berhubungan erat dengan penipisan massa tulang. Steroid

menghambat sintesis kolagen tulang oleh osteoblast yang telah ada, dan mencegah

transformasi sel-sel prekursor menjadi osteoblast yang dapat berfungsi dengan

baik. /i samping itu, steroid juga sangat mereduksi sintesis protein. )ambaran

histomorfometrik menunjukkan penurunan tingkat aposisi mineral, dan penipisan

dinding tulang, yang diduga karena umur osteoblast yang semakin pendek. 4fek

steroid terhadap osteoblast juga melalui gangguan atas respons osteoblast terhadap

hormon paratiroid, prostaglandin, sitokin, faktor pertumbuhan, dan +,*C-

dihydro@y !itamin /. Sintesis dan akti!itas faktor-faktor parakrin lokal mungkin

juga terganggu. pada gambaran radiologis tampak trabeculae !ertikal maupun

horisontal sama-sama menipis sehingga menghasilkan gambaran translusens yang

25


26/32

merata. Pembentukan banyak pseudocallus di tempat stress fracture merupakan

tanda khas yang penting pada osteoporosis akibat steroid. Pseudocallus tersebut

terutama ditemukan pada ujung !ertebrae yang kolaps atau di sekitar stress

fracture di iga atau pel!is. )ambaran khas ini muncul sebagai akibat penurunan

akti!itas osteoblastik dan peningkatan produksi callus kartilago yang kemudian

mengalami mineralisasi secara tidak beraturan.

)ambar ".+& )ambaran 5adiologis ulang Betebrae pada 6ushingKs

Syndrome

". ultiple yeloma

ultiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang,

dimana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada

proliferasi sel-sel plasma yang ganas. ulang tengkorak, tulang belakang, pel!is,

iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer

dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula tulangL tulang distal

jarang terlibat. Saat timbul gejala sekitarM7# - G# > diantaranya telah mengalami

kelainan tulang. Pada gambaran radiologis akan tampak

26


27/32

• 'steoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang, terutama

pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitasMtulang mungkin merupakan tanda

radiologis satu- satunya pada penyakit ini. 0raktur patologis sering

dijumpai.

• 0raktur kompresi pada badan !ertebra

• 2esi-lesi litik ‘punched out’ yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping

• 4kspansi tulang dengan perluasan melewati korteks, menghasilkan massa

jaringan lunak

)ambar ".+D )ambaran 5adiologis ultiple yeloma

27


28/32

)ambar ".+7 ultiple ieloma

$. Hyperparatyroid

Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk primer dan sekunder.

8entuk primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar

paratiroid, biasanya adalah adenoma. 3amun, sejak dikenalnya

hemodialisis, penyebab yang lebih umum untuk hiperparatiroidisme

adalah bentuk sekundernya, yaitu karena penyakit ginjal kronis, terutama

penyakit glomerular. Penyakit tulang terlihat pada pasien ini biasanya

disebut sebagai osteodystrophy ginjal.

0ungsi utama dari parathormon adalah untuk mempertahankan tingkat

ion kalsium yang beredar. %onsentrasi ion kalsium yang memadai sangat

diperlukan untuk memfungsikan bagian penting dari sistem pendukung

kehidupan tulang, seperti jantung. 3ormalnya tampak lama bagaimana

menggunakan kerangka tidak hanya untuk mendukung, tetapi juga sebagai

sebuah depot besar kalsium. Salah satu fungsi utama parathormon adalah

untuk merangsang osteoklas, yang mengisap tulang dan melepaskan ion

28


29/32

kalsium ke dalam aliran darah. Parathormon juga bekerja pada usus kecil

untuk meningkatkan penyerapan kalsium melalui usus. Parathormon

memiliki efek tambahan pada tubulus pada ginjal, dimana menyebabkan

ekskresi fosfat dan penyerapan kalsium. %edua mekanisme ini

menyebabkan peningkatan tingkat kalsium serum yang pertama oleh efek

produk ion kalsium-fosfat dan yang kedua secara langsung.

Setelah cukup tulang telah diserap kembali dari kerangka parathormon

karena tingkat tinggi, seseorang mungkin melihat tulang osteopenia difus.

emuan ini sangat spesifik. 3amun, menemukan jauh lebih spesifik adalah

adanya resorpsi subperiosteal, yang praktis patognomonik untuk

hiperparatiroidisme. Satu juga mungkin akan melihat pengurangan

metaphyseal karena tingkat parathormon kelebihan.

)ambar ".+G Hiperparatiroid

BAB I*

KESI%PULAN

29


30/32

'steoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai

oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral

tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan

akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecendrungan tulang mudah

patah. Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas

(osteoblast, sedangkan osteoklas (osteoclast bertanggung jawab untuk

penyerapan tulang. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turno!er,

yaitu terjadinya proses penyerapan tulang (bone resorption lebih banyak dari

pada proses pembentukan tulang (bone formation. Jadi yang berperan dalam

terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan akti!itas dari sel

osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediator - mediator,

yang mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.

erjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan

akti!itas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan akti!itas sel osteoblas (sel

pembentuk tulang. %eadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang.

elah dibicarakan patogenesis terjadinya osteoporosis, dengan

memunculkan beberapa teori terkini yang menyebabkan peningkatan deferensiasi

dan akti!itas sel osteoklas yaitu atas pengaruh defisiensi hormon estrogen, faktor

sitokin, dan pembebanan aksial. 8egitu juga telah dibicarakan beberapa macam

cara mendiagnosis adanya risiko dan terjadinya osteoporosis, pengobatan dan

penanganan terkini terhadap osteoporosis sesuai dengan pathogenesisnya.

DAFTAR RUJUKAN

30


31/32

stawa Putu. *##D. akrofag pengekspresi 12-+b serta respons inflamasi sistemik

pada fiksasi interna dini fraktur femur tertutup lebih rendah dibandingkan

dengan yang terbuka. /oktoral (/isertasi. Program /oktor Program Studi

1lmu %edokteran Program Pascasarjana Fni!ersitas Fdayana /enpasar

Hofbauer 26, %hosla S, /unstan 65, et al. +GGG. 4strogen stimulate gene

e


32/32

e

Documents

nenek sakit lutut